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Les hémopathies lymphoïdes chroniques de l'adulte : la leucémie lymphoïde chronique et la phase de dissémination des lymphomes à petites cellules


Annales de Biologie Clinique. Volume 59, Numéro 4, 403-15, Juillet - Août 2001, Revues générales


Résumé   Summary  

Auteur(s) : F. Geneviève, V. Delisle, M. Gardembas, C. Foussard, J. Gardais, M. Zandecki, Laboratoire d'hématologie, Centre hospitalier universitaire d'Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01.

Résumé : La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est l'hémopathie la plus fréquente chez l'adulte, et son incidence augmente avec l'âge. Son diagnostic positif repose sur quelques éléments cliniques et biologiques, parmi lesquels l'hémogramme avec étude morphologique des lymphocytes et l'immunophénotype ont une place majeure. Si le diagnostic positif est aisé dans la forme classique que l'on retrouve chez environ deux tiers des patients, il est plus délicat chez les autres patients car il existe divers variants morphologiques qu'il convient d'identifier, certains étant associés à un pronostic plus réservé. En outre, divers types de lymphomes malins non hodgkiniens (principalement folliculaire, de la zone manteau ou de la zone marginale) disséminent dans le sang (parfois pour certains et quasi constamment pour d'autres) : il conviendra donc à la fois d'identifier ces cellules lymphomateuses pour réaliser le diagnostic positif du lymphome en cause mais également pour faire le diagnostic différentiel avec la LLC. Près de 90 % des hémopathies lymphoïdes sont de nature lymphocytaire B. Seulement quelques hémopathies lymphoïdes à cellules T matures peuvent s'observer dans nos régions, qui nécessitent également un diagnostic morphologique. Les classifications récentes (REAL et OMS) regroupent aujourd'hui l'ensemble des hémopathies lymphoïdes, et définissent pour chaque entité les principales caractéristiques cliniques, morphologiques, immunologiques, cytogénétiques et moléculaires. Elles tendent à être plus physiopathologiques, cherchant à identifier la contrepartie normale de chaque type tumoral. En étudiant les étapes de la réponse immune humorale, c'est-à-dire celles impliquant plus précisément les cellules B, il est possible aujourd'hui de situer plus précisément la place et le rôle dans l'arc immunitaire d'au moins une partie des cellules dont on constate l'expansion clonale en pathologie.

Mots-clés : Leucémie lymphoïde chronique - Lymphomes non hodgkiniens - Lymphocyte - Morphologie - Diagnostic.

Illustrations

ARTICLE

La découverte d'une hyperlymphocytose est un événement fréquent pour le biologiste et pour le clinicien. Chez l'enfant et l'adolescent elle constitue avant tout le témoin d'un processus réactionnel (coqueluche, syndrome mononucléosique), alors que chez l'adulte les formes réactionnelles sont rares et il faut envisager d'emblée la possibilité d'un syndrome lymphoprolifératif, surtout si l'hyperlymphocytose persiste plusieurs semaines ou mois. La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est la pathologie la plus fréquente, et il est nécessaire d'en réaliser le diagnostic clinique, biologique et cytologique, en tenant compte des divers variants morphologiques de la maladie. Divers lymphomes malins non hodgkiniens (LNH), notamment ceux correspondant à la prolifération ou/et à l'accumulation tumorale de cellules matures peuvent, dès le diagnostic ou en cours d'évolution, disséminer dans la moelle osseuse et le sang périphérique. Les cellules lymphomateuses en cause ont une morphologie parfois très proche de celle des lymphocytes de la LLC, et il est impératif de reconnaître ces formes leucémisées de LNH pour réaliser à la fois le diagnostic positif du lymphome en cause et le diagnostic différentiel avec la LLC. L'examen morphologique du frottis sanguin constitue l'étape initiale de ce diagnostic et oriente la stratégie des examens ultérieurs. Le myélogramme, la biopsie ostéo-médullaire et l'étude anatomopathologique d'une adénopathie ou de la rate seront autant d'examens complémentaires qui permettront le classement du lymphome en cause. L'immunophénotype des cellules anormales constitue une étape incontournable, confortant le diagnostic de la LLC ou au contraire aidant à la caractérisation du LNH en cause. Le caryotype, l'emploi des techniques de fluorescence in situ après hybridation (FISH), et l'analyse de l'ADN (techniques de Southern et PCR) apportent des compléments majeurs sur les plans pronostique autant que physiopathologique. Les diverses lymphoproliférations sont bien codifiées et regroupées aujourd'hui au sein de la classification des hémopathies de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), elles ont majoritairement une origine B [1].

Les acteurs cellulaires de la réponse immune B [2-4]

Chacune des pathologies lymphoïdes résulte de l'échappement d'une cellule du processus immunitaire normal, puis de son expansion clonale associée ou non à une survie augmentée. À l'état normal, le processus immunitaire débute au sein de la moelle osseuse hématopoïétique : il correspond au développement du répertoire B indépendamment de l'antigène (Ag) et aboutit à la production de lymphocytes naïfs. Une étape tout à fait parallèle se déroule au sein du thymus pour produire les lymphocytes T. Le processus se poursuit au sein des organes lymphoïdes (= seconde étape) avec une série de transformations faisant suite au contact des lymphocytes avec l'Ag, pour aboutir à l'expression de la réponse immune. De manière paradoxale, si la place des lymphocytes T est majeure dans la réponse immune, la majorité des leucémies et lymphomes est de nature B, et ce sont principalement les événements aboutissant à une réponse immune B qui seront développés ci-après.

