John Libbey Eurotext

Médecine

La médecine à visage humain va-t-elle disparaître ? Volume 13, numéro 6, Juin 2017

Il y a toujours eu des personnes qui avaient besoin de soin et des personnes pour les soigner. Au début, les thérapeutes faisaient beaucoup appel aux dieux, aux démons et à la magie, au moins jusqu’à Hippocrate, il y a vingt-cinq siècles. C’est lui qui a décrit une médecine au niveau des hommes et un médecin plus homme de science que prêtre ou magicien.

Depuis, avec des modalités diverses, la fonction de « soigner » s’est déroulée le plus souvent dans le cadre d’une relation humaine entre deux personnes. Même si l’exercice de la médecine s’est élargi avec les spécialités et les techniques, la « rencontre d’une confiance et d’une conscience », comme disait le Président de l’Ordre Louis Portes en 1950, reste le plus souvent au centre de la fonction de soigner.

Comment peut-on alors se poser la question d’une dimension « humaine » de la médecine à un moment où le trans-humanisme nous promet la fin des maladies voire la vie éternelle ? Sans voir si loin, pourquoi s’inquiéter quand nous allons bientôt être bardés de capteurs en ligne directe avec l’hôpital le plus proche ?

Les médias présentent, en général, les problèmes de santé de façon plutôt positive. Il est vrai qu’ils le font de deux façons : tantôt la médecine est vue comme un grand catalogue de données techniques sophistiquées, tantôt la santé et la maladie sont l’affaire de conceptions ésotériques, discrètement fumeuses, échappant d’habitude à toute rigueur scientifique. À noter que ces deux abords sont présentés sur le même plan, en quelque sorte comme s’ils étaient équivalents, comme si l’on avait vraiment le choix entre une médecine « classique » et des médecines « différentes » [1]. Quant à une médecine qui s’intéresserait à chaque individu particulier, non pas comme à une addition d’organes mais comme à une personne complexe, avec son histoire à elle et dans un milieu donné, cette médecine n’est pas souvent présentée au public. Elle est pourtant pratiquée par beaucoup de médecins tous les jours, mais, pour les médias, elle est moins spectaculaire que les prouesses médico-chirurgicales techniques et donc moins « présentable ».

Le « visage humain » vu par la collectivité

Pourtant, caricaturale ou non, la Santé garde une place importante dans les médias. On vous explique, preuves à l’appui, comment il faut vivre pour ne pas tomber malade. Ce n’est d’ailleurs pas si difficile, du moins c’est ce qu’il semble, puisqu’il suffit de suivre quelques règles élémentaires. C’est même à se demander comment il y a encore des personnes malades… Ce sont sans doute ceux qui ne suivent pas des consignes, pourtant d’un bon sens évident. Ce qui fait que l’on peut se sentir discrètement culpabilisé dès que l’on s’écarte tant soit peu des normes.

Dans le but (louable) de faire des économies, les pouvoirs publics envahissent les écrans pour vous demander de moins manger, de boire encore moins, de ne pas fumer, de vous remuer un peu plus, le tout exactement comme si vous n’étiez pas au courant ! Le point commun, entre toutes ces interventions, est que la question n’est jamais posée : « Puisque tout le monde sait que ce n’est pas bon, comment se fait-il que certains boivent trop, mangent n’importe quoi, fument, ont une vie sexuelle aléatoire ou conduisent trop vite, etc. ? » Comme on peut supposer que les réponses sont variées, complexes, individuelles et peu claires, il est plus facile de ne pas poser la question : elle n’est donc, en effet, pratiquement jamais posée…

La médecine à visage humain, vue par les collectivités, est donc une entreprise de conseils, voire d’interdictions : les excès de vitesse, le fait de fumer dans un lieu public… Le point commun de ces actions évoque une sorte d’infantilisation des personnes. Plutôt que de s’adresser à un adulte capable de réflexion, il est plus facile de lui donner des ordres, voire des punitions. Comme à un enfant [2].

Quelles sortes de médecins formons-nous actuellement ?

