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La chirurgie par voie endoscopique au laser en cancérologie cervicofaciale


Bulletin du Cancer. Volume 94, Numéro 12, 1081-6, décembre 2007, dossier thématique

DOI : 10.1684/bdc.2007.0525

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Dana Hartl , Département de chirurgie cervicofaciale et ORL, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex.

Résumé : La chirurgie par voie endoscopique au laser en cancérologie cervicofaciale est récemment devenue une option thérapeutique et même un traitement de référence pour certaines tumeurs. Il s’agit d’une chirurgie minimalement invasive avec des suites opératoires plus simples que les exérèses pharyngolaryngées par voie externe : la trachéotomie n’est souvent pas nécessaire et la reprise de l’alimentation orale est plus rapide. Pour des tumeurs sélectionnées, le contrôle carcinologique est identique à celui obtenu par la chirurgie par voie externe. Cette approche nécessite un matériel spécifique et une formation adaptée du chirurgien, des médecins anesthésistes, des infirmiers du bloc opératoire et des médecins anatomopathologistes. Malgré sa spécificité, mais du fait des suites opératoires simples, la chirurgie par voie endoscopique au laser a déjà supplanté certaines techniques par voie externe et son développement à l’avenir permettra certainement d’en étendre les indications.

Mots-clés : chirurgie, endoscopie, laser, cancer cervicofacial

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Dana Hartl

Département de chirurgie cervicofaciale et ORL, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex

La chirurgie par voie endoscopique au laser en cancérologie cervicofaciale est récemment devenue une option thérapeutique et même un traitement de référence pour certaines tumeurs [1]. Il s’agit d’une chirurgie minimalement invasive avec des suites opératoires plus simples que les exérèses pharyngolaryngées par voie externe. Le contrôle carcinologique est identique à celui de la chirurgie par voie externe pour des tumeurs sélectionnées. Cette approche nécessite un matériel spécifique et une formation adaptée du chirurgien, des médecins anesthésistes, des infirmiers du bloc opératoire et des médecins anatomopathologistes.

Historique

La première description du laser par Maiman date de 1960 avec les premières applications médicales en ophtalmologie dès 1960. La première utilisation du laser pour le traitement du cancer du larynx a été décrite en 1975 par Strong et Jako aux Etats-Unis [2]. Il s’agissait de l’exérèse par voie endoscopique sous microlaryngoscopie en suspension d’une tumeur classée T1a du tiers moyen de la corde vocale. Dans les années 1980, en Allemagne, Steiner a pratiqué des résections de plus en plus étendues, ayant acquis des connaissances de la micro-anatomie laryngée endoscopique lors des interventions pour désobstruction palliative du larynx au laser. Les techniques chirurgicales ont été par la suite développées et affinées par les équipes de Steiner [3], Rudert [4] et Eckel [5] en Allemagne et Pearson [6], Davis [7] et Zeitels [8] aux Etats-Unis.

Principes

Le laser

Le terme « laser » est un acronyme de l’anglais light amplification by stimulated emission of radiation. Il s’agit d’un faisceau lumineux d’une longueur d’onde spécifique généré par la stimulation lumineuse d’un cristal ou d’un autre dispositif dans une chambre comportant des miroirs permettant de constituer une onde. Le laser CO2 est caractérisé par une longueur d’onde 10,6 μm. Cette énergie lumineuse est absorbée par l’eau dans les tissus ou dans l’eau employée pour protéger le patient. Un faisceau focalisé est utilisé pour la section des tissus et provoque une coagulation périphérique de 0,5 mm. Un faisceau défocalisé pour la photocoagulation ou la « vaporisation » permet de traiter des lésions bénignes mais n’est pas recommandé pour les cancers.

