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Epilepsies avec des myoclonies chez l'enfant et l'adolescent : démarche diagnostique


Epilepsies. Volume 13, Numéro 3, 137-46, Juillet - Août - Septembre 2001, Mise au point


Résumé   Summary  

Auteur(s) : Alexis Arzimanoglou, Service de Neurologie Pédiatrique et des Maladies Métaboliques, CHU Robert-Debré (AP-HP), Paris, France.

Résumé : Les myoclonies sont caractérisées au plan neurophysiologique par une contraction simultanée de muscles agonistes et antagonistes, entraînant une secousse soudaine et brève dont la topographie et l'intensité sont variables. Elles sont présentes dans un grand nombre d'épilepsies et syndromes épileptiques mais également dans d'autres pathologies du système nerveux central. L'article fait le point de nos connaissances sur les différentes formes d'épilepsies avec crises myocloniques prédominantes (épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson ; syndrome de Dravet ; épilepsie avec crises myoclono-astatiques ; épilepsie avec absences myocloniques ; épilepsie myoclonique juvénile). Il propose une démarche diagnostique basée sur l'âge du patient au début de l'évolution, les aspects EEG et les autres types de crises souvent associées aux myoclonies.

Mots-clés : crises myocloniques, enfant, épilepsie, épilepsies avec myoclonies.

Illustrations

ARTICLE

Les myoclonies constituent un symptôme très fréquent et peuvent être la manifestation prédominante de plusieurs formes d'épilepsie ou syndromes (Arzimanoglou et al., 1993). Elles se rencontrent également dans un grand nombre d'autres pathologies du système nerveux central. La classification des épilepsies et syndromes avec myoclonies prédominantes reste un des chapitres les plus difficiles et confus de l'épileptologie pédiatrique (Aicardi 1994 ; Guerrini et al., 1994).

Dans un grand nombre de cas, les aspects cliniques et EEG, les facteurs étiologiques, le contexte neurologique et surtout les autres types de crises qui enrichissent le tableau permettent un diagnostic syndromique précis. Cependant, en l'absence de marqueur biologique et/ou génétique, il reste souvent difficile d'affirmer un diagnostic, surtout lorsque le clinicien ne dispose que des tous premiers signes électrocliniques.

Les crises myocloniques ne sont que rarement associées à d'importantes lésions cérébrales (épilepsies myocloniques symptomatiques et en particulier dans l'épilepsie partielle continue). Dans la majorité des cas, il n'y pas de lésion démontrable du CNS (épilepsies myocloniques idiopathiques ou cryptogéniques) et il existe un certain nombre de syndromes dont il est, pour le moment, indéterminé s'ils sont généralisés ou focaux. L'âge de début est un élément important pour orienter le diagnostic.

Ce travail a pour objectif de faire le point sur l'état actuel des connaissances des épilepsies et syndromes épileptiques où prédominent les crises myocloniques. Il ne va pas s'étendre sur les autres pathologies neurologiques avec myoclonies ou sur les aspects physiopathologiques (Shibasaki, 1995 ; Szurhaj et Derambure, 2000) et les explorations neurophysiologiques (Cassim, 2000). Pour aboutir à la définition des entités électrocliniques concernées, et comme pour toute démarche de diagnostic clinique, nous respecterons le plan suivant : tenir compte de l'âge du patient ; décrire les caractéristiques cliniques et EEG du type de crise prédominant ; définir les autres types de crises épileptiques éventuellement associés ; inclure les signes et symptômes neurologiques présents ; intégrer les données des autres examens neurophysiologiques, d'imagerie et de génétique. Quelques lignes seront consacrées à l'approche thérapeutique, ce sujet dépassant les ambitions de la présente mise au point.

Épilepsies et syndromes avec myoclonies et classification internationale

La classification internationale des épilepsies et syndromes épileptiques (Commission, 1989) reconnaît plusieurs syndromes épileptiques avec myoclonies prédominantes. Le tableau I représente les syndromes épileptiques selon le type de crise prédominant. Selon les bases de la classification internationale, constituées par un axe symptomatologique et un axe étiopathogénique (voir Thomas et Arzimanoglou, 2000) on distingue :

* certaines formes d'épilepsie généralisée idiopathique avec crises myocloniques. L'âge de début se situe plutôt dans la deuxième enfance ou l'adolescence (épilepsie myoclonique juvénile ; épilepsie avec absences myocloniques ; syndrome de myoclonies des paupières avec absence), mais il existe au moins une forme à début précoce (épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson) ;

* certains syndromes d'épilepsie généralisée cryptogénique, symptomatique ou dont le caractère focal ou généralisé n'est pas déterminé avec crises myocloniques. La classification de ces syndromes reste difficile, en raison du nombre important de paramètres pouvant rentrer en jeu : âge de début, aspect EEG, facteurs étiologiques, examens complémentaires disponibles et qualité de ces derniers, importance des progrès en imagerie, données de la biologie moléculaire, insuffisance de nos connaissances sur les mécanismes physiopathologiques impliqués. L'impossibilité d'appliquer à chaque fois strictement les mêmes critères de classification explique en partie cette complexité. Plusieurs de ces syndromes débutent entre la période néonatale et l'âge de deux ans (encéphalopathie myoclonique néonatale ; syndrome de Dravet ou épilepsie myoclonique sévère ; autres épilepsies myocloniques symptomatiques). Les épilepsies avec crises myoclono-astatiques débutent entre l'âge de 1 et 7 ans. Les crises myocloniques peuvent être présentes dans certains cas de syndrome de Lennox-Gastaut. Enfin, les épilepsies myocloniques progressives ainsi que certains syndromes génétiquement déterminés (syndrome d'Angelmann ; syndrome de Rett) rentrent dans ce cadre.

