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Fistule urétéro-artérielle : traitement combiné endovasculaire et chirurgical conventionnel |
Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 18, Number 9, 510-1, Novembre 2006, Arrêt sur images
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DOI : 10.1684/stv.2006.0034
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Author(s) : Françoise Lefebvre, Geoffroy Warnier de Wailly, Laurent Chiche , Service de Chirurgie vasculaire, CHU Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris cedex 13. |
 Pictures |
ARTICLE
Auteur(s) : Françoise Lefebvre, Geoffroy Warnier de
Wailly, Laurent
Chiche
Service de Chirurgie vasculaire, CHU Pitié-Salpêtrière, 75651
Paris cedex 13
Une malade âgée de 46 ans avait été prise en charge en urgence
pour un choc septique accompagné d’une abondante hématurie
macroscopique. Cinq ans auparavant, elle avait reçu une
chimiothérapie et une irradiation cumulée de 70 Gy pour un cancer
de la marge anale. Bien que celui-ci ait été considéré en
rémission, une amputation abdomino-périnéale avec colostomie
iliaque gauche avait été par la suite nécessaire pour traiter des
ulcérations ano-rectales d’origine radique. De même, une
insuffisance rénale consécutive à une sténose post-radique des
uretères avec dilatation bilatérale des cavités pyélo-calicielles
avait nécessité la mise en place d’un drainage urinaire permanent
par sondes endo-urétérales. Le remplacement de ces sondes avait par
la suite été régulièrement effectué sans problème.Dix jours avant
son admission, la malade avait été hospitalisée pour une infection
urinaire à Pseudomonas aeruginosa multirésistant. Elle présentait
alors une hématurie macroscopique avec présence de caillots
intravésicaux, une altération sévère de l’état général et une
fistule périnéo-vaginale. Malgré l’administration d’une
antibiothérapie adaptée, l’évolution vers un choc septique fit
proposer un nouveau changement de sondes urétérales. En début de
procédure, la cystoscopie montrait la présence d’un saignement
provenant de l’uretère gauche. Par l’urétéro-pyélographie
rétrograde (UPR), on opacifiait l’artère iliaque primitive gauche,
ce qui signait l’existence d’une fistule urétéro-iliaque ( (figure 1) ). La sonde
urétérale fut alors laissée en place et le diagnostic fut confirmé
par une artériographie complémentaire. En outre, cet examen
montrait la présence d’une occlusion d’origine embolique du trépied
jambier gauche.Le premier temps du traitement, effectué par voie
endovasculaire percutanée, consista en une occlusion de l’artère
iliaque primitive gauche par une endoprothèse borgne, complétée de
l’embolisation de l’artère hypogastrique gauche ( (figure 2) ). Puis, un
pontage axillo-fémoral gauche fut effectué et complété d’une
ligature de l’artère iliaque externe terminale et de l’embolectomie
du trépied jambier. Les suites opératoires furent compliquées par
l’apparition d’une désunion de la cicatrice inguinale nécessitant
un parage chirurgical et une myoplastie de couverture. Malgré cela
persistait un état septique local accompagné d’une majoration de
l’altération de l’état général. Trente jours après l’intervention,
un accident vasculaire cérébral ischémique pariéto-occipital
plongea brutalement la malade dans un coma, la conduisant à décéder
cinq jours plus tard.Les fistules urétéro-artérielles (FUA) sont
des complications rares mais dont l’incidence progresse. Leur
pronostic est directement lié à la précocité de leur prise en
charge diagnostique et thérapeutique. Elles doivent
systématiquement être évoquées devant une hématurie survenant chez
un malade ayant des antécédents de radiothérapie ou de chirurgie
abdomino-pelvienne. Des antécédents de chirurgie abdominale pour
cancer et d’irradiation abdomino-pelvienne sont respectivement
retrouvés dans 80 % et plus de 50 % des cas. La présence
de sondes endo-urétérales est un facteur favorisant rapporté dans
65 % à 85 % des cas [1].L’UPR est l’examen le plus
sensible, positif dans 45 % à 60 % des cas.
L’artériographie isolée dépiste 20 % à 40 % des cas
seulement. Lorsqu’une sonde à ballonnet occlusif est positionnée
dans l’artère iliaque et que la sonde urétérale est retirée, elle
en dépiste 65 % à 100 %. La rentabilité diagnostique de
la tomodensitométrie abdomino-pelvienne est faible.Le traitement
des FUA, survenant chez des malades souvent fragiles, est complexe.
Les malades hémodynamiquement instables ou à haut risque
chirurgical doivent être traités par mise en place d’une
endoprothèse iliaque couverte et néphrostomie percutanée. Dans les
cas les plus favorables, les FUA peuvent être traitées
chirurgicalement par réparation artérielle in situ associée à une
néphrectomie si la fonction rénale le permet ou à une néphrostomie
percutanée dans le cas contraire [2]. Enfin, les malades à risque
intermédiaire mais ayant un abdomen hostile, comme nous l’avions
observé dans notre cas, peuvent bénéficier d’une occlusion iliaque
endovasculaire associée à une revascularisation du membre inférieur
par un pontage extra-anatomique. Dans ces cas, le traitement
urologique consiste soit en la mise en place d’une endoprothèse
urétérale, soit en la réalisation d’une néphrostomie percutanée. Ce
traitement combiné endovasculaire et chirurgical conventionnel a
permis d’assister depuis 2001 à une amélioration très significative
du taux de survie de cette complication, passant d’environ
20 % dans les années 1980 à plus de 75 % de nos jours.
Références
1 Demailly M, Gastaud O, Hakami F, Petit J. A
propos de deux cas de fistules artério-urétérales. Prog Urol
2001 ; 11 : 528-33.
2 Krambeck AE, Dimarco DS, Gettman MT,
Segura JW. Ureteroiliac artery fistula : diagnosis and
treatment algorithm. Urol 2005 ; 66 : 990-4.
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