John Libbey Eurotext

Journal de Pharmacie Clinique

Journée SCINPHAR Volume 36, numéro 1, Mars 2017

Partant du constat d’un potentiel majeur de valorisation scientifique des travaux effectués par les internes en pharmacie au cours de leur internat, le Syndicat des internes en pharmacie et biologie médicale des hôpitaux d’Île-de-France (SIPHIF) a pris l’initiative d’organiser une journée scientifique dédiée aux internes, la journée SCINPHAR (journée SCientifique des INternes en PHARmacie). Plus de 100 internes (soit près de la moitié des internes en pharmacie d’Île-de-France) ont participé à cette première journée en 2016. Cette très forte affluence a confirmé la pertinence de cette journée pour les internes, la qualité des travaux produits et la place majeure que peut désormais prendre la journée SCINPHAR dans l’internat en pharmacie d’Île-de-France.

Fort du grand succès de cette 1re journée, le SIPHIF a décidé d’organiser une 2e journée SCINPHAR, qui se tiendra ainsi le samedi 1er avril 2017 à l’école du Val-de-Grâce.

Toujours organisée « par les internes, pour les internes », cette journée scientifique, qui bénéficie du soutien institutionnel des laboratoires Léo Pharma, a pour but de valoriser les travaux réalisés par des internes en pharmacie au cours de leur internat. Des communications orales courtes de 5 travaux dans la catégorie travaux secondaires (i.e. travaux déjà publiés dans des congrès ou des revues scientifiques), et 6 dans la catégorie travaux originaux seront présentées lors de cette 2e journée SCINPHAR. Ces résumés, publiés ci-après dans le Journal de Pharmacie Clinique, ont été sélectionnés par le comité scientifique présidé par les docteurs Pierre Faure et Olivier Aupée, parmi cinquante-cinq résumés soumis relatifs aux travaux réalisés par des internes en 2016 au sein de leurs établissements. Au regard de la qualité des projets et des présentations, le comité scientifique désignera un lauréat dans chaque catégorie. Chacun d’eux recevra un prix par les laboratoires Léo Pharma®.

Ce retour d’expérience apportera à chaque interne une vision de ce qui se fait dans l’internat francilien, afin d’en faire profiter ses services actuels et futurs, tout en profitant de l’occasion pour échanger avec des collègues, futurs collègues et responsables de stages particulièrement enclins à l’accompagnement, et au soutien des internes. Organisée en partenariat avec le Journal de Pharmacie Clinique, comme l’an passé, cette journée a pour but de contribuer à promouvoir la publication des travaux des internes.

Cette année, l’économie de la santé sera mise à l’honneur, avec pour thème de cette journée : « Le prix du médicament en France : enjeux thérapeutiques contre enjeux économiques ? ». En cette période où la santé revient au cœur des élections présidentielles et alors que le prix des médicaments et de la santé est au cœur de l’actualité, des experts dans ce domaine feront part de leur point de vue et de leur expérience pour éclairer les internes et leur donner quelques éléments de réflexion. Nous aurons ainsi le privilège d’entendre le professeur Jean-Hugues Trouvin, ancien directeur de l’évaluation des médicaments et des produits biologiques à l’Afssaps, aujourd’hui responsable du département d’innovations pharmaceutiques à l’AP-HP, le professeur Gérard de Pouvourville, professeur en économie, spécialiste du secteur de la santé, directeur de l’Institut de la santé à l’Essec Business School et Nicolas Bouzou, économiste et essayiste français, fondateur du cabinet de conseil Asterès et du Cercle de Belém.

Nous espérons ainsi que cette 2e journée SCINPHAR, à travers les différentes présentations et les échanges qui auront lieu tout au long de la journée, permette d’éclairer les internes et leur donne des éléments pour nourrir leurs réflexions sur cette thématique devenue incontournable qu’est l’économie de la santé et les enjeux économiques dans le secteur pharmaceutique.

Travaux originaux

La consultation pharmaceutique : une nouvelle place pour le pharmacien en oncologie médicale Bilan d’une phase pilote

E. Clou1, J. Gaudas1, J.P. Lotz2, D Avenin2, A. Khalil2, A. Esteso2, G. Galula2, J. Fillon1, I. Debrix1

1 Service de pharmacie, Hôpital Tenon, Paris, France

2 Service d’oncologie médicale, Hôpital Tenon, Paris, France

Introduction

L’évolution des chimiothérapies vers des formes orales fait apparaître de nouvelles problématiques. Comme le souligne le plan Cancer 3, la prescription d’un anticancéreux oral nécessite un accompagnement spécifique du patient dans les soins. L’objectif de ce travail, issu de la collaboration entre professionnels de santé, est d’évaluer la faisabilité de la mise en place d’une consultation pharmaceutique par un interne en pharmacie et d’en évaluer l’impact en termes de réduction d’erreurs de prescriptions, de détection précoce d’effets indésirables et d’adhésion des patients à leurs traitements et à la démarche proposée.