Hétérogénéité des lymphocytes du sang normal

Elle est le reflet des possibilités quasi infinies de la réponse immune. Le nombre total de lymphocytes sanguins est d'environ 2 x 109/L (1 à 4 x 109/L), le nombre des lymphocytes B et T variant respectivement de 0,1 à 0,4 x 109/L et de 1,1 à 1,9 x 109/L (lymphocytes CD4+ = 0,6-1,2 x 109/L ; lymphocytes CD8+ = 0,3-0,7 x 109/L). Il existe également des lymphocytes non B non T (0,1 à 0,4 x 109/L), correspondant essentiellement à des cellules NK. Morphologiquement, les lymphocytes sanguins sont un mélange de petits lymphocytes (8-10 mum de diamètre, rapport N/C > 0,9, chromatine dense, cytoplasme faiblement basophile), de lymphocytes un peu plus grands (jusqu'à 15 µm de diamètre, rapport N/C = 0,6 à 0,8, chromatine dense, cytoplasme plus abondant et transparent ou modérément basophile), et de grands lymphocytes granuleux (LGL) possédant 5 à 20 granulations azurophiles (rouges) intracytoplasmiques. Il n'y a pas de lien entre morphologie et immunophénotype, sauf pour les LGL qui correspondent à des lymphocytes T CD8+ et à des lymphocytes NK.

Les cellules lymphoïdes B trouvent leur origine dans la moelle osseuse

Les progéniteurs totipotents, capables de donner naissance à des cellules B, T, et myéloïdes, se différencient progressivement dans la moelle osseuse en précurseurs cellulaires T (qui migreront vers le thymus pour se différencier en lymphocytes T) et en progéniteurs mixtes myéloïdes + B, lesquels se différencieront ensuite en progéniteurs myéloïdes ou lymphoïdes B. Les BCP (B cell precursors) sont des cellules hautement proliférantes ayant la morphologie de lymphoblastes. Il en existe plusieurs stades successifs, classables seulement selon l'état d'expression de diverses molécules de membrane (au moins 4 stades). Les gènes des chaînes lourdes mu et légères d'immunoglobulines (Ig) y sont progressivement remaniés, et la diversité combinatoire réalisée permet d'obtenir jusqu'à 107 structures différentes. Ces BCP donnent finalement naissance à des lymphocytes appelés naïfs (morphologie de cellules matures). La diversité combinatoire des gènes d'Ig fait que chaque lymphocyte B naïf exprime en surface une molécule d'Ig qui lui est propre, l'organisme possédant ainsi des lymphocytes capables de reconnaître approximativement chacun des Ag de la nature. Ces cellules seront impliquées dans la réponse immune grâce à un élément fonctionnel majeur dont les diverses molécules sont progressivement synthétisées au cours de l'étape médullaire, le récepteur des cellules B à l'antigène BCR (B cell receptor), constitué d'une Ig complète (deux chaînes lourdes et deux chaînes légères) et de plusieurs autres molécules associées : CD19, CD22, CD21, CD79a et CD79b.

Le contact avec l'antigène initie l'étape d'expression de la réponse immune

Les lymphocytes quittent régulièrement le sang et circulent dans les tissus de l'organisme, cherchant le contact avec un Ag (= circulation lymphocytaire). Lorsque la molécule d'Ig du BCR reconnaît un Ag, un signal d'activation est transmis jusqu'au noyau, par l'intermédiaire de molécules associées au BCR (essentiellement les CD79a et CD79b). Débute alors l'étape dite d'expression du répertoire, qui aboutira à une réponse immune à la fois très spécifique de l'Ag et à la fois intense (= amplification de la réponse immune). En pratique, les lymphocytes B entrent en contact avec un Ag dans un tissu ou dans l'organe lymphoïde qui lui est proche, directement ou par l'intermédiaire de cellules présentatrices d'Ag (CPA) correspondant essentiellement à des cellules dendritiques. La présence de lymphocytes T (= coopération cellulaire) va, selon les circonstances, activer la réponse immune (lymphocytes T CD4+ ou facilitants), ou au contraire la réprimer (lymphocytes CD8+ ou suppresseurs). Les cellules B « activées » par l'Ag se localisent en premier lieu au sein d'une région du ganglion lymphoïde riche en cellules T, pour aboutir à la production de lymphocytes sécrétant une IgM. Si la réaction immune se poursuit, quelques-unes de ces cellules migrent vers un autre territoire de l'organe lymphoïde où ils se regroupent pour former un follicule primaire. Une prolifération intense se développe à ce niveau, qui définit anatomiquement le follicule secondaire avec son centre germinatif. Surviennent alors des mutations somatiques au sein des gènes d'Ig (dans les régions variables), puis une commutation ou switch isotypique (le gène de la chaîne M n'est plus exprimé, remplacé par l'expression des gènes des chaînes G ou A). La transcription aboutit à l'expression en surface d'une Ig : les cellules qui portent en surface les Ig ayant la plus forte affinité pour l'Ag (correspondant aux mutations somatiques conférant la plus forte spécificité) seront sélectionnées, tandis que les autres vont mourir par apoptose. Les cellules à forte affinité vont à nouveau proliférer (amplification de la réponse immune), puis se différencier en lymphocytes mémoires à vie longue (qui vont recirculer indéfiniment dans le sang et dans les tissus) et en précurseurs plasmocytaires. Ces derniers migrent vers la pulpe rouge de la rate, la zone médullaire du ganglion ou la moelle osseuse et se transforment en plasmocytes, produisant des Ig à haute affinité pour l'Ag.

