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Leucémie aiguë myéloïde avec érythroblastose médullaire : à propos d’un cas illustrant la nouvelle classification OMS (2008)


Annales de Biologie Clinique. Volume 69, Numéro 3, 343-7, Mai-Juin 2011, Biologie au quotidien

DOI : 10.1684/abc.2011.0578

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Anne Vincenot, Wajed Abarah, Jamilé Frayfer, Imad Mahfouz, Elisabeth Andre-Kerneis, Laboratoire d’hématologie, Service d’hématologie clinique, Centre Hospitalier, Meaux.

Résumé : Nous rapportons la découverte d’une leucémie aiguë chez un jeune patient, dont le diagnostic est discuté en fonction des différentes classifications. Ce cas apporte un éclairage sur les nouveaux critères de diagnostic des LAM retenus par la classification OMS 2008, en particulier en cas d’érythroblastose médullaire supérieure à 50 %, et sur la recherche de mutations de gènes (NPM1, CEPBA, FLT3, WT1…) dans les LAM à caryotype normal, qui ont permis par leur importance pronostique d’individualiser deux nouvelles entités provisoires dans cette nouvelle classification OMS.

Mots-clés : leucémie aiguë myéloïde/érythroblastique, dysplasie multi-lignée, mutation NPM1, classification OMS

Illustrations

ARTICLE

abc.2011.0578

Auteur(s) : Anne Vincenot1 a-vincenot@ch-meaux.fr, Wajed Abarah2, Jamilé Frayfer2, Imad Mahfouz2, Elisabeth Andre-Kerneis1

1 Laboratoire d’hématologie

2 Service d’hématologie clinique, Centre Hospitalier, Meaux

L’observation

Monsieur L., âgé de 28 ans, présente depuis un mois une fatigue et des céphalées persistantes, résistantes à la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il n’a pas d’antécédents particuliers, hormis un tabagisme estimé à 10 à 20 cigarettes par jour. Son médecin traitant lui prescrit un scanner cérébral, qui s’avère normal, et un bilan sanguin qui révèle une bicytopénie. Il l’adresse alors au service des urgences du Centre hospitalier. L’examen clinique révèle la présence d’une angine érythémateuse, d’adénopathies inguinale (< 1 cm), latéro-cervicales et sous-angulo-mandibulaire droite, sans hépato-splénomégalie.

Les résultats biologiques à l’entrée montrent une anémie (hémoglobine : 67 g/L, N : 120-160 g/L) normochrome (CCMH : 34,1 g/dL, N : 32-36 g/dL) normocytaire (VGM : 93,6 fL, N : 80-98 fL) arégénérative (réticulocytes : 40 G/L, N : 40-120 G/L), et des concentrations de leucocytes (5,57 G/L, N : 4-10 G/L) et de plaquettes (197 G/L, N : 150-400 G/L) normales. Le taux de prothrombine (TP) est modérément abaissé à 63 % (N > 75 %), le TCA est normal à 40 s (N < 41 s), et le fibrinogène légèrement augmenté (4,30 g/L, N : 2-4 g/L). Le bilan hépatique (bilirubine, PAL, transaminases, γGT) ne montre pas d’anomalie, de même que les CPK, alors que le taux de LDH est à 630 UI/L (N < 139 UI/L).

La formule sanguine, réalisée au microscope, révèle des polynucléaires neutrophiles à 1,17 G/L (N : 1,8-8 G/L), des polynucléaires éosinophiles à 0,04 G/L (N : 0-0,5 G/L), des lymphocytes à 1,32 G/L, (N : 1,5-4 G/L) et des monocytes à 0,34 G/L (N : 0,2-1 G/L), dont de rares promonocytes, ainsi que la présence d’un métamyélocyte, d’érythroblastes (12 % des leucocytes), et de 49 % de blastes.

La population blastique est de taille moyenne à grande, à noyau arrondi à lobé, chromatine réticulée nucléolée, cytoplasme basophile contenant parfois un ou deux corps d’Auer. Des signes de dysmyélopoïèse sont également notés : présence de micromégacaryocytes, d’une dégranulation de la lignée neutrophile, d’hématies dystrophiques : anisocytose, poïkylocytose, anisochromie (figure 1).

