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Diagnostic organisationnel d’un service hospitalier de coordination des soins à domicile en cancérologie Quels choix stratégiques pour le Centre régional de lutte contre le cancer de Lyon ?


Bulletin du Cancer. Volume 93, Numéro 10, 1039-46, Octobre 2006, Article original

DOI : 10.1684/bdc.2006.0035

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Gisèle Chvetzoff, Roland Chvetzoff, Yves Devaux, A Teil, J Chalencon, L Lancry, V Kante, C Poncelas, P Sontag, C Tretiakoff, T Philip , Coordination des soins à domicile (CSAD), Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 8, Ifross-Graphos, UMR-CNRS 5823, laboratoire de recherche sur les organisations sanitaires et sociales et leurs réseaux, Lyon, Cabinet Latitude Santé – Audit, Conseil et stratégie en santé, Crémieu, Direction générale, Centre Léon-Bérard, Lyon.

Résumé : Le centre Léon-Bérard a développé un service de coordination des soins à domicile (CSAD) permettant la réalisation à domicile de soins oncologiques. Nous présentons ici les résultats d’un diagnostic organisationnel du service. Le fonctionnement du service est décrit et fait l’objet d’une modélisation. La sortie du patient est décidée par l’oncologue référent, en hospitalisation ou en consultation. La CSAD (infirmières et oncologues coordinateurs) recueille l’accord du patient et de son entourage, évalue les besoins, organise le retour (contact avec les soignants de ville, livraison du matériel, délivrance des médicaments) puis assure le suivi des patients et des soignants à domicile. La CSAD inscrit son action dans un environnement, partenaire et concurrentiel qui comporte, en interne, l’ensemble de l’hôpital et en externe, les usagers, les soignants libéraux, les différentes organisations de soins à domicile (SSIAD, HAD, réseaux ville-hôpital), les prestataires de matériel médical et les instances tutélaires. Elle doit aujourd’hui évoluer et cette évolution doit lui apporter des capacités distinctives claires. La structuration peut se faire à la fois vers une HAD et vers un réseau-ville hôpital, les deux restant en lien étroit avec la CSAD et avec l’hôpital.

Mots-clés : cancer, soins à domicile, réseau ville-hôpital, hospitalisation à domicile, coordination des soins, diagnostic stratégique

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Gisèle Chvetzoff1, Roland Chvetzoff2,3, Yves Devaux1, A Teil2, J Chalencon1, L Lancry1, V Kante1, C Poncelas1, P Sontag1, C Tretiakoff1, T Philip4

1Coordination des soins à domicile (CSAD), Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 8
2Ifross-Graphos, UMR-CNRS 5823, laboratoire de recherche sur les organisations sanitaires et sociales et leurs réseaux, Lyon
3Cabinet Latitude Santé – Audit, Conseil et stratégie en santé, Crémieu
4Direction générale, Centre Léon-Bérard, Lyon

Article reçu le 21 Octobre 2005, accepté le 1 Juin 2006

Le centre Léon-Bérard (CLB), Centre régional de lutte contre le cancer de Lyon, est un établissement privé participant au service public dédié à la lutte contre le cancer et ayant des missions de soins, de recherche et d’enseignement.Depuis 1993, il a développé un service de coordination des soins à domicile (CSAD) dont les missions sont, à partir d’une cellule hospitalière, l’organisation, la coordination et le suivi de soins oncologiques réalisés à domicile par des professionnels libéraux. En fonction des besoins, ces soins peuvent être relativement simples (perfusions courtes, pansements, etc.) mais aussi très complexes (polychimiothérapies intraveineuses, soins de fin de vie, etc.) [1].Ce développement a pris appui sur la demande des patients d’externalisation des soins, sous réserve d’une assurance de qualité et de sécurité et sur l’évolution des contraintes hospitalières (diminution du nombre de lits et des durées de séjours, plateau technique hyperspécialisé). Dans le même temps, un certain nombre de textes officiels ont affirmé la volonté des tutelles de favoriser une telle externalisation [2-6].La coordination atteint aujourd’hui une taille critique qui oblige à repenser son rôle et son organisation. Dix ans après sa création, l’intérêt de cette structure n’est plus à démontrer dans la pratique quotidienne de l’établissement puisque la file active est actuellement supérieure à 200 patients chaque jour. Cependant, les professionnels impliqués, tout comme la direction de l’hôpital, ont ressenti le besoin de prendre du recul par rapport à une pratique exponentielle et d’en monter l’impact pour définir des orientations futures. Il a notamment paru nécessaire de décrire en détail le fonctionnement actuel et de le resituer dans un environnement en rapide mutation, afin d’envisager au mieux son évolution dans le cadre de la démarche d’amélioration continue de la qualité de l’établissement et sa pérennisation. Un diagnostic organisationnel de la CSAD a donc été réalisé en novembre 2003. Nous en présentons ici les principaux résultats que nous discutons au regard de l’environnement et du contexte réglementaire.

