Comment améliorer la prise en charge de l‘ischémie critique des membres inférieurs ?

ARTICLE

Auteur(s) : Claire Mounier-Véhier¹, Christophe Griffon², Stéphanie Duquenoy¹, Dominique Stephan²

¹ Service d’HTA et de médecine vasculaire, Hôpital cardiologique, 59037 Lille Cedex 
² Service d’hypertension et maladies vasculaires, Hôpital civil, 67091 Strasbourg

Le second consensus européen sur l’ischémie critique a proposé une définition précise de l’ICCM qui tient compte de données hémodynamiques [2] : de douleurs au repos, nécessitant de façon régulière et adéquate l’administration d’analgésiques pendant plus de deux semaines, avec une pression artérielle systolique (PAS) à la cheville inférieure ou égale à 50 mmHg chez les non diabétiques ou encore une PAS aux orteils inférieure ou égale à 30 mmHg chez les diabétiques, avec ou sans ulcération ou gangrène douloureuse du pied et des orteils. Cette définition est désormais utilisée dans les essais thérapeutiques. 

Dans le souci d’améliorer le dépistage de l’ICMM, le consensus transatlantique TASC (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) a proposé des critères diagnostiques complémentaires : les lésions de type ulcère ou gangrène doivent être imputables à des sténoses artérielles documentées ; le terme d’ischémie critique suppose un état chronique qui doit être distingué de l’ischémie aiguë ; les critères hémodynamiques sont élargis à 50-70 mmHg pour la PAS à la cheville et 30-50 mmHg pour celle du gros orteil ; enfin la notion de diminution de la pression transcutanée en oxygène (TCPO₂)  < 30-50 mmHg est prise en compte [3].

Epidémiologie

Deux tiers des AOMI sont soit asymptomatiques (stade I, de la classification de Leriche), soit se manifestent par une claudication artérielle typique (stade II). Sur la base du nombre d’amputations pratiquées pour l’ICCM et en postulant qu’environ 25 % des patients en souffrant subissent une amputation, l’incidence de cette affection dans la population est estimée à 500-1 000 patients par million de sujets et par an, soit 10 % des AOMI [3].
L’évolution de l’AOMI est imprévisible ; elle peut s’améliorer, se stabiliser pendant de nombreuses années ou évoluer rapidement vers l’ischémie sévère. Certains facteurs sont considérés comme agravants avec principalement l’âge de début avancé (après 75 ans), le diabète (risque d’ICMM × 3) et la persistance de l’intoxication tabagique [3].

Le pronostic fonctionnel du membre atteint d’ischémie critique est particulièrement sombre ; pour 100 patients ayant une ICCM, 60 pourront bénéficier des techniques de revascularisation artérielle, 20 seront amputés d’emblée et un traitement médical sera proposé au 20 patients restants. Après un délai de 1 an, une amputation majeure (au-dessus du genou) est pratiquée chez 25 % des malades alors que 55 % conservent les deux jambes et 20 % décèdent [4].

La mortalité des patients ayant une ICCM est élevée car les lésions athéroscléreuses sont le plus souvent multifocales ; l’infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux sont les principales causes de mortalité [5]. Le pronostic s’assombrit encore plus après une amputation : la mortalité pour une amputation au-dessous ou au-dessus du genou est respectivement de 5-10 % et 25-30 % à 2 ans et de 50 à 75 % à 5 ans [6]. Les malades sont également exposés à un risque élevé d’affection thrombo-embolique artérielle et de thrombo-embolie veineuse après un alitement prolongé.

Physiopathologie

L’étude de la physiopathologie de l’ICCM a fait l’objet d’études ciblant le rôle du contenant : (athérosclérose, rupture de plaques athéromateuses) et le contenu : (hyperviscosité, rôle de l’agrégation plaquettaire et leucocytaire). Sur le plan physiologique, l’oblitération d’une ou plusieurs artères vascularisant le membre inférieur provoque une réduction du débit sanguin qui ne peut plus satisfaire les besoins nutritifs des tissus au repos malgré la présence de mécanismes de compensation devenus insuffisants. La chute du débit de la microcirculation cutanée peut conduire à des lésions ischémiques du derme, des muscles et des nerfs, entraînant douleurs de repos par excès de nociception, voire douleurs neurogènes et troubles trophiques. On admet en effet que les capillaires nutritifs dans les territoires cutanés acheminent moins de 15 % du débit sanguin total dans le pied [7].