Ces différentes étapes peuvent être caractérisées sur le plan morphologique

Au cours de l'étape médullaire la prolifération est intense et les cellules (non identifiables en physiologie) ont la morphologie de petits lymphoblastes. Le lymphocyte naïf a la morphologie d'un petit lymphocyte. Après contact avec l'Ag, la cellule concernée se transforme en cellule à fort index mitotique, le centroblaste, morphologiquement proche d'un lymphoblaste plurinucléolé. Après cette étape qui inclut l'adaptation des gènes d'Ig, la prolifération cesse et les cellules expriment une Ig de surface : ce sont les petites cellules centrofolliculaires ou centrocytes. Morphologiquement, leur taille avoisine celle d'un lymphocyte et elles sont dépourvues de cytoplasme (rapport N/C proche de 1). Une nouvelle étape de prolifération peut avoir lieu, sous forme de cellules blastiques au noyau uninucléolé et au cytoplasme très basophile (immunoblastes), puis une maturation finale aboutit aux petits lymphocytes matures qui rejoignent le torrent circulatoire et à des cellules de morphologie non définie, lesquels migrent vers divers organes lymphoïdes dont la moelle osseuse pour se transformer en plasmocytes sécrétant l'Ig de haute affinité. Ces diverses cellules se localisent dans des territoires spécialisés du follicule lymphoïde (figures 1 et 2).

Chacune des cellules de cet arc immunitaire, de la moelle osseuse aussi bien que d'un organe lymphoïde périphérique, peut devenir tumorale. Selon la nature de la cellule devenue tumorale et sa localisation dans le tissu médullaire ou lymphoïde, la pathologie observée sera différente. Les leucémies aiguës lymphoblastiques ont pour origine un précurseur médullaire devenu tumoral, tandis qu'une anomalie des lymphocytes naïfs ou de la réponse immune dépendante de l'Ag aboutit à une LLC ou l'un des divers types de LNH ; finalement, une anomalie survenant au niveau d'une cellule programmée pour sécréter une Ig génère une gammapathie monoclonale.

Les principales hémopathies lymphoïdes malignes à cellules matures

Diverses classifications ont été proposées au cours de ces 30 dernières années, qui ont été progressivement remplacées par la classification REAL (revised european american lymphoma classification) publiée en 1994 [5], et plus récemment par la classification OMS [1] qui intègre les données anatomopathologiques, cytologiques, cytogénétiques, immunophénotypiques et moléculaires. Les hémopathies lymphoïdes à cellules matures sont pour plus de 90 % d'entre elles de nature B, et sont reportées dans le tableau 1.

Devant une hyperlymphocytose de l'adulte, vérifiée après quelques semaines ou quelques mois, il faut d'emblée évoquer la possibilité d'une hémopathie lymphoïde chronique. La conduite initiale, qui prend en compte les signes cliniques (adénopathies, splénomégalie, signes généraux) et quelques examens biologiques dont en premier lieu l'hémogramme, doit faire envisager une LLC ou un LNH disséminé. L'immunophénotype et l'examen cytogénétique avec les techniques de FISH sont aujourd'hui étroitement couplés à l'examen morphologique sanguin.

La leucémie lymphoïde chronique classique et ses variants morphologiques [1, 4, 6-7]

Elle correspond à l'accumulation de petits lymphocytes dans la moelle osseuse, le sang et les organes lymphoïdes, par défaut d'apoptose autant que par excès de prolifération. Classiquement, elle atteint presque deux fois plus souvent l'homme que la femme et survient essentiellement après 50 ans. Son incidence augmente avec l'âge, atteignant 30 pour 100 000 habitants par an à l'âge de 75 ans [8]. La prescription plus systématisée de l'hémogramme permet le diagnostic précoce, sans signes cliniques, chez plus de la moitié des patients. Dans les autres cas c'est la présence d'une grosse rate, et/ou d'adénopathies (fermes, indolores, bilatérales, symétriques) qui seront le motif de la consultation. Une présentation très symptomatique est rare au diagnostic. L'hémogramme montre une hyperleucocytose stable ou augmentant progressivement avec le temps, > 4 x 109/L et pouvant dépasser 100-150 x 109/L. Anémie et thrombopénie (immune, hypersplénisme, insuffisance de production) sont rares au diagnostic, mais leur présence correspond à des facteurs de mauvais pronostic [9, 10].

