John Libbey Eurotext

Médecine

Les vaccins de demain Volume 13, numéro 3, Mars 2017

Nouvelles technologies vaccinales, recherches sur les adjuvants et les voies d’administration

Les progrès réalisés dans le domaine de la génétique des agents infectieux ont permis la mise au point de vaccins par des technologies vaccinales modernes : 1) identification des gènes de virulence permettant leur délétion par génie génétique et la mise au point de vaccins vivants atténués plus sûrs que ceux actuellement disponibles, 2) utilisation de vecteurs recombinants, provenant d’un virus ou d’une bactérie peu ou pas pathogène pour l’homme, modifié génétiquement pour accueillir l’ADN ou l’ARN d’un autre organisme (technologie utilisée récemment pour les vaccins Ebola [1]), 3) mise au point de vaccins chimériques, technologie consistant à insérer les gènes d’intérêt dans le génome d’une souche vaccinale efficace, déjà utilisée en routine (par exemple : vaccin Dengvaxia®, vaccin contre la dengue mis au point par Sanofi-Pasteur, vaccin vivant atténué recombinant chimérique basé sur le vaccin fièvre jaune 17D et exprimant les gènes d’enveloppe des quatre sérotypes du virus de la dengue [2], 4) ou encore la technique de « vaccinologie inverse » permettant d’identifier au sein du génome de la bactérie les gènes susceptibles de coder pour une protéine de membrane immunisante et conservée entre les espèces (par exemple : vaccin contre les infections invasives à méningo B, Bexsero®[3]). La mise au point de nouveaux adjuvants fait l’objet de nombreux travaux. L’adjuvant, administré avec l’antigène vaccinal, permet d’augmenter ou d’orienter la réponse immunitaire induite en fonction des micro-organismes visés. Les adjuvants permettent d’augmenter la réponse innée au site de l’injection et la réponse spécifique. Pendant très longtemps, l’aluminium était le seul adjuvant disponible. Plus récemment des adjuvants lipidiques ont été introduits (par exemple : vaccins développés par GSK, contre les infections à HPV, Cervarix®[4], ou contre le zona, Shingelrix® qui sera disponible prochainement en France [5]).

Enfin, la possibilité d’utiliser de nouvelles voies d’immunisation pour induire une réponse immunitaire de meilleure qualité et améliorer le confort en évitant les aiguilles font l’objet de recherches nombreuses. Ainsi, l’utilisation de patchs cutanés ou l’administration par voie muqueuse (orale, nasale, sublinguale, rectale ou vaginale) sont à l’étude. Certains vaccins sont déjà administrés par voie orale (par exemple : les vaccins rotavirus) ou intranasale (par exemple : vaccin antigrippal vivant atténué, Fluenz® administré par voie nasale avec une AMM en Europe chez l’enfant entre 2 et 18 ans). Ils permettent d’induire une immunité mucosale de meilleure qualité qu’avec la voie intramusculaire et également une immunité systémique tout en évitant les injections.

Stratégies de vaccination personnalisée

Longtemps considérés pour une vaccination de masse, le développement de nouveaux vaccins s’intéresse aujourd’hui à la protection de populations particulières. Sont plus particulièrement visées les personnes aux âges extrêmes de la vie, les personnes immunodéprimées et celles à risque de développer une infection liée aux soins.

Vaccination de la femme enceinte

Immuniser la femme enceinte permet de la protéger (par exemple : vaccin grippe) mais également de protéger le nouveau-né et le jeune nourrisson grâce au transfert transplacentaire des anticorps maternels (par exemple : vaccins grippe et coqueluche) [6]. Deux vaccins visant à immuniser la femme enceinte pour protéger le nouveau-né sont en développement clinique : un vaccin contre les infections par le virus respiratoire syncytial (VRS) et un vaccin contre les infections à streptocoques du groupe B. Le VRS est actuellement la première cause virale de pneumopathie chez l’enfant de moins de 2 ans. La mise au point d’un vaccin chez le nourrisson avait été interrompu après les échecs des essais réalisés il y a plusieurs dizaines d’années. Aujourd’hui les recherches ont repris et visent la femme enceinte en faisant l’hypothèse que les anticorps maternels transmis puissent assurer la protection des nouveau nés et très jeunes nourrissons [7]. Plusieurs vaccins sont en cours de développement dont un dans un essai de phase 3 dont l’objectif est d’évaluer la capacité du vaccin à protéger le nourrisson.

