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Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé
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Traditional enema with new-borns and infants in Bobo Dioulasso: health practice or socialisation


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 12, Number 4, 357-62, Octobre - Décembre 2002, Etudes originales


Résumé   Summary  

Author(s) : Pierre Huygens, Blahima Konaté, Abdullaye Traoré, Hubert Barennes, Centre Muraz, BP 390, Bobo Dioulasso, Burkina Faso.

Summary : Kanki demonstrated a high prevalence and frequence of enema practised with new-borns in the South-West of Burkina Faso. Little is known about the risks on children's health possibly associated with this practice and about its impact on other treatments in paediatrics. In this study, the authors describe daily administered enema (DAE) and analyse local conceptual frameworks underlying this practice through in-depth-interviews and focus group discussions with 30 mothers, 5 traditional healers and 5 health agents. Various medications are used to compose the liquid introduced by the mothers in the child's anus. Many of these substances are prone to irritate intestinal mucus, others are simply toxic. Practically, enema aims at curing or preventing a variety of diseases caused by an accumulation of impurities (nògò) in the intestines due to the consumption of inappropriate food. With new-borns, diseases are transmitted by mothers through breastfeeding after eating food which is too sweet or too fat. In addition to provoking diseases, the nògò also "block" the child's physical and psychic development during his/her first year of life. Therefore, as soon as the child has excreted for the first time, most mothers give enema daily both to protect their children from diseases and to speed their development. In fact, beside prophylaxy and therapy lies a "didactic" function of enema as a medication used to help the child to stand up, to get teeth..., to gain independence from his/her mother. DAE therefore plays an important role in the process of acquiring bio-social aptitudes, i.e., important educational virtues to achieve a successful first step in the socialisation process. Exploring more deeply local perceptions explaining the origin of the nògò, the authors found an interesting relationship with religious taboos. Beside prohibited food, the nògò are also due to transgression of various taboos surrounding birth and breastfeeding and even suggest a religious, rather than hygienic, explanation for the food prohibited. DAE ultimately consists in re-adjusting the child and his mother according to moral and cultural rules, avoiding the negative consequences of transgression. Consistently, DAE also facilitates the process of acquiring bio-social aptitudes for the child and therefore help shim to enter his/her family as a fully accepted member. Moreover, religious prohibitions surrounding birth end as soon as the child is able to eat solid food and free him/herself. Therefore, DAE also helps the parents to get back to their normal life conditions. In conclusion, in addition to prophylactic and therapeutic explanations, the DAE participates in a general process of socialisation of new-borns. To a certain extent, the child's health depends on the respect of the social and religious system and rules. The study reveals the important conceptual gap that may exist between two different logical frameworks ­ biomedical and popular ­ prone to explain health risk for new-borns. The authors then reflect on the possible impact of health education programmes seeking to intervene at the hygienic level and ultimately facing an important set of cultural values aiming at keeping the social and cultural organisation coherent.

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ARTICLE

En 1994, B. Kanki rapporte une forte prévalence de la pratique du lavement rectal (LR) chez les enfants de l'ouest du Burkina Faso. Parmi 1 405 enfants de 0 à 35 mois, 76,5 % reçoivent des lavements : 32 % quotidiennement entre 1 et 3 fois par jour, 44 % de façon occasionnelle [1]. Malgré cette prévalence élevée et son implication dans le système de soins, les conséquences du LR restent largement méconnues des praticiens de santé : il pourrait expliquer certains tableaux cliniques atypiques de l'enfant, certaines intoxications, ou être à l'origine des fissures anales fréquemment observées en milieu pédiatrique. À l'heure où l'usage pédiatrique de la voie intrarectale (IR) revient au premier plan pour le traitement précoce du paludisme (artésunate et quinine intrarectale) ou en neurologie (diazepam), répondre à cette question semble particulièrement pertinent [2-4].

L'enquête présentée dans cet article décrit de façon détaillée la composition, les instruments et les conditions d'administration du lavement rectal quotidien (LRQ) chez les enfants. Ces indications devraient aider les praticiens à mieux connaître cette pratique et à en limiter les conséquences éventuelles sur la santé des nourrissons. Néanmoins, l'expérience a souvent montré qu'il n'est pas facile de modifier des pratiques traditionnelles culturellement bien ancrées. Ces difficultés peuvent s'expliquer à partir de schèmes logiques propres aux cultures locales et non par une incapacité à comprendre le « mieux-être » pensé par la culture savante. Afin d'obtenir une participation non fictive des communautés locales, l'étude montre la nécessité de définir les stratégies de santé à la lumière des représentations populaires sous-jacentes aux pratiques de santé.

