John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

Fantasmes et réalités à propos de l’AME Volume 24, numéro 1, Janvier 2017

Illustrations

  • Figure 1

En tant que professionnels de santé, nous sommes confrontés aux problématiques posées par la prise en charge des malades bénéficiant de prestations dites de solidarité telles que la protection universelle maladie (PUMA qui a succédé à la CMU) ou l’aide médicale de l’État (AME), destinée aux étrangers malades en situation irrégulière sur le territoire français. C’est cette dernière qui suscite le plus de controverses et qui polarise parfois le débat public, surtout à l’approche d’échéances électorales importantes, comme c’est le cas durant cette période. Or, cette question mérite clarification car elle est en quelque sorte polluée par des considérations souvent approximatives voire caricaturales dont l’intention n’est pas toujours mue par la recherche de l’intérêt général.

L’AME a été instaurée en janvier 2000 en application de la loi du 25 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle [1]. Elle est attribuée sous conditions de résidence stable et de ressources. Il faut résider en France de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois et ne pas dépasser un plafond de ressources annuelles de 8653,16 euros. Une fois attribuée, l’AME est accordée pour 1 an. Le renouvellement doit être demandé chaque année. L’AME donne droit à la prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, sans avance de frais. Les personnes à charge peuvent aussi bénéficier de l’AME. Les frais médicaux suivants ne sont pas pris en charge : acte technique, examen, médicament et produit nécessaires à la réalisation d’une aide médicale à la procréation, médicament à service médical rendu faible remboursé à 15 % ou cure thermale. Toutefois, pour les mineurs, les frais médicaux restent pris en charge à 100 % dans tous les cas. En 2015, l’AME a été valorisée à hauteur de 678 millions d’euros pour le budget de l’État [2].

Les critiques récurrentes vis à vis de l’AME sont de plusieurs ordres : 1) cette prestation coûte cher ; 2) il est inacceptable que les citoyens français (ou les étrangers en situation régulière) soient « obligés de payer pour leur santé » alors que l’AME permet une prise en charge à 100 %, sans avance de frais ; 3) les fraudes sont nombreuses et il existe un véritable « tourisme médical » qui profite de « la générosité » du système de soins français. En conséquence, disent les détracteurs de l’AME, cette prestation doit être supprimée ou restreinte en ne la réservant qu’aux soins urgents. Examinons les faits.

Il est vrai que le coût de l’AME a crû d’environ 5 % chaque année depuis sa création, ce qui s’explique – entre autres – par la montée en charge du dispositif. Si la dépense moyenne annuelle par bénéficiaire est en légère baisse depuis quelques années après la suppression de la surfacturation des soins dispensés dans le cadre de l’AME par les hôpitaux (en vigueur jusqu’en 2012), c’est le nombre de bénéficiaires qui a augmenté sensiblement, notamment du fait de la forte augmentation de la demande d’asile (figure 1). Deux demandeurs sur trois deviennent des « sans-papiers » (éligibles à l’AME) une fois déboutés. De ce fait, « la solution » pour limiter le recours croissant à l’AME consisterait à expulser davantage de sans-papiers. Sauf que rien n’est simple en la matière : d’abord, la France étant un État de droit, les procédures d’expulsion sont réglementées ; ensuite, elles nécessitent des accords avec les pays vers lesquels le retour est envisagé et, enfin, le taux de reconduite à la frontière est resté stable quelle que soit la couleur politique des gouvernements qui se sont succédé en France durant ces dernières années, ce qui traduit bien la difficulté de la « tâche ». En somme, ce n’est pas en expulsant massivement que l’on réduira le coût de l’AME car – indépendamment de toute considération éthique – ce n’est tout simplement pas réalisable (sauf à remettre en cause l’État de droit qui est le nôtre), sans compter que cela représenterait une dépense publique non négligeable. Or, le budget consacré à l’AME en 2015 ne représente que 0,25 % des dépenses courantes de santé (262 milliards d’euros) : est-ce insoutenable pour un pays comme le nôtre ? À l’évidence, non !