Sur frottis sanguin [7], la lymphocytose est monotone (figure 3), faite de petits lymphocytes au rapport N/C > 0,9 ; la chromatine nucléaire est dense (= mature) laquée ou mottée, sans nucléole, avec souvent de nombreux noyaux nus lysés dispersés sur l'étalement sanguin (appelés ombres de Gümprecht). On peut cependant observer quelques prolymphocytes (voir description ci-après), mais leur nombre doit être inférieur à 10 %. De même, on peut observer quelques cellules d'aspect blastique, plus ou moins nucléolées, appelées para-immunoblastes (< 3 %). À côté de cette forme « classique », il existe des variants morphologiques soit dès le diagnostic, soit au cours de l'évolution de la maladie, et l'hétérogénéité et les atypies cellulaires auront tendance à augmenter avec le temps [1, 6, 7] :

- la LLC mixte (15 % des cas) constituée d'un mélange de petits et grands lymphocytes (le cytoplasme est abondant et clair), ou essentiellement de grands lymphocytes ;

- la LLC atypique (20 % des cas) correspond à une LLC mixte dans laquelle on observe en outre une irrégularité du contour nucléaire dans plus de 15 % des cellules (encoche large, donnant parfois au noyau une forme de cœur) (figure 3) ;

- la LLC prolymphocytaire ou prolymphocytoïde, dans laquelle le nombre de prolymphocytes est compris entre 10 et 55 % du total lymphocytaire.

L'étude cytogénétique et la technique FISH sur noyaux en interphase montrent plusieurs anomalies chromosomiques dans la LLC [11, 12]. La délétion 13q14 est retrouvée chez 55 % des patients : elle est associée aux formes plutôt indolentes, de bon pronostic et de morphologie lymphocytaire banale. La trisomie 12 est retrouvée chez 16 % des patients ; son caractère pronostique est un peu plus péjoratif que la délétion 13q14, et elle est retrouvée dans la moitié des LLC atypiques [13]. Les anomalies portant sur les bras 11q et 17p (respectivement 18 et 7 % des patients) sont associées à un pronostic plus péjoratif [12]. Les études moléculaires montrent que les gènes d'Ig ont tantôt une configuration germinale et tantôt une configuration remaniée, de type post-folliculaire [14, 15] : la LLC a donc soit une origine mémoire (55 % des cas), soit une origine naïve (45 % des cas). Les LLC ayant une origine naïve ont un pronostic plus réservé [14]. Il n'a pas encore été caractérisé de gène responsable de la LLC : on remarque cependant que les lymphocytes hyperexpriment la protéine bcl-2 à forte action anti-apoptotique (sans anomalie cytogénétique associée, à l'opposé des LNH folliculaires), évoquant pour les lymphocytes tumoraux de la LLC une survie prolongée autant qu'une prolifération excessive [16].

L'immunophénotype des lymphocytes de la LLC est particulier (les principales caractéristiques sont reportées dans le tableau 2) : les deux caractéristiques majeures sont la très faible intensité d'expression de l'Ig de surface (10 à 100 fois moins que pour le lymphocyte normal) et la positivité pour le CD5 [6, 17]. L'expression de plusieurs autres Ag est à prendre en compte autant pour le diagnostic positif que pour le diagnostic différentiel [17, 18]. Un système de score utilisant 5 Ag a été proposé qui aide beaucoup au diagnostic de la LLC ou à son exclusion : c'est le score du Royal Marsden Hospital de Londres, classiquement appelé score de Matutes [18, 19] (tableau 3). Quatre-vingt-sept pour cent des LLC ont un score de 5 ou 4 (10 % ont un score 3), alors que les LNH en phase leucémique (tous confondus) ont un score de 2, 1, ou 0 dans 95 % des cas (seulement 0,5 % des LNH possèdent un score de 5 ou 4). L'expression de l'Ag CD38 présente un pronostic péjoratif et est souvent liée à des atypies morphologiques [15].

Les prolymphocytes et la leucémie à prolymphocytes [20]

Selon que le nombre de prolymphocytes est < 10 %, compris entre 10 et 55 %, ou > 55 %, on parle de LLC, de LLC prolymphocytoïde ou de leucémie à prolymphocytes (LPL). Le prolymphocyte a une taille supérieure à celle d'un lymphocyte normal (10-14 mum), avec un rapport N/C de 0,8 à 0,9, et un noyau à chromatine dense dont le contour nucléaire est régulier ou non : c'est la présence d'un nucléole net qui caractérise cette cellule. Le cytoplasme est modérément abondant, discrètement basophile, et dépourvu de granulations. La LPL de type B est une hémopathie rare, caractérisée par une splénomégalie importante, une anémie et thrombopénie dans plus de la moitié des cas, et elle est souvent très hyperleucocytaire (> 50-100 x 109/L). La cytomorphologie et l'immunophénotype (tableau 2) permettent de caractériser cette hémopathie. La LPL-B peut être diagnostiquée de novo ou correspondre à une forme évoluée de LLC ou de LLC prolymphocytaire.

La phase leucémique des lymphomes B à petites cellules

Trois entités sont plus fréquemment en cause : les LNH centrofolliculaires, les LNH de la zone manteau, et les LNH de la zone marginale. La leucémie à tricholeucocytes se situe un peu à part car elle est très rarement hyperleucocytaire : elle doit être évoquée surtout pour le diagnostic différentiel. Enfin, il existe une affection hyperleucocytaire aux confins de la bénignité et de la malignité : la lymphocytose polyclonale à lymphocytes binucléés.

