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Le concept d‘apathie : intérêt et limites


Psychologie & NeuroPsychiatrie du vieillissement. Volume 2, Number 1, 19-28, Mars 2004, Revue thématique : Motivation et sujet âgé


Résumé   Summary  

Author(s) : Christian Derouesné , Université Paris VI, Faculté de médecine Pitié‐Salpêtrière .

Summary : In the nineties, Marin proposed to define apathy as a clinical syndrome due to a lack of motivation. The syndrome is characterized by a diminished goal‐directed overt behaviors, a lack of interest or concern for social and personal activities and a lack of responsiveness to positive and negative events. Apathy is clearly distinct from depression and can be observed in many conditions, in healthy people as well as in psychiatric disorders such as depression or schizophrenia. It is very common in patients with brain lesions involving the frontal lobes, the right hemisphere, but also in degenerative diseases such as Alzheimer‘s disease. Motivation, considered as the source of apathy by Marin, is not a simple construct. It refers to a complex set of multiple affective and cognitive processes. However, it is considered, either in an energetic acception, as a single quantitative variable, a force which impulses action but not direct behavior or, in a more specific acception, as the factor which direct behavior towards specific actions. The description of apathy by Marin and the scales designed to its assessment, are based on the first acception. The term apathy is only descriptive, such as those of dysphasia or anosognosia. They do not allow to study the mechanisms underlying the motivation disorders, essential process for the management of apathetic patients. A tentative qualitative approach to assess motivation disorders is proposed, using a semi‐structured interview. However, it should be stressed that motivation can not be directly assessed: motivation is a concept to explain some behavior disorders and an inference from the study of behavior.

Keywords : apathy, motivation, goal‐directed behavior, evaluation, emotional blunting  

ARTICLE

Auteur(s) : Christian Derouesné

Université Paris VI, Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière

Le terme d'apathie est constitué d'un « a » privatif et du mot grec paqos qui signifie le fait de subir, d'être contraint et mû par une force qui échappe à la volonté, la passion [1]. C'est pourquoi παθos désigne aussi la souffrance, la douleur, la détresse (la passion du Christ) et la cause des maladies (d'où le mot pathologie). Pour Zénon de Kition (IIIe siècle avant JC), le fondateur de l'école stoïcienne (le mot stoïque en français signifie impassible, mot également dérivé de passion et défini par le Petit Larousse comme « qui ne réagit pas, qui paraît sans volonté, sans énergie »), la passion témoigne de l'influence mauvaise de la sensibilité sur la raison, c'est un mouvement irrationnel, donc contre nature, qu'il faut combattre par l'ascendance de la raison sur la passion, l'apathie. Le terme d'apathie sera repris dans un sens voisin dans les premiers temps de l'église chrétienne pour exhorter au mépris des choses matérielles. Son apparition dans la littérature psychologique daterait de la fin du XIXe siècle, sous la plume de Ribot (Les maladies de la volonté). Au sens commun, l'apathie est définie, selon le dictionnaire Robert, par « l'incapacité d'être ému ou de réagir (par mollesse, indifférence, dépression...) ». La langue anglaise définit l'apathie par : 1) une absence d'intérêt ; 2) une absence d'émotion, dans cet ordre dans le Collin's English dictionary, mais dans l'ordre inverse pour le Webster American dictionary ce qui introduit la difficulté de savoir quel rôle jouent les émotions dans la motivation et ce qui sépare l'apathie, terme qui se réfère clairement à la vie affective, des autres mots en « a » qui sous-tendent des interprétations variées de la réduction des activités (encadré 1).

Encadré 1

Le monde des « A »

• Aboulie : diminution considérable ou disparition de la volonté (Robert), abulia minor : terme anglais pour désigner un défaut de motivation (Miller Fisher).
• Alexithymie : incapacité à exprimer les émotions, réduction de la vie imaginaire, discours descriptif, factuel avec annulation de la composante émotionnelle [a].
• Alogia : terme anglais désignant la pauvreté du langage des schizophrènes (DSM-IV). 
• Anergie : terme appartenant à l'immunologie et désignant la perte de la capacité à réagir à un antigène auquel l'organisme était sensibilisé. • Anhédonie : perte de la sensibilité au plaisir [a].
• Apathie : incapacité d'être ému ou de réagir (Robert), syndrome clinique traduisant une perte de la motivation (Marin). 
• Apragmatisme : incapacité de réaliser une action (Robert), terme purement descriptif.
• Athymhormie : syndrome clinique associant perte de l'affect (qumos) et de l'élan vital (ormh) [b], décrit également sous le nom de perte de l'auto-activation psychique [c] : perte de toute initiative associée à un vide mental.
• Avolition  : terme anglais désignant la difficulté d'initier et de maintenir un comportement intentionnel chez les schizophrènes (DSM-IV).

a. Pélicier Y, ed. Les objets de la psychiatrie. Bordeaux : L'esprit du temps, 1997.

b. Habib M, Poncet M. Perte de l'élan vital ; de l'intérêt et de l'affectivité (syndrome athymhormique au cours de lésions lacunaires des corps striés). Rev Neurol (Paris) 1998 ; 144 : 571-7.

c. Laplane D, Baulac M, Pillon B, Panyatopoulou-Achismatos I. Perte de l'autoactivation psychique. Activité compulsive d'allure obsessionnelle. Lésion lenticulaire bilatérale. Rev Neurol (Paris) 1982 ; 138 : 137-41.