Devant cette blastose, le diagnostic de leucémie aiguë est évoqué, et confirmé par le myélogramme, qui montre une moelle de richesse normale et :

  • – une hyperplasie du compartiment blastique (blastes indifférenciés (23 %) + myéloblastes (15 %) = 38 %), représenté par des éléments similaires à ceux observés en périphérie. La moitié environ des blastes indifférenciés est d’allure monoblastique (de grande taille, à noyau arrondi, cytoplasme basophile agranulaire relativement basophile) ;
  • – une hyperplasie du compartiment érythroblastique (50 %), caractérisé par une importante dysplasie : cytoplasme feuilleté, irrégularités nucléaires, mégaloblastose, binucléarité (figure 2) ;
  • – une hypoplasie majeure du compartiment de différentiation et de maturation granuleux (10 %) ;
  • – un compartiment lymphoïde hypoplasique (1 %), ainsi que le compartiment monocytoïde (1 %) ;
  • – la présence également de signes de dysplasie sur les lignées neutrophiles (dégranulation) et mégacaryocytaires (noyau fragmenté) (figure 2) ;
  • – une absence de sidéroblastes en couronne à la coloration de Perls ;
  • – une activité enzymatique peroxydasique positive (70 %) dans les blastes.


L’immunophénotypage médullaire retrouve une population érythroblastique (32 %) : CD45-/34-/71+/AGA+ associée à une population blastique (38 %) CD45faible/13+/33+/117+/HLADR+/cMPO+/34+partiel/64-/14-, correspondant à des myéloblastes. Le caryotype médullaire est normal, et il n’y a pas de remaniement et/ou délétion de MLL par FISH.

La recherche des facteurs pronostiques des LAM au niveau génique met en évidence une mutation de NPM1 et une hyperexpression de WT1, alors qu’il n’y a pas de duplication ou mutation de FLT3, de mutation de CEBPA ou de WT1, ni de surexpression de EVI1.

Le point de vue du biologiste

Le caractère morphologique de cette prolifération blastique et les données du myélogramme permettent de diagnostiquer une LAM érythroblastique selon la classification OMS 2001 [1], bien qu’il ne soit pas habituel d’observer des blastes d’allure monoblastique dans ce type de LAM, alors que selon les critères de la classification OMS 2008, il convient d’évoquer le diagnostic de LAM avec signes de dysmyélopoïèse [2].

Ce cas illustre parfaitement certains changements apportés par la classification OMS 2008 des hémopathies : en effet, la présence d’une population érythroblastique 50 % des éléments nucléés médullaires, associée à une population myéloblastique 20 % des éléments nucléés non-érythroblastiques était la définition de la leucémie aiguë dite « érythroïde/myéloïde » dans la classification OMS 2001 [1], et qui correspondait à la LAM6 dans la classification FAB (hormis le taux de blastes ramené de 30 % dans la classification FAB à 20 % dans la classification OMS 2001).

Dans la classification OMS 2008 [2], la LAM « érythroïde/myéloïde » est toujours définie par la présence de ≥ 50 % d’érythroblastes, ainsi que de blastes ≥ 20 % des cellules nucléées non-érythroblastiques, mais le caractère de prolifération doit porter majoritairement sur le compartiment érythroblastique, car les myéloblastes doivent être < 20 % de la totalité des cellules nucléées médullaires. Si les blastes sont ≥ 20 % des cellules nucléées médullaires, l’association avec les signes de dysmyélopoïèse en font une « LAM avec signes de dysmyélopoïèse », qui remplace l’ancienne appellation de LAM avec « dysplasie multilignée ». Le tableau 1 reprend les nouveaux critères de classification en cas d’érythroblastose médullaire ≥ 50 %.

Tableau 1 Tableau récapitulatif des critères de classification des érythroblastoses médullaires 50 % selon l’OMS 2008 [2].

Érythro-blastes médullaires Blastes Autres Diagnostic
≥ 50 % ≥ 20 % dans sang et cellules nucléées médullaires Signes de dysmyélopoïèse LAM avec signes de myélodysplasie
≥ 80 %(immaturité ++) Quelques voire absence Compartiment granuleux pauvre LAM éythroïde pure
≥ 50 % < 20 % dans sang et cellules nucléées médullaires Blastes ≥ 20 % des cellules médullaires non-érythroblastiques LAM « érythroïde/myéloïde »
≥ 50 % < 20 % dans sang et cellules nucléées médullaires Blastes < 20 % des cellules médullaires non érythroblastiques Syndrome myélodysplasique

Le caryotype des cellules blastiques a apporté une valeur pronostique importante pour la prise en charge des LAM, que la classification OMS 2001 avait intégré, en définissant les LAM avec anomalies caryotypiques de pronostic favorable : t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17) et celles de pronostic intermédiaire impliquant le bras long du chromosome 11 (11q23). La classification OMS 2008 [2] a ajouté à cette liste d’autres anomalies caryotypiques : t(6 ;9), t(3 ;3), inv(3), t(1 ;22), de pronostic défavorable, tandis que la t(9 ;11)(p22 ;q23) serait de meilleur pronostic que les autres translocations impliquant 11q23 (MLL).