Principes chirurgicaux

C’est une technique de chirurgie de préservation d’organe fondée sur la préservation de la fonction sphinctérienne du larynx, fonction vitale protégeant les voies aériennes inférieures de la pénétration d’eau et d’aliments lors de la déglutition. La préservation d’au moins une unité crico-aryténoïdienne (cartilage cricoïde, cartilage aryténoïde, muscles crico-aryténoïdiens, nerf laryngé inférieur ou récurrent, nerf laryngé supérieur) est nécessaire pour maintenir cette fonction sphinctérienne.

La voie d’abord endoscopique transorale (passant par les voies naturelles) avec laryngoscopie ou pharyngoscopie en suspension est combinée avec un microscope opératoire laryngé à distance focale de 40 cm connecté au laser. Le laser en mode focalisé permet d’effectuer l’exérèse tumorale avec une hémostase simultanée des vaisseaux de moins de 0,5 mm, une hémostase par électrocautérisation ou clips étant nécessaire pour les vaisseaux de diamètre supérieur. La combinaison du microscope avec le laser fournit une précision de l’ordre 500 μm, voire moins avec les nouveaux lasers automatisés dont le trait de section est programmé et réalisé par la machine de manière automatique.

La technique requiert une connaissance des particularités de l’anatomie chirurgicale endoscopique du larynx et du pharynx et une exposition parfaite de la région à traiter. Elle implique l’exérèse à la carte seulement des tissus atteints, en fonction des extensions tumorales, laissant les tissus sains en cicatrisation spontanée sans reconstruction. Les tumeurs sont réséquées en monobloc ou en plusieurs fragments, selon leur taille, leur siège et la qualité de l’exposition du larynx ou du pharynx. La réhabilitation fonctionnelle de la voix et de la déglutition est spontanée, souvent très rapide mais pouvant se prolonger pour les résections étendues. La chirurgie par voie endoscopique au laser se distingue des laryngectomies partielles par voie externe où l’exérèse est prédéfinie selon la technique employée quelle que soit la tumeur ; ces techniques suivent des repères anatomiques, comportent une résection souvent importante des tissus sains et impliquent des manœuvres de reconstruction pour la fermeture. L’exérèse en monobloc est généralement réalisable pour les tumeurs de taille réduite. Elle n’est cependant pas obligatoire en chirurgie endoscopique au laser, contrairement à ce qui est généralement admis pour la chirurgie carcinologique. Ce type de résection ne provoque pas de dissémination tumorale, probablement du fait du scellement des vaisseaux sanguins et lymphatiques par le laser [6]. La résection par morcellement de la tumeur permet de suivre les extensions tumorales en profondeur qui sont parfaitement mises en évidence par l’aspect macroscopique de la tumeur au contact du faisceau laser. L’exérèse par morcellement permet d’ouvrir le champ opératoire au fur et à mesure, améliorant l’accès aux structures anatomiques distales. Cette méthode permet également d’éviter l’obstruction du champ visuel par la pièce opératoire, de diminuer le saignement lié à la pièce opératoire et, surtout, le passage de la pièce opératoire par l’endoscope, qui peut avoir un diamètre inférieur à celui de la tumeur.

La chirurgie endoscopique au laser n’apporte souvent pas de réduction du temps opératoire par rapport aux techniques par voie externe, mais plutôt une réduction de la durée d’hospitalisation et une simplification des suites opératoires. Elle nécessite une formation et une expérience spécifiques, notamment en ce qui concerne l’anatomie et la gestuelle chirurgicale, ainsi qu’une connaissance du matériel de vidéochirurgie. Elle a pour particularité de ne permettre qu’à un seul opérateur d’accéder au champ opératoire. Les aides-opératoires doivent également être familiarisés avec l’instrumentation et la gestuelle spécifiques. Une collaboration étroite entre le chirurgien et le médecin anesthésiste est également indispensable car ils partagent l’accès aux voies aériennes. Dans la très grande majorité des cas, aucune trachéotomie n’est nécessaire et la reprise de l’alimentation se fait le jour même de l’intervention ou le lendemain (cf. infra).