Plusieurs schémas de classification des épilepsies et syndromes avec myoclonies ont été proposés. En pratique clinique, il est important de bien connaître les principales caractéristiques des grandes catégories syndromiques dans le but de bien orienter le bilan étiologique et définir une stratégie thérapeutique. Toute classification n'a de sens que quand elle s'avère un outil précieux pour son utilisateur.

Lors des premières étapes du bilan, en l'absence de données suffisamment pertinentes, de nombreux patients ne peuvent être classés avec précision. Des formes de transition sont très fréquentes. Chez le jeune enfant, devant un tableau d'épilepsie cryptogénique avec myoclonies, une approche basée sur les autres types de crises souvent associés (Aicardi et Levy Gomez, 1989) permet d'individualiser trois groupes d'épilepsies et syndromes.

1. les épilepsies myocloniques sans autres types de crises associées ou occasionnellement associées à des crises généralisées tonico-cloniques ;

2. les épilepsies myocloniques précédées, accompagnées ou suivies de plusieurs autres types de crises ;

3. les épilepsies myocloniques accompagnées par des crises toniques ou atoniques de courte durée.

Chez le plus grand enfant et l'adolescent débutant une épilepsie, les myoclonies ne sont qu'exceptionnellement le seul type de crise. Elles s'associent le plus souvent à des crises généralisées tonicocloniques (GTCL) et à des absences typiques.

L'intégration des données de l'examen somatique et neurologique, des résultats d'un EEG de qualité et l'âge de début permettront de choisir les examens complémentaires les plus adaptés.

Chez le nouveau-né

Les convulsions néonatales et leur diagnostic différentiel avec les manifestations pouvant faire évoquer des accès myocloniques et/ou des phénomènes non-épileptiques durant les premières semaines de vie ne relèvent pas de cette mise au point. Nous allons seulement faire brièvement référence aux deux formes d'épilepsie généralisée symptomatique reconnues dans la classification internationale car la gravité du tableau neurologique et les conséquences d'un diagnostic et d'un conseil génétique précoce l'impose.

L'encéphalopathie myoclonique néonatale (ou précoce) a été rapportée en 1978 par Aicardi et Goutières. Le syndrome est caractérisé cliniquement par des myoclonies erratiques, fragmentaires, débutant avant l'âge de trois mois, accompagnées ou suivies d'autres types de crises. Il s'agit surtout de crises partielles motrices, de myoclonies massives ou de spasmes. Les manifestations EEG consistent en bouffées complexes de pointes, d'ondes aiguës et d'ondes lentes séparées par des intervalles de tracé plat (tracé dit de « suppression burst ») et de décharges localisées semblables à celles généralement observées lors des convulsions néonatales. L'évolution est constamment défavorable, la moitié environ des enfants meurent avant l'âge de 1 an. Plusieurs causes peuvent être à l'origine du syndrome, l'une des plus importantes étant l'hyperglycinémie sans cétose (Aicardi, 1992). Les relations entre ce syndrome et l'encéphalopathie épileptique infantile précoce avec suppression-bursts (syndrome de Ohtahara, décrit en 1976) ont été à l'origine de discussions nosologiques (Schlumberger et al., 1992). Le syndrome de Ohtahara (Ohtahara et al., 1992) comporte constamment des spasmes toniques et non des myoclonies ou des crises partielles et l'évolution se ferait plus volontiers vers un syndrome de West et plus tard vers un syndrome de Lennox-Gastaut. Les causes principales seraient des lésions cérébrales malformatives ou lésionnelles. Une séparation tranchée entre les deux syndromes semble difficile à maintenir. La recherche d'une cause métabolique s'impose dans tous les cas.

Chez le nourrisson et le petit enfant

Des myoclonies comme seul type de crise

Durant cette tranche d'âge, le syndrome le plus représentatif de ce groupe est l'épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson, considérée comme une épilepsie généralisée idiopathique. Décrite par Dravet et Bureau (1981), elle est caractérisée par de brèves bouffées de myoclonies généralisées, d'intensité variable, survenant entre l'âge de 6 mois et 3 ans chez des enfants par ailleurs normaux. Un début plus précoce est exceptionnel. Des antécédents familiaux d'épilepsie ou de convulsions fébriles sont rapportés dans 30 % des cas. À cet âge les myoclonies sont le seul type de crise, mais des crises généralisées tonico-cloniques peuvent survenir à l'adolescence. Les crises myocloniques sont fréquentes dans la journée, pas spécialement favorisées par le réveil et sont facilitées par l'endormissement. Elles provoquent surtout des chutes répétées de la tête et/ou une élévation brusque des membres supérieurs entraînant une projection soudaine des objets tenus dans la main.