 

Encadré 2

Critères diagnostiques du syndrome apathie selon Marin [2]

A. L'apathie est définie par un manque de motivation par rapport au niveau de fonctionnement antérieur ou aux standards des sujets de même âge et de même culture dont témoigne l'ensemble des trois manifestations suivantes :
I. Une diminution franche du comportement intentionnel indiquée par :

1. une diminution de productivité,

2. une diminution de l'effort,

3. une diminution du temps passé dans les activités intéressantes,

4. un manque d'initiative ou de persévérance,

5. une soumission comportementale ou une dépendance vis-à-vis des autres pour structurer l'activité.
II. Une diminution des activités cognitives intentionnelles manifestée par :

1. une restriction des champs d'intérêt, un manque d'intérêt pour apprendre de nouvelles choses ou vivre de nouvelles expériences,

2. une absence de préoccupation pour sa personne, sa santé, ses activités,

3. une diminution de l'importance ou de la valeur attribuée à des domaines comme la socialisation, la détente, la productivité, l'initiative, la persévérance, la curiosité.
III. Une diminution des aspects émotionnels du comportement intentionnel indiquée par :

1. une monotonie de l'affect,

2. un manque de réactivité émotionnelle aux événements positifs ou négatifs,

3. un affect euphorique ou plat,

4. une absence d'excitation ou d'intensité émotionnelle.

B. L'absence de motivation n'est pas attribuable à un déficit intellectuel, à une détresse émotionnelle ou à une diminution du niveau de conscience. Lorsque le manque de motivation est attribuable à un déficit intellectuel, à une détresse émotionnelle ou à une réduction du niveau de conscience (somnolence ou diminution de l'attention), l'apathie doit être considérée comme un symptôme dépendant d'un autre syndrome comme une démence, une dépression ou une confusion mentale.

C. Une détresse émotionnelle est absente ou est insuffisante pour expliquer la perte de motivation.

L'apathie selon Marin

À partir de 1990, les travaux de Robert Marin, de l'université de Pittsburgh, vont conférer un sens plus précis au terme apathie qu'il définit comme un syndrome clinique caractérisé par une réduction des comportements intentionnels en rapport avec un défaut de motivation [2-4].

Le syndrome clinique comprend trois ordres de symptômes (encadré 2). L'élément premier est la restriction des activités finalisées (goal-directed), mais cette modification du comportement ne peut être rattachée à l'apathie que si elle est accompagnée de modifications cognitives, en particulier d'un manque d'intérêt, d'une diminution de l'importance ou de la valeur attribuée à des domaines comme la socialisation, sa personne ou ses activités, pour différencier l'apathie d'un trouble purement moteur. L'apathie retentit également sur la vie affective, le plus souvent sous l'aspect d'un émoussement des affects.

Ainsi définie, l'apathie peut se rencontrer chez le sujet normal et dans diverses situations pathologiques (encadré 3). Marin propose de distinguer les cas dans lesquels l'apathie est au premier plan du tableau clinique (syndrome apathie ou apathie primaire) de ceux où elle s'intègre dans un tableau plus large comme une confusion mentale, une démence, une dépression ou la schizophrénie (apathie symptôme ou secondaire).

Pour évaluer l'apathie, Marin et al. [5] ont construit une échelle, l'apathy evaluation scale, (AES) (encadré 4), qui a été largement utilisée dans les études ultérieures sur l'apathie.

Apathie et dépression

Encadré 3

L'étiologie de l'apathie d'après Marin [2, 3]

1. Sujet indemne d'affections psychiatrique ou neurologique : trait de personnalité, manque de stimulation ou de récompenses dans l'environnement (institutionnalisation, isolement…) ; déficits sensoriels (auditifs, visuels) ou moteurs ; variété apathique de l'hyperthyroïdisme, hyperparathyroïdisme.
2. Affections psychiatriques : schizophrénie, dépression, personnalités évitantes ou schizotypiques.
3. Perturbations de la neurotransmission : maladie de Parkinson et autres états impliquant une hypoactivité dopaminergique (akinésie induite par les neuroleptiques), hyperactivité sérotoninergique (inhibiteurs du recaptage de la sérotonine).
4. Intoxication par le cannabis, sevrage d'une intoxication aux amphétamines, à la cocaïne.
5. Perturbations neurologiques diffuses (confusion mentale, démences) ou focales touchant les régions critiques pour l'intégration de l'état motivationnel avec les systèmes moteurs ou sensoriels (lobe frontal, régions frontopariétales de l'hémisphère droit, régions hippocampiques, noyaux amygdaliens, infarctus touchant le gyrus cingulaire/l'aire motrice supplémentaire.

