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L'Information Psychiatrique

Au-delà du dualisme psychosomatique : apports fondamentaux de la phénoménologie Volume 85, numéro 1, Janvier 2009

Auteur(s) : Armelle Grenouilloux

Psychiatre, 27, rue Vidie, 44000 Nantes ; Psychiatrie secteur VIII, CH de Cholet, rue Marengo, 49325 Cholet

Introduction

Aux prises avec une quête récurrente d’identité la discipline psychiatrique est, une nouvelle fois dans son histoire, attirée vers la science. Cet appel l’implique dans une actualisation de la recherche des mécanismes cérébraux des pathologies, et cette actualisation renouvelle notamment le risque désormais séculaire d’extrapolation de la connaissance des mécanismes à celle des causes, ces étiologies cérébrales et/ou génétiques qu’il s’agirait, dans un futur enfin efficace, de traiter seules. Mais pour ne pas être de ceux qui attendent l’avènement de la science absolue comme « le passage des ténèbres à la lumière, de l’erreur à la vérité » [17], nous ne pouvons que nous demander comment cette posture théorique moniste aujourd’hui très répandue – et pour le dire vite « cérébro-centrée » – parvient à coexister avec l’option dominante du quotidien de la pratique clinique, le dualisme classique largement partagé – et pour le dire non moins rapidement qualifié de « psychosomatique ».

Nous allons donc interpeller ce paradoxe du quotidien à partir de jalons phénoménologiques centrés sur la clinique de la corporéité. Avant cela nous situerons notre réflexion au plan théorique dans le prolongement de l’Esquisse d’un organicisme critique proposée par G. Lanteri-Laura [15]. Ce qui nous permettra d’interroger à nouveaux frais les rapports entre théorie, pratique et théorie de la pratique.

Éléments d’histoire d’une discipline paradoxale ; place de l’organicisme

Le paradoxe, et non des moindres [1], qui fait cohabiter au sein du psychisme de bon nombre de psychiatres une référence théorique moniste (c’est le cerveau qui dysfonctionne : les images le montrent ou le montreront, les psychotropes le traitent) et une clinique dualiste psychogénétique et/ou somato-génétique n’est pas sans renvoyer à l’hétérogénéité constitutive de la discipline.

Hétérogénéité de ses objets puisque maladies, troubles, syndromes sont autant d’outils de repérage quotidiennement utilisés sur un même plan alors que tout à fait inhomogènes [18]. Hétérogénéité de la pratique avec coexistence régulière chez un même praticien au sujet de ses patients, mais aussi non rarement au sujet d’un même patient, de renvois à la sérotonine et au refoulement, à l’hippocampe et au narcissisme… Sans doute le réalisme adaptatif de la corporation fait-il fond d’un éclectisme pragmatique, d’aucuns parlent même encore de bricolage. Lanteri-Laura rappelait à ce propos avec son élégance coutumière que « sauf à professer un dogmatisme dont peu possèdent à la fois le courage, l’aveuglement et l’impérantisme, le champ théorique et pratique de notre discipline continue à paraître divers, polymorphe, multicentrique, répondant un peu à l’introduction de quelque dictionnaire qui s’annoncerait ainsi : “a” comme ambidextre, “b” comme bicéphale, “c” comme caméléon… » (Ibid.). Cependant, sans approfondir ici la potentialité délétère du bricolage, aussi connue –autre paradoxe – que sa régulière pertinence, nous allons maintenant tenter de dépasser le constat de la pluralité constitutive en précisant un usage de la notion d’organicisme qui soit compatible avec la rigueur épistémologique et éthique exigée par la légitimité de la discipline voire pour le maintien de son existence.

Ainsi « l’organicisme en psychiatrie ne conserve[-t-il] de sens qu’à la condition expresse d’une spécificité de la psychiatrie » [15]. En effet, dès lors que l’on réduirait la psychiatrie à la neurologie et les maladies et troubles mentaux à des lésions ou dysfonctionnements cérébraux, il ne serait plus temps de se questionner sur la discipline, théorie et pratique.

Dans son « Esquisse d’un organicisme critique », donc, G. Lanteri-Laura rappelait que « l’organicisme, hypothèse générale selon quoi le psychiatrique correspond à une altération du fonctionnement cérébral, peut avoir divers points d’application, et, en particulier il ne se borne pas aux étiologies » [15]. La dimension organique indubitable des maladies et troubles mentaux ne détient donc pas plus aujourd’hui qu’hier toutes les clés de la pathologie psychiatrique. Il n’est que de se rappeler que le terme de « psychiatrie » attesté en français en 1842, formé à partir de celui de « psychiatre » apparu en Allemagne vers 1802, naît peu ou prou en même temps que le terme de « psychosomatique » [3] pour comprendre le souci de cette époque fondatrice, dite aussi période du « paradigme de l’aliénation mentale » [19], de prévenir les effets du réductionnisme matérialiste voire mécaniciste du moment.