L'enregistrement EEG avec polygraphie objective la présence d'une décharge généralisée de PO, à environ 3 Hz et durant 1 à 3 s, concomitante de la myoclonie. L'activité de fond est normale. Il existe des décharges de PO à l'endormissement et durant le sommeil lent. À noter qu'il a été décrit des cas purement réflexes où les accès myocloniques sont déclenchés par un bruit soudain, un contact inopiné ou par la SLI. En général, les accès myocloniques sont facilement contrôlés par le traitement (valproate de sodium). L'évolution est favorable mais chez un petit nombre d'enfants des troubles du comportement ou un retard modéré peuvent être observés, sans que nous puissions définir aujourd'hui des critères pertinents permettant de prédire une telle évolution. Un traitement non-approprié dans ce type d'épilepsie peut avoir un effet aggravant et faciliter une évolution défavorable.

Le diagnostic est facile en présence de tous les critères cliniques et EEG. L'absence d'anomalies EEG sur plusieurs tracés chez un nourrisson normal présentant des myoclonies doit faire évoquer le syndrome de myoclonus bénin non-épileptique, décrit par Lombroso et Fejerman en 1977 (voir aussi la vidéo de Pachatz et al., 1999). Dans des cas atypiques une certaine prudence s'impose au début de l'évolution pour s'assurer de l'absence de signes en faveur de spasmes infantiles ou d'une forme précoce de syndrome de Lennox-Gastaut. Un début après l'âge de 2 ans doit faire suspecter une épilepsie avec crises myoclono-astatiques. Enfin, en présence de signes d'encéphalopathie fixée pré- ou périnatale, une épilepsie myoclonique symptomatique d'une lésion cérébrale doit être éliminée.

Chez les enfants présentant une épilepsie myoclonique symptomatique, les crises apparaissent dès les premiers mois de vie et au plus tard à l'âge de 2 ou 3 ans. Il s'agit de patients avec un retard psychomoteur souvent sévère et des signes en faveur d'une souffrance cérébrale chronique. Les explorations neuroradiologiques mettent souvent en évidence une atrophie plutôt diffuse. Les secousses myocloniques peuvent être le seul type de crises mais souvent des crises partielles ou des crises cloniques généralisées sont observées.

Des myoclonies précédées par des crises généralisées et/ou unilatérales, souvent associées à plusieurs autres types de crises

Dans ce groupe nous retrouvons des épilepsies débutant par des crises généralisées ou unilatérales, suivies par des myoclonies. Assez rapidement le tableau clinique sera complété par l'apparition de crises aussi bien généralisées que partielles, souvent brèves, et des absences atypiques. Les crises toniques et atoniques font défaut.

L'entité la mieux caractérisée de ce groupe est le syndrome de Dravet, décrit en 1978 comme épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (Dravet et al., 1992). Ce syndrome, classé parmi les épilepsies et syndromes dont il est indéterminé s'ils sont généralisés ou focaux, correspond à l'une des formes les plus sévères d'épilepsie, nécessitant une prise en charge précoce par des équipes spécialisées. Les premières crises apparaissent toujours avant l'âge d'un an, sous forme de crises cloniques ou tonico-cloniques, généralisées ou unilatérales, plutôt de longue durée et souvent déclenchées par la fièvre. Le diagnostic de convulsions fébriles peut être évoqué, mais la survenue assez rapidement, dans les 2-3 mois, d'un deuxième épisode pouvant même prendre l'aspect d'un état de mal doit mettre en question cette hypothèse. À ce stade les enfants sont normaux mais nous retrouvons souvent des antécédents familiaux d'épilepsie. De même, les premiers EEG peuvent être normaux et le développement psychomoteur se poursuit.

C'est dans la deuxième ou troisième année que peuvent apparaître des myoclonies, en association aux autres types de crises. Le terme d'épilepsie polymorphe de la première enfance a été utilisé par certains auteurs (Aicardi, 1994) pour souligner le fait que les myoclonies peuvent faire défaut ou n'apparaître que très tardivement, malgré un mode d'entrée typique de cette entité. Les crises myocloniques sont fréquentes dans la journée et peuvent être focales au début, concernant un membre ou la tête, avant de se généraliser. Des états d'obnubilation avec des variations du niveau de vigilance sont fréquents et doivent faire penser à un état de mal non convulsif. D'autres types de crises peuvent apparaître (absences atypiques, crises partielles avec des automatismes) et le développement de l'enfant se ralentit. Progressivement une ataxie et des signes d'atteinte des voies longues complètent le tableau. Contrairement à ce qui est observé dans le syndrome de Lennox-Gastaut, des crises toniques ne sont qu'exceptionnellement observées.

Avec l'évolution, les tracés EEG mettent en évidence des anomalies à type de PO et PPO généralisées mais aussi des anomalies focales variables. La somnolence et la stimulation lumineuse intermittente facilitent l'apparition d'anomalies paroxystiques. La présence d'une photosensibilité avant l'âge de 12-18 mois doit faire suspecter le diagnostic.