Les lymphomes folliculaires [1, 2]

Ils représentent 25 à 30 % des LNH. Ils ont pour origine une cellule du centre du follicule devenue tumorale. La majorité des patients présente un syndrome polyganglionnaire d'évolution lente (plusieurs mois à plusieurs années) avec un état général bien conservé. L'examen histopathologique des adénopathies prélevées montre trois formes architecturales : persistance de structures proches des follicules (appelées pseudofolliculaires), persistance de structures pseudofolliculaires mais présence de plages d'infiltration diffuse, et une forme diffuse. Selon le type histologique après biopsie on définit le grade 1 où les petites cellules prédominent, le grade 2, mixte avec petites et grandes cellules, et le grade 3 où les grandes cellules prédominent (= lymphome folliculaire à grandes cellules, ces dernières correspondant à des centroblastes). Ce type de LNH dissémine au niveau sanguin dans 10 à 20 % des cas : on peut ne retrouver que quelques cellules anormales (alors difficiles à identifier), mais la dissémination peut se révéler franche au cours des formes florides, dépassant parfois 50 x109/L. L'infiltration médullaire est en revanche très fréquente : l'examen cytologique ou histologique (biopsie ostéomédullaire) retrouve des cellules anormales dans 65 % des cas, et la biologie moléculaire, beaucoup plus sensible, montre une infiltration médullaire dans la quasi-totalité des observations. Il s'agit essentiellement de petites cellules, dont la taille dépasse à peine celle d'une hématie, avec un rapport N/C proche de 1 (le cytoplasme est quasiment absent) ; le noyau présente une chromatine dense dépourvue de nucléole, avec un contour nucléaire plus ou moins bosselé ; une encoche nucléaire étroite et profonde est visible sur une partie des cellules, conférant parfois un aspect en grain de café [7] (figure 3). Plus rarement, et surtout au niveau du myélogramme, on peut retrouver quelques cellules de plus grande taille, d'aspect blastique (proches des lymphoblastes) présentant 2 à 5 nucléoles souvent en position périphérique du noyau ; le contour nucléaire peut être régulier ou non (= grandes cellules clivées ou non, appelées également centroblastes). L'immunophénotype (tableau 2) se caractérise par la présence du CD10, d'une Ig de surface d'expression forte, l'absence de CD5 et de CD23, qui permettent le diagnostic différentiel avec la LLC [17, 18]. De même, l'examen cytogénétique met en évidence dans presque tous les cas une translocation (14 ;18) (q32 ;q21), qui juxtapose l'activateur du gène des chaînes lourdes d'Ig et le gène bcl2 : le gène bcl-2 est tronqué mais produit une protéine fonctionnelle à forte action antiapoptotique [1].

Les lymphomes de la zone manteau [1, 2, 21-23]

Ils sont fréquents (15 % des LNH de type B) et présentent plusieurs niveaux d'agressivité clinique. Ils sont souvent diagnostiqués au stade IV, c'est-à-dire quand plusieurs organes sont atteints (les localisations digestives sont fréquentes) et une dissémination myélosanguine est observée dans un tiers des cas. Plusieurs aspects morphologiques (pléomorphisme) peuvent être rencontrés lors de la dissémination sanguine (figure 3). Il peut s'agir de petites cellules dont la taille dépasse à peine celle d'un lymphocyte, avec un rapport N/C élevé et un noyau à chromatine mature présentant souvent un sillon ou une encoche, ou de taille moyenne, avec également un rapport N/C élevé, un noyau au contour irrégulier d'aspect polycyclique ou plurilobé, et la texture chromatinienne est un peu plus fine que celle d'un lymphocyte, mais sans nucléole net. Il existe un variant particulier appelé blastique car les cellules lymphomateuses sont de taille moyenne ou grande, peu nucléolées, avec un rapport N/C élevé, et une texture chromatinienne qui se rapproche de celle des lymphoblastes : ce variant particulier présente un pronostic particulièrement péjoratif [22]. La technique FISH sur noyaux en interphase aussi bien que la cytogénétique classique mettent en évidence une translocation particulière, la t(11;14) (q13;q32). Un échange de matériel chromosomique entre le chromosome 11 et le chromosome 14 aboutit à la juxtaposition de la région 14q32 (qui porte un activateur du gène des chaînes lourdes d'Ig) avec une partie de la région chromosomique bcl-1 (située en 11q13) et entraîne l'hyperexpression du gène de la cycline D1. Cette hyperexpression peut être mise en évidence par technique moléculaire (RT-PCR) mais également sur les coupes histologiques à l'aide d'Ac monoclonaux [1]. L'immunophénotype montre que les cellules du manteau expriment le CD5, tout comme les lymphocytes de la LLC, mais ici l'Ig de surface est fortement exprimée et le CD23 est négatif [1, 17] (tableau 2).

