John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

Un plaidoyer pour la pancréatologie ! Volume 24, numéro 4, Avril 2017

Illustrations

  • Figure 1
  • Figure 2

Tableaux

God put the pancreas in the back because he did not want surgeons messing with it.

Theodor Billroth (1829-1894)

Notre belle spécialité s’appelle l’hépato-gastroentérologie. Dans cette dénomination, tout ou presque est dit sur la place qu’occupe la pancréatologie !

Il est vrai qu’à l’époque où ce libellé est apparu, les maladies du pancréas se résumaient à trois entités : la pancréatite aiguë, la pancréatite chronique (les deux affections d’ailleurs considérées comme radicalement différentes) et l’adénocarcinome pancréatique ! Depuis, les choses ont beaucoup changé en premier lieu sur le plan nosologique.

Sur le plan strictement quantitatif, il est nécessaire de rappeler quelques chiffres sur l’épidémiologie actuelle et à venir des maladies pancréatiques pour en situer les enjeux.

Enfin, en termes de pronostic, les maladies pancréatiques occupent un large éventail, des maladies bénignes à l’un des cancers les plus graves. Ce sont des affections dont la prise en charge doit impérativement être multidisciplinaire car l’exploration de cet organe profond est complexe et les traitements sont multiples et potentiellement iatrogènes. Des attitudes inadaptées peuvent aboutir à de véritables pertes de chance voire des situations dramatiques. Nous en ferons le tour de manière non exhaustive.

La prise en charge des affections pancréatiques doit impérativement être multidisciplinaire. Des attitudes inadaptées peuvent aboutir à de véritables pertes de chance voire des situations dramatiques

Les maladies pancréatiques : un problème de santé publique ?

Selon les données PMSI (AL Védié et al., JFHOD 2017), le nombre d’admissions pour pancréatites aiguës est passé en France de 28 000 en 2008 à 38 000 en 2014, soit une augmentation de 36 % en 6 ans. La pancréatite aiguë est une des premières causes d’admission pour urgence abdominale [1]. Le taux d’incidence en France est compris entre 22 et 25/100 000 avec une mortalité globale, toute sévérité confondue, comprise entre 3 et 5 % soit environ 700 décès annuels en France.

La pancréatite aiguë est une des premières causes d’admission pour urgence abdominale

L’incidence de la pancréatite chronique est 7,7/100 000 et la prévalence de 26,4/100 000 [2]. Ceci place la pancréatite chronique au même niveau que les MICI. Doit-on au terrain habituellement alcoolique et à l’absence de biothérapie onéreuse le fait d’en entendre si peu parler ?

L’incidence de la pancréatite chronique est au même niveau que celle des MICI

L’augmentation d’incidence de l’adénocarcinome pancréatique est un fait réel ressenti par tous. Un gastroentérologue libéral travaillant dans le grand ouest français confiait récemment diagnostiquer plus d’adénocarcinomes pancréatiques que de cancers du côlon. C’est aussi un fait objectif. L’incidence globale est passée de 2 800 nouveaux cas par an en 1980 à 13 350 en 2014 soit une augmentation de 12,5 % par rapport à 2010 (F. Maire et al. Epidemiology of pancreatic cancer in France: Descriptive study from the French national hospital database, Eur J Gastroenterol Hepatol, à paraître). Cette incidence serait encore sous-estimée et plus proche de 16 000 nouveaux cas par an. L’adénocarcinome pancréatique devrait devenir la seconde cause de mortalité par cancer dès 2020 juste derrière le cancer du poumon [3](figure 1). Conscient de cette explosion dont on ne connaît pas les causes épidémiologiques, l’INCa a décidé en 2017 d’en faire un de ses projets phares via un de ses programmes d’actions intégrées de recherche (PAIR) qui sera piloté par Pascal Hammel. C’est dans le même état d’esprit que les chercheurs (recherche translationnelle et clinique) se sont regroupés au sein de l’Association Française pour la Recherche sur le Cancer du Pancréas (AFRCP, http://afrcp.org/fr/) afin de diffuser, inciter, coordonner et aider la recherche dans ce domaine.