Mais si nul ne songe aujourd’hui – psycho-intégristes exceptés – à nier le passage par l’organe cérébral des phénomènes psycho-comportementaux observés, l’examen critique de l’histoire permet de cerner deux principaux mésusages de l’organicisme. L’organicisme ne se résume pas aux excès de biologie – pour ne pas dire de science – venus cautionner comme le rappelait Lanteri-Laura « depuis l’insuline et les chocs jusqu’à la camisole neuroleptique en passant par la lobotomie » [15]. L’organicisme ne consiste pas plus à tirer du constat de l’efficacité symptomatique des psychotropes, neuroleptiques ou anti-dépresseurs, la définition des maladies. Seule une interprétation excessive de ces deux types d’observation, peut faire que « […] quelques garanties parcellaires d’un savoir hypothétique deviennent (alors) les cautions indubitables d’une connaissance certaine et accomplie » (Ibid.).

Si l’organicisme devenu critique en psychiatrie permet de repérer la part physiopathologique de la clinique et de la traiter en fonction des connaissances que les sciences naturelles du moment fournissent des mécanismes impliqués (mécanismes que l’on ne différenciera jamais assez des causes), il autorise voire encourage l’appréhension concomitante de la part psychopathologique des mêmes maladies et troubles ainsi que l’application de ce que les savoirs et discours de l’époque préconisent en matière psychothérapique à cet égard. Un report critique – et non dogmatique – à l’organicisme comme cadre théorique exige donc, par définition, l’élucidation de la provenance mais aussi de la prétention à intelligence des discours de connaissance. Comme tel, ce cadre théorique permet face aux progrès constants de l’imagerie ou de la chimie de soutenir avec Lanteri-Laura encore : « Si toute la pathologie mentale correspond à des altérations du fonctionnement cérébral, cela n’ôte rien à l’aspect de sens des phénomènes et n’exclut pas un instant la légitimité de l’herméneutique [15]. »

Nous reviendrons plus loin sur la façon dont, non seulement le caractère critique de l’organicisme mais l’attitude critique en général, telle que constitutive de la psychiatrie phénoménologique [21], permet des liens, une cohérence, une réduction des paradoxes entre théorie et pratique. Pour l’instant, puisque nous venons de constater pouvoir, grâce à l’organicisme critique, tenir ensemble physiopathologie et psychopathologie sans réduire l’un à l’autre ni même prendre le second pour le palliatif transitoire de l’inachèvement du premier, nous allons pouvoir nous interroger sur la cohérence de ces acquis avec les fondements conceptuels de la clinique.

Jalons phénoménologiques : corporéité et holisme

La notion de corporéité en phénoménologie nous semble être un concept pertinent pour sonder cliniquement les fondations ainsi repérées au plan théorique.

Contrairement à la psychiatrie traditionnelle qui s’est peu préoccupée du corps, la psychiatrie phénoménologique a toujours cherché à repérer avec les phénomènes psychiques, les phénomènes corporels [26]. Appréhendant l’expression psychique et corporelle comme style singulier de chacun notamment son rapport au temps (la temporalité de la personne) et à l’espace (sa spatialité), son mode psycho-corporel d’existence, la phénoménologie psychiatrique depuis ses origines vise à comprendre « le sens existentiel de la corporéité » [5].

Si l’appréhension actuelle de la corporéité s’adresse toujours à l’unité psychosomatique, c’est en tenant ensemble l’expression du corps organique (Körper) et celle du corps propre ou corps vécu (Leib). En restaurant en effet au Körper sa place originelle auprès du Leib des Fondateurs, la phénoménologie contemporaine poursuit l’ébauche effectuée par Binswanger de la description de l’intrication de « fonction vitale et histoire intérieure de la vie » [4]. Ce que Tatossian formulait clairement de la façon suivante : « Tout objet qu’il soit, ce corps [Körper] n’en est pas moins partie intégrante du Corps Vécu [Leib] [8]. » Et cette union du biologique et du personnel permet de comprendre avec Lanteri-Laura que, dans la mesure où tout homme est « l’histoire biologisée de son développement, ce développement produit un être fragile, qui peut se désorganiser et la psychiatrie peut être une vue clinique sur cette désorganisation » [15].

