Évaluation des variations circadiennes de la tension artérielle par monitorage ambulatoire de la pression artérielle dans une population âgée diabétique atteinte ou non d’hypotension orthostatique

ARTICLE

pnv.2011.0257

Auteur(s) : LUC LANTHIER¹ Luc.Lanthier@USherbrooke.ca, MATTHIEU TOUCHETTE¹, PHILIPPE BOURGET¹, CATHERINE ST-GEORGES¹, CAROLINE WALKER¹, DANIEL M TESSIER²

¹ Université de Sherbrooke, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Département de médecine, (Québec), Canada

² Centre de santé et des services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke (CSSS-IUGS), Centre de recherche sur le vieillissement, Sherbrooke, Canada

Tirés à part : L. LANTHIER

La présence d’hypotension orthostatique est un facteur de risque significatif de mortalité identifié depuis plus d’une décennie [1]. L’hypotension orthostatique est fréquente chez la personne âgée, soit environ 30 % de la population gériatrique ambulatoire [2]. Elle peut être isolée ou associée à un groupe de maladies hétérogènes altérant le système de régulation autonomique de la tension artérielle, incluant le diabète [3]. L’hypotension orthostatique se manifeste par une symptomatologie subjective et non spécifique, telle que la sensation de tête légère ou de la faiblesse [3, 4]. Un profil tensionnel anormal y est fréquemment associé, incluant la coexistence d’hypertension de décubitus isolée et d’hypotension orthostatique [4]. L’hypotension orthostatique systolique et diastolique, l’hypotension postprandiale et l’inversion du patron circadien [4, 5] sont des facteurs pouvant expliquer la hausse de la mortalité observée. L’inversion du patron circadien est caractérisée par une absence de la baisse nocturne normale de la pression artérielle, aussi appelée non-dipping.

La présence de non-dipping, définie pour la première fois en 1988 [6], est également associée au vieillissement [7], au diabète [7, 8] et à sa durée d’évolution [9], à l’utilisation de glucocorticoïdes [10], à la présence de maladies rénales [10], à une mauvaise qualité de sommeil [10], à l’apnée du sommeil obstructive [11], à un haut niveau d’activité durant le jour [10] et à la race noire [12], et ce indépendamment de la pression artérielle moyenne diurne. Ce profil est associé à une atteinte plus grande des organes cibles, démontrée par une augmentation de la mortalité cardiovasculaire, des événements cardiovasculaires [7, 13, 14], des accidents cérébrovasculaires [15] ainsi qu’au développement et à la progression de la néphropathie [16-18]. Le lien de causalité demeure toutefois incertain [19].

Depuis maintenant trois décennies, le monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est un outil intéressant dans l’évaluation de problèmes tensionnels, entre autre l’hypotension orthostatique [20]. Le septième rapport du Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure recommande de procéder au MAPA chez les patients atteints d’hypotension orthostatique [21].

Paradoxalement, il y a peu de données dans la littérature à propos des anomalies retrouvées au MAPA en association avec l’hypotension orthostatique. Dans une série rétrospective de 100 patients consécutifs avec hypotension orthostatique, l’absence de baisse nocturne de la tension artérielle et l’hypotension postprandiale étaient présents chez 93 % et 100 % de cette population respectivement [3]. Une autre étude chez des personnes âgées hypertendues a démontré un lien étroit entre les changements tensionnels posturaux et les profils tensionnels nocturnes, soit une association entre hypotension orthostatique et le profil non-dipping et entre l’hypertension orthostatique et le profil d’extreme-dipping, défini comme une baisse tensionnelle nocturne supérieure à 30 % [22]. Toutefois, les patients diabétiques n’étaient peu ou pas représentés dans ces études. L’hypertension artérielle est fréquente dans la population âgée diabétique. Il est connu que le profil non-dipping est présent chez 30 à 73 % de cette population, les taux les plus élevés ayant été obtenus chez des populations diabétiques dont la dysglycémie évolue en moyenne depuis plus d’une décennie [23-26]. Ce profil a également été associé à une hausse des glycémies postprandiales et de la protéinurie, ainsi qu’à une baisse du ratio de la fréquence cardiaque jour/nuit [23].

Aucune étude ne s’est intéressée à l’impact de l’hypotension orthostatique sur les profils tensionnels au MAPA d’une population âgée diabétique. Par cette étude, nous avons donc voulu comparer le profil tensionnel au MAPA de patients âgés diabétiques selon qu’il y a présence d’hypotension orthostatique ou non.