Matériels et méthodes

La coordination des soins à domicile existe depuis 1993.

L’organisation et le fonctionnement quotidien de la CSAD fin 2003 sont étudiés au moyen des éléments suivants :

  • description des moyens humains ;
  • description résumée de l’activité clinique 2003 : nombre de nouveaux malades pris en charge, répartition géographique, motifs de prise en charge initiale, profil correspondant à une prise en charge HAD (hospitalisation à domicile) ou non conformément à la circulaire du 20 mai 2000 [5]. Il a été choisi de ne pas considérer la réalisation d’une chimiothérapie comme relevant de l’HAD (sauf si elle s’inscrit dans une prise en charge plus globale), dans la mesure où cela correspond à la pratique à Lyon, mais l’expérience peut être différente dans d’autres régions. En tout état de cause, un arrêté du 20 décembre 2004 confirme que la chimiothérapie à domicile est réalisable en dehors de l’HAD mais limite dorénavant cette possibilité, en plus des HAD, aux réseaux officiellement constitués [7] ;
  • description détaillée de la prise en charge des patients (établissement d’un chemin clinique) à partir du suivi quotidien des professionnels et des nouveaux patients pris en charge du 10 au 20 novembre 2003. Pour chaque patient, les professionnels, accompagnés par l’auditeur, ont décrit chacune de leurs actions et les temps effectifs de prise en charge des patients pour l’organisation de leur sortie. Par ailleurs, les patients ont décrit l’ensemble des acteurs intervenant dans leur prise en charge à domicile. À partir de ces données, la construction d’une modélisation de la prise en charge s’est faite en deux temps : chemin clinique avant la sortie et chemin clinique lors du retour à domicile.

Résultats

Moyens humains et activité clinique en 2003

En 2003, la CSAD a fonctionné avec une infirmière cadre (1 équivalent temps plein ou ETP), 4 infirmiers (ères) (3,8 ETP), 1 secrétaire (0,5 ETP), 1 assistante sociale (0,5 ETP) et 2 médecins coordinateurs spécialistes en oncologie médicale (1 ETP). Durant l’année 2003, 751 nouveaux patients ont été pris en charge par la CSAD, sur l’ensemble de la région Rhône-Alpes et même au-delà pour 42 patients ( (figure 1) ). Dans le même temps, 69 patients ont été confiés à l’HAD. Les principaux motifs de prise en charge sont la chimiothérapie et l’immunothérapie à domicile (264 patients, 35,2 %), les soins palliatifs et le traitement de la douleur (263 patients, 35,0 %) et les autres soins de support (transfusion, antibiothérapie, alimentation artificielle, perfusions diverses) pour 224 patients (29,8 %). Deux cent soixante et onze patients (36 %), dont 259 répartis sur toute la région Rhône-Alpes, avaient un profil HAD ( (figure 2) ).

Description et modélisation du processus de prise en charge

Vingt-sept nouveaux patients ont été pris en charge par la CSAD du 10 au 20 novembre 2003. Vingt-deux d’entre eux ont été étudiés (5 ont refusé de participer à l’enquête ou ne maîtrisaient pas suffisamment bien le français). Une modélisation du processus de prise en charge a été construite en 22 actions (A1 à A22) (figures 3 et 4).