Les lympomes lymphoplasmocytaires et la maladie de Waldenström (MW) [6, 24]

Les LNH lymphoplasmocytaires disséminent rarement dans le sang. On les observe infiltrant parfois de manière massive la moelle osseuse, entraînant une pancytopénie (avec ou sans adénopathies par ailleurs). Les cellules en cause ont un noyau à chromatine mature nettement mottée, ou bien le noyau se latéralise dans la cellule qui présente alors un cytoplasme basophile : l'aspect est pseudoplasmocytaire. Les quelques cas qui disséminent dans le sang peuvent poser des difficultés de diagnostic différentiel avec des cellules villeuses mal étalées. La MW est considérée par certains auteurs [25] comme une forme un peu particulière de lymphome de la zone marginale ou comme une forme d'évolution de divers LNH à petites cellules. Cela explique les difficultés du diagnostic morphologique entre certaines formes de MW, les LNH lymphoplasmocytaires et les LNH de la zone marginale. La définition classique de MW a d'ailleurs été étendue et l'usage pratique la définit chez un patient présentant un pic monoclonal IgM > 5 g/L [6]. Souvent, ces patients ont des adénopathies, parfois une splénomégalie. L'hyperlymphocytose sanguine (> 4 x 109/L) ne s'observe que dans un tiers des cas et reste modérée : il s'agit le plus souvent de petits lymphocytes matures. L'infiltration médullaire est en revanche plus fréquente, montrant un mélange de lymphocytes, de plasmocytes et de lymphoplasmocytes auxquels s'associe souvent un excès de mastocytes. Parfois l'aspect du myélogramme est trompeur, dans la mesure où il ne montre que des petits lymphocytes sans caractère lymphoplasmocytaire apparent.

Les lymphomes de la zone marginale [1]

Il s'agit d'un groupe de LNH d'individualisation assez récente. Une catégorie correspond aux lymphomes de la zone marginale splénique avec ou sans cellules villeuses [26-28], et une autre catégorie correspond aux proliférations malignes au sein du tissu MALT (mucosa associated lymphoid tissue ou tissu lymphoïde associé aux muqueuses) [29]. Il s'agit dans le second cas de LNH extra-ganglionnaires qui, dans plus de la moitié des cas, se présentent sous forme d'une localisation gastrique isolée [30]. En pratique, les LNH MALT disséminent très exceptionnellement dans le sang et la moelle osseuse. La MW pourrait être incluse parmi les LNH de la zone marginale autant qu'au sein des LNH lymphoplasmocytaires.

Les lymphomes de la zone marginale avec cellules villeuses (splenic lymphoma with villous lymphocytes, SLVL) [27, 28] représentent 8 à 10 % des syndromes lymphoprolifératifs chroniques. Ils s'observent après 60 ans, souvent chez un patient porteur d'une splénomégalie isolée. La lymphocytose sanguine (4-25 x 109/L), est associée à une petite anémie dans seulement un tiers des cas, et la thrombopénie est rare. La moelle osseuse est d'aspiration facile, avec un myélogramme richement cellulaire ne retrouvant qu'une infiltration lymphoïde modérée, parfois absente. Dans environ un tiers des cas, on retrouve un petit pic monoclonal, souvent de type IgG. Le diagnostic est évoqué le plus souvent du fait de la morphologie particulière des cellules sur frottis sanguin. Au moins 20 % de la population lymphoïde présente un rapport N/C d'environ 0,9, avec un noyau plutôt rond et sans encoche et une chromatine mature proche de celle du petit lymphocyte (un discret nucléole est parfois visible) ; le cytoplasme peu abondant est discrètement basophile, et le contour cellulaire montre des villosités cytoplasmiques souvent regroupées sur une expansion de cytoplasme (caractère « polaire ») (figure 3). Il faut être très attentif aux artefacts de surétalement : dans les régions trop étalées du frottis le cytoplasme semble plus abondant et les villosités disparaissent.

Les lymphomes de la zone marginale à cellules non villeuses [1, 26] présentent des aspects cliniques et biologiques comparables à ceux de leur contrepartie villeuse, mais peuvent également se présenter sous forme d'une atteinte ganglionnaire isolée. Les cellules anormales présentent quelques différences morphologiques avec les lymphocytes villeux : le noyau moins arrondi et le cytoplasme plus abondant confèrent aux cellules un aspect « monocytoïde », et les LNH de la zone marginale du ganglion ont été initialement appelés LNH à cellules B monocytoïdes [26]. L'aspect morphologique diffère de celui des SLVL : cellules d'environ 15 µm de diamètre, avec rapport N/C d'environ 0,6-0,8 et un noyau grossièrement ovalaire, parfois allongé ou presque en fer à cheval, et une chromatine dense dans laquelle un petit nucléole est parfois visible. Le cytoplasme est assez abondant, de texture floconneuse bleu clair, dépourvu de granulations (certaines cellules prennent un aspect pseudomonocytaire) (figure 3). On peut observer quelques lymphocytes villeux associés, mais leur nombre ne dépasse pas 10 % du total de la population lymphoïde.

L'étude cytogénétique ne retrouve pas d'anomalie qui permette le diagnostic spécifique des LNH de la zone marginale. Le profil immunophénotypique présente quelques particularités reportées dans le tableau 2 : forte expression de l'Ig de surface (comme pour tous les lymphomes), absence de CD5 et de CD23 [17, 18].