Matériel et méthode

Pendant trois mois, une enquête de type ethnologique a été menée à Bobo Dioulasso (500 000 hab.), la 2e ville du Burkina Faso, qui constitue un carrefour multiculturel en zone soudano-sahélienne, frontalier de la Côte d'Ivoire, du Ghana et du Mali. Pour rendre compte de la diversité des opinions, 30 mères d'enfants âgés de 0 à 4 ans provenant d'ethnies différentes (13) et de quartiers socio-économiquement différenciés (10) ont été interrogées par l'un d'entre nous. Toutes les mères étaient résidentes à Bobo Dioulasso, 10 d'entre elles ont été recrutées au Centre de santé et de promotion sociale du quartier Hamdalaye, les autres ont été incluses en provenance des différents quartiers de la ville (Kombougou (5), Koko (4), Dioulasso (3), Accart-ville (3), Bindougousso (1), Colsama (3), zone résidentielle B (4), Farakan (4), Nienéta (3) et Colma (1)) et d'ethnies diverses (Bobo (5), Dioula (4), Dafing (3), Dagara (1), Goin (1), Haoussa (1), Lobi (1), Mossi (5), Peulh (2), Ko (1), Samo (3), Sénoufo (2), Tiéfo (1)).

La signification du LRQ, selon l'explication donnée par le système thérapeutique local, a été analysée grâce aux témoignages de 5 tradipraticiens. Enfin les observations et connaissances de 5 paramédicaux expérimentés (infirmiers et assistants de santé) issus à la fois du secteur privé et public, ont été recueillies et comparées. Deux groupes de discussion avec des mères d'enfants ont également été interrogés sur la base d'un guide d'entretien pour approfondir certains points restés obscurs et vérifier l'homogénéité des savoirs et des pratiques. Les entretiens et les discussions ont été menés en langue vernaculaire au domicile des répondants, en langue dioula populaire, dérivée du bambara et véhicule principal des communications entre les individus de toutes origines à Bobo Dioulasso, enregistrés et traduits ensuite en français. Ce dioula populaire langue commune est souvent largement appauvri par rapport au dioula académique. Tant les entretiens approfondis que les groupes de discussion ont été menés sur le mode de conversation soutenue par un guide d'entretien spécialement conçu pour éviter de perdre la dynamique spontanée des entretiens tout en assurant la couverture des thèmes essentiels de l'étude par le chercheur avec chaque participant. Enfin, pour compléter les données recueillies lors des entretiens et des discussions, 5 administrations de lavement ont fait l'objet d'une observation directe. Les principales plantes utilisées pour le lavement ont été identifiées avec l'aide d'une biologiste, spécialisée en botanique du centre Muraz.

Résultats

Description de la pratique

Le lavement rectal se dit fièri en Dioula, « souffler » , car il était insufflé par la bouche de la mère, pour faire « descendre le ventre » (kònò ka jigui) de l'enfant. Aujourd'hui, il est généralement administré à l'aide d'une poire en caoutchouc fie baara, vendue par les Yoruba du Nigeria, ou bien avec une bouilloire ou une calebasse. Le contenu est versé après avoir écarté les fesses de l'enfant. Pour faciliter l'introduction de l'embout dans l'anus, les mères utilisent parfois une matière grasse diminuant ainsi les risques de traumatisme des muqueuses (photo).

Le liquide « insufflé » est composé de décoctions ou d'infusions de plantes médicinales diverses dont l'utilité dépend tant du type de maladie que de l'effet recherché par le thérapeute (tableau 1). Il peut aussi contenir des gélules à « tête rouge » (kun wileni), achetées aux petits revendeurs des rues sur les « pharmacies par terre » , qui contiennent diverses substances (tétracycline, ampicilline, paracétamol, farine, etc.) en provenance des pays voisins (Ghana, Nigeria, etc.). D'autres pratiques de soins rectaux utilisant des produits similaires ont aussi été rapportées : les bains de siège kò gwasi et les suppositoires traditionnels flamòson (à base de beurre de karité, de suie et de plantes pilées).

Soulignons la vertu « chauffante » de la plupart des produits utilisés tels que l'eucalyptus, le piment et le gingembre, et l'addition fréquente de Mentholathum® chinois (baume du tigre) ou du Végébaume®.