Méthodologie

Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique du Centre de recherche sur le vieillissement de l’Institut universitaire de gériatrie de l’Université de Sherbrooke (CSSS-IUGS). Les sujets étudiés ont été identifiés à partir d’une liste de patients de la Régie de l’Assurance maladie du Québec. Les sujets potentiels ont été invités à participer s’ils avaient plus de 65 ans et avaient reçu un remboursement pour un antihyperglycémiant oral (sécrétagogues de l’insuline, metformine, thiazolidinediones) ou de l’insuline pour au moins trois mois. Les patients traités avec l’équivalent de ≥ 10 mg/j de prednisone ou hémodialysés, ainsi que les patients avec néoplasie ou une hypertension rénovasculaire étaient exclus. Après consentement, les investigateurs ont procédé à une histoire médicale et un examen physique complet, puis on a mesuré la tension artérielle en position assise, couchée et debout ainsi que la fréquence cardiaque selon la technique recommandée. Un sphygmomanomètre avec une colonne de mercure a été utilisé chez tous les sujets. Chaque patient a eu un monitorage de la pression artérielle pour une période de 24 heures à l’aide d’un moniteur de type oscillométrique Spacelab 90207^® avec prise de tension aux 30 minutes. Les sujets dont 70 % ou moins des lectures tensionnelles étaient jugées fiables furent exclus de l’analyse. Les données ont été catégorisées prospectivement entre le jour (6-22 h) et la nuit (22-6 h). Une seconde valeur de la tension artérielle couchée, assise et debout était obtenue le lendemain matin après le retrait du MAPA.

Les patients ont été divisés en deux groupes. Le groupe 1 incluait les patients avec de l’hypotension orthostatique et le groupe 2 correspondait aux patients sans hypotension orthostatique. L’hypotension orthostatique était définie comme une baisse de la pression artérielle systolique supérieure ou égale à 20 mmHg ou une baisse de la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 10 mmHg en passant de la position couchée à debout [27]. Les patients étaient inclus dans le groupe avec hypotension orthostatique lorsqu’ils correspondaient à ces critères à au moins une des deux visites.

Les moyennes diurne, nocturne et des 24 heures ont été étudiées pour les variables suivantes : tension systolique, tension diastolique et fréquence cardiaque. Le pourcentage de la diminution nocturne de la tension artérielle systolique a été calculé pour chaque patient. Les données ont été regroupées selon le degré de réduction de la tension artérielle systolique nocturne : dippers si ≥ 10 % et nondippers avec < 10 % de réduction. Le ratio de la fréquence cardiaque jour/nuit a également été analysé.

Les variables catégoriques ont été analysées avec le test Chi² de Pearson. Le test exact de Fisher était utilisé pour les variables avec moins de cinq patients. Les résultats étaient notés en pourcentage. Les variables continues étaient comparées avec le test t de Student et les résultats présentés sous forme de moyenne ± écart type. Des analyses univariées et multivariées ont été faites pour vérifier l’impact des autres variables (caractéristiques, comorbidités, médication, données de laboratoires) sur l’absence de diminution tensionnelle nocturne (non-dipping). Les analyses statistiques ont été faites avec le logiciel SPSS version 15.

Résultats

Des 198 répondants, cinq ont été exclus car 70 % ou moins de leurs lectures tensionnelles au MAPA étaient fiables. Les 193 patients restants ont été inclus et divisés en deux groupes (figure 1). Le groupe 1 incluait 131 patients qui présentaient de l’hypotension orthostatique telle que définie dans la méthode. Le groupe 2 comptait 62 patients qui ne présentaient pas d’hypotension orthostatique.

Les patients des deux groupes avaient des caractéristiques de bases semblables (tableau 1). Il s’agissait de patients en moyenne de 75 ans, hypertendus, avec un surplus de poids, et un diabète évoluant depuis plusieurs années. La présence de maladie cardiaque athérosclérotique (MCAS) et de maladie vasculaire athérosclérotique (MVAS) était semblable dans les deux groupes. La fréquence de neuropathie, de néphropathie et de rétinopathie ne différait pas d’un groupe à l’autre. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes quant à la mesure de l’hémoglobine glycosylée et de la créatinine. Le type d’antihyperglycémiants oraux et la prise d’insuline étaient eux aussi semblables entre les deux groupes (tableau 1). Une majorité prenait du metformine ou du glyburide et près du quart était sous insuline. Le type d’antihypertenseur ne différait pas non plus entre les deux groupes et plus de la moitié des patients requéraient plus de deux antihypertenseurs.