Une réduction du débit dans la macrocirculation entraînera par voie de conséquence une réduction plus grande du débit dans la microcirculation, expliquant les phénomènes ischémiques et la non-cicatrisation des troubles trophiques.

Au stade de claudication artérielle, le débit sanguin vers les muscles squelettiques est compromis uniquement à l’effort ; environ 10 % de ces patients évolueront vers l’ICMM du fait de la sommation des effets hémodynamiques de lésions athéromateuses diffuses de l’arbre vasculaire, voire d’un état diabétique [3]. L’ischémie chronique d’un membre va mettre en action des mécanismes de compensation : développement d’une circulation collatérale court-circuitant les zones d’oblitération pour acheminer le sang artériel vers les tissus ischémiés, ouverture des shunts artério-veineux, vasoplégie capillaire et veineuse. Le développement de la circulation collatérale permet, lorsque l’oblitération est proximale, de suppléer le réseau d’aval. En cas d’oblitération artérielle distale, en particulier chez le diabétique, la formation de collatérales est souvent insuffisante. Par ailleurs, la vasoplégie capillaro-veineuse peut favoriser l’apparition d’un œdème qui va venir aggraver l’ischémie. Au niveau cellulaire, l’endothélium est le plus souvent pathologique, conséquence d’une athérosclérose diffuse et/ou d’une artériosclérose. La vasorelaxation endothélium-dépendante est défectueuse et les irrégularités de paroi favorisent l’agrégation plaquettaire et leucocytaire, conduisant à la thrombose. L’influence rhéologique des contraintes de cisaillement, extrêmement élevées au site de la sténose artérielle, n’est pas à négliger. Des études in vitro ont en effet montré que les contraintes de cisaillement agissaient comme un stimulus de l’activation plaquettaire et leucocytaire, conduisant à la formation de thrombus [8].

Savoir reconnaître une ICCM

Le diagnostic, essentiellement clinique, va être ensuite étayé par des examens paracliniques qui vont préciser l’étendue, la localisation des lésions ainsi que leur retentissement hémodynamique. Le tableau clinique le plus caractéristique est souvent celui d’un patient âgé au passé de fumeur ou diabétique ; les antécédents d’AOMI sont le plus souvent connus et le patient peut avoir une histoire riche en interventions chirurgicales de revascularisation des membres inférieurs.

L’évolution vers l’ICCM est la conséquence de multiples lésions d’oblitération artérielle ou d’occlusion de pontage(s). Le tableau clinique fait coexister des douleurs ischémiques de repos et des troubles trophiques. Les douleurs sont souvent très vives, insomniantes et interdisent une marche normale. Elles nécessitent le recours à des antalgiques de type morphinique. Les troubles trophiques sont localisés aux orteils, au pied ou à la jambe. D’évolution progressive, ils peuvent conduire, en cas d’extension, à une amputation [2, 3].

Quelle prise en charge proposer à ces patients ?

Plusieurs attitudes sont possibles :

• soit traiter la lésion symptomatique pour laquelle le malade consulte et ignorer le reste, attitude encore trop fréquente et illogique ;

• soit proposer un véritable bilan pour optimiser la prise en charge thérapeutique, attitude rationnelle visant à améliorer le pronostic immédiat et secondaire.

L’échodoppler artériel, toujours bilatéral et comparatif, sera associé à une mesure des pressions résiduelles et de la TcPO₂ ; ces explorations non invasives guideront la prise en charge, mais sans la retarder car l’artériographie reste toujours l’examen de référence pour évaluer précisément les lésions distales (axes jambiers, arcade plantaire). L’artériographie n’est cependant effectuée que lorsqu’un geste de revascularisation est décidé avec toutes les précautions d’usage (protocole de protection néphronique en particulier).

Le bilan va permettre de préciser la localisation et la sévérité des lésions symptomatiques, la présence de lésions menaçantes par leurs caractéristiques morphologiques, leur topographie ou leurs répercussions hémodynamiques : lésion stratégique (carrefour fémoral), anévrysmes de l’aorte ou des artères périphériques, lésions à potentiel emboligène comme une plaque ulcérée... De plus, l’existence d’une collatéralité, les conditions hémodynamiques pour le succès de la revascularisation, les possibilités de revascularisation, l’état général du patient ainsi que le risque opératoire seront évalués [3].