Matériels et méthodes

Lors de l’initiation d’une chimiothérapie orale, l’oncologue peut proposer à son patient de bénéficier d’une consultation pharmaceutique. Après accord du patient, l’interne recueille ses antécédents médicaux, les coordonnées de l’officine et du médecin traitant puis convient d’un rendez-vous avec lui. La consultation pharmaceutique se déroule conformément au guide validé par les professionnels impliqués. Elle permet de finaliser le bilan médicamenteux et l’analyse pharmaceutique afin d’établir avec le patient le plan de prise de ses médicaments. Lors de cet entretien, d’une durée de 45 minutes, l’interne évalue l’observance du patient (questionnaire de Morisky) et l’informe des mesures préventives et correctives à mettre en œuvre en cas d’effets indésirables. Ces informations sont répertoriées dans un carnet contenant une fiche d’information sur l’anticancéreux et des fiches de suivi des effets indésirables. Un suivi téléphonique dont le but est de détecter la survenue précoce d’effets secondaires lui est proposé. Les données collectées sont rassemblées dans un compte rendu adressé à l’oncologue. Un questionnaire de satisfaction est remis lors d’une consultation médicale ultérieure.

Résultats

Les consultations pharmaceutiques mises en place ont permis le suivi de 13 patients. Tous ont adhéré au suivi téléphonique. Parmi les 17 interventions réalisées lors de la consultation pharmaceutique, 82 % ont concerné des interactions médicamenteuses. Toutes ont été prises en compte par l’oncologue. Les 42 appels téléphoniques ont permis de détecter 22 effets indésirables, dont la moitié ont fait l’objet d’une orientation vers un autre professionnel de santé. Le traitement anticancéreux a dû être arrêté chez une patiente suite à une mauvaise tolérance détectée lors du suivi téléphonique. Pour l’ensemble des patients, l’observance est restée constante dans le temps. Une note moyenne de 9,2/10 a été relevée par les patients pour l’appréciation globale de la démarche.

Discussion/conclusion

La collaboration entre professionnels et l’implication de l’interne en pharmacie ont joué un rôle majeur dans la mise en place de cette activité nouvelle. En raison de la formation et du suivi qui en découlent, des moyens spécifiques sont nécessaires pour pérenniser cette activité et développer les liens avec la ville.

Impact d’un entretien pharmaceutique sur l’atteinte des objectifs therapeutiques

C. Delage1, H. Lelong1, F. Brion2, J. Blacher1

1 Centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu de Paris, AP-HP, Paris, France

2 Service de pharmacie clinique, Faculté de pharmacie de Paris, France

Introduction

L’aube du XXIsiècle voit l’émergence de plusieurs phénomènes : l’observance thérapeutique est devenue un véritable enjeu de santé publique, le patient souhaite de plus en plus être maître de sa prise en charge, et de nouvelles missions s’imposent au pharmacien.

À la croisée de ces 3 paradigmes, apparaissent ainsi les entretiens pharmaceutiques (EP) voués à l’accompagnement des patients ayant des traitements chroniques. Cependant, aucune étude française n’a encore évalué concrètement et directement l’effet de tels entretiens sur la santé des patients.

Matériel et méthode

C’est dans ce contexte que l’étude COMEET a été mise en place, afin d’évaluer l’impact d’un EP chez des patients atteints de diabète de type 2, d’hypercholestérolémie ou d’hypertension artérielle.

Cet essai en soins courants, en aveugle côté médecin et randomisé en 2 groupes parallèles, a étudié l’effet d’un EP sur la proportion de patient atteignant les objectifs thérapeutiques fixés par le médecin (critère principal) par mesure des marqueurs de suivi des pathologies (HbA1c/LDL-c/PA) après 3 mois, par rapport à un groupe contrôle.

Les EP ont été réalisés par un interne en pharmacie au sein d’un service de consultations externes et d’un service d’hospitalisation de jour, suite à la consultation médicale, et ont consisté en un échange ouvert et individualisé entre pharmacien et patient sur les médicaments et la prise en charge de la pathologie.

Résultats et discussion

Cette étude a inclus, sur 12 mois, 89 patients dont 16 ont été perdus de vue.

La proportion de patients atteignant l’objectif thérapeutique s’élevait à 33 % (13/39) dans le groupe témoin, contre 65 % (22/34) dans le groupe entretien (p < 0,01).

Malgré le faible nombre de patients inclus, cette différence qui apparaît comme significative prouve qu’un EP impacte directement la prise en charge du patient en doublant le nombre de patients atteignant l’objectif thérapeutique.

Cependant, le trop faible nombre de patients inclus n’a pas permis de confirmer statistiquement les tendances observées dans les sous-groupes (notamment les différences observées en fonction de la pathologie, du nombre de médicaments pris, du sexe…), qui auraient pu permettre de définir des populations cibles à privilégier pour ces entretiens.