Organisation de la sortie ( (figure 3) )

Le médecin en charge du patient décide, en hospitalisation ou en consultation, de la sortie du patient avec une prise en charge en soins à domicile. Une demande de prise en charge est adressée à la CSAD (par fax au moment du présent diagnostic, informatisée depuis) (A1). Un infirmier de la CSAD prépare le dossier papier du patient (DP-CSAD) (A2). Il effectue un premier entretien avec l’équipe médicale et soignante du service du CLB (A3) afin d’établir le programme de soins. Puis, il rencontre le patient et son entourage, évalue avec eux les besoins à domicile et s’assure de leur accord (A4). Il recueille également les coordonnées des différents intervenants libéraux ou de ville habituels s’ils existent déjà : médecin traitant, cabinet d’infirmier(ère), pharmacien, prestataire de matériel médical, etc. Le médecin en charge du patient ou le médecin coordinateur signe les ordonnances de sortie : médicaments, matériel médical, etc. (A5). L’infirmier libéral est choisi par le patient. S’il n’en connaît pas, celui de la CSAD en effectue la recherche (A6). L’infirmier libéral est contacté et informé du type de prise en charge demandé. Si le patient n’a pas d’avis sur la question, ce qui est le cas général, les habitudes de partenariat de l’infirmier libéral avec les prestataires de matériel médical sont respectées (A6). Les ordonnances sont faxées à la pharmacie de ville et/ou au prestataire retenu (A7) afin que tout soit disponible à domicile dès l’arrivée du patient. L’infirmier de la CSAD effectue un nouvel entretien avec le patient et son entourage pour finaliser sa sortie (A8). On notera que cet entretien peut être renouvelé autant de fois que nécessaire en cas de changement des modalités de sortie (jour ou heure de départ, changement de cabinet infirmier, modifications de traitement, etc.) Sur les 22 patients étudiés, le nombre d’entretiens avant la sortie finale a varié de 1 à 4. Une application informatique embryonnaire au moment de l’audit a été développée très largement depuis (A9). Elle est remplie par le service demandeur et par l’infirmier. Lors d’une prescription de médicaments hospitaliers, la dispensation est effectuée par la pharmacie de l’hôpital dans le cadre d’une rétrocession. Dans le cas particulier des chimiothérapies, la pharmacie du CLB effectue la dispensation des produits, puis valide informatiquement la délivrance sur le DPI (A10), mais elle ne prépare pas les chimiothérapies pour le domicile et ne gère pas l’élimination des déchets cytostatiques. L’infirmier de la CSAD informe un des médecins coordonnateurs d’un retour de patient à domicile (A11). Le jour de la sortie ou au plus tard dans les 24 heures, le médecin coordonnateur contacte téléphoniquement le médecin traitant du patient et organise, le cas échéant, une visite à domicile conjointe, associant éventuellement l’infirmier libéral (A12). Le patient retourne à domicile, par ses propres moyens ou par véhicule sanitaire, pour son traitement à domicile (A13).

Au total, sur les 22 patients étudiés, la durée moyenne effective pour organiser la sortie d’un patient (tous intervenants de la CSAD confondus) est de 1 heure 38 minutes. Les extrêmes sont de 50 minutes pour l’organisation d’un traitement anti-œdémateux cérébral à domicile à 3 heures 25 minutes pour la mise en place de soins de nursing lourds en fin de vie.

Prise en charge du patient à domicile ( (figure 4) )