Tableau 1 Caractéristiques de la population à l’étude.

Characteristics of the study population.

Les données sont présentées sous forme de moyennes ± écart types ou n (%). ARA : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ; ASA : acide acéthylsalicylique ; HbA1c : hémoglobine glycosylée ; HTA : hypertension artérielle ; HTO : hypotension orthostatique ; IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; IMC : indice de masse corporelle ; MCAS : maladie cardiaque athérosclérotique ; MVAS : maladie vasculaire athérosclérotique ; ROT : réflexe ostéotendineux.

Les données tensionnelles en clinique étaient comparables entre les groupes. Les moyennes diurne, nocturne et de 24 heures pour les tensions systoliques et diastoliques recueillies au MAPA étaient également semblables entre les groupes (tableau 2). Une majorité de patients dans les deux groupes (75,6 dans le groupe 1 versus 74,0 % dans le groupe 2) (p = 0,84) présentait une absence de baisse nocturne de la tension artérielle, soit le profil non-dipping. Il n’y avait pas de différence entre les groupes quant au degré de réduction de la tension artérielle nocturne. Le contrôle tensionnel au bureau (TA < 130/80 mmHg) était atteint chez 76,3 % des patients du groupe 1 et chez 75,8 % des patients du groupe 2 (p = 0,94), alors que le contrôle tensionnel de 24 heures au MAPA (TA < 130/80 mmHg) était retrouvé chez 38,9 % et 38,7 % (p = 0,98) des patients avec et sans hypotension orthostatique respectivement (tableau 2). Le ratio de la fréquence cardiaque moyenne entre le jour et la nuit était, lui aussi, superposable entre les groupes.

Tableau 2 Données sur les mesures de pression artérielle.

Blood pressure measurement data.

Les données sont des moyennes ± écart type et n (%). bpm : battements par minutes ; HTO : hypotension orthostatique ; MAPA : monitorage ambulatoire de la pression artérielle.

L’hypotension orthostatique était associée de façon significative à un plus faible volume urinaire sur 24 heures (1,6 versus 1,9 L, p = 0,003) et à un nombre plus faible de patients avec plus de deux médicaments antihypertenseurs (19,8 versus 37,1 %, p = 0,01). Aucune association n’a été mise en évidence entre l’hypotension orthostatique et la durée d’évolution du diabète et ses complications, les comorbidités, le contrôle tensionnel, les bilans paracliniques et la médication.

L’analyse univariée des différentes variables ayant un lien potentiel avec le profil non-dipping a été effectuée (tableau 3). L’analyse multivariée des différentes variables sur le profil non-dipping a démontré un lien significatif avec l’IMC (OR 1,09 [IC 95 % 1,01-1,18]), l’utilisation de bloquants des canaux calciques (OR 2,43 [IC 95 % 1,13-5,22]), de diurétiques (OR 0,48 [IC 95 % 0,23-0,98]) et d’insuline (OR 2,97 [IC 95 % 1,06-8,34]) (tableau 4). Aucune association n’a toutefois pu être démontrée entre le profil non-dipping et l’âge, la durée d’évolution du diabète, la néphropathie et autres complications du diabète.

Tableau 3 Résultats de l’analyse univariée de l’effet des différentes variables sur le profil non-dipping.

Univariate analysis results of variables with impact on non-dipping pattern.

ARA : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ; ASA : acide acéthylsalicylique ; BB : bêtabloquants ; BCC : bloquants des canaux calciques ; HbA1c : hémoglobine glycosylée ; HTA : hypertension artérielle ; IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; IMC : indice de masse corporelle ; MCAS : maladie cardiaque athérosclérotique ; MVAS : maladie vasculaire athérosclérotique.

Tableau 4 Résultats de l’analyse multivariée des différentes variables sur le profil non-dipping.

Multivariate analysis results of variables with impact on non-dipping pattern.

BCC : bloquants des canaux calciques ; IC : intervalle de confiance ; IMC : indice de masse corporelle ; OR : odds ratio.