Le pourcentage élevé d'antécédents familiaux d'épilepsie ou de convulsions fébriles (15-25 %) laisse suspecter une base génétique à l'origine de ce syndrome. Le mode de transmission n'est pas connu. Le syndrome a été rapporté chez des jumeaux monozygotes (Fujiwara et al., 1990). Nous suivons deux enfants dans une même famille avec un tableau typique de syndrome de Dravet. Le garçon, âgé de 24 ans, a présenté des convulsions dans un contexte fébrile dès l'âge de 3 mois. Il a progressivement développé une épilepsie sévère, se manifestant par des absences atypiques, des crises GTCL et des myoclonies. Sa sœur, âgée de 21 ans, a également présenté des crises fébriles à l'âge de 3 mois et des crises tonicocloniques et myocloniques dès l'âge de 2 ans. Les deux enfants présentent un retard psychomoteur fixé, moins sévère chez la sœur. L'EEG a toujours mis en évidence une photosensibilité et la réponse aux traitements reste pauvre. Les traitements gabaérgiques ont été à l'origine d'une nette aggravation des myoclonies.

Une association de syndrome de Dravet et de GEFS+ (épilepsie généralisée avec convulsions fébriles plus) a été rapportée chez deux familles italiennes (Veggiotti et al., 2001). L'épilepsie généralisée avec convulsions fébriles plus (GEFS+), décrite par Scheffer et al. (1997), correspond en réalité à un spectre de phénotypes cliniques incluant dans la même famille : des convulsions fébriles ; des convulsions fébriles qui persistent après l'âge de 5-6 ans (CF plus) et peuvent s'associer à des crises tonico-cloniques non fébriles ; des convulsions fébriles s'associant plus tard à des absences, des crises myocloniques et des crises atoniques ; des cas d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques. Il ne s'agit donc pas d'un syndrome au sens classique du terme (association non fortuite de signes et symptômes chez un même patient) mais d'un spectre caractérisé par la prédisposition génétique, dans une même famille, aux convulsions avec fièvre associées à d'autres types de crises et de sévérité variable. Cette variabilité d'expression évoque un dysfonctionnement des canaux ioniques. L'hypothèse qu'un gène, localisé sur le chromosome 2q23-q31, soit responsable de la prédisposition génétique a été soulevée par certains auteurs (Baulac et al., 1999 ; Moulard et al., 1999 ; Lopes-Cendes et al., 2000). Le syndrome de Dravet correspond probablement à la forme la plus sévère de ce spectre (Veggiotti et al., 2001 ; Singh et al., 2001). Des mutations de novo du gène codant pour la sous-unité alpha d'un canal sodique voltage dépendant (SCN1A) ont été récemment décrites chez sept patients atteints d'un syndrome de Dravet (Claes et al., 2001).

Les différentes investigations (scanner, IRM, biopsie musculaire) restent négatives. Des MAE comme le valproate de sodium peuvent rendre service mais dans la grande majorité des cas la prise en charge médicamenteuse est compliquée et décevante. Des aggravations ont été rapportées après utilisation de la lamotrigine (Guerrini et al., 1998). Une étude récente, sur l'utilisation du stiripentol en association avec le valproate de sodium et le clobazam, rapporte des résultats intéressants sur le contrôle des crises (Chiron et al., 2000). Nous n'avons pas assez de recul pour nous prononcer sur l'évolution des fonctions cognitives même après contrôle des crises.

Des myoclonies associées à des crises brèves, toniques ou atoniques avec chute et/ou des absences atypiques

Ce groupe est certainement hétérogène. L'évolution des connaissances en biologie moléculaire et des mécanismes physiopathologiques permettront un meilleur démembrement des entités cliniques existantes. Cependant, la connaissance de certains critères électro-cliniques caractéristiques de ce cadre nosologique est importante. Elle permet d'orienter les explorations complémentaires et le choix des traitements les plus appropriés, tout en évitant les antiépileptiques aggravants. L'évolution naturelle est variable et le pronostic pas obligatoirement défavorable, ce qui doit nous inciter à une certaine prudence. La grande majorité de ces cas sont classés parmi les épilepsies généralisées cryptogéniques ou symptomatiques, mais il existe également des formes plus proches des épilepsies idiopathiques.

Les accès myocloniques sont associés à des crises toniques ou le plus souvent atoniques avec chute. Des absences atypiques et des épisodes de status non-convulsif, parfois même des crises partielles peuvent s'y associer. L'aspect EEG est variable. Nous pouvons retrouver des cas avec un tracé de PO lentes (< 2 Hz) mais aussi des PO rapides à 2,5 Hz ou plus.

Le terme d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques (EMA) est utilisé pour décrire la majorité de ces patients (Dulac et Dreifuss, 2001). Il est également référencé dans la classification internationale comme syndrome de Doose. Cependant, dans sa description initiale, Doose regroupait des tableaux cliniques assez différents incluant même des cas d'épilepsie myoclonique bénigne ou d'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (voir plus haut), ces deux syndromes n'étant pas encore individualisés. Il précisait d'ailleurs « qu'il n'était pas dans son intention de définir l'épilepsie myoclono-astatique comme un syndrome rigidement délimité » mais surtout de démontrer qu'il existait pour ces formes d'épilepsie une forte prédisposition génétique, proche de celle qui est observée dans les épilepsies généralisées idiopathiques (Doose et al., 1970 ; 1992).