Quand le patient arrive à son domicile, le matériel médical a été livré ou arrive dans la journée et les médicaments ont été préparés ou commandés par la pharmacie d’officine (A14). Le médecin coordinateur contacte le médecin traitant pour lui expliquer le traitement et ses modalités de réalisation et de surveillance. Le plus souvent et pour les patients de la région Rhône-Alpes résidant à moins de 100 km du CLB, cet entretien téléphonique est prolongé par une visite à domicile avec le médecin traitant, accompagné éventuellement par l’infirmier(ière) libérale (A15). Pour un traitement à domicile de type chimiothérapie (A16), un feu vert médical écrit doit être apposé sur la prescription de chimiothérapie après examen du patient et consultation des résultats biologiques (A18) ; les prélèvements biochimiques ou biologiques (A17) sont effectués par l’infirmier libéral ou par le laboratoire d’analyses médicales. L’infirmier libéral (titulaire d’une habilitation à administrer à domicile les chimiothérapies anticancéreuses) réalise alors la préparation et l’administration de la chimiothérapie (A19). L’élimination des déchets est assurée par le prestataire de matériel médical. Pour tout autre type de soins, le feu vert du médecin traitant n’est pas strictement requis. L’infirmier libéral ou tout autre intervenant médical, paramédical ou social, organise et réalise les soins conformément aux prescriptions (A20). Enfin, un suivi régulier du bon déroulement des soins et de l’état de santé du patient est assuré par l’équipe de la CSAD (A21), en lien étroit avec le médecin traitant et les infirmiers libéraux et lors de chaque venue du patient dans l’institution, permettant une circulation optimale de l’information entre tous les intervenants (A22).

Discussion

La CSAD existe depuis 1993. Elle résulte d’une volonté particulière de la direction de l’établissement. Ses missions actuelles sont précisées dans le projet d’établissement et apparaissent bien dans la modélisation ci-dessus. Il s’agit d’anticiper et d’organiser le retour à domicile du patient dans les meilleures conditions de qualité et de sécurité possibles. Une fois ce retour effectif, il s’agit d’en assurer un suivi régulier pour permettre son maintien au long cours. L’évolution de cette structure devient nécessaire mais ne peut se concevoir qu’au regard de son environnement et du contexte réglementaire actuel.

Actuellement, les usagers expriment clairement une demande d’externalisation des soins à la condition expresse que la qualité et la sécurité soient assurées de la même manière qu’à l’hôpital. Ce dernier doit faire face à des évolutions sociétales (montée des associations d’usagers, contestations devant les tribunaux, etc.) consolidées par de nouveaux textes réglementaires, notamment la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé [6]. En ce qui concerne directement le CLB, les patients connaissent de plus en plus souvent l’existence de la CSAD et attendent de pouvoir en bénéficier.

Les prescripteurs en lien direct avec la CSAD sont les médecins oncologues du CLB. Ce sont eux qui décident ou non de la sortie du malade de l’hôpital par la CSAD pour un traitement à domicile. Pour qu’ils collaborent régulièrement, le service qui leur est rendu par la CSAD doit être clairement perceptible (qualité des soins, satisfaction du patient, retour d’information régulier, disponibilité du plateau d’hospitalisation pour d’autres patients, etc.). Les médecins traitants de ville, parfois directement prescripteurs de la mise en place de la CSAD, en sont un des facteurs de réussite au quotidien. De plus, ils ont un rôle indirect majeur d’orientation des patients vers tel ou tel établissement. En lien direct avec eux, les infirmiers libéraux sont, avec l’entourage du patient, l’élément majeur de la réussite d’une prise en charge à domicile dont ils sont la cheville ouvrière.

À côté des soignants, les prestataires privés de matériel médical, intermédiaires indispensables de la logistique, interviennent dans un marché très réglementé mais très concurrentiel. La plupart des entreprises concernées font évoluer leur activité en y intégrant notamment la coordination des soins à domicile.

La CSAD peut également confier la prise en charge des patients à domicile non plus directement à des soignants libéraux, mais à des structures organisées, toujours sous la direction du médecin traitant. Ainsi, les différentes HAD de la région Rhône-Alpes sont bien entendu des partenaires privilégiés, même si la CSAD se positionne parfois aussi comme une alternative plus souple que l’HAD, plus réactive et disponible sur l’ensemble du territoire [8]. On rappellera ici que les missions de l’HAD sont définies dans la circulaire du 20 mai 2000 [5]. Il s’agit d’une alternative à l’hospitalisation conventionnelle inscrite dans la carte sanitaire. Elle concerne des malades qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé.

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) constituent encore un autre type d’organisation des soins à domicile avec lesquels la CSAD est amenée à collaborer, même si, peu nombreux, ils souffrent de délais d’admission longs et de budgets souvent réduits, ne permettant pas la réalisation de soins techniques onéreux [9, 10].