Principes carcinologiques

Lorsque l’exérèse est réalisée en monobloc, l’analyse de ses limites se fait de manière habituelle après encrage, fixation et inclusion. Les lésions périphériques de coagulation par le laser peuvent la rendre difficile. La distance de la tumeur par rapport aux berges de la pièce opératoire est à majorer d’au moins 500 μm du fait de cette coagulation. Comme nous venons de le montrer, l’exérèse en monobloc n’est pas obligatoire et n’est parfois pas techniquement réalisable. La tumeur est alors fragmentée en plusieurs blocs qui doivent être numérotés et identifiés de manière précise sur un schéma. La tranche de section distale de chaque bloc doit être identifiée par encrage réalisé par le chirurgien lui-même dès l’exérèse. Son analyse doit démontrer que la résection se situe à distance de la tumeur. Il est aussi possible de contrôler les limites d’exérèse par la réalisation de résections complémentaires au pourtour du lit d’exérèse, dans le même temps opératoire, et de réaliser éventuellement une analyse anatomopathologique extemporanée. Il est important de garder à l’esprit que, tout comme la chirurgie par voie externe, les limites d’exérèse acceptables sont de l’ordre du millimètre pour les tumeurs glottiques et de l’ordre de plusieurs millimètres pour les tumeurs supraglottiques [9], mais sont de 2 cm au moins pour les tumeurs pharyngées.

Le traitement des aires ganglionnaires est un principe de la chirurgie carcinologique qui est respecté même si la tumeur est traitée par voie endoscopique au laser. Pour les tumeurs glottiques pures, la surveillance simple des aires ganglionnaires est indiquée. Pour les tumeurs supraglottiques et pharyngées, un évidement ganglionnaire cervical est pratiqué, en général 10 à 15 jours après la chirurgie endoscopique. Ce délai ne provoque aucune modification du pronostic carcinologique. Il permet d’éviter l’œdème laryngé pouvant conduire à une trachéotomie et une fistule entre les voies aérodigestives et la région cervicale, notamment pour les résections endoscopiques étendues.

Matériel spécifique

Le matériel spécifique pour la chirurgie pharyngolaryngée par voie endoscopique au laser est un des facteurs limitant la technique par sa spécificité et son coût. Le laser et le microscope opératoire laryngé sont indispensables, de même que les endoscopes, les micro-instruments, les aspirateurs pour la fumée, le sang et la salive, les pinces à électrocoagulation monopolaire et les clips vasculaires endoscopiques. Tous ces instruments comportent un revêtement qui absorbe l’énergie lumineuse, évitant ainsi les dommages collatéraux pouvant être provoqués par une onde laser réfléchie sur les surfaces non adaptées. Il est nécessaire d’avoir à sa disposition plusieurs types d’endoscope afin d’optimiser l’exposition du larynx en fonction de la morphologie du patient. Les optiques rigides à 0°, 30° ou 70° sont souvent utiles pour vérifier les extensions tumorales, notamment infraglottiques, et pour s’assurer de la qualité de l’exérèse.

Protection du patient et du personnel

L’onde laser peut parcourir de très longues distances sans perdre son énergie thermique. Le laser CO2 est absorbé par l’eau, ce qui permet de protéger le patient par des champs humides. Il est indispensable de prévoir une sonde d’intubation métallique spécifiquement résistante à la pénétration par l’onde laser avec les ballonnets gonflés au sérum physiologique et des cotonoïdes imbibés de sérum pour protéger la trachée. Une protection du visage et des yeux du patient par des champs humides et des lunettes de protection pour le personnel du bloc opératoire sont obligatoires. Pour éviter le feu trachéal par l’inflammation des gaz anesthésiques, la ventilation doit se faire avec une FiO2 de moins de 30 % [3].

