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L'Information Psychiatrique

Quelques apports de la phénoménologie à la clinique de la personnalité Volume 84, numéro 3, mars 2008

Auteur(s) : Armelle Grenouilloux

Psychiatre, Secteur VIII, Centre hospitalier, rue Marengo, 49325 Cholet

Lorsqu’elle interroge les fondements conceptuels des notions de structure et de personnalité, la psychiatrie phénoménologique se tourne notamment vers les travaux de Ricœur, dont son ouvrage Soi-même comme un autre [15]. C’est pourquoi nous nous proposons de montrer comment quelques-uns des aspects de cette pensée viennent éclairer l’usage psychiatrique contemporain des termes de structure et de personnalité. Après en avoir ainsi examiné les fondements conceptuels possibles, nous reviendrons à la clinique pour évoquer l’apport de l’analyse phénoménostructurale de Minkowski à ces questions. Nous nous tournerons enfin vers la réflexion de Tatossian au sujet de la typologie en psychiatrie en prolongeant ce travail par l’évocation du champ de recherche phénoménologique concernant les malades somatiques chroniques.

Mais avant de commencer à examiner un des apports possibles de la philosophie de Ricœur à notre exercice, nous allons brièvement resituer l’emploi des notions de structure et de personnalité en psychiatrie même.

Paradigmes et concepts psychiatriques

L’usage psychiatrique de la notion de structure suit l’histoire des grands cadres conceptuels, nosographiques et nosologiques, c’est-à-dire des grands paradigmes décrits par Lanteri-Laura comme ayant successivement modélisé la pensée psychiatrique européenne occidentale [11]. Du quatrième paradigme actuel, à ce jour peu défini, voire controversé, l’on peut au moins dire qu’il permet à la psychiatrie contemporaine de penser la folie comme n’étant plus un trait structurel de l’homme [2]. A l’usage résiduel de l’opposition psychose/névrose, alternative fondatrice du troisième paradigme dit des structures psychopathologiques, vient en effet désormais s’adjoindre un usage plus faiblement déterminé, plus polyvalent, du terme de structure, lequel renvoie autant à la linguistique qu’à l’anthropologie structurale, selon ce que G. Lanteri-Laura appelait une sorte de « périphérie du structuralisme » [12]. Pour le dire de façon simple, au risque d’être simpliste, l’usage de la notion de structure en psychiatrie aujourd’hui implique des présupposés situés du côté de la construction personnelle cohérente. C’est donc là le point que nous retenons dès maintenant comme plus petit dénominateur commun aux usages donc comme base de définition de la notion de structure.

Pour situer maintenant la notion de personnalité en psychiatrie, rappelons que, pour ne pas figurer au rang des paradigmes, la personnalité se présente quant à elle comme notion de référence de l’axe II des classifications internationales. Largement moins renseignée en clinique quotidienne que les troubles syndromiques de l’axe I, son évaluation, notamment utile pour l’appréhension des comorbidités et des facteurs de risque de décompensation, demeure problématique, longue et complexe [4].

Retenons aussi que, pour la nosographie académique française contemporaine, la personnalité est ce qui caractérise « la façon d’être au monde d’un sujet selon ses pensées, ses sentiments, ses comportements » [3]. A cet être au monde alors considéré comme « unité fonctionnelle intégrative » viennent s’ajouter deux caractéristiques supplémentaires : la personnalité « est à la fois stable ([elle] contribue à la permanence de l’individu) et unique (elle rend le sujet reconnaissable, distinct de tous les autres) » [3].

Au terme de cet exposé, succinct et critiquable, de l’usage des notions de structure et de personnalité dans la psychiatrie contemporaine, nous constatons que les deux caractéristiques de la notion de personnalité que nous venons d’énoncer comme « stabilité » et « permanence » viennent se superposer à l’usage du terme de structure selon sa définition minimale actuelle de « construction personnelle cohérente ». En effet, la notion de cohérence propre à la structure présuppose la stabilité attribuée à la personnalité. L’expression des caractéristiques de cette stabilité, de même que sa saisie, passe donc par un temps de synthèse, une temporalité de l’ordre du dénombrable, une synchronie.

Mais il apparaît également que cette stabilité de la personnalité dépend de la « construction » de la personne, construction qui est paramètre structurel. Et l’unicité de la personnalité ainsi formée renvoie au singulier de la personne en tant que fondé sur des bases structurelles propres. Une telle construction exige une temporalité de l’ordre du continu, elle est diachronique.

