Adéquation entre les prescriptions réalisées et les recommandations CHADS ₂ dans un service de gériatrie

ARTICLE

pnv.2011.0253

Auteur(s) : Nolya Haïda¹, Marion Albouy-Llaty², Céline Baudemont¹, Fabienne Bellarbre¹, Marc Paccalin¹ m.paccalin@chu-poitiers.fr

¹ Département de gériatrie-Pôle médecine,

² Unité d’évaluation médicale-Pôle pharmacie-Santé publique, CHU La Milétrie, Poitiers

Tirés à part : M. Paccalin

Points clés

• • La fibrillation atriale impose la prescription d’antithrombotiques pour prévenir le risque d’embolie cérébrale. Mais, en particulier chez le sujet âgé, existe également un risque d’accident hémorragique.
• • Le score de CHADS₂ permet de repérer les patients dont le risque ischémique associé à la FA justifie la prescription d’un antithrombotique lorsque le score est supérieur ou égal à 2.
• • Dans un échantillon de sujets âgés hospitalisés en service de court séjour gériatrique, un score CHADS₂ ≥ 2 n’était pas associé à la prescription d’antithrombotique dans 56 % des cas.
• • Une relation significative avec une non prescription est observée avec 5 facteurs (score MMS < 26, score hémorragique (HEMORR₂HAGES) élevé, démence connue, score GIR ≤ 4 et antécédent de chute), mais ils n’expliquent que 19 % de la non prescription.
• • D’autres facteurs interviennent dans l’absence de prescription d’antithrombotiques chez les sujets âgés présentant une FA qui restent à définir.

La fibrillation atriale (FA) est une maladie fréquente qui touche 750 000 Français, avec une incidence de 100 000 nouveaux cas par an. La prévalence augmente avec l’âge, atteignant environ 9 % de la population âgée de plus de 80 ans [1-3]. L’existence d’une FA, quel que soit son type, multiplie le risque d’AVC d’un facteur 5 par rapport à une population en rythme sinusal, et ce d’autant plus que le sujet est âgé [4]. Les données de Framingham montrent un risque évalué à 1,5 % pour les sujets âgés de 50 à 59 ans et à 23,5 % pour les 80-89 ans [4]. La base de données Cochrane conclut à une réduction de 32 % du risque d’AVC sous AVK à dose efficace (OR : 0,68 [IC 95 % : 0,54-0,85]) [5]. Les recommandations CHADS₂ (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) préconisent ainsi une anticoagulation par AVK pour un score ≥ 2 au regard du risque d’AVC (tableau 1) [6]. Malgré cela, les AVK restent sous prescrits dans la prise en charge de la FA au sein de la population gériatrique. La sous-estimation du risque embolique et la crainte des accidents hémorragiques sont probablement responsables de cette sous-prescription [7-9].

Tableau 1 Risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) en l’absence d’anticoagulation selon le score CHADS₂ [6].

Risk of stroke in the absence of anticoagulant therapy according to the score CHADS₂ [6].

Nous avons mené une étude avec pour objectif principal d’analyser l’adéquation entre les prescriptions d’antithrombotiques et les recommandations CHADS₂ ≥ 2 dans la FA, au sein d’une population hospitalisée en gériatrie. Il s’agit d’une étude préalable à la mise en place d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) pour l’optimisation de la prise en charge des patients avec FA.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude transversale rétrospective qui a recensé les patients > 75 ans, avec FA, hospitalisés entre le 1^er juillet 2009 et le 31 décembre 2009 dans les unités de médecine gériatrique du CHU de Poitiers. Les patients ont été sélectionnés grâce aux données PMSI (FA comme diagnostic principal ou associé ; code I48). Dans le cas où le patient était hospitalisé à plusieurs reprises lors de la période étudiée, chaque séjour a été considéré car il correspondait à un nouveau moment de réévaluation de l’ordonnance.

Critères d’exclusion

Les patients avec les caractéristiques suivantes ont été exclus de l’étude : autre indication médicale à un traitement par AVK (valve mécanique ou maladie thromboembolique veineuse) et bithérapie antithrombotique (antiagrégant et AVK). L’élaboration du formulaire de recueil de données informatisé sous Microsoft^® Access 2002, a eu lieu entre mai et juillet 2010. Un pré test auprès de 36 dossiers a été réalisé. Le recueil des données issues du dossier médical et la saisie ont été effectués en aoÛt 2010.

Critères étudiés

Nous avons recueilli les caractéristiques épidémiologiques, le traitement antithrombotique prescrit et les items permettant de calculer les scores de risque ischémique (CHADS₂) et de risque hémorragique sous antithrombotique (HEMORR₂HAGES) [6, 10]. Le score de CHADS2 attribue 1 point pour les items : âge > 75 ans, insuffisance cardiaque, HTA, diabète et 2 points pour un antécédent d’AVC ou AIT. Le risque hémorragique a été quantifié par le score HEMORR₂HAGES. L’item correspondant au génotypage du cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) et de la vitamin K epoxide reductase complex 1 (génotype VKORC1) n’a pas été pris en compte, soit un score maximal à 11 points. Le risque hémorragique est faible (score ≤ 1), modéré (score de 2 à 3) ou élevé (score ≥ 4). Nous avons considéré l’insuffisance rénale comme sévère si la clairance de la créatinine était inférieure à 30 mL/min (formule de Cockcroft et Gault). Un antécédent de chute récente (< 12 mois), l’existence de troubles cognitifs et le degré d’autonomie à la fin du séjour (score GIR) étaient également recherchés dans les dossiers médicaux.