 

Cependant, la critique porte aussi sur le fait que les bénéficiaires de l’AME seraient « privilégiés » par rapport aux citoyens français ou étrangers en situation régulière, du fait de l’absence de participation aux frais. L’argument est inopérant puisque la PUMA permet une couverture de base gratuite à tout citoyen français ou étranger en situation régulière tandis que la CMU complémentaire (CMU-C) octroie une complémentaire (gratuite également) pour les personnes à faibles revenus. La CMU-C est soumise exactement aux mêmes règles d’accessibilité que l’AME, notamment en ce qui concerne le plafond de ressources. D’autre part, il existe des dispositifs d’aides à la complémentaire santé (ACS) permettant à bas coût une prise en charge satisfaisante des patients se situant au-dessus du seuil d’éligibilité à la CMU-C (jusqu’à des revenus supérieurs de 35 % au plafond d’éligibilité) et qui évitent, au moins en partie, « l’effet seuil ».

Certes, mais qu’en est-il de l’utilisation prétendument abusive du système de soins français et de la fraude ? Selon un rapport parlementaire publié en 2015 [3], les bénéficiaires de l’AME sont des personnes isolées, ayant pour deux tiers d’entre elles entre 20 et 45 ans. Elles proviennent en majorité d’Afrique subsaharienne et de l’Est, sont en majorité des hommes (57 %) et souffrent en particulier de tuberculose, de maladies associées au VIH et aux hépatites virales B et C. Dans une étude menée en 2014 par la Caisse nationale d’assurance maladie sur le recours aux soins comparés des bénéficiaires de l’AME, de la CMU-C et du régime général (citée dans le même rapport), il s’avère que les bénéficiaires de l’AME ne sont pas exposés à un risque d’hospitalisation plus élevé que les autres assurés sociaux (à l’exception de l’obstétrique, des maladies infectieuses et de l’hématologie) et que la consommation médicamenteuse des bénéficiaires de la CMU-C est plus élevée que celle des bénéficiaires de l’AME. Enfin, les rapporteurs concluent que des contrôles accrus qui concernent aussi le phénomène dit de « tourisme médical » (l’arrivée en France avec un visa de tourisme mais dans le but de bénéficier de soins) ont permis de limiter la fraude, laquelle reste stable et surtout très marginale (54 cas sur plus de 250 000 bénéficiaires de l’AME en 2014) et ce depuis plusieurs années.

En définitive, si l’AME ne grève pas les comptes publics, ne constitue nullement un quelconque « privilège » par rapport aux autres assurés sociaux à faibles revenus et ne génère que peu de fraudes, certains continuent néanmoins de proposer d’en restreindre l’accès. Soit en réduisant le panier de soins pris en charge en le limitant aux soins urgents et/ou en imposant une participation aux frais, au demeurant déjà expérimentée en 2011 (et supprimée après le changement de majorité politique en 2012). Les associations d’aide aux sans-papiers comme Médecins du Monde, entre autres, combattent cette approche [4]. Elles pointent en effet le risque réel et avéré de retard aux soins qui, dans le cas de maladies contagieuses, serait dangereux non seulement pour les malades eux-mêmes mais également pour la santé publique. Sans compter que de telles restrictions aboutiraient à un surenchérissement des coûts dans la mesure où une maladie prise en charge tardivement est beaucoup plus onéreuse à traiter. Ne faut-il pas au contraire porter les efforts des pouvoirs publics vers plus de prévention, moins de stigmatisation et de procédures complexes parfois rédhibitoires afin d’améliorer le dispositif, loin des fantasmes et des approximations ? N’est-il pas dans l’intérêt général de ne pas instrumentaliser les peurs en cessant d’opposer les plus vulnérables entre eux, au détriment de l’éthique la plus élémentaire ? À nous médecins, confrontés au quotidien à ces situations de vulnérabilité face à la maladie, de rappeler notre serment : « Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera ; même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité ». Bien sûr, disait Michel Rocard, « la France ne peut pas accueillir toute la misère du monde » ; cependant, avait-il aussitôt ajouté (ce que beaucoup s’empressent d’occulter) : « mais il faut en prendre fidèlement sa part ».

Remerciements

l’auteur remercie Mme Rocio Salgado, assistante sociale à l’hôpital Bichat-Claude Bernard pour sa relecture attentive du texte.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.