L’incidence globale de l’adénocarcinome pancréatique est passée de 2 800 nouveaux cas par an en 1980 à 13 350 en 2014 et sans doute, 16 000 en 2016

Enfin, parmi les tumeurs bénignes, la tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) est présente chez 4,2 % de la population de moins de 60 ans et 11,4 % au-delà, une prévalence à peine inférieure à celle des polypes coliques et qui augmente avec l’âge (Laurent et al., UEG J, sous presse) (figure 2). Ceci en fait un véritable enjeu de santé publique en raison du risque de dégénérescence en adénocarcinome.

Tous ces chiffres montrent le poids des affections pancréatiques non seulement dans notre spécialité mais dans la population.

Pancréatites aiguës et chroniques : une nosologie de plus en plus complexe, des moyens thérapeutiques de plus en plus performants, une prise en charge difficile

Si les pancréatites aiguës et chroniques sont aujourd’hui considérées comme l’expression différenciée de la même maladie [4], le démembrement et la recherche de leurs causes se sont considérablement complexifiées en raison de leur multiplication. Ici encore, les choses étaient beaucoup plus simples il y a 25 ans quand le champ étiologique se résumait à peu de choses près à la lithiase biliaire (pour les pancréatites aiguës), l’alcoolisme chronique et massif (pour les pancréatites chroniques) et… idiopathiques pour les autres.

La première (r)évolution a été la mise en évidence du rôle majeur du tabac [5], associé à l’alcoolisme comme facteur aggravant et accélérant l’évolution de la pancréatite chronique. Les fumeurs ont plus de risques d’avoir des douleurs, d’être opérés, d’avoir un diabète, un cancer pancréatique, sans parler des autres complications de l’alcoolo-tabagisme responsables de la majorité des décès, largement devant la pancréatite elle-même.

La première (r)évolution a été la mise en évidence du rôle majeur du tabac

Aujourd’hui, les causes tumorales – au-delà de 50 ans – (TIPMP, adénocarcinome), génétiques – avant 35 ans –, métaboliques, auto-immunes, post-endoscopiques, post-traumatiques, post-radiothérapie, malformatives doivent être cherchées à bon escient en fonction du contexte clinique et surtout radiologique. La mauvaise connaissance de ces causes amène soit à les négliger soit à les chercher inconsidérément au prix de dépenses d’examens supplémentaires injustifiés et d’angoisse plus ou moins légitime de nos patients et parfois de nos collègues.

La méconnaissance des causes de pancréatite amène soit à les négliger soit à les chercher inconsidérément au prix de dépenses d’examens supplémentaires injustifiés et d’angoisse

À titre d’exemple, le dosage des IgG4 ou d’une batterie d’anticorps (l’intérêt de ces derniers est d’ailleurs quasi nul) alors qu’il n’y a aucun argument clinique, anamnestique ou, surtout, radiologique en faveur d’une pancréatite auto-immune est une faute contre l’esprit et contre la caisse d’assurance maladie. Il en est de même du dosage de la PTH (qui n’a jamais été toxique per se) alors qu’aucune hypercalcémie n’a jamais été mise en évidence.

Plus grave, raisonner sur la cause d’une pancréatite sans disposer d’une excellente pancréato-IRM centrée sur le canal pancréatique (complétée par une échoendoscopie en cas de doute) expose au risque de méconnaître une sténose tumorale maligne ou une TIPMP. Ceci est une cause fréquente de drames dans la pratique pancréatologique quotidienne en raison du retard diagnostique que cela génère alors que le cancer était opérable au stade initial de la première pancréatite aiguë [6].

Raisonner sur la cause d’une pancréatite sans disposer d’une excellente pancréato-IRM centrée sur le canal pancréatique, (complétée si nécessaire par une échoendoscopie), expose au risque de méconnaitre une sténose tumorale

La pancréatite aiguë reste associée à une mortalité globale de 3 à 5 % qui peut atteindre 20 % dans les formes nécrosantes. Les recommandations ont beaucoup varié mais parviennent à un certain consensus [7]. Citons :

  • la nécessité d’une réhydratation « agressive » dans les toutes premières heures ;
  • le décalage au 3e ou 4e jour de la première tomodensitométrie ;
  • l’utilisation de score de sévérité simple comme le SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) ;
  • la nécessité d’une nutrition entérale urgente – seul traitement médical diminuant significativement la mortalité et pourtant trop rarement employé – afin de limiter les risques de translocation bactérienne ;
  • l’absence d’intérêt de l’antibiothérapie à visée préventive ;
  • l’absence d’intérêt de la sphinctérotomie endoscopique en urgence dans les pancréatites biliaires sans angiocholite quelle que soit leur gravité et enfin ;
  • l’intérêt de la stratégie progressive du moins agressif (drainage radiologique transcutané et/ou drainage transmural par voie échoendoscopique) au plus vulnérant (abord rétropéritonéal ou laparotomie) dans le traitement de la nécrose infectée, les dernières études randomisées ayant affirmé la place du traitement endoscopique par rapport à la chirurgie mini-invasive.

