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Traitement néoadjuvant du cancer du sein : place des nouvelles drogues


Bulletin du Cancer. Volume 91, 232-8, Numéro spécial, Décembre 2004, Synthèse


Résumé   Summary  

Auteur(s) : Sylvie Giacchetti, Caroline Cuvier, Hamid Hocini, Edwige Bourstyn, Anne de Roquancourt, Marc Espié , Centre des maladies du sein, Hôpital Saint-Louis, 1 avenue Claude-Vellefaux, Paris 75010.

Résumé : Le traitement néoadjuvant a d’abord été utilisé dans les cancers du sein non opérables. Ses indications sont actuellement plus larges et comprennent des cancers du sein opérables d’emblée mais non accessibles à un traitement conservateur. Plusieurs essais randomisés ont comparé la stratégie néoadjuvante à la stratégie chirurgicale suivie de chimiothérapie adjuvante. Aucun de ces essais avec anthracyclines seules n’a montré de bénéfice en termes de survie sans progression et de survie globale. Le taux de conservation mammaire est augmenté de façon modeste. Cependant, dans une étude, les femmes plus jeunes (< 50 ans) semble exposées à un risque accru de rechutes locales quand une chirurgie conservatrice est pratiquée après chimiothérapie alors qu’une mammectomie initiale était prévue. L’introduction des taxanes dans les protocoles de chimiothérapie néoadjuvante conduit à une meilleure réponse clinique et à une augmentation des réponses complètes histologiques quand le docétaxel est utilisé. Dans une seule étude, un bénéfice en termes de survie est rapporté mais il s’agit d’une petite étude et les résultats actualisés de l’étude NSABP B27 sont nécessaires pour confirmer cet impact sur le devenir des cancers du sein. L’association du trastuzumab aux taxanes est en cours d’évaluation et a déjà montré des taux de réponses histologiques très intéressants. Enfin, la chimiothérapie néoadjuvante a l’avantage de permettre l’étude des facteurs biologiques pronostiques et prédictifs de le réponse à la chimiothérapie. Cette revue fait le point sur les études randomisées évaluant l’impact de la chimiothérapie néoadjuvante et la place des nouvelles molécules dans cette indication.

Mots-clés : cancer du sein, néoadjuvant, chimiothérapie, taxane, trastuzumab

ARTICLE

Auteur(s) :, Sylvie Giacchetti*, Caroline Cuvier, Hamid Hocini, Edwige Bourstyn, Anne de Roquancourt, Marc Espié

Centre des maladies du sein, Hôpital Saint-Louis, 1 avenue Claude-Vellefaux, Paris 75010

Le cancer du sein est une maladie systémique. Hippocrate notait déjà que de nombreuses patientes mourraient, parfois même rapidement, alors que la tumeur primitive avait été retirée.Le principe de la chimiothérapie néoadjuvante repose sur cette notion de maladie générale. Son but premier serait d’augmenter la survie sans progression et/ou la survie globale des patientes. Le second objectif serait d’augmenter le taux de conservation mammaire, taux qui n’a jamais été l’objectif principal des études randomisées de chimiothérapie néoadjuvante.Les arguments en faveur de la chimiothérapie néoadjuvante sont divers : l’exérèse chirurgicale de la tumeur primitive pourrait accélérer la dissémination tumorale et la croissance de micrométastases ; par ailleurs, l’utilisation d’une chimiothérapie première pourrait diminuer l’émergence de clones résistants à la chimiothérapie et permettrait d’étudier les paramètres biologiques de la réponse aux cytotoxiques au niveau de la tumeur primitive laissée en place.Les arguments essentiels contre la chimiothérapie première seraient, d’une part, que l’absence de bilan initial chirurgical entraînerait des sur ou sous-stadifications, d’autre part, qu’en cas de chimiorésistance primaire, une évolution au niveau de la tumeur primitive pourrait aggraver le pronostic.La chimiothérapie néoadjuvante peut être évaluée par la réponse clinique, mais celle-ci est souvent difficile à définir et surtout difficilement comparable d’une étude à une autre [1]. Les résultats des examens d’imagerie classique, mammographie et échographie mammaire, semblent peu corrélés à la réponse histologique. L’apport de l’IRM et du PETscan dans l’évaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante et la prédiction de la réponse histologique est en cours d’évaluation. Pour cette raison, la réponse histologique, notamment la réponse complète histologique, est dans la plupart des études le critère principal d’évaluation, d’autant que celle-ci est également le facteur prédictif de survie. Cependant, différents systèmes d’évaluation de la réponse histologique existent, ce qui rend les comparaisons parfois difficiles d’une étude à l’autre [2-4]. Ainsi, pour certains auteurs, la persistance exclusive de carcinome in situ est considérée comme une réponse complète. Enfin, il faut noter que, si la plupart des études rapportent la réponse au niveau du sein, la réponse histologique au niveau des ganglions n’est pas toujours précisée.Nous allons, dans cette revue, faire le point sur les résultats obtenus avec la chimiothérapie néoadjuvante et évaluer la place des nouvelles molécules, notamment des taxanes et du trastuzumab (Herceptin®) dans cette stratégie thérapeutique. Nous ne rapporterons pas ici les nombreux essais de phase 2 non randomisés utilisant des chimiothérapies à base d’anthracyclines.