Techniques chirurgicales

Les techniques décrites varient en fonction du siège de la tumeur, la résection étant à la carte. La Société européenne de laryngologie a classé les cordectomies pour les tumeurs du plan glottique en cinq types [10] (figures 1 à 4, tableau 1) Au besoin, une vestibulectomie première (ablation de la bande ventriculaire) peut être réalisée, permettant une meilleure visualisation de la partie latérale de la corde vocale et de l’espace paraglottique et facilitant la résection.

La laryngectomie supraglottique par voie endoscopique au laser se fait également à la carte de manière plus ou moins étendue en fonction des extensions tumorales. Classiquement, l’intervention débute par l’électrocoagulation à la pince coagulante monopolaire du repli pharyngoépiglottique (ou la mise en place d’un clip) pour assurer l’hémostase du pédicule vasculaire laryngé supérieur. La section médiane de l’épiglotte peut faciliter la résection pour les raisons citées ci-dessus. L’épiglottectomie est ensuite réalisée généralement de haut en bas et de dehors en dedans. L’ablation de la graisse de l’espace préépiglottique (loge hyothyroépiglottique) en partant de l’os hyoïde jusqu’au bord supérieur du cartilage thyroïde peut être réalisée en monobloc avec l’épiglottectomie ou, secondairement, avec encrage de sa face de résection distale. Pour les résections plus étendues, emportant les replis aryépiglottiques, les bandes ventriculaires et les ventricules, une exérèse en plusieurs pièces est généralement plus aisée (et plus rapide). Une fois terminée l’exérèse de l’épiglotte et de la graisse de l’espace préépiglottique, on réalise l’ablation du repli aryépiglottique, de la bande ventriculaire, de l’espace paraglottique et du périchondre thyroïdien interne de chaque côté, toutes ces structures pouvant être réséquées en monobloc ou en plusieurs blocs au besoin, en prenant soin de bien noter les limites distales par rapport à la tumeur. Au besoin, on peut réaliser des biopsies larges en périphérie pour examen histologique extemporané. Au niveau du larynx, les limites d’exérèse proches de quelques millimètres sont admises [9, 11]. L’exérèse tumorale oropharyngée ou hypopharyngée suit le même principe d’une résection à la carte, mais avec les limites en muqueuse saine de 2 cm au minimum.

Tableau 1 Types de cordectomie par voie endoscopique au laser, selon la Société européenne de laryngologie10

Type de cordectomie

Description

I

Sous-muqueuse, extraligamentaire

II

Sous-ligamentaire

III

Résection partielle du muscle vocal (thyro-aryténoïdien)

IV

Résection complète du muscle vocal ± périchondre thyroïdien interne

V

a

Type IV étendu à la commissure antérieure

b

Type IV étendu au cartilage aryténoïde

c

Type IV étendu à la bande ventriculaire

d

Type IV étendu à la sous-glotte

Suites opératoires

Pour les cordectomies, la durée d’hospitalisation est généralement de 24 heures (1 à 3 jours). Aucune trachéotomie ou sonde d’alimentation entérale n’est nécessaire et cette chirurgie entraîne peu de douleurs. La reprise de la déglutition et de la vocalisation se fait spontanément à J0 ou J1. Une dysphagie transitoire avec des fausses routes peut être observée dans les suites des cordectomies de type Vb avec résection de l’aryténoïde. La qualité vocale s’améliore lentement dans la période postopératoire (sur 6 à 12 mois, voire plus), d’autant plus lentement que la résection était étendue. Un examen clinique postopératoire répété permet de mettre en évidence l’apparition d’une néocorde vocale dans la région de l’exérèse.

Après laryngectomie supraglottique, les suites sont variables en fonction de l’étendue et du siège de la résection (notamment dans la région de l’aryténoïde). Aucune trachéotomie n’est réalisée. Une sonde d’alimentation entérale sera mise en place si besoin en fonction de la reprise spontanée de la déglutition à J1. Les suites et la durée d’hospitalisation dépendent de l’étendue et du siège de la résection, de l’âge du patient et d’un antécédent éventuel de radiothérapie [12-14]. L’hospitalisation moyenne est de 3,5 à 15 jours avec une alimentation entérale de 5 à 10 jours [4, 7, 12]. Même si une sonde d’alimentation est nécessaire, il a été démontré que la durée de l’alimentation entérale après laryngectomie supraglottique au laser est plus courte qu’après laryngectomie supraglottique par voie externe : 9,53 ± 8,62 jours versus 16,95 ± 4,91 jours (p = 0,002) [15].