Il n’est pas très facile de répondre à cette question, les formateurs étant soumis à deux pressions : fidélité à une forme d’enseignement « classique » centré sur la clinique, et place croissante des techniques pour diagnostiquer et traiter. En théorie, ces deux facettes de l’enseignement devraient être complémentaires. En pratique, le recours aux techniques a tendance à réduire toujours plus la part de la clinique. C’est quelquefois avec des arguments qui paraissent valables : une radiographie pulmonaire peut avoir l’air plus fiable qu’un stéthoscope, un scanner plus parlant qu’un examen neurologique, etc. Par ailleurs, même si les examens techniques ont un prix, leur efficacité n’est guère discutable, à condition toutefois qu’ils soient utilisés à bon escient…

Un peu plus tard, les jeunes médecins feront connaissance avec une troisième composante importante de l’exercice : en plus de la clinique et des examens techniques complémentaires, ils devront tenir compte de cette troisième personne, « la Collectivité ». Elle intervient dans la relation médecin-malade, pratiquement toujours, et parfois de façon envahissante. L’Assurance-Maladie, à elle seule, est la composante principale de cette troisième partie prenante de la relation de soins. Autant elle permet au plus grand nombre d’avoir accès aux soins, autant elle essaye toujours d’orienter, de contrôler, voire de sanctionner. Il y a déjà longtemps que le fameux « dialogue singulier » ne l’est plus tout à fait dans la réalité.

Le rêve d’une machine qui ferait toute seule un diagnostic et proposerait un traitement n’est jamais tout à fait abandonné. Aujourd’hui, cette machine pourrait s’appeler « Google » ou « Wikipedia ». L’expérience montre que l’on demande volontiers son avis à internet, mais que cet avis est en général jugé insuffisant : il resterait donc une place pour le contact humain avec un vrai médecin ?

La dimension humaine de l’exercice paraît mal partie ?

Pourquoi cette impression ? Ne s’agit-il que d’une vision pessimiste liée, par exemple, au nombre insuffisant de médecins en 2017 ? Ou bien les patients seraient-ils devenus différents, plus méfiants, plus exigeants ? Ou alors les « paperasses » seraient-elles devenues envahissantes, comme une sorte d’obstacle entre médecin et patient ?

Il est probable que des éléments de natures diverses interviennent. Ils doivent modifier plus ou moins profondément ce qui se passe entre un patient et son médecin, parfois de façon positive, parfois en perturbant cette relation humaine orientée vers le diagnostic, la prévention et le soin.

Les éléments perturbateurs sont nombreux et variés :

  • l’évolution rapide des sciences de la vie ;
  • les conditions d’exercice de la médecine ;
  • la place grandissante des techniques dans l’acte médical ;
  • la formation des médecins, imparfaitement adaptée.

L’évolution rapide des sciences de la vie

Les notions de maladie, santé, prévention, évoluent. Pour quelques-uns, et ils ont investi beaucoup de dollars, nous disposons déjà des outils pour supprimer les maladies, voire les empêcher d’apparaître. La mort elle-même ne serait plus à l’ordre du jour (Il est question de « tuer la mort ».).

La génétique occupe une grande place dans ce courant de recherche : sélectionner, avant la naissance (mais de préférence avant la conception), ceux qui se développeront sans problèmes, permet la prévention la plus efficace. Quant aux organes qui seraient, malgré tout, malades, il suffira de les remplacer par des organes artificiels. Cette vision de l’avenir de l’humanité est portée par une philosophie (?), le « transhumanisne » [3], qui se développe outre-Atlantique. Les généticiens travaillent avec d’autres biologistes, des spécialistes des nanotechnologies, des informaticiens et des spécialistes des sciences cognitives. À noter que, dès aujourd’hui, plusieurs centaines de personnes décédées attendent, congelées à grands frais (et à - 196 degrés), de pouvoir bénéficier ultérieurement de cet âge d’or, une fois décongelées (!).

Le côté utopiste de toute cette affaire n’est pas grave à côté de son aspect nettement eugénique. Cet eugénisme, lié à la sélection génétique, ne nous inquiète pas encore trop, justement à cause de la dimension utopique de l’entreprise. Mais il ne faudrait pas se réveiller trop tard. Cette façon de voir l’avenir risque d’influencer petit à petit la façon de penser la santé et la maladie chez nos patients. Les échecs de la médecine deviendraient alors plus difficiles à supporter. L’exigence vis-à-vis des médecins ne pourrait qu’augmenter.

La pratique des tests génétiques (et leur faible coût actuel) permet depuis quelques années de faire un dépistage génétique des maladies. Malgré certaines réticences de la loi, des sociétés proposent de calculer, à partir d’un échantillon de salive, vos risques statistiques de développer telle ou telle maladie, sur une liste de 300 environ, depuis l’obésité jusqu’à la maladie d’Alzheimer ou de Parkinson. Des centaines de milliers de personnes ont déjà fait ces tests. Que la Loi les autorise ou pas, de tels tests, s’ils sont fiables et bon marché, ne pourront que se répandre. Les médecins verront arriver des consultants avec leur liste de maladies potentielles et la demande expresse de les aider à les éviter. Une sorte de statistique mathématique peut envahir l’espace relationnel, ou du moins le perturber.