Sur le plan clinique, le terme d'épilepsie myoclono-astatique peut s'appliquer à pratiquement toutes les formes d'épilepsie myoclonique non lésionnelle. Si l'application de certains critères EEG et cliniques permet au début de l'évolution d'identifier un syndrome épileptique se manifestant surtout par des crises myoclono-astatiques et le différencier du syndrome de Lennox-Gastaut (Kaminska et al., 1999), il est difficile d'avancer un pronostic. Car, chez certains de ces enfants, des crises toniques et des absences atypiques vont s'associer plus tard aux myoclonies, ce dernier tableau pouvant correspondre à une forme intermédiaire entre le syndrome de Lennox-Gastaut et l'épilepsie myoclono-astatique. Les principales différences entre l'épilepsie avec crises myoclono-astatiques et le syndrome de Lennox-Gastaut ont été récemment discutées (Dravet, 1996). L'association d'une épilepsie myoclono-astatique et d'une épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson dans une même famille a été rapportée (Arzimanoglou et al., 1996), renforçant l'hypothèse que certaines formes d'EMA rentrent dans le cadre des épilepsies idiopathiques. À ce stade de nos connaissances sur les formes d'épilepsie avec crises myoclono-astatiques, l'analyse électro-clinique détaillée doit plutôt avoir comme but de définir les éléments permettant de mieux reconnaître les signes annonciateurs d'une évolution favorable ou défavorable.

Dans sa présentation typique l'épilepsie avec crises myoclono-astatiques (EMA) débute entre 7 mois et 6 ans, le plus souvent entre 2 et 5 ans, après un développement en général normal. Les garçons sont deux fois plus souvent affectés. Une prédisposition génétique est fréquemment retrouvée. Les premières crises sont souvent (50 %) de type généralisé tonico-clonique (Doose et Baier, 1987), de durée plutôt longue et pouvant se répéter à plusieurs reprises. Quelques mois plus tard les crises myocloniques vont enrichir le tableau, associées à des épisodes d'absences et de chutes. Les myoclonies sont plutôt symétriques, concernant les membres supérieurs et les épaules, associées à des chutes saccadées de la tête. Les crises astatiques correspondent à des pertes du tonus, provoquant la chute. Le plus souvent il s'agit d'une combinaison (crises myoclono-astatiques) des deux phénomènes (Oguni et al., 1992). Les états de mal non-convulsifs sont fréquents (36 %), prenant l'aspect d'un état de stupeur, avec myoclonies segmentaires, irrégulières, de la face et des extrémités, hypersialorrhée, chutes de la tête et chutes complètes en série (Dravet, 1996). Ces épisodes débutent souvent au réveil et peuvent durer plusieurs heures. Les crises toniques, d'une durée inférieure à 10 secondes, ne font pas partie du tableau typique du syndrome, mais peuvent survenir tard chez certains patients avec une évolution défavorable.

L'EEG est en général normal au début ou montre des rythmes thêta monomorphes, surtout dans les régions pariétales et occipitales, constamment bloqués par l'ouverture des yeux. En fonction du type de crises prédominant, de brefs paroxysmes de pointes-ondes ou de polypointes-ondes irrégulières apparaissent, activés par le sommeil. Les PO peuvent prédominer d'un côté ou de l'autre, mais un foyer bien localisé est inhabituel. Une réponse photoparoxystique est présente dans la plupart des cas. Une activité hypersynchrone, irrégulière, polymorphe, évoquant parfois une hypsarythmie chez l'enfant très jeune, est enregistrée pendant les états de mal non convulsifs.

L'évolution et le pronostic sont variables. Certains de ces enfants avec des crises myoclono-astatiques auront une évolution favorable. D'autres, avec un tableau initial semblable vont présenter une évolution plus proche des épilepsies sévères, type syndrome de Lennox-Gastaut, mais de pronostic moins défavorable. Les antiépileptiques à spectre large (valproate de sodium, lamotrigine, benzodiazépines) sont indiqués.

Les myoclonies ne sont pas le type de crise prédominant dans le syndrome de Lennox-Gastaut mais des myoclonies parcellaires, segmentaires ou axiales peuvent s'associer aux types principaux de crises, rendant parfois le diagnostic différentiel avec les épilepsies myoclono-astatiques difficile (Dravet, 1996), surtout en début d'évolution. Le syndrome de Lennox-Gastaut représente une des formes les plus sévères des épilepsies de l'enfant. Il est défini par l'association de plusieurs types de crises (toniques, atoniques et absences atypiques), par un pattern EEG évocateur (décharges généralisées de pointes-ondes lentes, bouffées de rythmes rapides pendant le sommeil) et par la présence très fréquente d'une involution intellectuelle (Beaumanoir et Dravet, 1992).

L'âge de début se situe avant 8 ans, avec un pic de fréquence entre 3 et 5 ans. Un début précoce, avant l'âge de 2 ans, n'est pas exceptionnel tandis qu'un début tardif, après l'âge de 10 ans, est plus rare. Les crises toniques sont un des signes majeurs du syndrome. Elles peuvent être diurnes ou nocturnes, symétriques ou asymétriques et sont typiquement activées par le sommeil. L'association de ces crises toniques avec des crises atoniques entraîne des chutes particulièrement fréquentes, brutales et traumatisantes. Des états de mal non convulsifs et des états de mal toniques sont fréquents.