Conclusion

Si l’on savait les EP comme bénéfiques, notamment en termes de satisfaction patient, l’étude COMEET, originale en France, a parfaitement rempli son rôle en démontrant clairement leur impact directement sur la santé du patient chronique.

Bien que renforcée par la présence d’un groupe témoin, de la randomisation et de l’aveugle côté médecin, l’étude COMEET n’est qu’un début prometteur qui nécessite la mise en place d’autres études (à long terme, à plus grande échelle, médico-économiques, etc.) pour confirmer les bénéfices des EP et de la pharmacie clinique en termes de santé publique.

Impact des entretiens pharmaceutiques pour les patients ambulatoires porteurs d’un PICC-Line : résultats étude prospective pilote après 9 mois

C. Henry1, M. Veyrier1, A. Decottignies1, S. Maitre2, S. Barthier3, A. Rieutord1, S. Roy1

1Service de pharmacie, 2radiologie, 3hôpital de jour médecine, GH HUPS Hôpital Béclère, AP-HP, Clamart, France

Introduction

Le cathéter veineux central à insertion périphérique (PICC-Line) est indiqué pour des traitements intraveineux de plus de six jours. Son utilisation peut s’accompagner d’événements indésirables (EI) mécaniques, thrombotiques ou infectieux. Certains patients retournant à domicile avec un PICC-Line, une formation et une information de ces patients sont indispensables pour sécuriser le parcours de soins, notamment pour prévenir et détecter les EI. C’est dans ce contexte qu’un programme d’entretiens pharmaceutiques (EP) a été élaboré. Il est constitué de deux EP (antérieur et postérieur à la pose) au cours desquels une information concernant les précautions et les complications est donnée. L’objectif primaire de ce travail était d’évaluer la fréquence des EI associés au PICC-Line chez les patients quittant l’hôpital avec ce dispositif. Les objectifs secondaires étaient de mesurer la compréhension et la satisfaction du patient.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique menée de mars à décembre 2016. Tout patient ayant eu une pose de PICC-Line et quittant l’établissement avec a été inclus. Le suivi a été réalisé jusqu’au retrait avec un relevé des EI.

La compréhension du patient vis-à-vis de l’information a été évaluée au cours du second EP par le nombre de données retenues concernant les précautions et les EI.

La satisfaction des patients a été évaluée par un questionnaire

Résultats

Les résultats sont les suivants : 30 patients ont été inclus (âge moyen 65,9 ans ± 14) ; 36 PICC-Line ont été posés (2 poses pour 6 patients). La durée moyenne de pose était de 46,3 ± 30,6 jours ; 923 jours PICC-Line ont été suivis ; 38 % des retraits du PICC-line étaient dus à des EI ; 7 patients n’ont eu aucun EP, 14 ont eu les deux EP et 9 n’ont eu qu’un EP après la pose ; 20 EI ont été notés dont 6 saignements locaux chez des patients sous anticoagulation curative, 4 infections, 4 allergies au pansement. Parmi les 20 EI, une prise en charge tardive due à une absence de réactions du patient a été notée 5 fois. Dans 4 cas, le patient n’avait suivi aucun EP.

Les patients ayant eu les 2 EP ont pu reformuler 5 fois plus de complications que les patients n’ayant eu qu’un EP. Le nombre de précautions retenues était similaire dans ces 2 mêmes groupes ; 100 % des patients se sont déclarés satisfaits des EP.

Conclusion

L’élaboration et la réalisation de ces EP ont permis à l’équipe pharmaceutique d’être un véritable acteur du parcours de soins des patients porteurs de PICC-Line. Les EP mettent l’accent sur les avantages du PICC-Line, mais aussi sur les complications qui sont expliquées dès le 1er entretien. Ce point est essentiel car le patient ambulatoire est considéré comme une « sentinelle » pour détecter précocement les EI. Les premiers résultats semblent en faveur d’une sécurisation du parcours de soins avec une diminution des retards de prise en charge des EI lorsque le patient a bénéficié d’une information. Ces résultats doivent encore être confirmés par la poursuite de ce travail.

Analyse des prescriptions d’anticoagulants oraux directs dans un Centre hospitalier universitaire : plus d’un patient sur 3 avec une erreur de prescription

E. Huynh1, M.-C. Chaumais1, R. Sterpu2, A. Rieutord1, N. Curatolo1

1Service de pharmacie, 2Service de médecine aiguë polyvalente, Centre hospitalier Antoine Béclère, AP-HP, Clamart, France

Contexte

Trois anticoagulants oraux directs (AOD) sont actuellement disponibles en France pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et la prévention d’accident vasculaire cérébral (AVC) dans la fibrillation atriale (FA). D’efficacité comparable aux antivitamines K (AVK), ils présentent une réponse effet-dose prédictible et des interactions médicamenteuses moindres.