Essais randomisés de chimiothérapie néoadjuvante

Six essais randomisés [5-10], comparant chimiothérapie première suivie de chirurgie à chirurgie première suivie de chimiothérapie néoadjuvante, ont été publiés. Leurs critères principaux d’évaluation étaient la survie sans progression ou la survie globale et l’augmentation du taux de conservation mammaire. La démarche néoadjuvante était donc comparée à la démarche adjuvante.

Les résultats de ces essais en termes de réponse clinique, de réponse histologique, de taux de conservation mammaire, de rechute locale, de survie sans rechute et de survie globale sont rapportés dans les tableaux 1 et 2( Tableau 1 )( Tableau 2 ). Le taux de conservation mammaire est plus élevé lors de l’administration d’une chimiothérapie néoadjuvante. Cependant, la plupart des essais randomisés avaient comme critère de jugement principal la survie et incluaient des patientes justiciables d’emblée d’un traitement conservateur. La survie sans récidive et la survie globale à 5 et 10 ans ne sont pas améliorées par l’utilisation d’une chimiothérapie première.

L’étude américaine du NSABP B18 [10] est la plus grande des études de chimiothérapie néoadjuvante : 1523 patientes ont été randomisées entre chirurgie première suivie de 4 cures d’AC (doxorubicine et cyclophosphamide) et la même chimiothérapie administrée avant la chirurgie. Trente pour cent des patientes avaient une tumeur de 2 cm ou moins. Le taux de réponse clinique est de 80 % avec 36 % de réponses complètes. Le taux de réponse complète histologique est de 9 % et 4 % de réponse majeure (carcinome in situ résiduel sans carcinome infiltrant). Le nombre de patientes sans envahissement ganglionnaire est significativement plus élevé dans le bras avec chimiothérapie première (41 % versus 57 %). Cependant, il n’y a pas de différence de survie à 5 ans. Dans le bras chimiothérapie néoadjuvante, 48 % des patientes N0 cliniquement sont N+ histologiquement, 26 % des patientes N0 initialement et ayant une tumeur inférieure à 20 mm sont N+ après la chimiothérapie. Une actualisation des données à 9 ans [11] montre que les patientes âgées de 49 ans ou moins ont un avantage en termes de survie sans progression (SSP) et de survie globale (SG) avec la chimiothérapie néoadjuvante, respectivement 55 % versus 46 % pour la SSP et 71 % versus 65 % pour la SG. En revanche, les femmes plus âgées (> 50 ans) ont une survie sans progression et globale diminuée quand elles reçoivent une chimiothérapie première, respectivement 56 % versus 60 % et 67 % versus 75 %. Il est possible que le bénéfice de la chimiothérapie première soit dépendant de l’âge.

Par ailleurs, il existe une augmentation du risque de rechute locale chez les patientes chez qui le geste initial a été une mammectomie mais chez qui la chimiothérapie première aurait suffisamment fait diminuer la taille de la tumeur initiale pour permettre un traitement conservateur. Quand on compare ces patientes à celles pouvant bénéficier d’emblée d’un traitement conservateur, le taux de rechute locale est de 15,9 % versus 9,9 %. Cette augmentation est surtout notée chez les patientes de moins de 50 ans. Les auteurs tentent d’expliquer cette différence par l’utilisation de tamoxifène après 50 ans.

Le point important de cette étude est que la réponse histologique complète reste un facteur pronostique d’augmentation de la survie sans progression et de la survie globale à 5 et 9 ans. Pour les patientes ayant une réponse complète histologique, la survie globale et sans progression à 9 ans est respectivement de 85 % et 75 %.