La vertu curative du lavement : une purge

La pratique du lavement peut être quotidienne ou occasionnelle et a précédemment été justifiée par des explications pragmatiques habituelles d'hygiène (« ne pas souiller le pagne lorsque je suis au marché », « régulariser le transit intestinal de l'enfant [1] »). Le lavement occasionnel est plutôt utilisé dans un but curatif, bien qu'on retrouve un fondement étiologique similaire fréquent entre les deux types de lavements. Les maladies soignées par lavement sont presque toujours des « maladies du ventre » (kònò na bana) : la constipation (kònò ja), le ballonnement (kònò funu) ou la dysenterie (tògòtògònin) (tableau 2). En purgeant l'intestin (furu) de ses impuretés (nògò), le lavement « fait descendre le ventre » (kònò ka djigui) et expulse du même coup la maladie. Cependant, d'autres symptômes ­ les plaies sur tout le corps et dans la bouche (kòlon : le puits), les prolapsus anaux (koko) responsables d'impuissance sexuelle, les convulsions (kònon1) et le paludisme (sumaya2) ­ sont également attribuées à une accumulation de nògò. Ainsi, l'étiologie populaire attribue toutes sortes de maladies symptomatiquement différenciées, à un « blocage » d'impuretés dans les intestins et qu'il s'agit de purger grâce au lavement.

La purge thérapeutique s'administre également de façon quotidienne, parfois même plusieurs fois par jour lorsqu'il s'agit de nouveau-nés. Dès la deuxième semaine qui suit la naissance, la mère ou parfois la grand-mère cherchent à évacuer les impuretés liées à la grossesse qui se manifestent pour la première fois lors de l'émission de méconium par le nourrisson : cette matière accumulée dans l'intestin du fœtus, représente une sorte de réification des menaces qui entourent la grossesse et la période post-partum et l'enfant (risque physique ­ fièvres, douleurs abdominales, chancres, risque d'hémorroïdes ou psychique ­ abrutissement, apathie). Par conséquent, on peut voir dans ce premier lavement du nourrisson une sorte de réponse « thérapeutique » et culturelle à ces menaces mais aussi un traitement de plaie interne laissée par la coupure du cordon ombilical3. Ce traitement est ensuite poursuivi systématiquement au moins jusqu'à la fin de la période de sevrage de l'enfant parce qu'en définitive, c'est le lait maternel, ingurgité par le nourrisson qui provoque l'accumulation de nògò. Ce caractère pathogène de matières accumulées dans l'intestin et le rôle du lait maternel ont déjà été rapportés [5, 6]. L'application régulière systématique du LRQ permet d'éliminer toute impureté et assure la protection physique jusqu'au sevrage. La fréquence du LRQ diminue en effet à mesure que l'enfant achève son sevrage : 51 % des enfants (0-5 mois), 44 % (6-11 mois) contre seulement 8 % au-delà d'un an [1].

De la prophylaxie à la socialisation de l'enfant

Le LRQ intervient pendant la période particulière qui précède et organise le sevrage de l'enfant, étape symboliquement importante de la socialisation de l'enfant. La vertu « cicatrisante » de la purge sur la « plaie interne » laissée par la coupure du cordon ombilical, par exemple, est à cet égard symboliquement significative. De même, l'analyse sémantique des noms des remèdes utilisés dans les purges précise la nature des résultats attendus par le lavement : l'herbe « qui fait ramper les gorilles » (gon nunuma) et l'herbe « se mettre debout brusquement » (bari kawili) faciliteront la marche, tandis que l'herbe « la dent » (nyinkélé) favorisera la poussée dentaire.

Ainsi, le LRQ « provoque » le développement normal de l'enfant et notamment l'éveil de sa vitalité sexuelle, comme si l'éducation de l'enfant était contenue dans les différents remèdes administrés. Il facilite le sevrage et assure à l'enfant un début de vie sociale normale. En veillant au développement harmonieux de l'enfant, il confère au LRQ une vertu littéralement prophylactique 4.