 

Encadré 4

L'échelle d'apathie de Marin [5]

Il existe trois différentes versions : pour le sujet, pour l'informant et pour le clinicien. Les versions ont le même contenu mais la version clinicien contient des items supplémentaires concernant le comportement non verbal et émotionnel. Les versions informant et sujet sont présentées comme des questionnaires remplis par les intéressés, la version clinicien sous la forme d'un interview semi-structuré. Les questions portent sur les pensées, les actions, les émotions des quatre dernières semaines.

 1. Il (elle) s'intéresse aux choses.

 2. Il (elle) a des activités dans la journée.

 3. Faire les choses de sa propre initiative est important pour lui (elle).

 4. Il (elle) est intéressé(e) à participer à des activités nouvelles.

 5. Il (elle) est intéressé(e) à apprendre des choses nouvelles.

 6. Il (elle) fait peu d'effort.

 7. Il (elle) approche la vie avec intensité.

 8. Terminer un travail est important pour lui (elle).

 9. Il (elle) passe du temps à faire des choses qui l'intéressent.

10. On doit lui dire ce qu'il (elle) doit faire chaque jour.

11. Il (elle) est moins concerné(e) par ses difficultés qu'il (elle) ne devrait l'être.

12. Il (elle) a des amis.

13. Rencontrer ses amis est important pour lui (elle).

14. Lorsque quelque chose de positif arrive, il (elle) est tout excité(e).

15. Il (elle) a une connaissance juste de ses difficultés.

16. Avoir des activités dans la journée est important pour lui (elle).

17. Il (elle) prend des initiatives.

18. Il (elle) est motivé(e).

Tous les items sont cotés :

1 = pas du tout caractéristique,

2 = légèrement caractéristique (douteux, peu importante, minime),

3 = assez caractéristique (modéré, défini),

4 = très caractéristique (fort, beaucoup).

Pour les items 1, 2, 4, 5, 12, on cote le nombre d'instances citées par le sujet (ex : nombre d'intérêts, nombre d'amis...).
Lorsqu'il existe une difficulté de cotation, suivre les instructions suivantes :

1. en général, coter vers le score le plus bas (apathie la plus forte),

2. considérer le degré d'élaboration des réponses (par exemple l'intérêt dans les choses est coté « léger » si le sujet spécifie simplement la lecture ou regarder la télévision mais « assez » ou « très » s'il fournit de nombreux exemples,

3. prendre en considération les manifestations verbales (comme des phrases telles que très souvent, drôlement) et non verbales d'émotion (expression faciale, gestes ou intonation),

4. s'il reste un doute demander au patient si, par exemple, « assez » ou « très » est la meilleure description.

Un intérêt essentiel des travaux de Marin est d'avoir clairement différencié l'apathie de la dépression [6, 7]. L'apathie est définie comme un défaut primaire de la motivation. La dépression est, avant tout, un trouble de l'humeur. L'humeur dysphorique qui la caractérise est pénible pour le patient contrairement à l'indifférence du patient apathique. Alors que les patients déprimés ont essentiellement perdu la recherche des affects positifs (perte du plaisir ou anhédonie), mais sont particulièrement sensibles aux situations chargées négativement, les patients apathiques montrent une diminution de la réponse émotionnelle pour les affects négatifs aussi bien que pour les affects positifs. De la même façon, au plan cognitif, les déprimés expriment des pensés négatives les concernant et concernant leur futur (auto-accusation, plaintes somatiques diverses, idées de suicide), alors que ce biais négatif est absent chez les apathiques qui montrent une diminution de l'importance accordée à leur condition et à leurs objectifs personnels présents ou futurs [6].

La distinction entre apathie et dépression a reçu de nombreuses confirmations. Dans un travail effectué chez des sujets normaux, des patients atteints d'accidents vasculaires cérébraux, de maladie d'Alzheimer et de dépression, Marin et al. [7] ont clairement établi que les relations entre apathie et dépression variaient selon les pathologies. Ainsi, dans la MA et les lésions de l'hémisphère droit, la corrélation entre apathie et dépression était faible alors qu'elle était forte dans la dépression et les lésions de l'hémisphère gauche. Ce travail mettait également en évidence une double dissociation, certains patients apathiques n'étant pas déprimés et inversement, ce qui permet de conclure que les deux syndromes sont sous-tendus par des mécanismes différents. La confusion entre apathie et dépression provient du recouvrement de la symptomatologie, notamment dans les échelles d'évaluation [6]. En réalité, l'étude des items de l'échelle de dépression de Hamilton, par exemple, montre bien que les réponses des déprimés diffèrent qualitativement de celles des patients atteints de MA [8]. Cette confusion entre apathie et dépression peut contribuer à expliquer la variabilité des estimations de la fréquence de la dépression dans les affections cérébrales comme la MA.