Du point de vue EEG, les éléments les plus importants sont la surcharge de pointes-ondes généralisées du tracé de veille dont la fréquence, lente, diffuse sur les deux hémisphères, est inférieure à 2,5 Hz. Des décharges de rythmes rapides autour de 10 Hz pendant le sommeil lent, parfois associées à des crises toniques sont caractéristiques. Un déficit intellectuel peut exister avant les crises ou s'installer rapidement. Des troubles de la personnalité sont presque constants.

Le syndrome peut être cryptogénique chez des enfants ayant présenté auparavant un développement normal ou symptomatique d'une atteinte cérébrale congénitale ou acquise. Le pronostic est sévère et les différents traitements souvent inefficaces. Une polythérapie est nécessaire en raison de la présence de plusieurs types de crises. Elle doit être instaurée par des médecins ayant l'expérience du syndrome car la persistance des crises conduit souvent à une escalade thérapeutique, le résultat restant toujours médiocre. Des périodes cycliques d'aggravation sont fréquentes, indépendamment du traitement de fond choisi. Il vaut mieux laisser persister un certain nombre de crises que risquer des périodes d'aggravation par surdosage, une baisse iatrogène du niveau de vigilance favorisant la survenue de crises toniques.

Chez l'enfant et l'adolescent

Certaines épilepsies débutant tard dans l'enfance ou l'adolescence peuvent aussi être caractérisées par la prédominance de crises myocloniques. À l'opposé de ce qui est observé chez le nourrisson et le petit enfant, il s'agit dans la majorité des cas d'épilepsies de caractère idiopathique avec une forte prédisposition génétique.

À l'exception de certains cas d'épilepsie myoclonique juvénile, les accès myocloniques sont toujours associés à d'autres types de crises. Très peu de données existent dans la littérature sur des formes d'épilepsie myoclonique pure débutant entre 3 et 8 ans. Chez certains enfants, des secousses myocloniques peuvent précéder l'apparition ou alterner avec des absences typiques. Aicardi (1980) a rapporté 21 patients rentrant dans ce groupe, présentant une épilepsie qui a débuté vers l'âge de 4-5 ans. Les épreuves d'hyperventilation favorisent les absences mais pas les myoclonies. Des crises généralisées tonico-cloniques ont été observées chez 29 % des patients. Le pronostic à long terme semblait être moins favorable que dans les cas d'épilepsie-absences mais meilleur que dans les épilepsies myocloniques. La place nosologique de ce type de patients reste à déterminer.

Dans cette tranche d'âge les crises myocloniques sont presque toujours associées à des absences typiques ou des crises généralisées tonico-cloniques, sauf bien évidemment des formes précédemment décrites débutant plus tôt dans la vie.

L'épilepsie myoclonique juvénile (EMJ) représente un syndrome épileptique bien défini (Loiseau et Duché, 1990) appartenant aux épilepsies généralisées idiopathiques. La première déscription complète de ce syndrome a été faite par Herpin (1867), quoique beaucoup d'autres auteurs du 19e siècle aient mentionné que les secousses myocloniques pouvaient être observées comme symptôme annonciateur des crises généralisées tonico-cloniques ou comme éléments isolés (Wolf, 1992). Janz (1969) a particulièrement étudié ce syndrome lié à l'âge, qui représente entre 3,1 % et 11,4 % des épilepsies de tout type. Le début se situe entre 6 et 26 ans, avec un pic entre 12 et 17 ans, l'âge moyen étant de 15 ans.

Le tableau clinique est très évocateur si l'interrogatoire est bien fait. Souvent les patients consultent après la survenue d'une crise généralisée tonico-clonique, survenant le plus souvent le matin après le réveil. L'examen neurologique est normal. En revanche, l'interrogatoire révèle la présence de secousses myocloniques, bilatérales, souvent - mais pas toujours - symétriques, isolées ou répétitives. Les myoclonies peuvent être présentes depuis plusieurs mois, voire des années. Des myoclonies matinales isolées peuvent être retrouvées chez d'autres membres de la fratrie. Les crises GTCL sont rares, souvent favorisées par la privation de sommeil. Des myoclonies en salves peuvent précéder la crise tonico-clonique (crise clonico-tonico-clonique). L'autre type de crise qui peut être associé sont les absences. Il s'agit d'absences typiques mais qui se produisent beaucoup moins fréquemment que dans l'épilepsie-absences de l'enfant ou l'adolescent.

La décharge épileptique pathognomonique est le complexe de polypointe-onde (PPO) qui accompagne la secousse myoclonique. La décharge EEG dure souvent plus longtemps que la crise clinique. Des décharges de PPO sont également enregistrées en intercritique, sur un tracé de fond normal et leur fréquence est supérieure à 3 Hz. La stimulation lumineuse intermittente favorise la survenue de décharges de PPO. L'EMJ est parmi les épilepsies idiopathiques, celle qui est le plus fortement associée à une photosensibilité.