Néanmoins la juste prescription peut être complexe, intégrant plusieurs paramètres tels que l’indication, l’âge, le poids, les interactions médicamenteuses ainsi que la fonction rénale.

Objectifs

Déterminer la proportion de patients présentant une erreur de prescription liée aux AOD.

Matériel et méthodes

Une étude prospective a été menée du 01/06/2016 au 01/10/2016 dans quatre services d’un centre hospitalo-universitaire. Les patients présentant une prescription d’AOD à l’admission ou au cours de l’hospitalisation ont été inclus. Les données suivantes ont été recueillies pour chaque patient : données démographiques, AOD prescrit, indication, dose, créatininémie plasmatique, toute médication intercurrente ou comorbidités susceptibles d’affecter la pharmacocinétique des AOD et devant être pris en considération pour déterminer la dose. Lorsque la prescription d’AOD était inappropriée selon les recommandations du RCP ou lorsqu’une interaction médicamenteuse cliniquement significative était détectée, le pharmacien informait le prescripteur pour suggérer une modification. Le taux d’acceptation des interventions pharmaceutiques a également été évalué.

Résultats

Cinquante-neuf patients (31 hommes, d’âge moyen 73 ± 16 ans) ont été inclus dont 79,7 % pour prévention de l’AVC dans la FA et 18,6 % pour le traitement et la prévention de la MTEV. L’AOD le plus prescrit était l’apixaban (4,8 %), puis le rivaroxaban (44,1 %) et enfin le dabigatran (10,2 %). Plus d’un tiers des patients (35,6 %) ont présenté une erreur de prescription liée aux AOD. Les principales erreurs de prescription identifiées étaient relatives à l’absence d’adaptation de posologie à la fonction rénale calculée en DFG (59,1 %) avec 30,5 % de la totalité des prescriptions sous-dosées, l’absence de dose de charge dans le traitement de la MTEV (18,2 %) et les interactions médicamenteuses (5 %). Vingt-et-une modifications de traitement ont été suggérées par le pharmacien dont 57,1 % ont été acceptées.

Conclusion

Plus d’un patient sur 3 avait une erreur de prescription liée aux AOD dans notre enquête. Ce résultat suggère que les AOD devraient être spécifiquement ciblés par les pharmaciens lors de la validation pharmaceutique. Le faible taux d’acceptation reflète l’attitude prudente des prescripteurs à l’égard des AOD et souligne l’importance d’accompagner les prescripteurs pour ce type de principe actif en raison de la complexité de leur juste prescription.

La détection de prescriptions inappropriées par l’outil STOPP/START V.2 est-elle prédictive de ré-hospitalisations liées au médicament ?

H. Laouar, D. Bonnet-Zamponni, Y. De-Ricke, F. Tubach

Département d’épidémiologie et de recherche clinique, Hôpital Bichat, AP-HP, Paris, France

Introduction

La réduction de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé constitue un enjeu majeur de santé publique. Différents types d’interventions ont été développés afin d’optimiser la prise en charge médicamenteuse du patient âgé. L’outil STOPP/START définit une liste de critères d’excès ou d’inadaptation de traitement. À l’heure actuelle, le lien entre prescriptions inappropriées telles que définies par la première version de l’outil STOPP/START et survenue d’accidents iatrogènes est controversé. Une nouvelle version a été publiée en 2014 mais le lien avec les ré-hospitalisations et notamment celles liées aux médicaments n’a pas encore été étudié. Dans un objectif de réduction des ré-hospitalisations évitables, la démonstration d’un tel lien est importante pour promouvoir le recours à cet outil. Cette étude a pour objectif d’évaluer si la présence d’au moins un critère STOPP de la nouvelle liste V.2 améliore la prédiction des réhospitalisations liées au médicament à 6 mois.

Patients et méthodes

Les prescriptions de sortie des patients hospitalisés au sein d’unité de gériatrie aiguë de 6 centres franciliens ont été étudiées. Pour chaque prescription, 68 critères STOPP ont été testés. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de modèles de Cox. Trois modèles ont été développés, un modèle « clinique » considérant uniquement les paramètres cliniques, un modèle « STOPP » incluant uniquement les critères STOPP et un modèle complet intégrant la variable « au moins 1 STOPP » au modèle « clinique ». Les causes de ré-hospitalisations imputées au médicament étaient secondairement analysées afin d’établir un lien ou non avec les STOPP détectés sur les prescriptions de sortie.

Résultats

Au total, 321 patients ont été inclus dans l’étude. Chez 52,6 % des patients, au moins un critère STOPP est détecté sur la prescription de sortie. La présence d’au moins 1 critère STOPP était significativement associée au risque de ré-hospitalisations pour cause médicamenteuse (HR : 2,20, 1,02-4,78) de même que l’insuffisance rénale (HR : 3,63, 1,36-9,65), l’arythmie (HR : 2,78, 1,36-5,67) et les troubles hématologiques (HR : 3,71, 1,29-10,69). La prise en compte du caractère inapproprié de la prescription de sortie améliore la performance des modèles de prédiction des ré-hospitalisations liées au médicament. Les causes de ré-hospitalisation identifiées chez les patients ayant au moins un STOPP sur la prescription de sortie étaient en lien avec les STOPP identifiés chez 17,4 % des patients.