Les travaux de Marin sur l'apathie ont trouvé un large écho dans la communauté médicale. Plusieurs études ont été menées en utilisant la définition de Marin et l'AES. Elles ont confirmé le bien-fondé de la distinction apathie-dépression. Des corrélats distincts pour les deux syndromes ont été mis en évidence au plan anatomique [9, 10] et neuropsychologique [11]. La fréquence de l'apathie et de la dépression varie également selon la pathologie [12] (tableau I).

Tableau I. Fréquence (%) de l'apathie et de la dépression dans diverses affections dégénératives cérébrales. MA : maladie d'Alzheimer ; DFT : démence frontotemporale ; MP : maladie de Parkinson ; MH : maladie de Hunington ; PSP : paralysie supranucléaire progressive (maladie de Steele-Richardson) [12].
Table I. 
Frequency of apathy and depression (%) in various degenerative brain diseases. MA: Alzheimer's disease; DFT: frontotemporal dementia; MP: Parkinson's disease; MH: Huntington's disease; PSP: progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson's disease) [12].
MA FTD MP MH PSP
(n = 30) (n = 28) (n = 40) (n = 34) (n = 22)
Apathie seule 43 61 5 21 77
Dépression seule 7 11 28 32 5
Apathie + dépression 37 29 28 38 14
Ni apathie ni dépression 13 0 40 9 5

Grâce aux travaux de Marin, l'apathie a pris une place majeure parmi les manifestations psychocomportementales des affections organiques cérébrales, à côté de la dépression. On a pu montré qu'au cours de la MA, elle est un des principaux signes de début de la maladie, à côté des difficultés mnésiques [13, 14] et qu'elle joue un rôle essentiel dans la diminution des activités quotidiennes [15-17]. L'influence négative de l'apathie sur les activités de la vie quotidienne a également été mise en évidence chez des personnes âgées vivant seules dans une communauté rurale du Japon [18], ainsi que sur les bénéfices d'un séjour dans un service de rééducation gériatrique [19].

Apathie et émoussement affectif

La connotation affective du terme apathie tend à mettre les processus affectifs au premier plan de la motivation. L'apathie est-elle une conséquence d'une perturbation affective ou, à l'inverse, l'émoussement affectif est-il, comme le suggère Marin, une conséquence de l'apathie  ? Le terme d'émoussement affectif désigne l'absence ou la diminution des réactions affectives (blunted affect, affective blunting, flat affect). Ce terme a été introduit par Kraepelin puis par Bleuler dans la description de la schizophrénie et a été retenu comme un des symptômes importants de cette affection dans les classifications récentes (DSM-IV). L'émoussement affectif se traduit par une réduction importante de l'intensité de l'expression des affects. À ce titre, il a été appliqué de façon très discutable à la dépression (la douleur morale et l'humeur dysphorique vont à l'encontre d'un émoussement affectif) et à des troubles émotionnels observés dans des affections organiques cérébrales, à côté d'autres perturbations comme l'incontinence émotionnelle (hyperexpressivité émotionnelle) et la labilité émotionnelle (variation de la tonalité de l'humeur qui passe facilement du positif au négatif et inversement). On retrouve ici une difficulté de vocabulaire bien connue, les mots émotions et affectivité étant souvent utilisés indifféremment. Pourtant, il apparaît nécessaire de distinguer le déficit affectif de la réaction aux émotions. Les émotions sont des événements brefs et intenses, s'accompagnant d'une mise en jeu du système nerveux végétatif. Elles sont très loin de résumer la vie affective dont le vocabulaire comprend l'humeur et les sentiments, les affects qui se distinguent des émotions par leur caractère durable et l'absence de réactions végétatives [20].

L'émoussement affectif se traduit en clinique par une moindre expression de la vie affective et une monotonie de l'expression émotionnelle. Chez les patients atteints de MA, l'émoussement affectif est fréquent et coexiste souvent avec une incontinence émotionnelle. Il ne s'agit pas là de deux pôles de l'humeur car nous avons pu mettre en évidence chez ces patients une double dissociation, certains patients ne présentant qu'un émoussement affectif, d'autres qu'une incontinence émotionnelle [21].

Les rapports entre troubles de la motivation et émoussement affectif sont ainsi loin d'être clairs. Nous avons vu que, pour Marin, l'émoussement est une conséquence de la baisse de motivation. Il reconnaît néanmoins que l'apathie peut coexister avec une euphorie ou une dépression, ce qui tend à suggérer l'indépendance, au moins relative, des deux syndromes. Une difficulté provient de ce que les échelles d'apathie, comme l'AES, comme les échelles d'émoussement affectif comportent des items communs explorant autant l'activité que l'affectivité, ce qui contribue à la confusion des concepts [8]. Dans une analyse des troubles de la motivation, les perturbations affectives jouent certainement un rôle important mais le concept de motivation est beaucoup plus large et englobe d'autres mécanismes, en particulier cognitifs.

