John Libbey Eurotext

Hématologie

La polymédication a-t-elle un effet nocif chez les patients âgés atteints de leucémie myéloïde chronique traités par imatinib ? Volume 22, numéro 6, Novembre-Décembre 2016

Les patients de plus de 75 ans sont peu représentés dans les essais cliniques, car ils présentent de nombreuses comorbidités et prennent souvent de multiples traitements pouvant interférer avec le traitement spécifiquement testé. Les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) sont souvent âgés et/ou présentent d’autres pathologies chroniques pouvant rendre le traitement par inhibiteur de tyrosine kinase complexe.

Une étude allemande [1] a montré, en 2015, l’impact important des comorbidités sur la survie globale, et une étude italienne a plus récemment démontré leur impact sur la qualité de vie [2]. Une nouvelle étude italienne, rétrospective, pose la question du rôle des interactions médicamenteuses sur la réponse à l’imatinib (IM) chez des patients âgés recevant déjà de nombreux traitements, en particulier des médicaments agissant via le cytochrome P450 [3]. Cette étude porte sur 296 patients âgés de plus de 75 ans présentant une LMC en phase chronique, diagnostiqués entre 2002 et 2015 et suivis dans vingt-cinq centres italiens. La moyenne d’âge est de 79,4 ans, 51 % sont des hommes, 28 % ont un score de Sokal élevé au diagnostic, 103 patients reçoivent des doses réduites d’imatinib (< 400 mg/j), 24 % ont reçu un traitement préalable par hydroxyurée (21 %) ou interféron (3 %). Les auteurs ont comparé la survie et l’efficacité du traitement chez les 104 patients polymédiqués (plus de cinq médicaments) comparés à 192 patients non polymédiqués (de zéro à quatre médicaments). Les médicaments les plus souvent associés sont les antiagrégants plaquettaires (51 %), les diurétiques et inhibiteurs de la pompe à proton (42 %), des inhibiteurs de l’acétyl cholinestérase (28 %), des bêtabloquants (20 %), des inhibiteurs calciques (20 %), des inhibiteurs de l’angiotensine II (19 %), des statines (15 %), des hypoglycémiants oraux (13 %) et des alphabloquants (10,5 %).

La réponse cytogénétique complète (RCC) a été obtenue chez 174 patients (59 %) :

  • dans un quart de cas dans les six premiers mois,
  • dans un cas sur cinq entre sept et douze mois,
  • au-delà de douze mois de traitement pour les autres.

La réponse moléculaire majeure a été obtenue dans 153 cas (51,7 %) dont un peu moins de la moitié (41,8 %) dans la première année. Cependant, tous les résultats de cytogénétique n’étaient pas disponibles chez cinquante-huit des patients, contrairement aux résultats de biologie moléculaire. Des cas d’hématotoxicité sont signalés dans 120 cas (43 %) et de toxicité non hématologique dans 56 % des cas. Il existe une différence significative sur l’âge et les comorbidités entre les patients polymédiqués et ceux qui ne le sont pas, mais pas de différence sur la réponse cytogénétique ou moléculaire au traitement ni sur la toxicité.

Les patients traités par moins de 400 mg sont significativement plus âgés, reçoivent plus souvent des antiplaquettaires et des hypoglycémiants oraux, et ont moins de réponse cytogénétique à douze mois (48 versus 64 % de RCC) ; il n’y a en revanche pas de différence sur la toxicité hématologique.

L’analyse multivariée du groupe polymédiqué ne montre pas de différence en termes de réponse cytogénétique ou moléculaire, à aucun point de suivi, ni de toxicité hématologique ou extrahématologique. Les auteurs confirment que les comorbidités ont un impact sur la survie globale et la survie sans événement, sans lien évident avec la polymédication comme attendu.

Ces résultats encouragent à traiter par imatinib les patients, même très âgés, atteints de LMC. Cependant, il faut intégrer les notions de pharmacologie du fait de l’âge et des traitements associés. En particulier, l’imatinib augmente les effets et possiblement la toxicité de la cyclosporine, des inhibiteurs calciques, de l’amodiarone, de la simvastatine, du métoprolol et de la quinine, ce qui impose d’adapter les doses ou de changer de classe thérapeutique. Il serait également intéressant d’évaluer les réponses aux traitements par inhibiteurs de tyrosine kinase de deuxième génération, dont l’effet est plus rapide mais le risque de toxicité supérieur.