De façon plus terre à terre, les prouesses médicales techniques montrées au public, parfois avec une certaine complaisance, peuvent laisser penser que tout est possible : il devient plus difficile de supporter les plaintes quotidiennes. Puisque l’on peut greffer un cœur artificiel comment se fait-il que la grippe ne guérisse pas en quelques heures ?

En bref, à un moment où l’avenir de la santé des hommes paraît radieux sinon résolu, comment supporter nos éventuels problèmes de santé d’aujourd’hui ?

Les conditions d’exercice de la médecine

Le médecin de famille disponible 24 heures sur 24, qui savait tout faire, accouchements compris, a pratiquement disparu. Ce personnage, très courant jusqu’au milieu du vingtième siècle en France, nouait souvent des relations humaines fortes avec les familles qu’il suivait de la naissance à la mort. La prolifération des spécialités n’a pas supprimé les relations humaines personnelles mais les a diluées, favorisant un certain degré d’anonymat.

Le « contrat », plus ou moins tacite, entre un patient et son médecin concerne une obligation de moyens. Il y a cinquante ans, les moyens étaient limités. Les avis spécialisés, les examens biologiques, l’imagerie médicale, toutes ces aides au diagnostic et au traitement sont devenues aujourd’hui innombrables. Le médecin traitant risque d’être tiraillé entre ce qu’il estime une démarche utile et ce que son patient, lecteur de Google, lui réclame. La notion de « perte de chance » peut perturber la sérénité d’une relation humaine, en imposant au médecin des démarches diagnostiques qu’il estime discutables.

La diminution du nombre de médecins ne favorise pas un exercice personnalisé, respectant le libre choix, permettant des consultations tranquilles. La croissance du mode d’exercice en maisons de santé pluridisciplinaires, bien que le libre choix soit en principe respecté, risque de favoriser, occasionnellement, une relation moins personnelle.

Quant à la Collectivité, troisième participante obligatoire de ce qui fut un « dialogue singulier », elle intervient massivement par l’obligation de tâches administratives sans fin.

La place grandissante des techniques dans l’acte médical

Il n’y a que quelques décennies, le matériel sophistiqué des médecins se résumait pratiquement à un stéthoscope, un marteau-réflexe et un appareil à tension. Ce qui se passait entre un médecin et un malade dépendait avant tout de la compétence du médecin et de la confiance du patient. Il s’agissait d’une relation humaine comme une autre, mais avec un objectif précis : de quelle maladie s’agit-il, et comment la soigner si c’est possible, sinon comment la rendre supportable ? Personne ne niait le caractère essentiellement humain de l’exercice médical. On pouvait même penser qu’il en avait toujours été ainsi, en oubliant les composantes religieuses et magiques qui n’ont pas manqué depuis l’antiquité, voire qui perdurent quelque peu de temps en temps.

Depuis les années 80, l’ordinateur a pris place sur le bureau du médecin. Là comme ailleurs, il est devenu indispensable. Comme pour les autres techniques, la question n’est pas de nier son utilité. Il est pourtant important de réfléchir à son utilisation, ne serait-ce que pour éviter le « Il ne me regarde plus, il ne regarde que son écran ! ».

La toile étant ce qu’elle est, nous pourrons être connectés en permanence avec notre médecin ou l’hôpital [4]. Cette télésurveillance de nos données, tension, glycémie, etc. peut, évidemment, s’avérer très utile dans certains cas. Le risque de « piratage » des données personnelles, par des Assurances, par un employeur, est toujours possible mais peu probable. Par ailleurs, il ne faudrait pas que cela devienne le remède tout trouvé pour pallier l’insuffisance du nombre des médecins. La relation médicale via un bracelet électronique comporte une chaleur humaine plutôt réduite, même si elle peut être efficace.

À côté d’avantages évidents, les différentes méthodes qui peuvent aider le médecin n’ont qu’un réel inconvénient : construire une sorte d’obstacle qui éloigne le patient du médecin, qui permette à ce dernier, d’une certaine façon, de se cacher pour se sentir plus en sécurité derrière un paravent technique. Sans voir que des appareils, des chiffres et des tableaux risquent de rétrécir la place d’une relation humaine.