Purger les nògò et restaurer l'ordre social

Les maladies que nous avons citées sont expliquées par la présence de nògò « bloqués » dans les intestins. Leur origine relève de deux types d'explications : pragmatique (alimentation trop grasse ou sucrée, climat froid), ou symbolique, sans que nous ayons pu déterminer si les croyances alimentaires relèvent de constatations empiriques ou de la pensée symbolique. L'explication symbolique suggère un lien entre les nògò et la transgression des multiples interdits magico-religieux qui pèsent sur la mère pendant la grossesse et le post-partum : par exemple « lorsque, pendant sa grossesse, la mère a enjambé de l'eau sale provenant des douches ou si elle a eu des relations sexuelles pendant l'interdit post-partum ». Ce lien entre la production de nògò et la transgression des interdits jette un éclairage nouveau sur les explications étiologiques avancées jusqu'ici à propos de l'allaitement maternel. En effet, ce n'est pas le lait maternel en tant que tel qui causerait les nògò, mais le fait d'allaiter en état de transgression qui rend le lait impropre à la consommation. Autrement dit, le LRQ est un moyen de prévenir ou de guérir le nourrisson des conséquences néfastes de la transgression des interdits.

Le LRQ comme palliatif des interdits et procédé d'ajustement au changement social ?

Dans de nombreuses cultures d'Afrique de l'Ouest, le cycle de la vie est traditionnellement marqué par des étapes initiatiques, l'enfant étant considéré à sa naissance comme un être « inachevé » [7-12]. Ainsi pendant les premiers mois de l'enfant, un ensemble de pratiques (massages, bandages, mutilations, excision), sont destinées à « manipuler » son corps pour parfaire sa création biologique et le rendre conforme au modèle culturel constituant une véritable « socialisation du corps » [13]. Les résultats suggèrent que le LRQ du nourrisson appartient également à ces pratiques de « socialisation du corps » . En effet, à côté de sa fonction thérapeutique pragmatique ­ apparemment commandée par des considérations hygiéniques ­ le LRQ garantit le passage de l'enfant par toutes sortes d'étapes physio-sociologiques. Cependant, en zone urbaine où les traditions s'oublient et s'interpénètrent, il est presque impossible pour les mères allaitantes de maîtriser la connaissance de l'ensemble des interdits. Par conséquent, les risques de transgression ­ et donc d'être sanctionné par une maladie ou une incapacité ­ sont très importants et font planer une menace permanente sur les nourrissons. À ce titre, le LRQ constitue donc également un procédé permettant de faire face aux changements sociaux puisqu'il affranchit des sanctions aux règles traditionnelles et protège tant l'individu que la société des conséquences néfastes d'une transgression toujours probable des interdits partum et post-partum.

Une étude biomédicale approfondie sur les risques objectifs du LRQ sur la santé des nourrissons est souhaitable : en 2000, par exemple, 25 % des 560 enfants vus en consultation pour paludisme dans un centre de santé de la ville de Bobo Dioulasso avaient reçu un LRQ [15]. La toxicité de certains produits utilisés et les conséquences d'une administration trop fréquente justifient la nécessité d'en avertir les familles. Cependant, l'étude révèle à quel point les compréhensions peuvent être différentes entre les logiques ­ biomédicale et populaire ­ lorsqu'il s'agit de se représenter le risque. Pour les mères, abandonner la pratique suppose non seulement le risque de compromettre le développement physique de l'enfant mais également celui de rompre l'équilibre familial et l'ordre symbolique en ne se protégeant pas de la transgression des interdits. L'abolition pure et simple de la purge n'est pas envisageable car il s'agirait d'un abandon de tout un système de valeur. Une approche visant à améliorer les pratiques existantes plutôt qu'à les supprimer, à comprendre les croyances plutôt qu'à les révoquer, pourrait servir de modèle d'actions de santé publique communautaire d'un type nouveau. De plus, on peut aussi s'interroger sur l'attitude paradoxale du monde biomédical : la plupart des infirmiers rencontrés tendrait à déconseiller le LRQ mais d'un autre côté, les autorités médicales revalorisent le traitement intrarectal pour le paludisme. On peut donc s'attendre à ce qu'une confusion naisse dans l'esprit des mères et aboutisse au remplacement des décoctions traditionnelles par des médications modernes, comme c'est déjà le cas pour les kun wileni. Dans l'hypothèse d'utilisation répétée de produits plus caustiques dans le LRQ ­ tels que la quinine, par exemple ­ il faudra s'interroger sur l'impact d'une telle confusion sur la santé des nourrissons.