Avantages

Cette chirurgie minimalement invasive a pour avantages l’absence de trachéotomie et une réhabilitation de la déglutition et de la voix plus rapide et plus facile qu’après une chirurgie par voie externe. L’exérèse au laser peut être répétée en cas de récidive ou de cancer métachrone ; tous les traitements restent possibles en cas d’échec local ou de localisation métachrone : nouvelle exérèse au laser, radiothérapie ou radiochimiothérapie, laryngectomie partielle. La chirurgie a également l’avantage d’éviter les séquelles tardives de la radiothérapie et de préserver la radiothérapie pour un éventuel cancer métachrone cervicofacial.

Risques opératoires

Une hémorragie postopératoire peut être précoce (J0 ou J1) ou tardive par chute d’escarre (entre J8 et J15). Elle est exceptionnellement abondante et se traite dans la majorité des cas par électrocoagulation par voie endoscopique après intubation orotrachéale [16]. Les autres risques sont les traumatismes dentaires (émail, fracture, avulsion), les brûlures laryngotrachéales, cutanées ou oculaires par défaut de protection du patient.

Indications

Cancers glottiques

  • T1a [17]
  • T1b bicordale
  • T1b commissure antérieure à mobilité laryngée préservée, limité au plan glottique
  • T2 superficiels
  • surveillance ganglionnaire pour les T1, discuter un évidement ganglionnaire prophylactique pour les tumeurs T2N0.

Cancers supraglottiques

  • T1T2T3 à extension minime et centrale dans l’espace préépiglottique.
  • évidement ganglionnaire bilatéral systématique, y compris pour les tumeurs classées N0 (sauf tumeurs limitées de la margelle latérale ou postérieure).

Cancers du pharynx et de la cavité orale

  • T1 T2 superficiels de l’oropharynx et de la cavité orale
  • T1 T2 superficiels de l’hypopharynx (mais se pose le problème des séries limitées dans la littérature).

Contre-indications

  • tumeurs supraglottiques T3 avec extension dans la corne latérale de l’espace préépiglottique
  • tumeurs supraglottiques T3 avec immobilité aryténoïdienne et cordale
  • tumeurs glottiques T3 avec fixité de la corde vocale et du cartilage aryténoïde.

Résultats oncologiques

Ces techniques permettent un taux élevé de contrôle local et de préservation laryngée. Le contrôle local rapporté dans la littérature pour les tumeurs T1a glottiques est de 89 à 100 % [5, 11, 18, 19] et de 83 à 100 % pour les tumeurs T2 à point de départ glottique [6, 8]. Le taux de préservation laryngée pour les tumeurs glottiques T1 est situé entre 90 et 100 % [20, 21] et entre 82 et 100 % pour les T2 [22].

Le contrôle local et la préservation laryngée pour les tumeurs supraglottiques sont également très élevés, étant tous les deux de 97 à 100 % pour les tumeurs classées T1 et de 83 à 100 % pour les tumeurs T2-T34 [12, 23, 24]. À titre comparatif, le taux de contrôle local pour les cancers supraglottiques traités par laryngectomie partielle par voie externe est de 90 à 100 % pour les tumeurs T1 et de 80 à 97 % pour les tumeurs T2 [25-27]. Le taux de contrôle local pour ces tumeurs traitées par radiothérapie est de 77 à 100 % pour les T1 et de 62 à 83 % pour les T2 [28-30].