Toutefois, les LAM à caryotype normal restaient un groupe très hétérogène, pour lequel il a été montré récemment que certaines mutations ou variations d’expression de gènes particuliers dans les blastes leucémiques (NPM1, CEBPA, FLT3-ITD, NRAS, MLL, WT1) permettent également d’identifier des sous-groupes de pronostic différent.

Le point de vue du clinicien

Il est désormais indispensable de rechercher ces mutations dans le cadre des LAM avec caryotype normal : elles permettent de sélectionner les patients ayant un pronostic défavorable, afin qu’ils bénéficient d’une intensification thérapeutique, en particulier la greffe de moelle allogénique.

Dans le cas présenté ici, les recherches de duplication et mutations de FLT3, mutations de CEBPA, mutations de WT1, surexpression de EVI1 étaient négatives. Par contre, il a été mis en évidence une mutation de NPM1 et une expression de WT1, qui pourront servir à l’évaluation de la maladie résiduelle en cas d’obtention de la rémission complète [3].

Le gène WT1 (Wilms Tumour 1) code pour un facteur de transcription impliqué dans l’hématopoïèse : son expression est restreinte au compartiment des cellules progénitrices, et son rôle est complexe. Dans les LAM, il a été rapporté à la fois des mutations de WT1, de pronostic défavorable [4], et une augmentation d’expression de WT1, comme dans le cas présenté ici ainsi que dans 90 % des cas de LAM [5]. Les résultats des études concernant le pronostic des LAM avec hyper-expression de WT1 sont contradictoires : certaines ont démontré un pronostic défavorable [6], non retrouvé par d’autres [7]. Il s’agit en tout cas d’un bon marqueur de maladie résiduelle, avec une valeur prédictive de rechute [3].

Les mutations de l’exon 12 de NPM1 conduisent à un décalage du cadre de lecture, qui se traduit par une modification de l’extrémité C-terminale de la protéine mutée, ayant pour conséquence une localisation cytoplasmique, alors que l’expression de la protéine non-mutée reste intranucléaire. Ces protéines mutées pourraient diminuer l’activité du gène suppresseur de tumeur ARF (Alternative Reading Frame) [8] et activer l’oncogène Myc [9].

Elles sont de pronostic favorable en l’absence de mutations FLT3-ITD, comme c’est le cas pour notre patient [10]. Elles sont retrouvées dans 25 à 35 % des cas de LAM de l’adulte, et sont fortement associées aux LAM monoblastiques, puisque 80 à 90 % de ces LAM ont des mutations de NPM1. De façon intéressante, il avait été noté au diagnostic du cas présenté, des blastes d’allure monoblastique au niveau médullaire et des cellules promonocytaires au niveau sanguin, mais l’immuno-phénotypage (médullaire) n’avait pas mis en évidence de marqueurs de la lignée monocytaire. Les mutations du gène NPM1 pourraient donc être à l’origine d’un aspect cytologique particulier (monoblastique). Elles ont également été mises en évidence dans des LAM avec et sans maturation myéloïde, et dans des LAM érythroïdes, ainsi que dans un certain nombre de cas de LAM avec signes de myélodysplasie. Il n’était pas prouvé si la mutation NPM1 conférait le même pronostic favorable aux LAM avec dysplasie qu’aux LAM sans dysplasie. C’est pourquoi la classification OMS 2008 a défini une entité provisoire : « les LAM avec mutation NPM1» et la catégorie des « LAM avec signes de myélodysplasie », quel que soit leur statut mutationnel. Toutefois, une étude récente [11] montre qu’en terme de survie, de profil d’expression génique, d’immunophénotype et même en cas d’anomalies chromosomiques surajoutées [12], il n’y a pas de différence entre les LAM avec mutation NPM1 avec signes de dysmyélopoïèse d’une part, et sans signes de dysmyélopoïèse d’autre part, confirmant que les « LAM avec NPM1 muté » forment bien une entité distincte définie sur le plan moléculaire, quel que soit l’aspect cytologique.

Par ailleurs, au niveau immunophénotypique, ces LAM sont caractérisées par une expression élevée du CD33, et une expression faible ou absente du CD34 [10]. Ces caractéristiques permettent d’envisager des traitements spécifiques, tels l’ATRA et le gemtuzumab-ozogamicin (Ac anti-CD33 humanisé couplé à la calichéamicine) (étude en cours) [13].