Face à cette intrication des définitions usuelles des notions de structure et de personnalité, nous sommes amenés à penser qu’il n’est pas licite d’étudier l’un sans l’autre. Mais nous constatons aussi que le seul paramètre discriminant des dimensions proprement caractéristiques de la personne humaine est non pas sémiologique ou sémantique, mais bien temporel.

Soi-même comme un autre

Cela posé, nous allons nous demander comment les deux composantes de l’identité de la personne selon Ricœur, l’identité idem et l’identité ipse, peuvent éclairer l’usage contemporain et, in fine, largement confondu nous l’avons vu, des deux notions de structure et personnalité ?

Avec l’idem, il en va chez la personne humaine pour Ricœur de ce qui la rend singulièrement identique à elle-même, de cette permanence à soi qui fait que tout un chacun demeure le même au fil de sa vie. Avec l’ipse, il en va, pour le philosophe, tout ailleurs, de la promesse, c’est-à-dire de ce qui permet à chacun de s’adapter au monde et à l’autre, chacun selon son style et son expressivité. Ce dernier item serait le soi dont le précédent serait le même dans cette unicité du soi-même caractéristique de chaque individu singulier. Et puisque l’identité veut appréhender ce qui définit l’homme dans sa vie, elle est narrative nous dit de plus Ricœur — acceptons de dire « temporelle » — et cela par essence. Le soi-même n’est donc pas à prendre ici au sens d’instance psychique mais bien d’identité élaborée au fil du temps, identité dès lors comprise comme le produit d’une historicisation de l’être au monde.

C’est ainsi qu’en tenant ensemble psychologie et philosophie (arbitrairement séparées par la modernité), nous comprenons avec Ricœur que l’identité humaine se construit comme même et soi en intégrant ses caractéristiques factuelles comme constituantes [14], cela au fil d’un rapport temporel au monde, c’est-à-dire fait de permanence et de promesse.

Pour le dire autrement, ce que la psychiatrie contemporaine reconnaît comme cohérence synchronique et unicité diachronique, sous le double vocable partiellement confondu de structure et de personnalité, trouve ici à clarifier ses prérequis philosophiques, notamment son ancrage dans l’histoire de l’identité humaine, laquelle est temporelle par essence, désormais comprise comme histoire des échanges du même et du soi.

La psychopathologie phénoménostructurale de Minkowski

Voyons maintenant ce qu’apporte la psychopathologie phénoménologique et structurale de Minkowski à notre question. Sans prétendre aucunement faire l’exégèse de 49 ans de contributions aux Annales Médico-Psychologiques (de 1920 à 1969 [5]), ni même du Traité de Psychopathologie de 925 pages [13] paru en 1966, il nous semble pouvoir y relever deux emplois différentiés du terme de structure.

Un premier emploi précise la visée même de la méthode clinique prônée par Minkowski. En effet, dans la mesure où ni les outils contemporains, ni la symptomatologie courante n’atteignent la nature et la signification des phénomènes, pour élaborer une psychologie du pathologique, Minkowski a recours à la méthode phénoménologique. En suivant le mot d’ordre husserlien du retour aux choses-mêmes, il souligne en effet la « nécessité d’approfondir la nature des faits psychopathiques avant d’en donner une explication et avant même de les grouper ». Si à travers le Traité dont l’auteur lui-même reconnaît le désordre, la saisie de la méthode n’est pas toujours aisée, notons qu’appréhender « la structure, la forme ou l’essence du phénomène » [5] — autant de termes quasi substituables — est clairement principiel. La structure est ici comprise comme le substrat, le support des directions de sens du style pathologique d’être-au-monde du patient. L’analyse clinique est ainsi, pour Minkowski, phénoménologique et structurale dans la mesure où elle appréhende ce qui fonde la portée vitale personnelle des phénomènes observés.

Un second emploi du terme de structure dans le Traité de Minkowski nous semble proche de la notion contemporaine de « construction personnelle cohérente » bien qu’énoncée sous le vocable de « typologie constitutionnelle ». Là encore, le plan ne rend pas le repérage aisé puisque l’exposé s’effectue en deux étapes : une première partie à partir de la page 155 puis, sans que le motif de l’espace apparaisse clairement, à partir de la page 719 du Traité. La notion de type y renvoie à la structure dans la mesure où ce qui est relevé s’impose par la fréquence, la régularité avec laquelle on le rencontre. Dépourvue d’ambition statistique, cette régularité crée une image partagée par la majorité pour laquelle elle devient expression d’un cas privilégié, d’un type [structurel] (Minkowski donne l’exemple du vieillard type, puis du type slave).