L’on voit assez ici comment une telle compréhension de la personne humaine se situe bien à distance des dualismes psychosomatiques, références classiques de la clinique [6]. Il s’agit bien plutôt de prendre en compte une corporéité dont la part corporelle ne se résume pas au cerveau mais implique la sensorialité, « le sentir et le se mouvoir » [25] comme qualités d’un corps dont nous venons de dire qu’il est à la fois organique et vécu, biologique et personnel. C’est ainsi que, tout en continuant de comprendre le pathologique comme perte de pouvoir-être, la phénoménologie psychiatrique contemporaine propose de saisir l’expression de la corporéité pathologique selon des directions de signification incluant des indices biologiques et personnels. Sans pouvoir nous y attarder, évoquons ici certains travaux actuels en phénoménologie interrogeant les bases d’une typologie qui permettrait de repérer les régularités pathologiques d’expression du style biologico-personnel [7, 11, 13].

Cela dit, nous constatons dès à présent qu’ainsi posé le concept phénoménologique de corporéité nous permet de tenir ensemble au plan clinique physiopathologie et psychopathologie. La clinique de la corporéité, clinique dès lors manifestement ni moniste ni dualiste mais holiste, présente donc quant à elle, plutôt qu’une tension paradoxale, une forte congruence avec son cadre théorique, l’organicisme critique.

Pour préciser maintenant cette congruence, pour sonder plus avant la cohérence de la clinique de la corporéité et d’un organicisme pour lequel l’organique (et particulièrement le cerveau) ne dit pas le tout de l’homme, rappelons que la phénoménologie s’adresse au sujet incarné existant par son inscription dans le monde.

Lorsque le biologiste André Pichot parle du vivant comme « ce qui se définit soi-même et s’érige en entité par rapport à ce qui devient ainsi son milieu extérieur », il nomme « monisme bipolaire » cette continuité du vivant à son milieu selon laquelle « la nature de l’être vivant » son « essence » est « fonction de son écart à l’environnement » lequel se réduit avec la mort [24].

Lorsque, du côté de la philosophie, Merleau-Ponty précise que la « Nature est l’autre côté de l’homme » [23], c’est bien aussi en référence à ce rapport de l’homme au monde, cette chair ou interface, « espace de jeu entre l’homme et le monde » qui est aussi « suture organisme-milieu, organisme-organisme » [22]. Et si l’homme est dans un rapport d’« inhérence au monde », Merleau-Ponty emprunte le concept à Husserl, cette intrication « du soi au monde ou du monde au soi, du soi à l’autre et l’autre au soi » (Ibid.) n’est pas à prendre au seul sens psychologique mais bien unitairement psycho-corporel (où le corps ne se réduit bien évidemment pas au seul cerveau). Nous avons pu proposer dans un autre travail, qu’il serait trop long de développer ici, de comprendre cet « espace de jeu » cette « suture » comme ce qui permet de penser le passage des « valences » biologiques aux « valeurs » personnelles [9, 10]. C’est ainsi que, pour Merleau-Ponty encore, « l’homme n’est pas animalité (au sens de mécanisme) + raison […] avant d’être raison l’humanité est autre corporéité » (Ibid.).

À partir de ces reports théoriques, trop succincts, à la fois biologiques et philosophiques, nous nous proposons de comprendre que « biologique et personnel n’ont pas d’autonomie mais sont les deux faces d’une même réalité » [9, 10]. Réalité complexe, inhérente au monde, dont les échanges vitaux s’effectuent dans l’« espace de jeu » décrit par Merleau-Ponty.

Disant cela, nous resituons la validité des fondements de la clinique comme conjointement tributaires des sciences naturelles et des humaines [2].

Disant cela, de plus, nous nous autorisons à paraphraser le « monisme à double aspect » de Paul Guiraud [14] repris par Lanteri-Laura [15], psychiatres pour lesquels « organique et psychique n’ont pas d’autonomie mais représentent les deux faces d’une même réalité ». Cependant, mouvement décisif, l’organique n’est plus désormais limité au cérébral pas plus que la dimension personnelle à un appareil psychique.

C’est ainsi que (sans aborder l’ordre physico-chimique faute de place comme de compétence), référée à l’ordre vivant et à l’ordre humain [2], nous nous proposons de désigner aujourd’hui le cadre conceptuel circonscrit par l’organicisme critique ainsi actualisé, en lien avec la nouvelle clinique de la corporéité, comme un holisme bi-frons. La double qualité de ce holisme relevant des deux ordres de ressources, personnelles et biologiques, spécifiquement complexes, qui lient l’homme – unitairement psychosomatique cette fois – à son milieu.