L’objectif principal était d’évaluer la conformité aux recommandations CHADS₂, des prescriptions d’antithrombotiques chez les patients hospitalisés atteints de FA. L’objectif secondaire était de chercher des déterminants du non suivi des recommandations chez les patients avec score CHADS₂ ≥ 2.

Analyse statistique

Les variables quantitatives ont été décrites par leur moyenne et écart type. Les variables qualitatives ont été décrites par leur effectif et en pourcentages. La comparaison des caractéristiques des patients selon la conformité aux recommandations CHADS₂ a été effectuée à l’aide d’un test du χ2 ou de Fisher, selon les conditions d’application pour les variables qualitatives et d’un test de Student pour les variables quantitatives. Puis, nous avons expliqué la conformité aux recommandations par une régression logistique simple, en ne retenant que les variables significatives à 20 % en analyse bivariée (modèle ajusté sur l’âge, le sexe, la démence, le MMS, le GIR, la durée d’hospitalisation, les antécédents de chutes, de cancer, la contre-indication aux AVK et le score HEMORR₂HAGES). La part de la variance totale expliquée par le modèle multivarié a été calculée par le coefficient de Ménard. L’analyse a été réalisée avec le logiciel SAS V 9.2^® (SAS INSTITUTE).

Résultats

Au cours de la période concernée, 230 séjours hospitaliers de patients > 75 ans avec saisie du codage I48 (FA) ont été répertoriés ; 69 séjours ont été exclus : autre indication aux AVK (n = 51), bithérapie par aspirine et AVK (8), dossiers non disponibles (8) et erreur de saisie du codage I48 (2). Au total, 161 séjours ont été inclus sur les 6 mois de recueil, regroupant une première hospitalisation pour 138 patients, un second séjour dans 20 cas, un troisième pour 2 patients et un quatrième séjour pour 1 patient. L’âge moyen des patients était de 87,4 ± 5,4 ans [76-100]. Le score d’autonomie GIR était en moyenne de 3,0 ± 1,2 (40 % avec score GIR ≤ 4 à la sortie).

Dix-huit dossiers étaient classés score CHADS₂ = 1 et 143 avec un score ≥ 2 (88,9 %). Sur les 161 ordonnances, 140 (86,9 %) comportaient un traitement antithrombotique. Soixante et onze ordonnances (44 %) étaient conformes aux recommandations CHADS₂ : 11 (15 %) avec prescription d’aspirine et 60 avec AVK (85 %). Les 90 ordonnances non conformes aux recommandations correspondaient à une prescription d’aspirine malgré un score CHADS₂ ≥ 2 (n = 52) ou à l’absence de traitement antithrombotique (n = 38 dont 34 avec score ≥ 2). Cent seize séjours concernaient des patients à risque hémorragique élevé (score HEMORR₂HAGES ≥ 4), 43 séjours des patients à risque modéré et 2 hospitalisations des patients à risque hémorragique faible. Un antécédent de chute était décrit dans 60 % des dossiers.

Le tableau 2 rapporte les caractéristiques épidémiologiques des 143 patients avec CHADS₂ ≥ 2 selon la conformité de leur traitement antithrombotique. Parmi ces patients, 111 (78 %) présentaient un risque hémorragique majeur et 31 (22 %) un risque modéré. L’absence de traitement conforme aux recommandations concernait 60,1 % des patients. Les scores GIR et MMS moyens étaient significativement plus élevés chez les patients avec prescription conforme : respectivement 3,5 ± 1,2 versus 2,7 ± 1,2 pour le GIR (p = 0,0006) et 20,6 ± 6,7 versus 17,8 ± 6,0 (p = 0,03). L’analyse bivariée identifie 5 variables significativement associées à une non conformité de prescription : un score MMS < 26 (odds ratio (OR) 3,17 ; [intervalle de confiance 95 % : 1,23-8,17]), un score hémorragique élevé (OR 2,88 [1,28-6,47]), l’existence d’une démence (OR 2,46 [1,01-5,95]), une autonomie altérée avec score GIR ≤ 4 (OR 2,43 [1,23-4,84]) et un antécédent de chute (OR 2,42 [1,13-5,17]). En analyse multivariée, aucune variable n’est significative (tableau 3). L’ensemble des variables n’explique cependant que 19 % de la non conformité des ordonnances.

Tableau 2 Caractéristiques de la population avec score CHADS₂ ≥ 2, selon la conformité du traitement antithrombotique prescrit.

Population characteristics with CHADS₂ score ≥ 2, according to the conformity of the antithrombotic therapy prescribed.