Parlant ensuite de la réactivité affective pathologique du type schizoïde et de celle du type épileptoïde (ou glischroïde) comme deux pôles opposés, il fait remarquer que la syntonie située entre les deux à ce point de vue, ne fait pas pour autant du type syntone auquel elle renvoie « une sorte de norme par rapport à laquelle la schizoïdie ou l’épileptoïdie présenteraient des écarts sous forme d’un hyper ou d’un hypo ». Ainsi, Minkowski le souligne instamment, la référence à la syntonie comme type médian d’être au monde selon les affects, en cela adapté à la vie, ne fournit pas une norme universelle. L’homme syntone, que Minkowski appelle « homme-vie », « n’a rien d’un trait idéal et parfait, [il] présente, tout comme les deux autres types, à côté d’avantages, des faiblesses et des écueils ».

De cet aperçu de la pensée de Minkowski, nous choisissons de retenir deux éclairages. Tout d’abord, c’est par l’application d’une méthode phénoménostructurale — par une attitude phénoménologique dirions-nous aujourd’hui [7] — que nous pouvons appréhender l’alliance de structure et de personnalité, en amont de la lecture syndromique, comme régularité typique support de l’identité temporelle de la personne singulière. Le second apport de Minkowski, dont nous soulignons l’importance, est de nous montrer que les régularités typiques exprimant l’être au monde identitaire n’ont pas de norme. Disant cela, Minkowski et la psychiatrie phénoménologique nous donnent, aujourd’hui encore, les moyens de ne pas oublier qu’il n’y a pas d’intrication normale de structure et de personnalité, qu’il n’existe pas de norme de l’identité.

La typologie selon Tatossian

Après Ricoeur et Minkowski, nous nous tournons maintenant vers Tatossian. En effet, bien que moins connues que ses travaux majeurs sur l’être au monde et les vécus psychotiques [18], ses réflexions sur le cas, le type [16, 17, 19] nous paraissent contribuer notablement à enrichir notre abord de la structure et de la personnalité.

Pour appréhender les régularités des styles d’être au monde des patients, Tatossian abandonne provisoirement le symptôme psychiatrique, jamais pathognomonique [19], à ce qu’il appelle sa « fragilité » [17] et renvoie à la saisie du phénomène telle qu’elle s’effectue lors du temps intuitif/perceptif, c’est-à-dire pré-inférentiel du diagnostic [9, 10, 16]. Pour préciser sa pensée en termes cliniques, Tatossian a recours au modèle prototypique. Un tel modèle permet la saisie dynamique « d’un éventail de configurations précisément typiques que le malade réalise parfois presque parfaitement, d’autres fois approximativement, sans que soit exclue l’éventualité où il évoque avec une vraisemblance similaire deux types à la fois » [17]. Il précise ailleurs que « le nombre de ces entités est forcément faible. On peut difficilement concevoir quelques centaines de ‘styles de vie’ différenciables » [16].

Les relevés de telles régularités d’être au monde pathologique, régularités dont le nombre est donc fini, vont venir fonctionner pour le clinicien comme « repères dans l’organisation des données de [la] réalité » [17]. Nul besoin pour ces repères d’avoir une valeur statistique, ils ne sont pas faits d’un ensemble de signes nécessaires et suffisants comme les types catégoriels de l’axe II des classifications internationales mais bien de regroupements de traits essentiels dont le patient envisagé se rapprochera d’autant plus qu’il en exprime un nombre plus grand. Pour le dire autrement, avec Tatossian toujours, le modèle prototypique vient prendre en clinique « la valeur d’une alternative possible au modèle catégoriel classique et mène à des groupes plus hétérogènes, à des limites entre eux plus floues et à un diagnostic de type probabiliste plutôt que déterministe » [17].

Il nous apparaît ici que la saisie des éléments d’observation actuellement visés par les notions de structure et de personnalité gagne en lisibilité et en pertinence clinique par le recours aux concepts de type et de typologie tels que précisés par Tatossian. En effet, le savoir-faire clinique, cette dimension de l’apprentissage de l’art médical à la fois transmise par les pairs et acquise par expérience, savoir-faire corrélé à la saisie intuitive/perceptive du style pathologique, trouve dans le renvoi de ses observations à une typologie l’accès à des repères épistémologiques et éthiques [6, 7, 9, 10]. C’est en effet dans cet espace perceptif et probabiliste que se posent les questions théoricopratiques fondamentales du quotidien de la clinique : qu’est-ce qui me permet de dire ici et maintenant que je sais ? et que m’est-il permis de faire dans le sens de la restauration de la santé de ce patient singulier ?