L'EMJ est génétiquement déterminée (Thomas et Malafosse, 1995 ; Bate et Gardiner, 1999). Plusieurs gènes contribuent vraisemblablement à cette susceptibilité. Le mode de transmission reste discuté. Deux gènes majeurs de susceptibilité à l'EMJ sont vraisemblablement situés sur le bras court du chromosome 6 (6p21.2) et sur le bras long du chromosome 15 (15q14). Plusieurs études sont en cours pour déterminer également les rapports génétiques de l'EMJ avec les autres épilepsies idiopathiques (Berkovic et al., 1987 ; Durner et al., 2001 ; Moore et al., 2001).

Le valproate de sodium est la molécule de premier choix. D'autres antiépileptiques peuvent également être efficaces (lamotrigine, clobazam, topiramate). Un contrôle des myoclonies ou des crises tonico-cloniques est en général facilement obtenu mais une pharmacodépendance est fréquente. Dans ce syndrome, le contrôle des myoclonies par la lamotrigine est aléatoire. Des molécules telles la carbamazépine, le vigabatrin ou la gabapentine peuvent avoir un effet aggravant.

Un autre syndrome, associant myoclonies et absences (non reconnu dans la classification internationale) est celui de myoclonies des paupières avec absence (Jeavons, 1977, Panayiotopoulos, 1994). Il s'agit d'un type d'épilepsie photosensible caractérisée par le fait que la fermeture des yeux dans un lieu illuminé induit des clonies des paupières avec déviation des globes oculaires. Les décharges de PO ou de PPO généralisées, déclenchées par la fermeture des yeux, ne se produisent pas en absence de lumière.

Le syndrome d'épilepsie avec absences myocloniques (Tassinari et Bureau, 1985) mérite d'être discuté séparément à cause de son évolution le plus souvent défavorable. Dans la classification internationale il est considéré comme un type d'épilepsie généralisée cryptogénique ou symptomatique. Il s'agit d'une épilepsie de l'enfant, caractérisée par la répétition d'absences myocloniques qui constituent le type unique ou le type prédominant des crises au cours de l'évolution de l'épilepsie. Dans 45 % des cas il y a des crises généralisées tonico-cloniques, rares ou fréquentes. L'âge de début se situe en moyenne à 7 ans (11 mois-12 ans). Contrairement à la prédominance féminine observée dans l'épilepsie-absences de l'enfant, il y a une nette prédominance masculine (69 %). Les absences myocloniques sont un type de crise différent des absences, caractérisé par une composante myoclonique très accentuée intéressant les muscles axiaux et les muscles proximaux des membres. Une composante tonique progressive s'y associe fréquemment, le tout réalisant un aspect clinique évocateur avec un mouvement rythmique des épaules, de la tête et des bras, responsable d'un vacillement. Le tracé EEG de fond est normal. Il peut être émaillé de décharges à type de PO généralisées. L'EEG critique est représenté par des décharges de PO à 3 c/sec, régulières, analogues à celles des absences de l'épilepsie-absences. Un enregistrement polygraphique est souvent utile car il fait ressortir les phénomènes moteurs associés (myoclonies, composante tonique). Une épilepsie sévère peut s'installer progressivement ainsi qu'un retard psychomoteur. Le pronostic est aléatoire et semblerait dépendre de l'association et la fréquence de crises GTCL (Michelle Bureau, communication personnelle). Classiquement le traitement le plus approprié semble être le valproate de sodium, en monothérapie ou en association à l'ethosuximide.

Les épilepsies myocloniques progressives (EMP)

Dans la classification de 1989, nous retrouvons parmi les épilepsies et syndromes épileptiques généralisés symptomatiques un certain nombre de maladies ou syndromes spécifiques, dont les erreurs innées du métabolisme et surtout les épilepsies myocloniques progressives.

Le concept d'épilepsie myoclonique progressive (EMP) a été créé en 1903 par Lundborg, en référence à la maladie décrite par H. Unverricht. D'autres affections ont progressivement été rattachées à ce cadre nosologique et les incertitudes nosographiques sont restées très importantes pendant longtemps. Dans cet article nous nous limitons volontairement à la description des caractéristiques générales du groupe des EMP. Ce sujet sera traité dans un prochain numéro du journal.

Une grande partie des maladies de ce groupe sont à l'origine de crises myocloniques de type varié. Le syndrome d'EMP est caractérisé cliniquement à sa phase d'état par l'association (Roger et al., 1992) :

* d'un syndrome myoclonique combinant myoclonies parcellaires et segmentaires, arythmiques, asynchrones, asymétriques et myoclonies massives ;

* d'une épilepsie avec des crises le plus souvent GTCL ou clonico-tonico-cloniques ;

* d'une détérioration mentale progressive ;

* d'un syndrome neurologique associant presque toujours des signes cérébelleux ou extrapyramidaux.

Il s'agit d'un cadre qui regroupe des maladies différentes (tableau II). La plupart d'entre elles se manifestent par un certain nombre de signes et symptômes spécifiques ou très évocateurs permettant le diagnostic, souvent avant même la phase d'état (Serratosa, 2001 ; Aicardi, 1998). L'intensité respective des différents signes cliniques varie selon l'étiologie et l'âge de début. La richesse de la symptomatologie et la rapidité d'évolution sont également très variables. Un diagnostic précis est en général possible, au moyen de procédures peu invasives. Les caractéristiques cliniques des myoclonies et les facteurs qui les favorisent dépendent souvent de la maladie causale.