Enfin, une étude montre une diminution de la mortalité de 25 % dans les centres à haut débit de patients par rapport aux centres à faible débit [8].

Ceci montre la nécessité d’équipes aguerries, discutant les dossiers difficiles en de véritables RCP et disposant d’un plateau technique puissant et disponible comportant des opérateurs en endoscopie interventionnelle, des radiologues interventionnels capables de poser un drain dans tous les sites abdominaux ou d’emboliser un pseudo-anévrisme dans n’importe quelle artère, de chirurgiens digestifs à l’aise en coelioscopie, par voie rétropéritonéale et enfin d’équipes d’anesthésie réanimation connaissant cette affection particulière, le tout mobilisable 7 j/7 et 24 h/24. Ceci montre aussi la nécessité d’équipes à même de modifier leur pratique au fur et à mesure de l’évolution (pour ne pas dire révolution) des connaissances sans céder à la fameuse inertie médicale, donc au fait des dernières publications originales ou méta-analyses dans ce domaine.

Douleurs chroniques pancréatiques : une gestion difficile

Les connaissances sur la physiopathologique de la douleur chronique associée à la pancréatite chronique ont fait un bon ces dernières années. De la vision simpliste et délétère qui considérait que seule l’hyperpression ou l’obstruction canalaire par des calculs plus ou moins calcifiés était à l’origine des douleurs, nous sommes passés à la compréhension des mécanismes beaucoup plus complexes mettant en jeu l’apparition d’une inflammation des neurones péri-pancréatiques (neurite), d’un remodelage neuronal médullaire puis central qui se traduisent notamment par des phénomènes d’allodynie [9, 10].

Ainsi, l’attitude consistant à mettre une prothèse (voire plusieurs) pancréatique ou à proposer une dérivation wirsungo-jéjunale chirurgicale (voire une résection, voire une pancréatectomie totale) à tous les malades ayant une pancréatite chronique avec douleurs (voire sans douleur) est encore largement discutée mais des recommandations européennes récentes ont établi les indications et procédures. Et il n’est pas rare de voir arriver des malades (parfois pédiatriques) ayant eu d’innombrables traitements endoscopiques qui n’ont fait l’objet d’aucune réunion multidisciplinaire et qui n’ont rencontré aucun algologue. L’intervention de ces derniers est essentielle afin de démembrer le mécanisme de la douleur, permettant un usage raisonné des antalgiques notamment des traitements à visée neuropathique et une limitation de l’usage des morphiniques. Cet ajustement thérapeutique permet dans de nombreux cas d’éviter des gestes interventionnels.

De la vision simpliste qui considérait que seule l’hyperpression canalaire par des calculs était à l’origine des douleurs, nous sommes passés à la compréhension des mécanismes beaucoup plus complexes mettant en jeu l’apparition d’une inflammation des neurones péri-pancréatiques (neurite), d’un remodelage neuronal médullaire puis central

Enfin, faut-il insister sur la nécessité absolue d’une intervention proactive sur la consommation d’alcool ET de tabac en expliquant sans périphrase inutile et incompréhensible aux patients le rapport de cause à effet entre leurs intoxications et leurs symptômes.

Adénocarcinome pancréatique : la petite lumière au fond du tunnel

Jeunes internes, les auteurs ont connu la période où la quasi-totalité des patients étaient décédés dans les 4 mois suivant le diagnostic. La vérité n’était pas dite au malade. La douleur physique n’était pas contrôlée. La douleur psychologique du malade et de ses proches n’étaient pas même évoquée. Les traitements palliatifs des sténoses biliaires et digestives étaient vulnérants, iatrogènes, agressifs.

Aujourd’hui, nous restons loin du compte mais quel traitement palliatif peut-il se « vanter » d’avoir une durée médiane de survie triplée en 10 ans ? Le traitement de l’adénocarcinome est l’archétype de la maladie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire associant opérateurs en endoscopie interventionnelle, radiologues, chirurgiens spécialistes, anatomo-pathologistes, oncologues, radiothérapeutes, nutritionnistes, psychologues, algologues, et spécialistes des soins palliatifs.