Environ 800 cas d’infections invasives à streptocoque du groupe B (SGB) sont observés chaque année en France chez les nouveau-nés avec une mortalité élevée (50 à 100 décès par an) et des séquelles neurologiques dans 25 à 50 % en cas de survie. Un essai d’efficacité de phase 3 est actuellement en cours chez la femme enceinte [8].

Vaccination des personnes immunodéprimées et des sujets âgés

Le vieillissement de la population et le nombre croissant de personnes immunodéprimées (déficits immunitaires primitifs mais surtout secondaires) nécessitent de pouvoir proposer des stratégies de vaccination plus immunogènes avec les vaccins existants (par exemple : vaccins hépatite et grippe) et le développement de nouveaux vaccins afin de réduire leur risque infectieux. De plus, l’innocuité des vaccins doit faire l’objet d’une évaluation soigneuse dans ces populations. Ceci nécessite de pouvoir évaluer les vaccins déjà existants chez ces patients qui ont été le plus souvent exclus des essais d’enregistrement mais surtout de développer des vaccins plus immunogènes. Ainsi un vaccin grippe « high dose » dont le dosage des virus grippaux est quatre fois plus élevé que dans le vaccin classique (60 microgrammes vs. 15) est actuellement disponible en Amérique du nord pour la vaccination des plus des 65 ans [9]. Le vaccin zona actuellement disponible Zostavax® a été développé pour limiter le risque de survenue de la maladie et de ses conséquences chez les personnes de plus de 50 ans. Cependant il s’agit d’un vaccin vivant atténué qui ne peut être utilisé chez les personnes immunodéprimées en raison du risque de maladie vaccinale. Deux autres vaccins pourront être utilisés dans ce cadre, un vaccin inactivé dont le développement est en cours et le vaccin sous-unitaire adjuvanté, Shingelrix®.

Vaccination contre les infections liées aux soins

Des vaccins déjà disponibles (grippe, hépatite B, coqueluche…) permettent de réduire le risque des infections liées aux soins et doivent être mieux utilisés. D’autres vaccins sont en cours de développement. L’objectif de cette approche est de réduire la fréquence de survenue de ces infections, réduire la prescription d’antibiotiques et l’émergence des résistances dans le cadre plus large du plan national antibiotiques et in fine, de limiter la morbidité et la mortalité liées à ces infections. On peut citer le développement de vaccins contre C. difficile dont l’incidence a augmenté au cours des dix dernières années [10]. Ces vaccins utilisent une approche « toxoïd » (sur le modèle des vaccins constitués par les anatoxines du tétanos ou de la diphtérie) incluant les toxines A et B inactivées et des sels d’aluminium. Un essai de phase 3 auquel la France participe est actuellement en cours. Des vaccins visant à prévenir les infections par Staphylococcus aureus sont également en cours d’évaluation chez des patients devant bénéficier d’une intervention chirurgicale. Enfin, on peut citer le développement de vaccins visant à prévenir la survenue d’infections à bactéries Gram négatif comme Pseudomonas aeruginosa ou Escherichia coli[11].

Conclusion

La mise au point de nouveaux vaccins, l’amélioration des vaccins existants, la protection des personnes les plus fragiles et la réponse aux infections émergentes représentent des enjeux majeurs en termes de santé publique, lutte contre les infections et réduction des résistances aux anti-infectieux. Restera à convaincre la population de l’intérêt de se vacciner !

Pour la pratique

  • Le développement de nouveaux adjuvants et l’utilisation de nouvelles voies d’immunisation devraient permettre d’améliorer la réponse immunitaire et l’efficacité des vaccins (grippe…).
  • La vaccination des femmes enceintes permet de protéger le nourrisson.
  • Des vaccins contre les infections liées aux soins devraient permettre de réduire la résistance aux anti-infectieux.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare les liens d’intérêts suivants : investigateur ou coordonnateur principal d’essais vaccinaux à promotion académique ou industrielle (laboratoires GSK, Pfizer, Sanofi Pasteur, Janssen, Merck). Invitations à des congrès scientifiques par des industriels du vaccin. Financement d’une institution dont il est responsable pour la réalisation des essais cliniques.