La leucémie à tricholeucocytes [31]

Il s'agit d'une entité un peu à part car elle est très rarement hyperleucocytaire. Elle affecte les hommes beaucoup plus souvent que les femmes, et au-delà de 40 à 50 ans. Une splénomégalie est quasi constante, parfois monstrueuse, tandis que les adénopathies sont habituellement absentes. La pancytopénie est classique (anémie, thrombopénie, neutropénie), due autant à l'insuffisance médullaire qu'à l'hypersplénisme. On note une caractéristique quasi spécifique de cette maladie : une monocytopénie franche. Les tricholeucocytes s'observent dans le sang, mais en nombre variable, parfois très faible (de < 1 à 25 % des leucocytes). L'aspiration de la moelle osseuse est très difficile voire impossible en raison de l'existence d'une myélofibrose réticulinique : la biopsie ostéomédullaire extériorise cette myélofibrose et montre par ailleurs une moelle massivement infiltrée par les cellules anormales. Dans la rate, l'infiltration de la pulpe rouge est un élément marquant. Morphologiquement, les tricholeucocytes ont une taille moyenne (environ 15 mum de diamètre), un noyau ovalaire ou réniforme, avec une chromatine d'aspect réticulé : la particularité est un cytoplasme clair, en règle générale dépourvu de granulation, qui présente des villosités fines sur tout le pourtour cellulaire (figure 3). Comme pour les lymphocytes villeux, il faut se méfier de l'artefact de surétalement : le cytoplasme devient alors très abondant et les villosités disparaissent. Il faut rechercher attentivement des tricholeucocytes devant toute pancytopénie, et savoir qu'ils peuvent être en outre confondus avec des monocytes si l'on n'y prête pas attention. La principale difficulté diagnostique est le LNH à cellules villeuses : le nombre de leucocytes (leucopénie dans la tricholeucocytose et hyperlymphocytose dans le lymphome villeux), le pourcentage de cellules anormales (généralement 1 à 25 % pour la tricholeucocytose contre 20 à 80 % pour le lymphome villeux), la recherche de monocytes (quasi absents dans la tricholeucocytose et en nombre normal dans le lymphome à cellules villeuses) sont d'une aide non négligeable ; les villosités polaires des lymphocytes villeux les différencient habituellement des tricholeucocytes où les villosités font le tour de la cellule. Diverses anomalies cytogénétiques sont rapportées dans la tricholeucocytose, mais aucune n'est constante, et la difficulté d'obtenir un nombre suffisant de cellules pour l'étude limitent la portée de cet examen. L'immunophénotype présente diverses particularités reprises dans le tableau 2. Par rapport aux lymphocytes villeux, les tricholeucocytes ont en commun la positivité pour les CD19 et DBA 44, mais les tricholeucocytes sont spécifiquement positifs pour les CD25, CD103 et CD11c [17, 18]. La tricholeucocytose variante est très rare : il s'agit plus d'une leucémie à prolymphocytes dont les cellules souvent nucléolées ont un pourtour plus ou moins nettement villeux. L'immunophénotype se rapproche d'ailleurs de celui des prolymphocytes [7].

La leucémie à plasmocytes [32]

Les proliférations plasmocytaires (myélome multiple (MM), plasmocytome) sont incluses dans la classification OMS des hémopathies à cellules matures. Leur diagnostic est réalisé par la conjonction des données cytologiques du myélogramme (plasmocytose excessive), des données biochimiques (électrophorèse (Ep)), immuno Ep, immunofixation, et dosage des diverses classes d'Ig sériques), et radiologiques (lacunes osseuses). S'il n'est pas rare de retrouver quelques plasmocytes dans le sang périphérique des patients porteurs d'un MM agressif, un nombre significatif (> 2 x 109/L) est observé chez 2 % des patients et définit la leucémie à plasmocytes. Il s'agit d'une forme grave de MM, rencontrée tantôt de novo tantôt en fin d'évolution du MM. Les plasmocytes circulants ont une taille souvent inférieure à celle des plasmocytes médullaires, prenant l'aspect parfois de lympho-plasmocytes du fait d'un cytoplasme réduit. Parfois, ils ont l'aspect de plasmoblastes : rapport N/C > 0,6, chromatine fine et nucléole net. Les anomalies cytogénétiques sont complexes, au sein de caryotypes souvent hypodiploïdes ou pseudodiploïdes. L'immunophénotype est superposable à celui des plasmocytes du MM : forte positivité pour les CD38 et CD138 (syndécan-1), le plus souvent négativité pour le CD19, positivité du CD56 dans deux tiers des cas, absence d'Ig de surface.

La lymphocytose polyclonale B à lymphocytes binucléés [33]

Il s'agit d'une affection rare, observée presque exclusivement chez les femmes jeunes dans un contexte tabagique important. Une lymphocytose chronique (4-10 x 109/L) stable sur plus de 6 mois sans anémie ni thrombopénie est habituelle. L'examen attentif montre que quelques lymphocytes (2 à 20 %) présentent un noyau à deux lobes, d'aspect plus ou moins en bissac, sur un fond de cytoplasme discrètement basophile. L'immunophénotype et la biologie moléculaire (étude du remaniement des gènes des chaînes lourdes d'Ig) montrent qu'il s'agit d'une lymphocytose B polyclonale. Cependant, l'étude cytogénétique retrouve de façon récurrente une anomalie particulière, l'isochromosome 3q, dans une partie des cellules. Une association est également retrouvée avec le groupe HLA DR7.