Quel traitement palliatif peut-il se « vanter » d’avoir une durée médiane de survie triplée en 10 ans ?

Mais la place du spécialiste d’organe doit être au centre des décisions. Le mode de révélation par des douleurs abdominales, l’imagerie parfois difficile à interpréter et source d’erreurs parfois considérables par des radiologues non spécialistes dans les maladies digestives, le mode de prélèvement histologique par biopsie hépatique ou pancréatique sous échoendoscopie, la décision et la mise en place de prothèses biliaire ou duodénale, la discussion autour de la résécabilité avec les radiologues et les chirurgiens, la prise en charge palliative de la carcinose péritonéale sont autant de situations où l’hépato-gastroentérologue est seul à avoir les compétences décisionnelles.

La place du spécialiste d’organe doit être au centre des décisions

Signalons aussi des études pionnières françaises dans le cadre des traitements ciblés des adénocarcinomes (thérapie génique, etc.) [11].

Tumeurs neuroendocrines du pancréas : une combinatoire thérapeutique presque infinie ?

Si le traitement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques a longtemps été « facile », se résumant à un choix entre la chirurgie et la chimiothérapie par streptozotocine-adriamycine, les choses se sont considérablement complexifiées depuis [12, 13]. Les progrès concernant la chirurgie du pancréas permettent d’envisager des gestes « non anatomiques », c’est-à-dire ne se limitant pas à la réalisation d’une duodéno-pancréatectomie céphalique ou d’une splénopancréatectomie gauche. Aujourd’hui, une pancréatectomie centrale, une énucléation, une conservation de la rate doivent être discutées [14]. Ces gestes augmentent la morbidité immédiate (fistules) mais diminuent considérablement la morbidité à long terme en particulier les insuffisances pancréatiques endocrine et exocrine. Ils nécessitent un bilan d’imagerie précis notamment quant au siège de la tumeur par rapport au canal pancréatique principal. La chirurgie du foie pour métastases endocrines a aussi connu une évolution spectaculaire allant de résections de plus en plus complexes, hépatectomie en deux temps voire transplantation hépatique. Ceci nécessite encore un bilan d’imagerie et une discussion multidisciplinaire complexe et sereine entre les différentes spécialités. La possibilité de traitement par radiofréquence guidée sous échoendoscopie (ou sous échographie) doit être incluse, la première étude internationale réalisée en France venant de finir.

Enfin et surtout, la liste des traitements médicaux s’est allongée année après année, comportant les analogues stables de la somatostatine, le témozolomide, l’évérolimus, le sunitinib, les bichimiothérapies comme les associations VP16-ciplatine ou plus classique comme Folfox ou Folfiri en combinaison avec des thérapies ciblées [15, 16]. À cela s’ajoute les traitements fondés sur la médecine nucléaire (radiothérapie interne vectorisée) et la radiologie interventionnelle (chimioembolisation).

La richesse de ces possibilités associée à une survie longue de ces malades même avec une maladie métastatique nécessite des structures spécialisées capables de porter les bonnes indications et d’en gérer les effets secondaires particuliers.

L’imagerie : aussi, une affaire de spécialistes

Au début de l’échoendoscopie, un mauvais procès lui était fait. Ce serait le seul examen « opérateur-dépendant ». Force est de constater que l’on peut faire la même remarque pour la radiologie tant la qualité technique et de la description (sans parler de l’interprétation) sont variées.

La valeur ajoutée de l‘échoendoscopie dépend de l’opérateur, en particulier de l’acharnement qu’il a à explorer toute la glande pancréatique et à en connaitre la sémiologie échographique. Le recours à une ponction systématique des tumeurs kystiques – dont la rentabilité en termes cytohistologiques est faible voire très faible – sert trop souvent de paravent à une mauvaise connaissance des signes échographiques et des maladies. Nous avons été promoteurs de ces ponctions pour les cystadénomes mais l’interprétation correcte de l’imagerie en coupes (comprenant l’IRM) permet de discriminer les lésions dans l’immense majorité des cas sans avoir recours à l’échoendoscopie et encore moins à la ponction. Des progrès considérables ont été faits en France dans la formation des praticiens, le développement des techniques en particulier l’échoendoscopie de contraste, le développement de nouveau matériel de ponction des masses solides.