Apathie et motivation

Marin définit l'apathie comme un trouble de la motivation. Or le concept de motivation est loin d'être clairement défini. Selon Le grand dictionnaire de la psychologie Larousse, le terme de motivation désigne « l'ensemble des processus physiologiques et psychologiques responsables du déclenchement, de l'entretien et de la cessation d'activité d'un comportement ainsi que la valeur appétitive ou aversive conférée aux éléments du milieu sur lesquels s'exerce ce comportement ». Cette définition appelle quelques remarques. Le terme de motivation renvoie ainsi à une définition énergétique : la force qui nous pousse à agir, notion proche de l'élan vital des philosophes. Or, le concept de motivation n'est, en définitive, qu'une tentative d'interprétation de notre activité, un mot qui recouvre des processus affectifs et cognitifs multiples et divers. Cette conception énergétique reste dominante dans la pensée de Marin comme dans celle de la plupart des auteurs : l'apathie relève d'une dimension unique dont l'évaluation ne peut être que quantitative comme en témoignent les différentes échelles spécifiquement construites pour l'évaluer [22, 23] ou le Neuropsychiatric inventory [24] (encadré 5). Dans cette perspective, un déficit de motivation doit retentir de façon équivalente sur toutes les activités. En réalité, cette position mérite d'être reconsidérée. D'une part, un déficit global de motivation peut retentir différemment sur diverses activités en fonction du degré de leur investissement initial et, d'autre part, la complexité de mécanismes de la motivation permet de faire l'hypothèse que si la motivation est sélective, l'intérêt pour telle ou telle activité peut reposer sur des mécanismes motivationnels différents et donc que les troubles de la motivation peuvent ne pas être homogènes. Nous avions pu ainsi observé dans la MA que la perte d'intérêt, précoce pour les activités sociales, était beaucoup plus tardive pour d'autres activités d'ordre affectif (relations avec la famille proche) ou sensoriel (bien manger) [21].

Encadré 5

L'évaluation de l'apathie dans le neuropsychiatric inventory (NPI) [24]

Questions d'orientation adressées à l'aidant :
– Le/la patient(e) a-t-il(elle) perdu tout intérêt pour le monde qui l'entoure  ?
– A-t-il(elle) perdu l'envie de faire des choses ou manque-t-il de motivation pour entreprendre de nouvelles activités  ?
– Est-il devenu difficile d'engager la conversation avec lui(elle) ?
– Est-il(elle) apathique ou indifférent(e)  ?

Si la réponse est oui à une seule de ces questions, l'apathie est considérée comme présente et 8 questions spécifiques sont posées pour en apprécier l'intensité :
1. Le/la patient(e) semble-t-il(elle) moins spontané(e) ou actif(ve) que d'habitude  ?
2. Le/la patient(e) est-il(elle) moins enclin(e) à engager une conversation  ?
3. Par rapport à son état habituel, le/la patient(e) se montre-t-il(elle) moins affectueux(se) ou montre-t-il(elle) moins ses sentiments  ?
4. Par rapport à son état habituel, le/la patient(e) participe-t-il(elle) moins aux activités ménagères  ?
5. Le/la patient(e) semble-t-il(elle) moins s'intéresser aux activités et aux projets des autres  ?
6. Le/la patient(e) se désintéresse-t-il(elle) de ses amis, des membres de sa famille  ?
7. Le/la patient(e) est-il(elle) moins enthousiaste par rapport à ses centres d'intérêts habituels  ?
8. Le/la patient(e) montre-t-il(elle) d'autres signes indiquant qu'aucune activité nouvelle ne l'intéresse  ?

La cotation est double tenant compte de la sévérité (léger = 1 ; modéré = 2 ; sévère = 3) et de la fréquence du trouble (1 = rarement, < 1 fois/semaine ; 2 = quelquefois, environ une fois par semaine ; 3 = souvent, plusieurs fois par semaine mais moins d'une fois par jour ; 4 = très souvent, une fois ou plus par jour).

Comme pour d'autres concepts analogues (par exemple l'anosognosie), il est important de ne pas donner une valeur d'objet naturel à des concepts qui n'ont qu'une valeur descriptive. Deux notions sont fondamentales : 1) l'apathie ne se mesure pas : c'est une variable latente. Ce que nous évaluons, ce sont des comportements d'où nous inférons une explication causale par un mécanisme commun, la motivation, qui n'est, en réalité, qu'une commodité de langage pour désigner des processus complexes ; 2) nous parlons d'apathie, de baisse de motivation lorsque nous estimons que le comportement du sujet n'est pas ce qu'il devrait être en fonction de son activité passée ou de l'activité que nous considérons comme « normale », celle de sujets de même âge dans la même situation. Nous disons qu'un patient est apathique comme d'un enfant qu'il est paresseux. Dans les deux cas, le niveau explicatif peut difficilement être considéré comme satisfaisant.

Pour une étude analytique des troubles de la motivation

En définitive, l'ensemble des processus complexes affectifs et cognitifs que nous réunissons sous le vocable de motivation implique l'activité de nombreuses régions cérébrales. Il est alors permis de penser qu'il n'existe pas un tableau univoque de l'apathie, mais que le trouble de la motivation peut revêtir des aspects différents en fonction des mécanismes à l'origine de la perturbation, qu'ils soient d'origine psychologique ou en rapport avec le dysfonctionnement des régions cérébrales dont l'activité les sous-tend.