Enfin, plusieurs réseaux de soins coordonnés ville-hôpital existent dans la région Rhône-Alpes [3]. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé [6] définit les réseaux de la manière suivante : « Les réseaux de santé ont pour objectif de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires ». La CSAD entretient également une relation forte avec le réseau régional d’oncologie Oncora qui regroupe 42 établissements hospitaliers de la région Rhône-Alpes (publiques, privés ou PSPH) sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP). Elle est également en lien avec les services de soins de suite, les unités de soins palliatifs, les hôpitaux locaux et les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Du point de vue des tutelles, c’est l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) qui définit et met en œuvre la politique régionale de l’offre de soins hospitaliers à travers le SROS et les différentes autorisations [4]. C’est donc auprès d’elle et avec la plus grande précision que le CLB doit être capable de légitimer l’action menée par la CSAD. Par ailleurs, les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) interviennent dans la prise en charge des soins réalisés à domicile et sont donc un partenaire indirect mais tout aussi fondamental.

De manière encore plus large, les décisions de politique nationale de santé, à travers les thèmes généraux qu’elles promeuvent, sécurité sanitaire, démocratie sanitaire, maîtrise des dépenses de santé, nouvelle gouvernance, amélioration du service médical rendu, évaluation des pratiques professionnelles, ont également un impact à ne pas négliger sur la CSAD. À titre d’exemple, on peut retenir dans le plan cancer un certain nombre de mesures prévues pour coordonner systématiquement des soins en ville et à l’hôpital centrés sur le patient [11]. Les mesures 39 à 43 notamment faciliteront la chimiothérapie et les soins à domicile, grâce aux réseaux locaux. Dans le même temps, l’arrêté du 20 décembre 2004 impose un cadre organisationnel strict pour la réalisation de chimiothérapies à domicile et la CSAD devra s’y conformer [7]. Enfin, le travail présenté ici peut s’inscrire dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles telles que demandées par la loi du 13 août 2004 et la procédure de certification version 2 [12, 13]. Compte tenu du caractère novateur de l’expérience rapportée et de son organisation spécifique, à la frontière entre réseaux et HAD, les référentiels applicables à l’activité de coordination des soins à domicile sont cependant encore en partie à construire, même si certains existent déjà [14, 15]. Le diagnostic actuel n’est qu’un premier pas dans une telle démarche.

Les orientations futures que l’on peut discuter doivent tenir compte des enjeux auxquels la CSAD et l’institution devront faire face au cours des prochaines années. Elles doivent privilégier une logique de déploiement de l’activité et de diversification des types de prise en charge, alliant une approche offensive plutôt que défensive, et économique, c’est-à-dire financée. Trois axes de développement peuvent être retenus, séparément ou mieux en inter-relation les uns avec les autres.

Création d’une structure d’hospitalisation à domicile (HAD)

Le plan Cancer [11] stipule, dans le point numéro 41, la suppression des taux de conversion des lits en places pour l’HAD, dans le cadre du programme Hôpital 2007. Il prévoit de mettre en place d’ici 5 ans 2 000 places supplémentaires d’HAD, par création et reconversion. Les patients les plus lourds suivis par la CSAD pourraient donc justifier de la création de lits d’HAD. Il serait possible en première approche d’estimer grossièrement le nombre de lits d’HAD à créer en étudiant le nombre des patients de la file active présentant un profil HAD ramené au secteur géographique qui serait intéressé par cette création. Ce secteur devrait par ailleurs faire l’objet d’une réflexion approfondie : secteur géographique limité, mais que faire pour les patients hors secteur ? Secteur géographique plus vaste, mais comment organiser le fonctionnement en pratique ? Quoi qu’il en soit, si une structure de type HAD est en mesure de répondre à une partie des besoins de la CSAD, elle n’en couvrira pas l’ensemble et devra tenir compte des facteurs qui ont amené cette dernière à se développer en dehors de l’HAD déjà existante.