Le laser peut être employé, comme le bistouri électrique, pour la résection des tumeurs classées T1-T2 de la cavité orale et de l’oropharynx, avec les mêmes résultats en termes de contrôle local et de survie (à condition de réaliser le traitement adapté des aires ganglionnaires) [31, 32]. Les tumeurs superficielles de l’hypopharynx T1-T2 sont également accessibles à la résection par voie endoscopique au laser CO2 [3, 33]. Cette technique n’est pas recommandée pour les tumeurs infiltrantes de la paroi latérale ou de l’angle antérieur de l’hypopharynx du fait de la proximité de l’axe jugulocarotidien au muscle constricteur inférieur du pharynx [3] ; pour ces tumeurs infiltrantes, une voie d’abord cervicale semble comporter moins de risque hémorragique. La résection par voie endoscopique au laser est adaptée aux tumeurs T1-T2 de la paroi médiale du sinus piriforme à condition qu’elles soient accessibles à une pharyngolaryngectomie partielle selon les critères classiques. Les résultats carcinologiques sont comparables à ceux des pharyngectomies partielles par voie externe, le contrôle carcinologique étant corrélé au degré d’envahissement ganglionnaire [33].

Les controverses

La commissure antérieure

Certains auteurs ont noté que l’envahissement de la commissure antérieure était un facteur de risque de récidive locale après chirurgie par voie endoscopique au laser avec un taux de contrôle local de 75 à 100 % [34-37]. En effet, l’envahissement de la commissure antérieure comporte un risque d’envahissement du cartilage thyroïde dans la mesure où il s’agit d’une zone de faiblesse, sans périchondre interne, avec une calcification précoce du cartilage thyroïde et souvent une rupture du ligament de Broyles (le tendon de la commissure antérieure). Néanmoins, l’envahissement du cartilage thyroïde à travers la commissure antérieure est plus fréquent si la tumeur s’étend vers le pied de l’épiglotte ou vers la sous-glotte et moins fréquent si elle est limitée au plan glottique avec une mobilité cordale parfaitement conservée. Pour les tumeurs limitées au plan glottique, une cordectomie de type Va est indiquée, avec résection du pied de l’épiglotte et du ligament de Broyles, au contact du cartilage thyroïde, avec ou sans une résection d’une bandelette de cartilage en regard de la commissure antérieure. Pour les tumeurs plus infiltrantes, une résection plus large du cartilage thyroïde s’impose toujours et le risque de récidive par cette voie chirurgicale est plus important ; on peut dans ce cas discuter la réalisation d’une laryngectomie partielle par voie externe au lieu de l’exérèse au laser.

Évaluation des limites d’exérèse

L’évaluation de la qualité de l’exérèse implique une collaboration étroite entre le chirurgien et l’équipe des médecins anatomopathologistes. Elle impose l’étiquetage rigoureux des pièces opératoires, l’encrage des limites distales (en prévenant l’anatomopathologiste) et la réalisation d’un schéma détaillé.

Une étude récente a démontré l’absence de corrélation entre les limites d’exérèse et le risque de récidive pour les cas où l’exérèse était considérée par le chirurgien comme étant macroscopiquement complète. En cas de limites d’exérèse dites proches, douteuses ou positives par l’anatomopathologiste, il existe trois possibilités thérapeutiques : la surveillance clinique simple mais rapprochée [37, 38], la reprise pour complément d’exérèse par voie endoscopique [6] au laser ou la radiothérapie externe adjuvante. La qualité de l’exérèse évaluée par le chirurgien en peropératoire est cependant une question d’expérience avec une courbe d’apprentissage.

Conclusion

La résection tumorale par voie endoscopique au laser CO2 est une technique minimalement invasive pour certaines tumeurs sélectionnées du larynx et du pharynx, avec des suites opératoires plus simples et une hospitalisation plus courte que la chirurgie par voie externe. Les taux de contrôle local et de préservation laryngée sont comparables à ceux des techniques par voie externe pour ces tumeurs sélectionnées traitées par une équipe spécialisée.

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