Les théories psychologiques de la motivation, exposées dans l'article précédent, ne permettent pas, à l'heure actuelle, d'élaborer un modèle satisfaisant de la motivation et des processus qui la composent.

1. Le défaut de motivation peut être en rapport avec un déficit des processus de récompense en rapport à la situation extérieure (modification des conditions de vie, institutionnalisation) ou à une maladie qui génère des difficultés (motrices ou cognitives) empêchant d'atteindre la récompense. L'absence de renforcements positifs conduit à la diminution d'intérêt voire à un état d'impuissance acquise ou à un véritable déconditionnement.

2. La valeur instigatrice d'un stimulus dépend de plusieurs facteurs qui peuvent être perturbés ; le drive (la pulsion) peut disparaître du fait de modifications biologiques de l'organisme (par exemple une modification hormonale entraînant une réduction de la pulsion sexuelle) ; les stimulus affectifs peuvent ne pas être correctement décodés du fait de déficits sensoriels ou d'un défaut de traitement des informations affectives ou encore, bien que correctement décodés, être inefficaces du fait d'un défaut de liaison avec la mémoire affective ou par atteinte de cette mémoire elle-même (par exemple dans les lésions amygdaliennes).

3. Différents facteurs cognitifs peuvent également perturber la motivation.

La motivation nécessite l'anticipation, la construction de règles anticipatrices du type si alors. Elle repose sur l'existence d'une représentation de l'objectif à atteindre qui peut être perturbée ainsi que sur l'évaluation de la difficulté cognitive de l'action, source de mauvais choix stratégiques, donc d'échecs répétés. Un défaut de la capacité de percevoir les résultats de l'action peut conduire aussi bien à des comportements répétés qu'à une absence de perception des récompenses.

Beaucoup de motivations, chez l'homme, sont sous-tendues par des mobiles sociaux, donc par des croyances, des attentes qui peuvent être remises en question par un défaut d'analyse des préférences, des menaces sociales ou des changements de la société.

4. Les facteurs psychoaffectifs.

Les théories socio-cognitives de la motivation mettent en lumière le rôle essentiel de deux facteurs : l'estime de soi et la perception du lieu de contrôle. Toute baisse de l'estime de soi, toute attribution négative du lieu de contrôle entraînent une baisse de la motivation. De plus, le patient peut renoncer à agir pour se protéger des conséquences d'échecs répétés pour préserver l'image de soi ou l'image qu'il donne aux autres. L'apathie peut ainsi constituer un mécanisme de défense contre l'angoisse et la dépression. Par ailleurs, le côté relationnel est trop souvent négligé : l'apathie peut constituer une protection vis-à-vis d'un entourage intolérant ou trop exigeant.

Points clés

• L'apathie est un syndrome clinique clairement distinct de la dépression.
• Ce n'est pas une entité définie, mais un type de comportement pouvant relever de différents mécanismes : biologiques (état de l'organisme, lésions des régions cérébrales sous-tendant la motivation), cognitifs (perturbations des capacités d'anticipation, des représentations des objectifs) et psychologiques (modifications des relations du patient avec son entourage, absence de récompense, maintien de l'image et de l'estime de soi).
• Les outils d'évaluation de l'apathie existants sont de nature purement descriptive et reposent sur une conception énergétique quantitative de la motivation.
• De nouveaux outils sont nécessaires pour permettre l'analyse des mécanismes qui sous-tendent l'apathie en distinguant une perte primaire de la motivation d'un mécanisme de défense psychologique contre les conséquences d'échecs répétés ou contre un entourage intolérant.

Conclusion

L'intérêt du syndrome apathique est à la fois d'ordre pratique et théorique. Au plan pratique, il doit être clairement distingué de la dépression avec laquelle il est encore trop souvent confondu, car il requiert une approche clinique et thérapeutique différentes. Au plan théorique, il relance la nécessité d'une meilleure compréhension de la motivation, c'est-à-dire des processus à la base des comportements intentionnels. Le syndrome apathie peut ainsi relever de mécanismes variés qu'il n'est pas aisé de différencier en l'absence de modèle théorique satisfaisant de la motivation et d'instruments permettant d'en faire l'analyse. Les échelles d'évaluation actuellement disponibles sont essentiellement descriptives et reposent sur un modèle énergétique de la motivation ne permettant qu'une évaluation quantitative des comportements. Il apparaît nécessaire de mettre au point des outils reposant sur une approche qualitative de l'apathie (encadré 6). L'apathie n'est certainement pas un syndrome univoque et sa sémiologie doit varier en fonction des processus perturbés, qu'ils soient d'origine cognitive ou affective. Un premier pas consisterait à distinguer une apathie primaire, en rapport avec un dysfonctionnement des régions cérébrales dont l'activité est nécessaire à l'élaboration des comportements intentionnels et une apathie secondaire, liée à des perturbations psychoaffectives et des mécanismes de défense psychologiques visant à protéger le patient des conséquences d'échecs répétés. Dans le premier cas, l'apathie constitue un frein à la prise en charge thérapeutique et doit être combattue ; l'approche de choix paraît pharmacologique. Dans le second, l'attitude doit être beaucoup plus prudente et l'approche thérapeutique est plutôt de type psychothérapique.