La formation des médecins, imparfaitement adaptée

Nous avons vu que l’enseignement de la médecine est centré sur des données de plus en plus pointues et moléculaires. Les enseignants de spécialités veulent, à juste titre, que leurs étudiants ne se laissent pas déborder par l’évolution rapide de certaines connaissances techniques.

Mais on ne peut oublier que, sauf en cas de certaines urgences vitales, les données médicales ne deviennent efficaces qu’à travers une relation interhumaine. C’est vrai dans toutes les conditions d’exercice. C’est particulièrement vrai en médecine générale. Si savant qu’il soit, un médecin qui a du mal à communiquer avec son patient risque d’aboutir à un contrat thérapeutique imparfait, voire inefficace. Et ce, que la difficulté de communication soit le fait de l’un, de l’autre ou des deux à la fois.

Les facultés de médecine savent cela depuis longtemps. Année après année, les programmes ont proposé, ou imposé selon les cas, plusieurs approches possibles pour que la rencontre entre un patient et un médecin permette d’aboutir à une relation thérapeutique efficace. Souvent centrés sur la notion de communication, ces enseignements ont en général une place trop limitée pour être déterminante. Il est possible que tout le monde reconnaisse l’importance des phénomènes relationnels dans l’exercice de la médecine. Mais devant la difficulté pratique d’aborder cette relation, le risque est de favoriser l’enseignement des données plus mesurables, peut-être aux dépens de cet aspect humain de l’exercice. De plus, certains peuvent penser qu’il vaudrait mieux donner une solide formation technique aux jeunes étudiants, en leur laissant, plus tard, le soin d’approfondir les données psychologiques.

Pour essayer de répondre à la question-titre

Les éléments évoqués plus haut, évolution rapide des sciences de la vie, conditions d’exercice, place grandissante des techniques médicales et formation plus ou moins inadaptée des médecins, n’ont pas de raison de devenir du jour au lendemain plus favorables à une médecine « humaine ». Deux facteurs principaux conditionnent donc la suite : un facteur culturel et un facteur politique.

La culture occidentale, et maintenant planétaire, est dans une sorte d’adoration béate devant les nouvelles techniques, en médecine comme ailleurs. Depuis plus d’un siècle, la notion de nouvelle découverte est associée à la notion de progrès de l’Humanité, et ce malgré quelques exemples douteux, l’arme atomique par exemple.

En médecine, les avancées sont massives et rapides : elles expliquent très bien la fascination ressentie par beaucoup, patients et médecins. Sans aller jusqu’au fantasme d’immortalité des transhumanistes, l’opinion publique peut légitimement penser que l’on va guérir ou éviter de plus en plus de maladies graves. Mais cette même opinion publique peut mesurer, chaque jour, que tous les problèmes ne sont pas résolus pour autant. Nos salles d’attente sont pleines de personnes qui dorment mal, qui fument trop, qui ont des douleurs chroniques insystématisables, etc. Tout le monde, malades et médecins compris, ressent ou sait bien que si les techniques et les médicaments peuvent aider, ils ne résoudront pas toujours tout.

Politiquement parlant, les états modernes investissent beaucoup d’argent dans la Santé. Ils en attendent une médecine curative et préventive efficace et, si possible, pas trop chère. À une époque récente, on attendait tout, efficacité et progrès, de l’exercice spécialisé. Justement pour des motifs d’efficacité, mais peut-être aussi d’économie, on a décidé de mieux former les généralistes. Autant l’exercice spécialisé met souvent l’accent sur les techniques, autant la médecine générale ne peut jamais se passer de la dimension humaine de l’exercice. Un pas a été fait en sortant un peu les étudiants du CHU et en les envoyant dans les cabinets de ville. Il reste une vraie difficulté : s’il est relativement facile d’enseigner la fracture du col ou la grossesse extra-utérine, il n’est pas facile d’enseigner la dimension psychologique de l’exercice, l’écoute du patient, l’empathie. L’enseignement de ce que l’on appelle « la communication », s’il est en effet indispensable, ne permettra jamais de faire l’économie d’une réflexion approfondie sur ce qu’est un homme, un soigné, un soignant [5].

En conclusion

Tout semble indiquer qu’une « médecine à visage humain » a, en effet, quelques inquiétudes à avoir sur sa pérennité. Elle ne pourra survivre et se développer que si le nombre de médecins est suffisant, ce qui est évident pour tout le monde, mais de médecins suffisamment formés au côté humain de leur pratique. Cette dernière condition est plus aléatoire quand on voit la confiance totale dans les progrès techniques et la difficulté de définir et de mettre en œuvre une formation psychologique adaptée.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.