Les principales lymphoproliférations à cellules T matures

Les lymphocytoses à lymphocytes granuleux (LGL) [34, 35]

Elles sont de deux types sur le plan de l'immunophénotype : de nature T (CD3+) ou de nature NK (CD56+). On retrouve une splénomégalie chez 50 % des patients, mais elle est de volume très variable. L'anémie et la thrombopénie ne sont retrouvées que dans les formes très agressives, ou quand une volumineuse splénomégalie est présente ; en revanche, une neutropénie parfois sévère (< 0,5 x 109/L) est observable chez 50 % des patients. Seule une minorité des patients présente une maladie agressive, avec organomégalie et hyperlymphocytose franches : il s'agit alors le plus souvent d'une pathologie à cellules NK, et le pronostic est péjoratif à court terme. Chez la plupart des patients l'évolution reste chronique et un traitement ne sera envisagé que chez ceux qui présentent des complications neutropéniques. Dans bon nombre de cas une sérologie de type arthrite rhumatoïde est retrouvée, aboutissant parfois à des difficultés de diagnostic entre LGL et syndrome de Felty. Chez le sujet sain, environ 10 à 20 % des lymphocytes sont granuleux alors que dans la LGL ce nombre dépasse 40 % (> 1 ou 2 G/L selon les auteurs) : l'hyperlymphocytose n'est pas constante (3-10 x 109/L). Les LGL sont de grands lymphocytes avec un cytoplasme abondant contenant un nombre limité de granulations azurophiles (5 à 25 par cellule) dont la taille peut varier (petites chez certains patients et plus volumineuses chez d'autres).

La leucémie prolymphocytaire T [36]

Maladie rare, caractérisée le plus souvent par un syndrome tumoral important (hépato-splénomégalie, adénopathies) et une présentation agressive dans plus de la moitié des cas. Elle est le plus souvent hyperleucocytaire (> 50 x 109/L). En pratique, plusieurs aspects morphologiques sont possibles. Dans 50 % des cas elle ressemble à une LPL-B, avec un noyau nucléolé au contour régulier ; sinon le contour nucléaire est très irrégulier et le nucléole net (30 % des cas). Enfin, il peut s'agir de petites cellules sans nucléole, d'aspect pseudo-lymphocytaire : ces formes sont parfois encore appelées leucémies lymphoïdes chroniques de type T. L'immunophénotype est déterminant pour le diagnostic, avec une absence d'Ag de type B alors que les divers antigènes de type T sont présents : CD2, CD3, CD5, CD7, et le plus souvent le CD4 est exprimé alors que le CD8 est négatif.

Mycosis fongoïde (MF) et syndrome de Sézary (SS) [7, 37]

Ils correspondent à un LNH cutané épidermotrope, se présentant sous une forme localisée (MF), avec infiltration dermique souvent palmo-plantaire, ou sous une forme plus généralisée (érythrodermie exfoliative) (SS). L'hémogramme est rarement altéré dans le MF et le SS ; de plus, les cellules anormales sont rares, en faible nombre dans le MF, et dépassant 1 x 109/L dans seulement une partie des SS. Les cellules de Sézary peuvent être de petite taille, ressemblant à un moyen ou à un grand lymphocyte dont le noyau est dépourvu de nucléole mais présentant un sillon souvent arrondi ou une encoche classiquement dite « en coup d'ongle ». Parfois, les cellules sont plus grandes, avec plusieurs sillons chromatiniens s'entrecroisant, dessinant un aspect cérébriforme (figure 3). Leur immunophénotype est de nature T, exprimant les CD2, CD3, CD5, et CD4 (absence de CD8).

La leucémie/lymphome T de l'adulte (adult T cell leukemia/lymphoma ou ATLL) [38]

Elle est essentiellement confinée au Japon où elle est très fréquente, mais quelques cas ont été décrits dans les Caraïbes. Cette maladie est liée à l'infection par le virus HTLV-1. Il existe une forme atténuée et une forme cliniquement agressive, avec hépato-splénomégalie, adénopathies, lésions cutanées, signes généraux importants, et hypercalcémie. Cette forme est rapidement progressive et peu sensible aux traitements actuels. C'est également cette forme qui présente une hyperlymphocytose sanguine, faite de cellules de phénotype T (CD2, CD3, CD5, CD4, mais également expression du CD25), hétérogènes en taille, avec un noyau plurilobé pouvant prendre un aspect « en méduse » (un bord du noyau est arrondi et le bord opposé présente trois ou quatre bourgeons plus ou moins longs) ou pseudo-sézariforme.

CONCLUSION

Une hyperlymphocytose peut être découverte soit à la suite d'une prescription motivée chez un patient adulte symptomatique (asthénie, adénopathies, splénomégalie), mais également être fortuite chez un patient asymptomatique, par la pratique de plus en plus systématisée de l'hémogramme au cours des bilans de santé. L'hémogramme est ainsi le premier d'un ensemble d'investigations cliniques et paracliniques qui permettront in fine le diagnostic de la lymphopathie en cause. Le biologiste qui réalise l'hémogramme est donc à la base de la démarche diagnostique et sa démarche ne doit pas être purement quantitative (numération globulaire et pourcentage de cellules lymphoïdes) : une étude précise des leucocytes circulants permet dans de nombreux cas d'orienter dès l'examen initial la stratégie des investigations complémentaires. Ce point est d'autant plus important que l'incidence des pathologies lymphoïdes augmente nettement avec l'allongement de la durée de vie : chez les patients les plus âgés une bonne stratégie reposant sur l'hémogramme peut permettre d'optimiser ou de réduire les investigations complémentaires les plus agressives.

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