Encadré 6

Propositions pour une évaluation qualitative de la motivation (Derouesné, Quoniam, Bungener, Gély-Nargeot)

L'évaluation de la motivation des patients comporte trois temps : une évaluation par un entretien semi-structuré (1) du patient (2) de l'aidant ; (3) une évaluation par le clinicien de la motivation telle qu'il l'observe au cours de l'examen.

I et II. Évaluation par l'aidant et du patient
Les entretiens avec le patient et avec l'aidant sont menés de façon identique en modifiant simplement la tournure des phrases.

A. Dans un premier temps, l'entretien précise l'existence ou non d'une modification de l'activité générale ou des activités spécifiques par rapport à l'activité antérieure

1. Si l'activité ne s'est pas modifiée = aucun changement. Noter :

– 0 si l'activité continue à être exercée comme auparavant,

– 00 si le patient n'a jamais exercé cette activité,

– 000 cas particulier : si le patient exerce une activité qu'il n'exerçait pas antérieurement.

2. Si l'activité est diminuée par rapport à l'activité antérieure noter :

– 1 si elle est légèrement diminuée,

– 2 si elle est sensiblement diminuée,

– 3 si elle est très diminuée ou nulle.

B. Dans un deuxième temps, l'entretien cherche à déterminer, pour chaque activité diminuée, si cette diminution est attribuée à une baisse de motivation ou une autre cause.

Noter quatre types de réponse :

– J'aimerais bien continuer à pratiquer cette activité mais je n'en ai plus l'occasion du fait des circonstances ou parce que ce n'est plus moi qui prends les décisions (circonstances externes) = e ;

– J'aimerais bien continuer, mais je n'en ai plus la possibilité du fait de ma maladie parce que je ne me sens plus capable (estime de soi, sentiment de compétence) = m1, je dois me ménager (défense psychologique) = m2 ;

– J'aimerais bien continuer, mais je n'en ai plus le courage parce que je n'en ai plus l'énergie (incitation) = c1 ; je n'y prends plus de plaisir = c2 ; je n'en ai plus la capacité (sentiment de compétence) = c3 ; ça me semble trop difficile (faisabilité) = c4 ; cela me fait peur (inhibition) = c5.

– Cela ne m'intéresse plus vraiment (d pour démotivation) parce que cela ne m'apporte plus rien (bénéfice secondaire) = d1 ; cela ne me passionne plus = d2 ; ça m'énerve et je préfère arrêter (dissonance cognitive) = d3 ; je n'ai plus de détermination pour y arriver (auto-détermination) = d4.

La liste des activités à explorer comprend l'évaluation de l'activité globale et d'activités spécifiques :

1. Rendre visite à sa famille
 2. Recevoir sa famille
 3. Apprécier un bon repas
 4. Écouter de la musique
 5. Rendre visite à ses amis
 6. Recevoir des amis
 7. Sport en général
 8. Pratique du sport ou activité physique (marche, vélo…)
 9. Conduire son automobile
10. Prendre connaissance des actualités
11. Activité générale
12. S'informer de choses nouvelles
13. Voyager
14. Bricolage/couture
15. Tâches ménagères, en général
16. Culte
17. Faire la cuisine
18. Faire les courses
19. Se promener
20. Sexualité
21. Prendre des initiatives
22. Jouer aux cartes, aux échecs, aux jeux de société
23. Regarder la télévision
24. Se rendre au spectacle
25. S'engager spontanément dans une activité
26. Terminer une activité commencée
27. Avoir des projets
28. Lecture livres, magazines
29. Préoccupations pour sa santé
30. Préoccupations pour son apparence
31. Manifester ses émotions
32. Vivre de nouvelles expériences

II. L'évaluation par le clinicien
Cette évaluation porte sur le comportement du patient pendant l'examen. Pour chaque item, noter si la participation du sujet a été excellente = 0 ; bonne = 1 ; médiocre = 2 ; nulle = 3.
– Prend des initiatives, pose des questions.
– Soucieux de réussite.
– Recherche de contact avec l'examinateur.
– Réagit face à la difficulté.
– Persévérance, capacité à terminer les tâches.
– Soucieux de l'opinion du clinicien.
– Réaction face à l'échec.
– Impression globale sur la motivation, image que le patient a de lui-même, état psychologique (anxieux, apathique, dépressif), interactivité avec autrui et conscience des troubles.