Ces données confirment que l’obtention d’une réponse complète est fondamentale pour que le bénéfice en termes de réponse de la chimiothérapie néoadjuvante se traduise par une augmentation de la survie.
Tableau 1 Six études randomisées comparant chimiothérapie première versus chimiothérapie adjuvante

Série

Patientes (nb)

Stades

RCC (%)

pCR (%)

Suivi (années)

Semiglazov [5]

137/134

T1-3 N0-1

12,4

29

5

Mauriac [6]

134/138

T2-3,N0-1

33

ND

10

Scholl  [7]

191/190

T2-3,N0-1

30

ND

8,5

Powles [8]

105/107

T1-4,N0-1

19

10 

5

Van der Hage (EORTC) [9]

350/348

T1c-T4b,N0-N1

6,6

3

4

Wolmark  [11]

760/763

T1-T3,N0-N1

36

13

5


Tableau 2 Six études comparant chimiothérapie première versus chimiothérapie adjuvante

Série

Taux de conservation (%)

Rechutes locales (%)

Survie sans rechute à 5 ans (DFS) (%)

Survie globale à 5 ans (%)

Semiglazov [5]

Néo-adjuvant

0

NR

81

86

Adjuvant

0

NR

72

78

Mauriac [6]

Néo-adjuvant

63

23

50

73

Adjuvant

0

11,5

50

72

Scholl [7]

Néo-adjuvant

82

27

59

86

Adjuvant

77

19

55

78

Powles [8]

Néo-adjuvant

89

2,7

19

NR

Adjuvant

78

1,9

10

NR

Van der Hage (EORTC) [9]

Néo-adjuvant

37

10

82

65

Adjuvant

21

9,5

84

70

Wolmark [11]

Néo-adjuvant

NR

NR

55

70

Adjuvant

53

69

Apport des taxanes

La réponse complète histologique apparaissant comme le meilleur facteur pronostique à l’égard de la survie, les approches thérapeutiques se sont penchées ces dernières années sur l’utilisation des nouvelles drogues en situation néoadjuvante.

Les taxanes sont apparues dans les années 1990 et ont montré une activité importante en situation métastatique [12-15], même chez des patientes ayant une maladie résistante aux anthracyclines. La démonstration de cette efficacité en situation métastatique a rapidement conduit à les tester en situation adjuvante et néoadjuvante.

Leur emploi dans les protocoles de chimiothérapie première a-t-il modifié les données obtenues avec les protocoles reposant essentiellement sur les anthracyclines ?

Leur utilisation en situation néoadjuvante a été évaluée dans de nombreux essais de phase II. Nous présenterons les principaux, avec le paclitaxel (Taxol®) et le docétaxel (Taxotère®) en monothérapie et en association, puis les essais de phase III ayant comparé les taxanes à un traitement « standard ». Enfin nous aborderons les études de séquence de traitement avec utilisation des taxanes de façon concomitante ou séquentielle.

Essais de phase II avec le paclitaxel

En monothérapie

Plusieurs études de phase II évaluant l’efficacité du paclitaxel ont été rapportées. Les réponses cliniques complètes varient de 9 à 27 % avec des réponses complètes pathologiques allant de 5 à 29,4 % [16-19].

En association

Avec l’association de paclitaxel et doxorubicine, des taux de réponses cliniques allant de 9 % à 34 % ont été rapportés avec des taux de réponses histologiques allant de 5 à 27,5 % [20, 21]. L’analyse des études ne montre pas de raisons évidentes à une telle disparité des résultats en ce qui concerne tant les caractéristiques des patientes que les modalités de traitement et les doses administrées. Ces résultats ne montrent pas d’avantage à l’utilisation d’une association par rapport à une monothérapie. L’épirubicine a également été associée au paclitaxel avec des réponses histologiques variant de 6,8 % à 19 %. Les taux de réponses cliniques et histologiques ne sont pas différents de ceux obtenus avec l’association doxorubicine-paclitaxel. L’association de paclitaxel et d’autres agents, notamment le cisplatine, a été testée en situation néoadjuvante : des réponses allant de 16 à 20 % ont été rapportées [21-23].

Essais de phase II avec le docétaxel

En monothérapie

Peu d’études ont utilisé le docétaxel en monothérapie. Leurs résultats sont très disparates avec des réponses complètes histologiques allant de 3 % [24] à 20 %, voire 35 % selon les classifications utilisées [25].