Discussion

L’association retrouvée entre la présence d’un critère STOPP et les ré-hospitalisations liées au médicament ainsi que l’amélioration des modèles de prédiction de ces ré-hospitalisations par la prise en compte des STOPP confirment la pertinence de cet outil. Néanmoins les critères STOPP identifiés sont majoritairement sans lien avec la cause de réadmission. Des études interventionnelles visant à évaluer l’impact de l’utilisation de ces critères sont indispensables.

Étude de l’influence de la formulation d’un patch test sur le passage transmembranaire de l’amoxicilline

F. Pham, C. Pauc, V. Vieillard, M. Paul

Service de pharmacie, Hôpital Henri Mondor, Paris, France

Introduction

L’allergie à l’amoxicilline est une allergie médicamenteuse très répandue. Pour démontrer son imputabilité, le patch test à base de vaseline et d’amoxicilline est une méthode couramment utilisée. Cependant sa sensibilité est inconstante.

L’objectif de ce travail a été de trouver une formulation améliorant la sensibilité et la spécificité de ce patch test.

Matériels et méthodes

Une étude de solubilité a été menée sur divers excipients afin de déterminer les différentes formulations à tester. La pénétration transmembranaire de l’amoxicilline a été étudiée en utilisant une cellule de Franz permettant la diffusion du principe actif à travers une membrane synthétique Strat-M® dans une phase réceptrice mimant les conditions physiologiques. Chaque formulation a été testée une ou deux fois. Pendant 48 heures, la phase réceptrice a été collectée à intervalle régulier et analysée par une méthode de dosage préalablement validée utilisant une RP-HPLC couplée à un détecteur fluorimétrique. Les paramètres de perméation ont ensuite été calculés.

Résultats et discussion

La solubilité a été bonne dans l’eau (3 430 μg/mL), elle a donc été utilisée pour solubiliser l’amoxicilline avant de l’inclure dans de la Dexeryl®, spécialité contenant de la glycérine, de la paraffine liquide et de la vaseline. La formulation a obtenu des paramètres de perméation satisfaisants avec un Kp à 1,8 cm/h et un Km à 21,9. En revanche, la solubilité a été très faible dans la vaseline (107 μg/mL) et une absence de diffusion transmembranaire de la formulation contenant de la vaseline et de l’amoxicilline a été observée.

Conclusion

L’étude de pénétration transmembranaire de l’amoxicilline a démontré que la formulation à base de vaseline seule ne permet pas une bonne diffusion mais celle avec l’eau et la Dexeryl® est plus adéquate pour obtenir le meilleur passage.

Travaux secondaires

Exercice de simulation : accident d’exposition au sang

C. Hamel, N. Ben Nasr, J. Daupin, Y. Bezie, E. Moreau

Service de pharmacie, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris, France

Présenté aux journées internationales de la qualité hospitalière et en santé (JIQHS), Montrouge, les 5 et 6 décembre 2016

Introduction

La réception des dispositifs médicaux (DM) en stérilisation se fait après leur prédésinfection par les services clients. Les instruments piquants, coupants, tranchants (PCT) créent un risque d’accident d’exposition au sang (AES) pour les agents de stérilisation (AS). Un moyen de minimisation du risque a été mis en place (isolement des PCT au bloc opératoire par les infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État) et une sensibilisation des AS à ce risque a été réalisée par une formation théorique.

Le caractère grave et rare des AES nous a conduits à préparer et réaliser un exercice de simulation pour s’assurer que chaque AS connaît la procédure à suivre et sait l’appliquer.

Matériel et méthode

L’exercice de simulation s’adresse aux AS, il est réalisé dans la zone définie comme la plus à risque d’AES pour les AS, en simulant les conditions réelles de survenue. Une équipe composée de l’interne en pharmacie et du pharmacien de la stérilisation a conçu le scénario de l’exercice de simulation et une grille évaluant les réactions des participants au cours de l’exercice de simulation (2 items sur l’identification de l’AES, 11 sur la conduite à tenir et 4 sur l’attitude des AS). L’exercice de simulation se compose de trois étapes : 1/ le briefing : présentation du principe de l’exercice et de la situation simulée, 2/ l’exercice de simulation : un AS est désigné arbitrairement comme la victime d’AES et l’ensemble de l’équipe doit y réagir pendant qu’un observateur (membre de l’équipe ayant conçu l’exercice de simulation) remplit la grille d’évaluation, 3/ le debriefing : échanges libres sur le ressenti des participants, exposé des points forts et des axes d’amélioration par les observateurs. Les grilles d’évaluation sont ensuite recueillies et analysées.