CONCLUSION

L'étude ethnologique d'une pratique traditionnelle très courante dans le sud-ouest du Burkina Faso, le LRQ, montre qu'au-delà des explications pragmatiques habituelles d'hygiène [1] se dégagent des motivations culturelles profondément ancrées dans le processus d'initiation de l'enfant, de protection de l'enfant et de sa mère vis-à-vis de la transgression d'interdits post-partum, etc. L'étude souligne la nécessité de considérer les représentations populaires sous-jacentes aux pratiques de santé pour définir des stratégies de promotion sanitaire susceptibles d'influencer ces pratiques.

Notes :

1 Du nom d'un oiseau au comportement agité et désordonné, qui n'a pas été strictement défini par les interlocuteurs. Il s'agirait selon D. Bonnet d'une chouette (D. Bonnet, 1986, la représentation culturelle du paludisme chez les Mossi du Burkina, doc. IRD).

2 Le répertoire nosologique n'est pas exhaustif.

3 Précisons que, pour les mères, outre la plaie externe qui se cicatrise rapidement, une plaie interne subsiste en revanche pendant les 3 ou 4 mois qui suivent la naissance.4 Dans le sens de « veiller sur », prophulaktein en grec.

Remerciements

Ce travail fait partie de recherches opérationnelles visant à améliorer la qualité des soins aux enfants en Afrique réalisées dans le cadre des travaux réalisés sur la quinine en intrarectal [3]. Nous remercions Sanofi Winthrop AMO pour le financement du volet enquête, le Dr M. Traoré pour l'identification des plantes, l'équipe SHADEI et leur linguiste dioulaphone pour leur soutien.

 

REFERENCES

1. Kanki B, Curtis V, Mertens T, et al. Des croyances aux comportements : diarrhée et pratiques d'hygiènes au Burkina Faso. Cahiers Santé 1994 ; 4 : 359-66.

2. Barennes H, Kailou D, Pussard E, et al. Administration intrarectale de la quinine : un traitement précoce du paludisme grave de l'enfant ? Cahiers Santé 2001 ; 11 : 145-53.

3. Barennes Hubert. Évaluation du Quinimax® intrarectal, en alternative aux administrations parentérales de Quinine lors du traitement du paludisme à Plasmodium falciparum chez l'enfant africain. Thèse Science, Université Paris VI, 1999 ; 247 p.

4. Gomes M, Olliaro P. Artesunate rectocaps: a life-saving intervention. TDR news 1997 ; 53 : 1-2.

5. Jaffré Y. Notes de terrain sur quelques pathologies infantiles ressenties en milieu Bambara. Marseille : Orstom-EHESS-CNRS, 1996 : 29-43.

7. Jaffré Y, de Sardan JPO. La construction sociale des maladies. Les entités nosologiques populaires en Afrique de l'Ouest. Paris : PUF ; 1999 ; 374 p.

8. Becker Collignon R, Thioune M. Que votre lit de mariage devienne sale ! Entretiens sur le mariage, la fécondité et la stérilité en pays Sereer. Documenta Sereer 1993 ; 8 : 192 p.

9. Bonnet D. Corps biologique, corps social : procréation et maladies de l'enfant en pays mossi (Burkina Faso). Paris : Orstom, 1988 ; 138 p.

10. Lallemand S. Grossesse et petite enfance en Afrique noire et à Madagascar. Paris : l'Harmattan, 1991 ; 136 p.

11. Zempléni A, Rabain J. L'enfant nit ku bon. Un tableau psycho-pathologique traditionnel chez les Wolof et Lebou du Sénégal. Psychopathologie Africaine 1965 ; 25 : 329-441.

12. Collignon R, Faye G. Le travail de la mère pour son enfant. Documenta Sereer 1992 ; 77 p.

13. Kalis S. Manières de dire, manières de faire dans la médecine traditionnelle des Seerer Siin du Sénégal. Thèse Science, Université des Sciences Humaines Strasbourg, 1992 ; 517 p.

14. Ouedraogo A, Lorenz N, Zina Y, Rehle T, Soudre BR. Sexuality and AIDS. KAPB study accomplished in 1989 in a school environment in Ouagadougou (Burkina Faso). Bull Soc Pathol Exot 1996 ; 89 : 41-4.

15. Barennes H, Balima-Koussoube T, Kambole E, et al. Tolérance et efficacité clinique d'une nouvelle formulation de gluconate de quinine (Quinimax®) chez l'enfant à paludisme non per os à Bobo Dioulasso Burkina Faso en 2000. 6e Congrès de Médecine Tropicale Francophone, Dakar octobre 2001.


 

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