Formalisation d’un réseau ville-hôpital

La CSAD est une structure bipolaire ville-hôpital dont le principal financeur est le CLB (et le réseau Oncora pour une partie du personnel). Elle est bien le cœur d’un réseau de santé, même si pour l’instant encore informel, tel que décrit dans la loi du 4 mars 2002 [6]. Ses objectifs, son fonctionnement et les responsabilités de chaque acteur doivent maintenant être formalisés [7]. Par ailleurs, ce réseau répond bien aux points 32, 33 et 41 du plan Cancer [11] et relatifs à la mise en place d’une coordination systématique des acteurs de soins (à l’hôpital et en ville) par la généralisation des réseaux de cancérologie et par une régulation graduée des structures de soins. À ce titre, il devrait pouvoir faire l’objet d’un financement spécifique qui concernerait les intervenants de la CSAD comme les intervenants libéraux et pourrait dépendre de la dotation régionale de développement des réseaux (DRDR). Enfin, le montage de ce dossier de réseau de santé pourrait être l’occasion d’essayer de répondre au point 53 du plan Cancer qui invite les promoteurs de réseaux « à rechercher un mécanisme de financement des soins du cancer incitatif aux meilleures pratiques, en conduisant une expérimentation pilote de tarification à la pathologie des réseaux de soins en cancérologie ».

Évolution interne de la CSAD et positionnement dans un domaine d’activité stratégique

Quelle que soit son évolution statutaire, la CSAD doit son succès, entre autres, à la qualité de son insertion dans l’établissement et doit garder cet ancrage fort. Ce positionnement est bien envisagé dans le Projet médical 2004-2008 à travers la création d’un Département de coordination des soins et des interfaces (DCSI). Celui-ci aura une mission de coordination des différentes trajectoires de la personne malade vers l’extérieur, c’est le rôle actuel de la CSAD, mais également dans l’établissement (gestion des lits, des rendez-vous, des urgences, projet personnalisé de soins, etc.). On peut en attendre un impact majeur sur l’utilisation optimale des ressources mais également sur la satisfaction des patients.

Finalement, le projet stratégique proposé s’efforce d’introduire des capacités distinctives à la CSAD, par la conjonction des trois propositions : création d’une structure d’HAD, formalisation du réseau ville-hôpital, lien maintenu avec la CSAD actuelle. Bien que distinctes sur un plan juridique, ces trois structures auront à assurer un continuum dans la prise en charge du patient, depuis la phase curative jusqu’à la fin de vie, sans rupture ni changement d’interlocuteurs, à l’hôpital comme à domicile, au fur et à mesure de l’évolution de la maladie. La valeur ajoutée pour le patient (ou l’amélioration du service médical rendu) sera ainsi considérable et la copie par une concurrence essentiellement commerciale bien complexe.

Références

1 Remonnay R, Devaux Y, Chauvin F, Dubost E, Carrere MO. Economic evaluation of antineoplastic chemotherapy administered at home or in hospital. Int J Technol Assessm Health Care 2002 ; 18 : 508-19.

2 Ordonnance no 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. Journal Officiel de la République française du 25 avril 1996.

3 Circulaire DH. EO/97 n° 97/277 du 9 avril 1997 relative aux réseaux de soins et communautés d’établissements.

4 Circulaire DGS. DAS/DH/DSS/DIRMI n° 99-648 du 25 novembre 1999 relative aux réseaux de soins préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux.

5 Circulaire du 20 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile.

6 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Journal Officiel de la République française du 5 mars 2002.

7 Arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d’utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l’article L. 5126-4 du code de la santé publique.

8 Direction des hôpitaux. L’hospitalisation à domicile en France : bilan et propositions. 1999.

9 Loi 2002-2 du 2 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médicosociale.

10 Décret n° 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions d’autorisation et de prise en charge des services de soins à domicile pour personnes âgées.

11 Ministère de la Santé. Cancer. Le plan de mobilisation nationale. www.sante.gouv.fr 2003.

12 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

13 Agence nationale d’accréditation des établissements de santé (Anaes). Manuel d’accréditation des établissements de santé : deuxième procédure d’accréditation, septembre 2004.

14 Agence nationale d’accréditation des établissements de santé (Anaes). Critères d’éligibilité des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicile, septembre 2003.

15 Agence nationale d’accréditation des établissements de santé (Anaes). Réseaux de Santé. Guide d’évaluation, juillet 2004.


 

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