Résultats et discussion

L’exercice de simulation a eu lieu 3 mois après la formation théorique et s’est déroulé dans la zone de réception des DM. Quatre groupes de 3 AS (représentatif des conditions réelles de travail) ont été constitués. L’ensemble de l’exercice a duré 30 minutes par groupe. Les groupes passaient les uns après les autres sans se croiser pour éviter qu’ils ne communiquent. Les 4 groupes ont correctement identifié l’AES et 84 % des items sur la conduite à tenir ont été conformes. Les items les moins réussis et qui nécessitent une nouvelle sensibilisation sont le nettoyage au savon doux avant l’immersion dans le Dakin® et la nécessité de déclaration auprès de la médecine du travail. L’attitude des participants a été globalement conforme, même si certains AS sont restés en retrait laissant d’autres participants du groupe agir.

Un prochain exercice permettra de comparer les résultats et d’apprécier l’efficacité de l’exercice.

Conclusion

Cet exercice rapide et concret a permis, de manière active, de rappeler les étapes essentielles à suivre en cas d’AES permettant ainsi d’inculquer les bons réflexes en cas de situation réelle.

Cinq ans de standardisation des doses d’anticancéreux

G. Jonchère, F.-A. Chastang, A. Hurgon, L. Escalup

Service de pharmacie, Institut Curie, Paris, France

Présenté au congrès Hopipharm, Clermont-Ferrand, 18-20 mai 2016

Contexte

Depuis 6 ans, l’activité au sein de notre établissement est passée de 35 910 à 48 000 préparations d’anticancéreux en 2016 (+ 34 %). En 2010, pour anticiper cette augmentation d’activité, l’Unité de production des anticancéreux (UPAC) a choisi la méthode de « dose banding » des doses suivantes : FEC (5-fluorouracil + épirubicine + cyclophosphamide) et taxanes (docétaxel, paclitaxel), ainsi que vinorelbine, gemcitabine et trastuzumab. Leur production se fait de façon automatisée et à l’avance afin de répondre aux besoins de l’hôpital de jour (HDJ), et sa file active de 100 patients quotidiens. Or les pratiques cliniques et le profil des patients évoluent au cours des années : une réévaluation de la gamme des doses arrondies est donc régulièrement nécessaire.

Objectifs

Réévaluation et adaptation des gammes de doses standards de cyclophosphamide et des taxanes, pour s’adapter aux nouvelles prescriptions dans le cancer du sein.

Matériel et méthodes

L’UPAC a mesuré une augmentation des protocoles AC (adriamycine + cyclophosphamide), et taxanes à dose réduite de 25 %, en cas de toxicité. Nous avons alors extrait les données de production de cyclophosphamide, paclitaxel et docétaxel à partir du logiciel Chimio®, sur une année. L’analyse par dosage et molécule a ainsi permis de définir de nouvelles doses standards, pour les soumettre aux oncologues.

Résultats

Quatre nouveaux arrondis de dose ont ainsi pu être créés : cyclophosphamide 1 100 mg (151 prescriptions entre 1 051 et 1 150 mg) ; cyclophosphamide 1 200 mg (134 prescriptions entre 1 151 et 1 250 mg) ; docétaxel 130 mg (230 prescriptions entre 126 et 135 mg) ; paclitaxel 102 mg (435 prescriptions entre 92 et 112 mg). Ces arrondis ont été validés par l’ensemble des oncologues, ainsi que par le Comedims (Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles), puis produites à l’avance et de façon automatisée ; 99 % des prescriptions de cyclophosphamide sont ainsi couvertes par les doses standards (+ 5 % en six ans), tout comme 72,5 % pour le docétaxel (+ 13,5 %) et 80,5 % pour le paclitaxel (+ 16,5 %).

Discussion

L’élargissement des gammes de doses standards en collaboration avec les oncologues, a généré un gain de temps dans la production, l’amélioration des délais pour le patient et une meilleure gestion des retours et des réattributions. Le suivi de la proportion de dose standard est un bon marqueur pour la réévaluation, et la toxicité de la molécule. Nous prévoyons de définir, par la même méthode, des doses standard d’éribuline, molécule de plus en plus prescrite dans le cancer du sein métastatique.

Pertinence de la perfusion aux urgences

M. Cabagnols1, C. Choquet2, X. Arrault1, P. Arnaud1

1Service de pharmacie, 2Service d’accueil des urgences, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France

Communication affichée au congrès Euro Pharmat, Bordeaux, 11-13 octobre 2016

Introduction

La perfusion veineuse est largement utilisée à l’hôpital et notamment aux urgences. Néanmoins, cette voie n’est pas dénuée de risques, notamment infectieux, et elle doit être mise en place sur prescription médicale et pour une indication validée.

Objectif

Notre audit a pour but d’évaluer la pertinence de la perfusion dans le service d’accueil des urgences (SAU), où elle peut être initiée.