En association

En association, le docétaxel a été largement étudié. Une étude de phase II randomisée [26] compare l’association de docétaxel et de doxorubicine (ADOC) toutes les 2 semaines pendant 4 cycles à un schéma séquentiel AC-DOC (adriamycine-cyclophosphamide suivi de docétaxel). Le schéma AC-DOC donne plus de réponses histologiques complètes que le schéma ADOC (22,4 % versus 11,5 %) et un nombre moins important d’envahissements ganglionnaires (60,7 % versus 55,4 %). Dans une autre étude de la même équipe, l’apport du tamoxifène à l’association doxorubicine-docétaxel a été testé [27]. L’association de docétaxel et de doxorubicine entraîne des taux de réponses complètes histologiques identiques (9 à 10 %), que le tamoxifène lui soit associé ou non. L’association de docétaxel à l’épirubicine donne des résultats équivalents avec des taux de réponse cliniques de 22 % et de pCR de 16 % [28, 29]. L’association à d’autres agents, notamment le cisplatine, permet des taux de réponses cliniques de 52 % et histologiques de 20 % [30, 31].

Essais de phase III avec les taxanes

Six essais de phase III publiés ont comparé un traitement néoadjuvant avec taxanes à une chimiothérapie sans taxanes. Les associations et les modalités de traitement sont très hétérogènes ; 3 essais utilisent le paclitaxel, 3 le docétaxel [32]. Dans les 6 essais, les taxanes sont administés toutes les 3 semaines, le paclitaxel étant perfusé soit sur 3 heures [20, 33], soit sur 24 heures [18]. Le nombre de cures de chimiothérapie varie de 3 à 8.

Avec le paclitaxel

L’équipe du MD Anderson [18] a comparé chez 174 patientes 4 cures de paclitaxel seul en perfusion de 24 heures à 4 cures de type FAC (5-fluoro-uracile, adriamycine, cyclophosphamide). Toutes les patientes recevaient 4 cures de FAC après la chirurgie. Le taux de réponse clinique est le même dans les deux bras (80 % pour le paclitaxel, 79 % pour le FAC). Le taux de réponse complète histologique (absence de tumeur résiduelle) est de 1 % dans le bras paclitaxel et de 12 % dans le bras FAC. La réponse est de 8 % (bras paclitaxel) versus 17 % (bras FAC) quand la persistance in situ est prise en compte dans les réponses complètes. Cette différence n’est pas statistiquement significative. Une actualisation des données en mai 2000 avec un suivi de 36 mois a rapporté 38 rechutes dans le bras FAC contre 28 dans le bras paclitaxel. Il n’y a pas de différence en termes de survie sans rechute et de survie globale [34].

Pouillard et al. [20] ont comparé dans une étude randomisée l’association doxorubicine-cyclophosphamide (AC) à la même dose de doxorubicine associée au paclitaxel en perfusion de 3 heures (AT). Le taux de réponses complètes histologiques est de 10 % dans le bras AC et de 16 % dans le bras AT. Ce résultat indique que la substitution de paclitaxel n’augmente pas de façon significative le taux de réponses complètes histologiques.

Un petite étude de 35 patientes atteintes de cancers du sein localement avancés [33] a comparé un traitement par 3 cycles de paclitaxel-épirubicine préopératoires puis les 3 mêmes cycles postopératoires à 6 cycles de FEC (3 préopératoires et 3 postopératoires). Le taux de réponses complètes cliniques est plus élevé dans le bras paclitaxel (87 % versus 50 %) ainsi que la réponse complète histologique (25 % versus 0 %), la valeur du p n’est pas rapportée et il n’y a pas de données de survie.

Avec le docétaxel

Deux grands essais multicentriques randomisés ont été menés avec le docétaxel.

L’essai d’Aberdeen [35] est le premier qui évalue l’efficacité de l’administration séquentielle d’anthracyclines puis de docétaxel. Cent soixante-deux patientes présentant des tumeurs du sein opérables non accessibles à un traitement conservateur d’emblée (T2, T3, T4) ont reçu dans un premier temps 4 cycles de CVAP (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine, prednisone). Les patientes répondeuses cliniquement étaient randomisées entre 4 cures supplémentaires de CVAP ou 4 cycles de docétaxel. Les non-répondeuses recevaient 4 cycles de docétaxel et ne sont pas incluses dans l’analyse. Cent quatre patientes ont répondu au CVAP et ont été randomisées. Le suivi médian est de 65 mois. Le taux de réponses cliniques a été significativement supérieur dans le bras docétaxel, 85 % contre 64 % avec le CVAP. Il y a également plus de réponses histologiques complètes chez les patientes recevant du docétaxel : 31 % contre 15 % chez celles qui n’en recevaient pas. La survie sans rechute à 5 ans est plus élevée chez les patientes recevant du docétaxel (90 % versus 72 %, p = 0,04). Chez les patientes non répondeuses au CVAP, le traitement par docétaxel entraîne un taux de réponse clinique de 11 % et une patiente a eu une réponse histologique complète [36].