La mesure de la TcPO₂ viendra confirmer le caractère vasculaire d’un trouble trophique et déterminera précisément le niveau d’amputation ; la TcPO₂ a une valeur péjorative dès qu’elle est inférieure à 10 mmHg, traduisant alors la mise en jeu du pronostic tissulaire ; elle peut être sensibilisée par une inhalation d’oxygène ou par une mesure des pressions, jambes pendantes [2, 3].

Parallèlement, mais sans retarder encore une fois la prise en charge du membre ischémié, les facteurs de risque cardiovasculaire et le dépistage des autres localisations de la maladie athéroscléreuse seront de mise pour améliorer le pronostic du patient (figure 1 et tableau I). Le bilan polyartériel est une attitude pleinement justifiée dans une démarche préventive, l’ICCM témoignant d’une AOMI déjà évoluée [3, 5]. Le consensus TASC préconise, indépendamment du bilan biologique et de l’électrocardiogramme de base, un dépistage des lésions carotidiennes par échodoppler et une évaluation coronarienne plus exhaustive chez le patient à risque. La recherche de localisations digestive et rénale sera faite devant un contexte clinique évocateur ; ces lésions sont parfois diagnostiquées d’entrée de jeu sur l’angioscanner ou sur l’angiographie par résonance magnétique, effectués dans certains centres vasculaires en pré-interventionnel [3]. Au décours de l’épisode d’ICMM, ces patients feront l’objet d’un suivi rapproché clinique et échodoppler [2, 3].

Tableau 1. Bilan d’extension vasculaire, à discuter au cas par cas

Traitements actuels (figure 2).

En dehors du traitement de la douleur, le traitement de l’ICCM repose avant tout sur les interventions de revascularisation au niveau du membre ischémié. L’indication d’une revascularisation et la nature du geste sont le résultat d’une discussion pluridisciplinaire. Ces interventions nécessitent qu’un bilan angiographique complet soit pratiqué ; elles consistent en une chirurgie de pontage ou des angioplasties transluminales par voie percutanée.

La chirurgie de pontage utilise des homogreffes, en particulier la veine grande saphène ou des pontages prothétiques (dacron, téflon, PTFE). La perméabilité des pontages veineux, notamment s’il s’agit de pontages longs (en dessous du genou), est plus élevée que celles des greffes prothétiques. La poursuite du tabagisme multiplie par trois le risque d’occlusion post opératoire et divise par deux la perméabilité à 5 ans des pontages sous inguinaux. La présence d’un diabète est également un critère de mauvais pronostic pour la perméabilité au long cours des pontages. Les limites du traitement chirurgical dans l’ICCM tiennent plus compte des conditions locales au niveau du membre opéré (présence d’un lit d’aval, matériel veineux...) que des contre-indications inhérentes à l’état général du patient.

L’angioplastie transluminale par ballonnet avec, dans certains cas, l’implantation d’une endoprothèse, est une alternative de choix à la chirurgie chez les patients ne pouvant être opérés ou pour passer un cap aigu. Cependant, l’innocuité de l’angioplastie n’est pas totale puisqu’elle est associée à un risque de re-thrombose aiguë, de resténose, de complications locales et de manifestations thrombo-emboliques nécessitant une intervention chirurgicale dans 3 % des cas. Enfin, l’angioplastie n’est pas non plus toujours réalisable si la lésion ne s’y prête pas.

L’amputation reste la situation la plus défavorable, aggravant le pronostic du patient ; son indication est portée quand les lésions sont irréversibles au stade de gangrène, que les douleurs ne sont pas calmées par les antalgiques sans aucune possibilité de revascularisation. L’aspect nutritionnel du patient est alors un élément majeur pour la cicatrisation et les possibilités de rééducation précoce au décours de l’amputation [2, 3, 9].