Matériel et méthode

L’audit a été réalisé par un interne en pharmacie en collaboration avec les médecins du SAU. 68 dossiers de patients présents au SAU depuis moins de 24h et ayant une perfusion ont été sélectionnés aléatoirement sur janvier et février 2016. Les informations suivantes ont été recueillies dans une grille d’audit : identification du patient, nature du prescripteur, traçabilité informatique de la perfusion, indication de la perfusion et nature des médicaments si administration de médicaments par voie intraveineuse (IV). L’indication de cette perfusion a été discutée avec un médecin n’ayant pas pris en charge le patient.

Résultats

Sur les 68 patients, les prescripteurs sont des internes du SAU (56 %) ou des médecins seniors (44 %). La traçabilité de la perfusion dans le dossier informatique du patient n’est pas présente dans 20 dossiers (29 %). Les perfusions au SAU ont été majoritairement justifiées : situations engageant le pronostic vital dans 22 % des cas (suspicion d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, convulsions, détresse respiratoire aiguë), perfusion de solutés d’hydratation (9 %), perfusion en vue de l’administration d’un produit de contraste (37 %), administration de médicaments IV sans alternative per os (15 %, ceftriaxone et octréotide en perfusion IV continue), utilisation de la voie orale impossible (7 %, vomissements ou refus de s’alimenter). 4 patients (6 %) sont perfusés sans indication retrouvée et 3 patients reçoivent des médicaments IV dont la voie d’administration peut être discutée (amoxicilline, pantoprazole, phloroglucinol sans vomissements).

Discussion/conclusion

Cet audit nous montre que la pose de perfusion au SAU est majoritairement pertinente dans ce service d’accueil des urgences, mais certaines poses restent injustifiées. La pose d’une perfusion doit être discutée pour chaque patient, notamment lorsqu’une alternative per os à un médicament existe, et la traçabilité informatique doit être systématisée. Des audits réguliers avec indicateurs (indications, nombre de poses de perfusion) et la présentation des résultats aux services sont nécessaires pour éviter la systématisation de la pose de perfusion aux urgences et permettre l’amélioration continue de la prise en charge globale des patients.

Prémédication par le pentobarbital des examens d’imagerie médicale en pédiatrie : comparaison de deux formes galéniques

P. Ravinet1, C. Cros1, J. Bordenave1, H. Ducou Le Pointe2, G. Benoit1

1Pharmacie, 2Imagerie médicale, Hôpital Trousseau – GH HUEP, AP-HP

Communication écrite à l’APHIF, Paris, 23 et 24 novembre 2016

Introduction

Afin de réaliser des images exploitables pour certains examens radiologiques en pédiatrie, une sédation médicamenteuse est indispensable chez les enfants de 3 mois à 5 ans. Depuis les restrictions d’utilisation du sirop d’hydrate de chloral, des suppositoires de pentobarbital sont utilisés dans le service de radiologie. Ils sont une alternative efficace mais présentent un délai d’action long, qui perturbe le déroulement des examens.

La pharmacie a donc développé une solution de pentobarbital par voie rectale, et ce travail compare l’efficacité de ces deux formes galéniques.

Matériel et méthodes

La solution rectale de pentobarbital sodique est obtenue extemporanément à partir de gélules dont le contenu est dissout dans 2 mL de sérum physiologique. Elle est administrée à l’aide d’une seringue et d’une canule rectale. Les suppositoires et les gélules sont dosés à 30, 40 et 60 mg. Ces préparations hospitalières sont administrées à la posologie de 5 mg/kg.

Soixante-six enfants reçoivent la solution rectale et 61 le suppositoire, avant une IRM ou un scanner. Une fiche d’évaluation remplie par les manipulateurs radio a permis de recueillir les données suivantes : délai et durée d’endormissement, réussite de l’examen et satisfaction des opérateurs. Un questionnaire téléphonique auprès des parents (n = 40) permet d’avoir un suivi des effets indésirables de la prémédication au domicile.

Résultats

L’âge moyen des enfants recevant la solution rectale et le suppositoire est respectivement de 21,6 ± 12,3 et 20,5 ± 11,5 mois. Le délai d’endormissement des enfants avec la solution rectale est de 32 ± 16 minutes, significativement plus court (p < 0,001) qu’avec le suppositoire, de 67 ± 30 minutes. La durée de sommeil, de 45 ± 16 minutes avec la solution rectale et 39 ± 21 minutes pour le suppositoire, est comparable pour les deux formes.

Les examens sont considérés comme significativement plus réussis (p < 0,01) avec la solution rectale, avec 97 % de réussite contre 84,2 % avec le suppositoire. Enfin, 73,4 % des opérateurs s’estiment très satisfaits de l’utilisation de la solution, contre 50 % avec le suppositoire.

La préparation de la solution est une opération considérée comme facile dans 87,9 % des examens et se réalise en 2,9 ± 1,4 minutes.