L’essai du NSABP B27 [37] est le plus important des essais néoadjuvants et le seul ayant le pouvoir statistique de détecter un bénéfice en termes de survie. Entre 1995 et 2001, 2411 patientes ayant un cancer du sein opérable (diamètre moyen de la tumeur 45 mm) ont été randomisées entre 4 cycles d’adriamycine-cyclophosphamide (AC) suivis de chirurgie (804 patientes), 4 cycles d’AC suivis de 4 cycles de docétaxel puis chirurgie (805 patientes), 4 cycles d’AC puis chirurgie suivie de 4 cures de docétaxel (802). L’objectif principal de l’essai était de déterminer si l’addition de 4 cures de docétaxel augmente la survie sans maladie et la survie globale. Le taux de réponses cliniques complètes est de 40 % dans le bras AC, 65 % dans le bras AC suivi de docétaxel préopératoire. Le taux de réponses complètes histologiques est de 14 % (10 % absence de tumeur, 4 % persistance de carcinome in situ) dans le bras AC seul (1492 patientes) contre 26 % dans le groupe avec docétaxel (19 % absence de tumeur, 7 % carcinome in situ, p < 0,001). Il faut noter que la significativité n’est pas donnée quand les carcinomes in situ sont exclus et que seule l’absence de toute lésion carcinomateuse est prise en compte (10 % versus 19 %). Moins de patientes ont un envahissement ganglionnaire dans le groupe docétaxel (40 % versus 48 %, p < 0,001). Le taux de conservation mammaire est le même dans les deux groupes (64 versus 62 %, p = 0.3). Les données de survie globale et survie sans rechute ne sont pas encore publiées. Les résultats sont résumés dans le tableau 3( Tableau 3 ).

Les données de ces études suggèrent que l’addition de docétaxel après chimiothérapie par anthracycline augmente le taux de réponses cliniques et histologiques complètes.

L’étude ACCOG [38] est un essai de phase III comparant l’association adriamycine et docétaxel (AD) à l’association adriamycine-cyclophosphamide (AC) dans les tumeurs du sein de plus de 3 cm, localement avancées ou inflammatoires chez 363 patientes. La réponse clinique est plus importante avec l’association AD (72 % versus 62 %, p = 0,07) ; il n’ y a pas de différence significative pour le taux de réponse histologique, le statut ganglionnaire et la toxicité.
Tableau 3 Résultats du protocole NSABP-B27

Réponse (%)

AC

AC-docétaxel

p

Objective

85,7

91,1

Complète

40,4

64,8

< 0,001

Mastectomie

38,4

36,8

0,70

Histologique complète (persistance de carcinome in situ)

13,7

25,6

< 0,001

N0

50,7

58,1

0,0004

Traitement séquentiel par rapport aux associations

La comparaison d’une chimiothérapie par doxorubicine-docétaxel soit en association concomitante, soit en traitement séquentiel a été publiée [39]. Les patientes ayant un cancer du sein de stade II ou III ont été traitées soit par 3 cures d’adriamycine 75 mg/m2 toutes les 2 semaines suivies de 3 cures de docétaxel 100 mg/m2, soit par une association de docétaxel (75 mg/m2) et adriamycine (56 mg/m2) toutes les 3 semaines pendant 4 cures. Dans les deux bras, les doses de doxorubicine et de docétaxel, l’efficacité clinique et la réponse histologique complète étaient les mêmes. Les patientes qui ont reçu la chimiothérapie séquentielle ont moins de ganglions axillaires envahis.

L’étude Gepar-Duo [40] citée plus haut confirme ces données de supériorité du traitement séquentiel. Dans une autre étude de la même équipe, 913 patientes ayant des tumeurs T2-3 N0-2 ont été randomisées entre 4 cures d’une association de doxorubicine-docétaxel tous les 14 jours ou un traitement séquentiel de 4 cures de cyclophosphamide et adriamycine toutes les 3 semaines suivies de 4 cures de docétaxel (AC-DOC). La durée de traitement était de 8 semaines dans le premier bras et de 24 semaines dans le bras AC-DOC. Les patientes recevant le traitement séquentiel ont plus de réponses histologiques complètes (22,4 % versus 11,5 %) et moins d’envahissements ganglionnaires.