L’importance de ces mutations a conduit à individualiser au sein du groupe « LAM avec anomalies génétiques récurrentes » de la classification OMS 2008, les LAM avec mutations NPM1 (sans mutations FLT3-ITD) et les LAM avec mutation CEBPA [2]. Le caractère provisoire de ces catégories ne permet pas d’affirmer pour l’instant que la présence de ces mutations doit prévaloir sur la cytologie, en particulier quand il existe des signes de myélodysplasie associés. Dans le cas présenté ici, le diagnostic retenu selon la classification OMS 2008 est « LAM avec signes de dysplasie » (mutation NPM1+), mais pourrait devenir, si les études confirment les données de Falini et al. [11], une « LAM avec mutation NPM1 ».

Conclusion

Si la classification 2001 de l’OMS avait introduit les marqueurs caryotypiques, leur donnant une place prépondérante par leur caractère pronostique, la classification 2008 de l’OMS affine encore les choses en introduisant les marqueurs moléculaires, avec les mutations de NPM1 et de CEBPA. Elle a également revu la classification des hémopathies avec une érythroblastose médullaire ≥ 50 %. Ces modifications permettent de mieux individualiser certaines pathologies hématologiques, aboutissant à une meilleure caractérisation ainsi qu’à des catégorisations plus homogènes qui assureront, à terme, une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques et une meilleure prise en charge des patients.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1 World Health Organization Classification of Tumours. Tumours of Haematopoietic and lymphoid tissues. In : Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. Lyon : IARC Press, 2001.

2 World Health Organization Classification of Tumours. Tumours of Haematopoietic and lymphoid tissues. In : Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al., eds. Lyon : IARC Press, 2008.

3 Weisser M, Kern W, Rauhut S, Schoch C, Hiddemann W, Haferlach T, et al. Prognostic impact of RT-PCR based quantification of WT1 gene expression during MRD monitoring of acute myeloid leukemia. Leukemia 2005 ; 19 : 1616-423.

4 P Virappane, R Gale, R Hills, I Kakkas, K Summers, J Stevens et al. Mutation of the Wilms’ tumor 1 gene is a poor prognostic factor associated with chemotherapy resistance in normal karyotype acute myeloid leukaemia : The United Kingdom Medical Research Council Adult Leukemia Working Party J Clin Oncol 2008; 26: 5429-5435.

5 HD Menssen, HJ Renkl, U Rodeck, J Maurer, M Notter, S Schwartz et al. Presence of Wilms’ tumour gene (WT1) transcripts and the WT1 nuclear protein in the majority of human acute leukemias Leukemia 1995; 9: 1060-1067.

6 L Bergmann, C Miething, U Maurer, U Brieger, T Karakas, E Weidman et al. High levels of Wilms tumour gene (wt1) mRNA in acute myeloid leukaemias is associated with a worse long-term outcome Blood 1997; 90: 1217-1225.

7 D Schmid, G Heinze, B Linnerth, K Tisljar, R Kusec, K Geissler et al. Prognostic signifiance of WT1 gene expression at diagnosis in adult de novo acute leukaemia Leukemia 1997; 11: 639-643.

8 W den Besten, ML Kuo, RT Williams, C.J. Sherr Myeloid leukaemia-associated nucleophosmin mutants perturb p53-dependant and independent activities of the Arf tumor suppressor protein Cell Cycle 2005; 4: 1593-1598.

9 P Bonetti, T Davoli, C Sironi, B Amati, PG Pelicci, E. Colombo Nucleophosmin and its AML-associated mutant regulate c-Myc turnover through Fbw7 γ J Cell Biol 2008; 182: 19-26.

10 B Falini, C Mecucci, E Tiacci, M Alcalay, R Rosati, L Pasqualucci et al. Cytoplasmic nucleophosmin in acute myelogenous leukemia with a normal karyotype N Engl J Med 2005; 352: 254-266.

11 B Falini, K Macijewski, T Weiss, U Bacher, S Schnittger, W Kern et al. Multilineage dysplasia has no impact on biologic, clinopatholmogic, and prognostic features of AML with mutated nucleophosmin (NPM1) Blood 2010; 115: 3776-3786.

12 C Haferlach, C Mecucci, S Schnittger, A Kohlmann, M Mancini, A Cuneo et al. AML with mutated NPM1 carrying a normal or aberrant karyotype show overlapping biologic, pathologic, immunophenotypic, and prognostic features Blood 2009; 114: 3024-3032.

13 H. Döhner Génomique des leucémies aiguës de l’adulte Hématologie 2010; l16: n̊ spécial 2 9-15.


 

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