Le traitement médicamenteux de l’ICMM va associer des vasodilatateurs et des antalgiques puissants (le plus souvent des opiacés). Les vasodilatateurs, comme le buflomedil (Fonzylane®), utilisés par voie intraveineuse, peuvent réduire les phénomènes algiques ; toutefois, ils n’influencent pas le cours évolutif de la maladie [2, 3, 10, 11]. La thérapeutique médicamenteuse s’est enrichie plus récemment d’un analogue pharmacologiquement stable de la prostacycline (iloprost : Ilomédine), inhibiteur puissant de l’activation plaquettaire et vasodilatateur. L’iloprost inhibe également l’activation leucocytaire et diminue l’adhésion plaquettaire aux parois vasculaires [12]. Son utilisation fut un temps jugée prometteuse (étude Milestone) mais une méta-analyse récente n’accordait pas à ce traitement d’efficacité significative dans le traitement de l’ICCM [13]. Parallèlement, le traitement de la maladie athérothrombotique sera optimisé en associant des médicaments anti-agrégants plaquettaires, en contrôlant au mieux les facteurs de risque (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme) et, plus récemment, en proposant un agent bloqueur du système rénine angiotensine (SRA) avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II. Le bénéfice des agents bloqueurs du SRA a été démontré sur les événements vasculaires et sur la mortalité cardio-vasculaire, en particulier chez l’hypertendu, le coronarien et le diabétique [14-16].

Le traitement anti-agrégant repose sur l’administration au long cours d’aspirine à la dose de 75 à 250 mg/j ou de clopidogrel (Plavix®) à la dose de 75 mg/j. Chez l’hypertendu au stade d’ICMM, il convient cependant de respecter un certain niveau de pression artérielle systolique (150-160 mmHg) afin de ne pas aggraver l’hypoperfusion distale ; le traitement anti-hypertenseur sera allégé en conséquence. D’autres facteurs aggravant l’hypoperfusion seront aussi recherchés et corrigés (insuffisance cardiaque, anémie....) [2, 3].

Face à l’absence de thérapeutique régulièrement efficace chez les patients souffrant d’ICCM et non candidats à une revascularisation, des alternatives thérapeutiques peuvent être explorées. Compte tenu du rôle important de la circulation collatérale dans la mise en jeu des phénomènes de compensation de l’ischémie, une stratégie reposant sur l’activation de la formation des vaisseaux s’avère séduisante ; il s’agit de l’angiogenèse thérapeutique dont l’objectif est de suppléer aux carences de l’organisme à former une circulation collatérale suffisante dans les situations d’ischémie. Elle consiste en l’administration d’une molécule aux propriétés angiogéniques au niveau des tissus anoxiques. Lorsque cette angiogenèse thérapeutique utilise l’administration d’un gène, il s’agit de thérapie génique à visée angiogénique [17-19].

La rééducation progressive des patients est un élément indispensable de la prise en charge ; elle doit être réalisée précocement et être associée à des séances éducatives ainsi qu’à un soutien psychologique. Elle n’est malheureusement pas encore dispensée à tous les patients en raison d’un nombre insuffisant de centres spécialisés. Ses objectifs sont de récupérer l’autonomie du patient, de favoriser la cicatrisation des troubles trophiques, de préserver l’autre membre et d’améliorer sa qualité de vie [2, 3, 20, 21].

Conclusion

L’ICCM est le stade le plus évolué de l’AOMI ; son diagnostic est en pratique difficile en raison du polymorphisme de ses tableaux cliniques. Pourtant elle nécessite une hospitalisation rapide en milieu spécialisé vasculaire ; cette hospitalisation a pour objectifs de calmer au plus vite la douleur tout en réalisant un bilan local, cutané et vasculaire et un bilan de l’état général. A l’issue du bilan, une concertation radio-médico-chirurgicale avisera du traitement le plus approprié en tentant dans la mesure du possible de revasculariser le membre ischémié. L’ICCM est une complication sévère d’une maladie plus générale, susceptible d’affecter toutes les artères de l’organisme. L’absence de symptôme dans d’autres territoires ne signifie nullement leur intégrité ; dans ces territoires, les lésions artérielles, bien qu’à un stade infraclinique, peuvent être plus menaçantes sur le plan vital que celles du territoire symptomatique ; elles sont donc à rechercher parallèlement à la prise en charge de l’ICCM. Le suivi pluridisciplinaire, la rééducation, l’arrêt du tabac, le contrôle du diabète et la trithérapie médicamenteuse (antiagrégants, statines, agents bloqueurs du SRA) sont d’autres gages du succès de la prise en charge des patients à plus long terme.

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