Les différentes études (NSABP, Aberdeen, Gepar-Duo) sont en faveur d’un traitement séquentiel plutôt que combiné en termes de réponses histologiques complètes. Ces données montrent également que, chez les patientes qui répondent à un traitement initial par anthracyclines, l’adjonction de docétaxel est une approche plus performante que la poursuite des anthracyclines.

Traitement par trastuzumab : données de la littérature

Les données sont encore peu nombreuses et les publications finales sont en attente. Le trastuzumab prolonge la survie des patientes atteintes de cancer du sein métastatique ayant une surexpression de HER2 [41, 42].

Une étude de phase 2 incluant 33 patientes ayant un cancer du sein localement avancé HER+++ et traitées par une association de docétaxel, cisplatine et trastuzumab a rapporté des taux de réponses complètes histologiques de 23 % au niveau du sein et de 17 % au niveau du sein et des ganglions [43, 44].

Une étude de phase II [45] a étudié l’association de paclitaxel et trastuzumab (11 injections) chez 40 patientes ayant un cancer du sein de stade II ou III HER2++ ou +++ en préopératoire. En postopératoire, les patientes recevaient 4 cures d’adriamycine et de cyclosphosphamide. Le taux de réponses cliniques préopératoire est de 75 % (84 % chez les patientes HER2+++, 38 % chez les patientes HER2++) avec un taux de réponses complètes histologiques de 18 %.

Des études de phase III sont en cours dans cette indication.

Au congrès de l’Asco 2004, l’équipe du MD Anderson [36] a rapporté des taux de réponses très impressionnants. Cent soixante-quatre patientes ayant un cancer du sein localement avancé surexprimant HER2 étaient randomisées entre 4 cures de paclitaxel suivies de 4 cures de FEC, avec ou sans trastuzumab. L’essai a été arrêté précocement par le comité de surveillance après l’inclusion de 42 patientes. Le taux de réponses complètes histologiques était de 25 % dans le bras chimiothérapie seule contre 67 % dans le bras trastuzumab. Les patientes n’ayant pas d’envahissement ganglionnaire ont été également plus nombreuses dans le bras trastuzumab (75 % versus 89 %). Le trastuzumab était donné en même temps que les anthracyclines et la toxicité cardiaque n’a pas été majorée. La publication finale est attendue ainsi que la confirmation de ces résultats dans de plus larges essais.

Conclusion

Le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante a beaucoup évolué ces vingt dernières années, depuis l’époque où elle était réservée aux tumeurs du sein localement évoluées inopérables. Elle est maintenant utilisée dans des tumeurs opérables mais non accessibles à un traitement conservateur. Les essais randomisés avant taxanes n’ont pas montré d’avantage en termes de survie sans progression et de survie globale à une approche néoadjuvante. La chimiothérapie néoadjuvante pourrait permettre un traitement conservateur en cas de réponse à la chimiothérapie initiale. Cependant, aucun essai de phase III n’a posé la question directement en prenant comme objectif principal le taux de conservation mammaire. De plus, dans une étude (NSABP B18), les femmes plus jeunes (< 50 ans) semblent exposées à un risque accru de rechutes locales quand une chirurgie conservatrice est pratiquée après chimiothérapie alors qu’une mammectomie initiale était prévue. Les grandes études évaluant l’apport de la chimiothérapie néoadjuvante ont confirmé que la réponse histologique complète est un excellent facteur prédictif de la survie sans rechute et de la survie globale.

Les taxanes sont des molécules actives dans le cancer du sein. Deux études utilisant le docétaxel après anthracyclines ont montré une augmentation du taux de réponse complète histologique et de la survie dans un essai. Des questions restent ouvertes quant à l’utilisation optimale de ces molécules : association ou traitement séquentiel avec les anthracyclines ; en cas de traitement séquentiel, utilisation première d’anthracyclines ou de taxanes, chimothérapie hebdomadaire ou toutes les 3 semaines notamment pour le paclitaxel. Enfin, la place du trastuzumab dans l’approche néoadjuvante est en cours d’évaluation. En 2004, les études de chimiothérapie néoadjuvante devraient intégrer des essais sur les marqueurs biologiques de réponse à la chimiothérapie.

Références

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