III. Interprétation
Cet interview permet : a) de se faire une idée sur le degré de motivation du sujet avant la maladie (nombre d'activités qui l'intéressaient) ; b) de préciser si le trouble est global ou ne porte que sur certaines activités ; c) d'étudier l'attribution des causes de réduction d'activité : externes (circonstances, maladie) ou internes (baisse d'intérêt légère ou marquée) ; d) de comparer les informations données par le patient et celles founies par l'aidant avec l'évaluation de l'examinateur.

Références

1. Gobry I. Le vocabulaire grec de la philosophie. Paris : Ellipses, 2000.

2. Marin RS. Apathy : a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry 1991 ; 3 : 243-54.

3. Marin RS. Differential diagnosis and classification of apathy. Am J Psychiatry 1990 ; 147 : 22-30.

4. Marin RS, Fogel BS, Hawkins J, Duffy J, Krupp B. Apathy : a treatable syndrome. J Neuropsychiatry 1995 ; 7 : 23-30.

5. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogiullari S. Reliability and validity of the apathy evaluation scale. Psychiatry Res 1991 ; 28 : 143-62.

6. Marin RS, Firinciogullari S, Biedrzycki RC. The sources of convergence between measures of apathy and depression. J Affect Disord 1993 ; 28 : 117-24.

7. Marin RS, Firinciogullari S, Biedrzycki RC. Group differences in the relationship between apathy and depression. J Nerv Ment Dis 1994 ; 182 : 235-9.

8. Derouesné C. Émoussement affectif et maladie d'Alzheimer. In : Michel BF, Touchon J, Pancrazi MP, Verdier JM, eds. Affect, Amygdale, Alzheimer. Marseille : Solal, 1999 : 179-94.

9. Marin RS. Differential diagnosis of apathy and related disorders of diminished motivation. Psychiatr Ann 1997 ; 27 : 30-3.

10. Andersson S, Krogstad JM, Finset A. Apathy and depressed mood in acquired damage : relationship to lesion localization and psychophysiological reactivity. Psychol Med 1999 ; 29 : 447-56.

11. Benoit M, Robert P. Dépression et apathie dans la maladie d'Alzheimer. Presse Méd 2003 ; 32 (Suppl.) : 2S14-2S18.

12. Kuzis G, Sabe L, Tiberti C, Dorrego F, Starkstein SE. Neuropsychological correlates of apathy and depression in patients with dementia. Neurology 1999 ; 52 : 1403-7.

13. Levy ML, Cummings JL, Fairbanks, Masterman D, Miller BL, Craig AH, et al. Apathy is not depression. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1998 ; 10 : 314-9.

14. Thomas P, Chantoin-Méret S, Hazif-Thomas C, Belmin J, Montagne B, Clément JC, et al. Complaints of informal caregivers providing home care for dementia patients : the Pixel study. Int J Geriatr Psychiatry 2002 ; 17 : 1034-47.

15. Gély-Nargeot MC, Derouesné C, Selmès J au nom du groupe OPDAL. Enquête européenne sur l'établissement et la révélation du diagnostic de maladie d'Alzheimer. Psychologie et NeuroPsychiatric du Vieillissement 2002 ; 1 : 45-55.

16. Derouesné C, Thibault S, Lozeron P, Baudouin-Madec V, Piqard A, Lacomblez L. Perturbations des activités quotidiennes au cours de la maladie d'Alzheimer. Étude chez 172 patients à l'aide d'un questionnaire rempli par le conjoint. Rev Neurol (Paris) 2002 ; 158 : 684-700.

17. Ready RE, Ott BR, Grace J, Cahn-Weiler DA. Apathy and executive dysfunction in mild cognitive impairment and Alzheimer disease. Am J Psychiatry 2003 ; 11 : 22-8.

18. Starkstein SE, Petracca G, Chemerovski E, Kremer J. Syndromic validity of apathy in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 2001 ; 158 : 872-7.

19. Yamashita K, Iijima K, Kobayashi S. Relationship among activities of daily living, apathy, and subjective well-being in elderly people living alone in a rural town. Gerontology 1999 ; 45 : 279-82.

20. Resnik B, Zimmerman SI, Adelman A. Use of the apathy evaluation scale as a measure of motivation in elderly people. Rehabil Nurs 1998 ; 23 : 141-7.

21. Derouesné C. La colère-émotion. In : Pachet P, ed. La colère : Collection Morales no 23. Paris : Autrement, 1997 : 75-90.

22. Derouesné C, Piquard A, Thibault S, Baudouin-Madec V, Lacomblez L. Manifestations non cognitives de la maladie d'Alzheimer. Etude de 150 cas à l'aide d'un questionnaire rempli par le conjoint. Rev Neurol (Paris) 2001 ; 157 : 152-77.

23. Chantouin S, Hazif-Thomas C, Bilon R, Thomas P. Construction d'une échelle d'appréciation de la démotivation chez la personne âgée. L'Encéphale 2001 ; XXVII : 450-8.

24. Habib M. Troubles de l'action et de la motivation en neurologie : proposition d'une échelle d'évaluation. L'Encéphale 1995 ; XXI : 563-70.

25. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory : comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994 ; 44 : 2308-14.


 

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