La somnolence a été le seul effet indésirable observé dans les 24h suivant l’examen, chez 31,6 % (solution rectale) et 14,3 % (suppositoire) des patients.

Discussion/conclusion

Le pentobarbital constitue une alternative de choix au sirop d’hydrate de chloral pour la sédation en imagerie pédiatrique. Ces résultats montrent l’intérêt de la solution rectale, par son délai d’action plus court que celui du suppositoire, et par l’amélioration de la réussite des examens.

Cette nouvelle forme galénique participe ainsi à une optimisation de la prise en charge des patients au sein du service de radiologie.

Mise en évidence par imagerie TEP au 18F-DPA-714, un radioligand ciblant la TSPO, de la réponse neuro-immunitaire associée à l’exposition aiguë à la morphine

S. Auvity1,2, W. Saba1, S. Goutal1, C. Leroy1, I. Buvat1, J. Cayla1, F. Caillé1, M. Bottlaender1, S. Cisternino1,2, N. Tournier1

1 Imagerie moléculaire in vivo, IMIV, CEA, Inserm, CNRS, Université Paris Saclay, CEA-SHFJ, Orsay, France

2 Variabilité de réponse aux psychotropes, Inserm, Université Paris-Descartes, Faculté de pharmacie, Université Paris Diderot, UMR-S 1144, Paris, France

International Journal of Neuropsychopharmacology, publication en ligne, 2016

Contexte

Les paramètres biologiques impliqués dans la variabilité de réponse aux opioïdes sont encore mal connus. Au niveau du système nerveux central, on sait désormais que les opioïdes interagissent avec des représentants de l’immunité innée : les cellules gliales. L’activation de ces cellules s’accompagne d’une libération de médiateurs de l’inflammation pouvant moduler la réponse analgésique, voire favoriser le développement d’une tolérance et d’une dépendance aux opioïdes.

La mise en évidence, la quantification et le suivi longitudinal de cette composante immunitaire représentent donc un enjeu d’importance pour l’évaluation de thérapeutiques originales permettant d’améliorer et/ou de maintenir l’efficacité analgésique des opioïdes, notamment par l’intermédiaire d’une modulation de l’activité gliale. Les médicaments radiopharmaceutiques tels que le 18F-DPA-714, ciblant la protéine translocatrice de 18 kDa (TSPO) représentent à ce jour la méthode d’investigation non-invasive la plus avancée pour l’étude des processus neuro-inflammatoires par imagerie tomographique par émission de positons (TEP).

Objectifs

Nous avons évalué l’intérêt de l’imagerie TEP au 18F-DPA-714 pour la mise en évidence de la réponse immunitaire cérébrale associée à l’exposition aiguë aux opioïdes chez le babouin.

Matériel et méthode

Deux sessions d’imagerie TEP dynamique au 18F-DPA-714 ont été réalisées chez 5 babouins. Les acquisitions ont été réalisées en condition basale puis 2 heures après une injection aiguë en IM de morphine (1 mg/kg). La cinétique cérébrale du 18F-DPA-714 a été interprétée en regard de sa cinétique plasmatique, mesurée au cours de l’examen. La modélisation pharmacocinétique des données a permis d’estimer la fixation cérébrale du 18F-DPA-714 (VT ; mL.cm-3 ;analyse graphique de Logan) par mesure de sa distribution dans les différentes régions du cerveau. Les résultats obtenus en présence ou en l’absence de morphine ont été comparés par un test de student apparié.

Résultats

La morphine augmente significativement la distribution cérébrale du 18F-DPA-714 par un facteur 1,3 (p < 0,5). Cet effet n’est pas limité aux régions riches en récepteurs opioïdes, et concerne l’ensemble du parenchyme cérébral. Des différences dans la distribution basale du 18F-DPA-714 ont été observées parmi les babouins. La réponse à la morphine était prédominante chez les animaux présentant une importante distribution basale du radioligand.

Conclusion

L’imagerie TEP au 18F-DPA-714 constitue une approche pertinente pour l’étude non-invasive de cette composante immunitaire cérébrale de la pharmacologie de la morphine. La corrélation entre la distribution basale du 18F-DPA-714 et la réponse obtenue suite à l’exposition de morphine suggère l’existence de facteurs individuels de sensibilisation dans la mise en place de cette réponse inflammatoire.

Remerciements

Les auteurs remercient le comité scientifique pour son engagement à leurs côtés, leur enthousiasme et leur grand professionnalisme : Dr Pierre Faure et Dr Olivier Aupée (Présidents), Dr Rui Batista, Dr Guy Benoit, Dr Yvonnick Bézie, Dr Hélène Boucher, Dr Niccolo Curatolo, Dr Roselyne Gervais, Dr François Lemare, Dr Pascal Paubel, Dr Frédérique Plassart, Pr Patrice Prognon, Dr Nathalie Rizzo-Padoin, Dr Frédéric Tacco, Pr Michel Vidal.