Des théories et des pratiques, et la théorie de la pratique ?

Il apparaît de ce qui précède que si les repères philosophiques et biologiques viennent étayer la clinique de la corporéité, les observations cliniques orientent et hiérarchisent aussi les données des sciences en question.

C’est ainsi que nous avons tenté d’illustrer ici brièvement combien notre clinique trouvait à s’enrichir d’une référence non pas illusoire à une Science totalitaire et bientôt accomplie mais d’un dialogue avec tout à la fois sciences naturelles et sciences humaines. Maintenir cet échange, cultiver ce dialogue, ces « rapports bilatéraux, allant et venant, dans un sens et dans un autre, sans employer le moindre lien de subordination et sans jamais pouvoir servir de fondement à la psychiatrie elle-même » [20], tel est l’espace épistémologique et éthique que l’attitude critique de la phénoménologie psychiatrique ne laisse pas de cultiver [8].

Or cet espace, le lieu de l’interrogation épistémologique et éthique du quotidien tel qu’il évite les excès de dogmatisme comme de bricolage, n’est autre que celui de la constitution du savoir-faire [12, 16].

Le savoir-faire, comme chacun sait, ne se réduit pas au faire producteur d’effet ; et de même que le faire n’est pas sans lien avec le savoir (c’est-à-dire la théorie), l’ensemble des trois items – faire, savoir et savoir-faire – est lié par un jeu de relations bijectives. Nous comprenons que la spécificité de l’art médical en général, psychiatrique en particulier, dès lors que nourri de discours pluriels et de références complémentaires, se trouve dans l’espace de ces bijections.

Ainsi, le savoir-faire s’élabore-t-il non seulement à partir des savoirs et des faire mais aussi de l’expérience des pairs ainsi que de l’expérience personnelle pour autant que celle-ci ne se rigidifie pas en universalisme normatif et/ou en bricolage de plus en plus subjectif, partial ou encore – selon un autre dogmatisme – paternaliste.

Or, de même que le savoir se réfère à la théorie et le faire à la pratique, ce qui sous-tend par définition le savoir-faire, c’est la théorie de la pratique. Et si la théorie de la pratique continue aujourd’hui de « ne constituer ni une sorte de niveau élémentaire d’un savoir commun, ni quelque degré zéro de théorisation » (Ibid.), son contenu maintenant mieux cerné quitte aujourd’hui le champ hypothétique qui lui conférait parfois le poétique statut de « princesse lointaine » [16]. Nous proposons en effet de comprendre désormais la théorie de la pratique comme constituée par la mobilisation incessante du savoir-faire, lui-même infiniment questionné par l’étonnement. Étonnement face à l’autre, mobilisation éthique ; étonnement face au caractère partiel des savoirs, mobilisation épistémologique [8, 12].

Conclusion

Pour échapper à ce paradoxe de la psychiatrie contemporaine qui veut que, tout en radicalisant son recours théorique au cerveau par un monisme cérébro-centré, elle cultive une clinique post-cartésienne dualiste et causaliste, nous avons tenté de prolonger l’organicisme critique de Georges Lanteri-Laura. Sur ce chemin qui permet de tenir ensemble physiopathologie et psychopathologie, nous avons fait retour vers la clinique phénoménologique de la corporéité en l’actualisant. Par la mise en évidence d’une corporéité à la fois unitairement psychosomatique et intimement biologique et personnelle, nous avons pu éclairer les modalités de l’intrication psycho-corporelle de l’homme au monde, son inhérence au monde et l’« espace de jeu » des échanges vitaux humains.

En adoptant ainsi la double attitude constitutive de la psychiatrie phénoménologique, attitude clinique et attitude critique, nous avons pu sonder au sein des fondations la part des sciences naturelles et celle des sciences humaines mais aussi retrouver une cohérence entre théorie et pratique.

Or la circulation des questions éthiques et épistémologiques au quotidien de la pratique, telle qu’elle implique les dimensions biologiques et philosophiques, cette circulation qui fonde et nourrit la théorie de la pratique de tout praticien, lui procure également une « soupape de sécurité » contre dogmatismes et empirismes radicaux.

Face à tout ce qui dans le soin prodigué à l’homme malade s’avère irréductible au protocole, c’est donc bien la (re)connaissance de la théorie de la pratique qui permet que l’exercice médical en général, psychiatrique en particulier, puisse revendiquer la dimension d’un art.