ET : écart type

Tableau 3 Analyse des facteurs de non-conformité aux recommandations CHADS₂ des 143 patients ≥ 75 ans avec FA et score CHADS₂ ≥ 2.

Non-conformity factor analysis according to CHADS₂ recommendations of 143 patients ≥75 years with atrial fibrillation and CHADS₂ score ≥2.

Discussion

Notre étude rétrospective indique 56 % d’inadéquation entre les prescriptions de traitements antithrombotiques et les recommandations CHADS₂ préconisées dans la FA. Les ordonnances ne comportant aucun médicament antithrombotique représentaient un quart des prescriptions quel que soit le niveau de risque ischémique.

Le taux de non-conformité atteignait 60 % chez les patients avec score CHADS₂ ≥ 2, correspondant à des ordonnances sans traitement antithrombotique ou comportant de l’aspirine alors qu’un traitement par AVK était préconisé. Cinq variables étaient significativement plus souvent identifiées chez ces patients : une altération cognitive (syndrome démentiel et MMS < 26), une autonomie altérée, un antécédent de chute et un score de risque hémorragique élevé.

Les AVK représentent le meilleur traitement antithrombotique en prévention primaire et secondaire de l’AVC. Une première méta-analyse a été publiée en 1999 : la warfarine à dose efficace réduisait le risque d’AVC de 62 % (IC 95 %, 48 %-72 %) avec une réduction absolue du risque de 2,7 %/année en prévention primaire et de 8,4 %/année en prévention secondaire. Par comparaison à l’aspirine, la warfarine permettait une réduction relative du risque d’AVC de 36 % [IC 95 %, 14 %-52 %]) [11]. Une seconde méta-analyse, publiée en 2007, retrouvait sensiblement les mêmes résultats [12]. Toute la difficulté dans la prescription des traitements anticoagulants réside dans le fait que les sujets les plus nécessiteux de ce type de traitement sont également les plus à risque de complications hémorragiques secondaires, avec une crainte de l’événement hémorragique qui pénalise le rapport bénéfice-risque [13]. Les AVK constituent toujours la première cause médicamenteuse d’hospitalisation pour effet indésirable, évaluée à 22,4 % des causes d’hospitalisation dans la dernière enquête ENEIS menée en 2009 [14].

La chute représente un frein à la prescription d’un anticoagulant oral. Cet antécédent est très fréquent dans la population gériatrique, comme dans notre étude (60 % des séjours étudiés) où l’analyse bivariée montre un lien significatif entre la chute et le non suivi des recommandations. Les antiagrégants semblent autant concernés que les AVK dans la survenue de complications hémorragiques après chute [15, 16]. Cependant, par crainte du risque hémorragique sous AVK, nous sommes amenés à prescrire un antiagrégant qui ne préserve pas pour autant de ces complications. Par ailleurs, le risque de chute et l’existence d’une démence étaient intégrés dans le calcul du score HEMORR₂HAGES [10], mais ne sont plus pris en compte dans le nouveau score de risque hémorragique HAS-BLED [17].

Le taux faible d’adéquation thérapeutique dans notre étude a probablement été majoré par l’inclusion de patients dont la prise en charge thérapeutique était palliative. Dans ces cas, les prescriptions se limitent parfois à des soins de confort, et certains traitements, dont les antithrombotiques et a fortiori les AVK, sont interrompus.

Les patients les plus vulnérables (autonomie et statut cognitif altérés, avec antécédent de chute) représentent un groupe avec moindre suivi des recommandations. La question se pose de savoir si les médecins n’accordent pas trop d’importance à ces items de l’évaluation standardisée. La survenue d’un AVC chez un sujet vulnérable, ne peut qu’aggraver l’autonomie et le déclin cognitif. Néanmoins, les variables analysées n’expliquent que 19 % de la non-conformité aux recommandations CHADS₂. Ceci indique que d’autres variables n’ont pas été prises en compte, certaines concernant le patient comme les co-morbidités ou la polymédication et d’autres probablement liées au prescripteur.

Les nouvelles recommandations CHA₂DS₂-VASc (congestive heart failure, hypertension, age, diabetes, stroke, vascular disease, sex category), attribuent un poids supérieur à un âge élevé (≥ 75 ans) [18]. L’utilisation de ce score va peut-être diminuer l’appréhension à prescrire des anticoagulants. Il conviendra néanmoins de toujours considérer la balance bénéfice–risque à l’échelon individuel. L’éducation thérapeutique des patients gériatriques et de leur entourage n’étant pas toujours réalisée ou efficiente, la sécurisation de l’observance thérapeutique constitue probablement un des arguments majeurs au suivi des recommandations.

La non-conformité aux recommandations était élevée dans notre étude et concernait surtout les patients avec un risque ischémique élevé. Cette inertie thérapeutique apparaît d’autant plus importante que le patient présente un profil plus gériatrique. Si la décision thérapeutique ne peut se baser uniquement sur des scores établis, il importe néanmoins de diffuser ces recommandations et de bien argumenter le suivi ou non des recommandations dans le dossier des patients.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

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