Discussion

L’objectif de cette étude était de clarifier la relation entre l’hypotension orthostatique et les profils tensionnels anormaux dans une population âgée diabétique. Une forte prévalence d’hypotension orthostatique a été observée (68 % de l’échantillon) comparativement au 30 % attendu dans une population gériatrique ambulatoire. Ce résultat surpasse également le taux de 55 % obtenu dans une clinique gériatrique générale [28]. Les comorbidités plus importantes dans cette population sont probablement responsables de cette disparité. La présence de MCAS, de MVAS, de rétinopathie, de neuropathie et de néphropathie était similaire entre les deux groupes et compatible avec ce qu’on retrouve habituellement dans une population âgée diabétique. Le contrôle du diabète par la mesure de l’hémoglobine glycosylée était sous-optimal selon les recommandations actuelles dans les groupes avec et sans hypotension orthostatique. Un fort taux de non-dipping (75 % de l’échantillon) a également été noté. Ce résultat est toutefois comparable à celui obtenu par Pistrosch et al. [23] où on avait noté une prévalence de 73 % chez 107 patients diabétiques et hypertendus. La durée d’évolution du diabète était comparable à cette étude, contrairement à l’âge moyen qui était de 60 ans (75 ans dans notre échantillon). L’âge avancé, le diabète et sa longue évolution sont des facteurs qui augmentent le risque de non-dipping dans cette population. Le taux de filtration glomérulaire n’ayant pas été calculé, il est impossible de déterminer si une proportion significative des sujets avait une altération de la fonction rénale pouvant contribuer à cette forte prévalence de profil nocturne anormal. Compte tenu de la haute prévalence du profil non-dipping, aucune différence n’a pu être mise en évidence entre le groupe présentant de l’hypotension orthostatique ou non et la présence de non-dipping. La tension artérielle moyenne à la clinique respectait quant à elle les recommandations [21, 29-31], c’est-à-dire inférieure à 130/80 mmHg, chez plus de 75 % des patients et ce, répartie également entre les deux groupes. Toutefois, une minorité seulement des patients avec et sans hypotension orthostatique avait une moyenne tensionnelle de 24 heures inférieure à 130/80. Cette différence notable montre l’importance du MAPA dans la prise en charge de problèmes tensionnels.

L’hypotension orthostatique, plus présente chez les patients avec un nombre moindre de médicaments antihypertenseurs, est possiblement secondaire à l’arrêt de ceux-ci en raison de symptômes. Le plus faible volume urinaire mis en évidence chez les sujets avec hypotension orthostatique est possiblement relié à un plus faible volume circulant. L’association du profil non-dipping et de l’IMC s’explique probablement par une incidence plus élevée de syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil dans ce groupe [32]. Enfin, le lien entre ce profil et l’utilisation d’insuline, souvent utilisé en dernière ligne en raison de la complexité d’utilisation chez une population âgée, est possiblement secondaire à une plus forte prévalence de dysautonomie. Quant aux liens avec l’utilisation de bloquants des canaux calciques et de diurétiques, l’effet du hasard ne peut être éliminé.

Cette étude comporte certaines limites. La taille de notre échantillon n’était peut-être pas assez imposante pour mettre en évidence une différence entre les deux groupes. La haute prévalence de profil non-dipping a aussi rendu la comparaison entre les deux groupes plus difficile.

Conclusion

L’absence de diminution nocturne de la tension artérielle, non-dipping, dans une population âgée diabétique est très prévalente. Contrairement à d’autres travaux où la population diabétique était faiblement représentée [3, 22], nous n’avons pu démontrer de corrélation entre la présence d’hypotension orthostatique et l’absence de variabilité tensionnelle nocturne. D’autres études devraient être réalisées pour déterminer si une association existe également dans une population âgée diabétique entre l’hypotension orthostatique et l’inversement du patron circadien.

Points clés

• • L’hypotension orthostatique est associée à une hausse significative de la mortalité et semble associée à des profils anormaux au monitorage ambulatoire de la pression artérielle.
• • L’hypotension orthostatique et les profils anormaux au monitorage ambulatoire de la pression artérielle sont très fréquents dans une population âgée diabétique.
• • Aucune association n’a été identifiée entre l’hypotension orthostatique et les profils anormaux au monitorage ambulatoire de la pression artérielle dans une population âgée diabétique.

Conflits d’intérêts: aucun.

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