Non sans renvoyer aux écrits du maître pour l’application de ces questions à la psychose, nous proposons un prolongement de cette pensée par une illustration de la recherche portant sur la maladie somatique chronique sous la forme d’un cas type.

Un cas type

Evoquons donc en illustration le cas de Mme Y qui consulte en médecine interne pour toux et fébricule à 38,5 °C évoluant par poussées récurrentes depuis sept années [8] et qui est traitée pour hypothyroïdie sur thyroïdite et porteuse d’une hypogammaglobulinémie.

Après des années de silence, une épilepsie présente dans l’enfance est de plus réapparue, voici 5 ans. Cela dans ce climat physique d’épisodes fébriles récurrents mais aussi de préoccupations psychiques anxiogènes en la matière de problèmes financiers majeurs. Ces problèmes signent de plus l’échec d’un projet de reconversion professionnelle du couple, projet destiné à aider des enfants en difficulté psychosociale.

Adressée à la consultation de psychiatrie par l’interniste qui n’a pas repéré d’étiologie organique à la symptomatologie actuelle, Mme Y se présente comme affable, voire enveloppante. Elle a obligeamment préparé la liste chronologique et commentée des traitements et automédications suivies au fil des sept dernières années.

Pour le dire vite, nous constatons que sont impliqués dans l’inflexion pathologique de l’être-au-monde de Mme Y. la régulation thermique, l’activité électrique neuronale, l’ensemble formant avec la toux sporadique, ce que nous choisissons de dénommer le pôle céphalique du dysfonctionnement organique. Celui-ci s’accompagne donc de plus de troubles immunitaires avec une composante auto-immune que nous ne développerons pas ici.

L’inflammation, probablement médiée par des cytokines communes aux phénomènes centraux et périphériques comme le montre la psycho-neuro-immunologie [1], est devenue l’être-au-monde biologique de Mme Y. tandis que les ruminations incessantes, susceptibilité et mal-être chronique en lien avec l’impossible don scandent désormais son être-au-monde personnel. Mme Y. présente donc un style d’être au monde repéré comme matriciel, d’une temporalité rétentionnelle, dont l’expression actuelle à tonalité anxieuse met en jeu une polarité céphalique et un substrat inflammatoire.

De telles observations, saisies intuitivement par le médecin expérimenté sont rarement explicitées, encore moins formalisées. Elles orientent pourtant souvent de façon décisive la démarche sémiodiagnostique [19]. Leur relevé systématique permettrait la structuration d’un mode d’approche tenant ensemble les dimensions biologiques et personnelles caractéristiques du patient singulier. Cette psychosomatologie phénoménologique ouvrirait au repérage de régularités, au regroupement de styles proches les uns des autres, chaque ensemble formant un type biologique et personnel de réactivité, c’est-à-dire d’inscription vitale dans le monde. Aucun patient ne serait tenu de coïncider strictement avec le type, lequel demeurerait un repérage ouvert et dynamique.

La diffusion de tels outils, susceptibles de sortir des situations cliniques complexes de leurs impasses récurrentes mais aussi de faire progresser la compréhension de l’unité psychosomatique humaine, permettrait en outre de mettre en place et d’évaluer des prises en charge psychiques et somatiques conjointes systématiques orientées vers la restauration du style propre du patient, biologie et personne.

Conclusion

Qu’apporte donc la phénoménologie à la clinique de la personnalité ?

Le caractère partiel de la notion de personnalité, sa confusion régulière avec celle de structure imposent aujourd’hui en clinique de changer nos repères et de considérer plutôt la personne humaine. Or la personne humaine est histoire : permanence et promesse renouvelées au long d’une histoire biologique et personnelle.

Pour nous doter de repères face aux vécus que toute histoire biologicopersonnelle expose, nous pouvons recourir à une ou des typologies, telle la psychosomatologie phénoménologique. Un tel champ de recherche met l’accent sur la possibilité d’une clinique non classificatoire, probabiliste et dynamique, dépourvue de norme mais capable de fonder l’épistémologie et l’éthique en clinique quotidienne dès lors que tenant ensemble sciences biologiques et sciences humaines.

Or c’est bien cette compréhension du vécu singulier du pathologique, vécu formulé en termes phénoménologiques comme perte de pouvoir-être du patient, perte intimement psychique et somatique, biologique et personnelle, qui est la condition sine qua non de tout projet thérapeutique.