Le recours à une ponction systématique des tumeurs kystiques – dont la rentabilité en termes cyto-histologiques est faible voire très faible- sert trop souvent de paravent à une mauvaise connaissance des signes échographiques et des maladies

Un scanner bien fait (coupes < 2 mm, temps non injecté, hélices artérielle ET portale, contraste digestif à l’eau et non aux hydrosolubles) permet de résoudre un nombre considérable de problèmes diagnostiques. Mais il faut aussi avouer sans vergogne que l’interprétation de ces examens laisse à désirer. En effet, s’il ne peut être exigé d’un radiologue non expert une connaissance fine de toutes les affections pancréatiques, le minimum requis est que les lésions pancréatiques soient repérées et décrites ce qui n’est pas toujours le cas. Il est donc nécessaire à l’hépato-gastroentérologue de relire non pas le compte-rendu mais bel et bien les images.

Un spécialiste d’organe doit savoir interpréter les scanners et les IRM relevant de sa spécialité et ne pas se cantonner à lire le compte-rendu

L’IRM est parée des mêmes qualités et des mêmes défauts. C’est à l’IRM que l’on doit l’explosion et la révolution de la TIPMP. C’est à l’IRM que l’on doit la description et le diagnostic précis des pancréatites auto-immunes, des anomalies canalaires complexes. Mais ici aussi, il faut savoir requérir pour ne pas dire exiger une IRM avec des coupes fines et épaisses centrées sur le canal pancréatique principal (et non pas sur la voie biliaire). Une IRM sans ces séquences n’est qu’un mauvais scanner avec une résolution spatiale inférieure. Enfin, l’IRM de diffusion est en passe de remplacer la scintigraphie notamment pour le dépistage de petites métastases hépatiques.

Il faut savoir requérir – pour ne pas dire exiger – une IRM avec des coupes fines et épaisses centrées sur le canal pancréatique principal (et non pas sur la voie biliaire), c’est-à-dire une pancréato-IRM

Un inventaire à la Prévert des erreurs les plus courantes

Récemment, des collègues allemands, éminents pancréatologues, ont publié dans l’UEG Journal une liste non exhaustive des principales erreurs faites dans la prise en charge des pancréatites aiguës [17]. Nous en listons un certain nombre dans les tableaux 1 à 5 en fonction des différentes maladies pancréatiques. Ce sont celles que nous rencontrons trop fréquemment, parfois au terme d’un long parcours de nos malades et qui, parfois ont des conséquences impressionnantes.

Un pancréatologue dans chaque ville universitaire et dans chaque centre hospitalier général

L’importance quantitative et qualitative des maladies pancréatiques démontre combien une optimisation de la prise en charge est essentielle. Il y a presque dans chaque service des collègues sur-spécialisés en hépatologie, en proctologie, en endoscopie, en cancérologie, dans le domaine des maladies inflammatoires chroniques intestinales, etc. Nous plaidons fortement pour la présence d’un pancréatologue dont l’activité s’articulera avec toutes les spécialités concernés.

Notre spécialité traverse une période difficile où la qualité de sa formation est fortement remise en cause par la réforme de l’internat et la non-acceptation par nos tutelles d’une formation minimale durant 5 ans contrairement à d’autres spécialités pourtant « mono-organe » qui nous apparaissent beaucoup moins vastes et techniques que la nôtre.

Il ne faudrait en aucun cas que la place de la pancréatologie soit encore restreinte que ce soit dans le domaine de la prise en charge des malades comme de la recherche, cette dernière risquant de passer à la trappe dans cette configuration famélique de la formation des jeunes. La formation en pancréatologie fait appel à des connaissances extrêmement aiguës cliniques mais aussi en imagerie, endoscopie diagnostique et interventionnelle et en chirurgie.

C’est le sens de cet appel auprès des sociétés savantes (SNFGE, SFED, FMC-HGE, ANGH, AFIHGE) et du CNU.

Vive l’hépato-pancréato-gastroentérologie !

Liens d’intérêts

tous les auteurs sont pancréatologues depuis des années, ont ou auront des élèves à caser. PL : conseils épisodiques, voyages en congrès pris en charge par Mayoly Spindler, Mylan, Allergan.VR : Mayoly Spindler et Mylan. MB : consultant et research grant pour Boston Scientific. LB : conseil et prise en charge de voyages en congrès par Mayoly Spindler, Ipsen.