En dehors de ces remarques, le concept d'EMP reste pour le moment utile car il permet de regrouper des entités qui sont inclassables. Les progrès de génétique moléculaire permettront dans les années à venir de clarifier les problèmes nosologiques.

Quoique les myoclonies soient le type de crise le plus commun dans les affections résultant d'erreurs innées du métabolisme, il est utile de rappeler que la grande majorité des épilepsies myocloniques ne sont pas dues à des erreurs métaboliques décelables, même quand elles sont associées à une ataxie et/ou une régression. Il est important de savoir les reconnaître car les conséquences génétiques sont très différentes.

Diagnostic differentiel devant une épilepsie avec myoclonies prédominantes

Le diagnostic différentiel dépend, nous l'avons vu, du syndrome épileptique. Chez les patients présentant des accès myocloniques isolés (ou occasionnellement associés à des crises tonico-cloniques), le diagnostic différentiel avec les tics ou les phénomènes de caractère non-épileptique se fera en général assez facilement, au pire avec le temps. Dans les cas difficiles, un EEG de sommeil peut mettre en évidence des anomalies paroxystiques. Le recours à une polygraphie est nécessaire lorsque l'on veut explorer la nature de certains mouvements brusques et les corrélations entre ces mouvements et l'aspect EEG.

Le cas d'une épilepsie-absences pose rarement problème car les myoclonies dans ce syndrome sont rares. S'il s'agit d'un syndrome d'épilepsie avec absences myocloniques (voir plus haut), l'aspect myoclonique prédominant permet le diagnostic. Les tracés EEG sont clairement différents car les complexes de PO ont un caractère rythmique que nous ne retrouvons, en général, pas dans les autres épilepsies avec myoclonies.

Les phénomènes myo-atoniques représentent un symptôme commun d'un grand nombre de maladies dégénératives du SNC. Avant l'âge de 5 ans, une céroïde lipofuscinose est fréquente et elle peut initialement se présenter comme une épilepsie myoclono-astatique isolée. En fonction de la symptomatologie clinique, les maladies métaboliques doivent donc être éliminées par les moyens nécessaires avant d'accepter le diagnostic d'épilepsie cryptogénique. L'EEG apporte dans la quasi-totalité des cas une aide considérable.

Des myoclonies sont présentent dans le syndrome de Rett (Guerrini et al., 1998) et surtout dans le syndrome d'Angelman (Guerrini et al., 1996). La symptomatologie neurologique associée (Aicardi, 1998) permet le diagnostic.

Les myoclonies, associées à d'autres crises de brève durée (surtout des crises toniques) peuvent faire partie de la symptomatologie d'un syndrome de Lennox-Gastaut. L'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (syndrome de Dravet) pose des problèmes de diagnostic différentiel d'un ordre différent, car pendant la phase initiale, le diagnostic de convulsions fébriles peut être évoqué, surtout si l'interrogatoire n'est pas précis.

Aspects thérapeutiques

Nous n'allons pas discuter ici tous les aspects de la prise en charge des différentes épilepsies avec myoclonies prédominantes. Il est évident que cette prise en charge n'est pas la même pour des enfants souffrant de maladies métaboliques - chez qui le traitement antiépileptique vise surtout un certain confort - et pour des enfants ou adolescents présentant une épilepsie généralisée idiopathique chez qui le traitement vise le contrôle complet des crises, l'absence d'effets secondaires et la possibilité pour le patient de mener une vie normale (Arzimanoglou et Hirsch, 2000).

Dans les épilepsies sévères, type syndrome de Lennox-Gastaut ou syndrome de Dravet, la prise en charge ne doit surtout pas se limiter à la prescription d'antiépileptiques. S'il est très important de choisir les médicaments les plus indiqués et d'éviter la polythérapie, il est d'importance égale de mettre en place tous les éléments pour un soutien psychologique et psychothérapeutique de l'enfant et de son entourage.

Les indications des différents médicaments en fonction du syndrome épileptique font aujourd'hui l'objet de plusieurs travaux de recherche. En ce qui concerne le contrôle des myoclonies, en tant que type de crise, il est aujourd'hui bien établi que :

* des médicaments comme la carbamazépine ou le vigabatrin peuvent avoir un effet aggravant. Dans les épilepsies avec plusieurs types de crises, ils peuvent être d'une grande utilité mais à condition de les utiliser en connaissant leurs limites et leurs effets secondaires possibles ;

* la place de la lamotrigine pour le contrôle des myoclonies est encore discutée. Elle n'a pas d'effet aggravant et toutes les études jusqu'à présent démontrent qu'elle a un spectre large. En termes d'approche syndromique du traitement, il s'agit d'une molécule très utile dans le syndrome de Lennox-Gastaut et dans certains cas d'épilepsie généralisée idiopathique résistants aux traitements conventionnels ; nous n'avons pas suffisamment de recul pour définir la place du topiramate ou de levetiracetam pour le contrôle des myoclonies ;

* l'éthosuximide et le clobazam, seuls ou en association, peuvent contrôler les myoclonies. Il en est de même du clonazepam, bien que ce dernier doit être limité aux cas résistants, car il est d'utilisation plus délicate et il est moins bien toléré ;

* le médicament indiscutablement de premier choix reste le valproate de sodium.

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