Médecine factuelle (EBM) et traitement des douleurs

ARTICLE

Auteur(s) : André Muller¹, Eric Salvat¹, Jacques Kopferschmitt²

¹CETD, 1 Place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg
²SAU, 1 Place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg

Les étapes d’une démarche d’EBM

• 1. Formulation claire de la question qui doit être en relation directe avec le problème médical abordé [19]. La question peut concerner le diagnostic, l’étiologie, le traitement ou le pronostic d’une affection. Les critères PICO (tableau 1) servent à diviser la question en différentes parties, ce qui facilite la stratégie de recherche.
• 2. Recherche d’articles pertinents dans la littérature en interrogeant des bases de données bibliographiques (Medline, Embase, Pre-Medline, etc.), des bases de données analytiques (Cochrane Library, ACP Journal Club, Best Evidence), des bases de données personnelles, ainsi que des sociétés savantes pour avoir accès à la « littérature grise » non indexée par ailleurs. Une recherche de bonne sensibilité permet de retrouver la plupart des articles, même les moins pertinents, alors qu’une recherche axée sur la spécificité ne cible que les articles les plus pertinents, au risque d’en rater certains. C’est dire l’intérêt d’une bonne stratégie de recherche dans les différents domaines du diagnostic, de l’étiologie, de l’intervention thérapeutique, du pronostic et des revues systématiques, domaines pour lesquels des guides de recherche ont été développés [20]. Toutes les bases de données ne se valent pas, mais c’est surtout la pertinence des mots-clés utilisés pour l’interrogation qui est rentable : le fait d’utiliser les termes « double-blind » et « random » permet d’exclure les articles de moins bonne qualité (spécificité de 98 %) et d’identifier les articles de bonne qualité (sensibilité de 97 %), et ceci est valable en matière de douleur [21].
• 3. Évaluation de la validité des publications et de l’intérêt des résultats. L’évaluation qualitative vise à vérifier que la méthodologie employée par les auteurs des articles est, en tous points, conforme aux bonnes pratiques des essais cliniques [12] ; il existe des recommandations destinées aux auteurs des publications, recommandations connues sous l’acronyme CONSORT. En particulier, lorsqu’il s’agit d’un essai thérapeutique, il faut s’assurer que toutes les erreurs liées aux fluctuations d’échantillonnage ainsi que toutes les erreurs systématiques appelées biais ont été évitées [22]. La grille de lecture la plus utilisée est celle qui a été proposée par Jadad [23] (tableau 2), mais les auteurs de revues systématiques de la littérature sont libres d’employer des critères plus souples ou au contraire plus sélectifs à condition que cela soit précisé. C’est précisément cette liberté qui conduit parfois à ce que les conclusions de revues abordant le même thème ne proposent pas les mêmes réponses.L’évaluation qualitative s’intéresse aussi à la méthodologie statistique utilisée qui doit répondre à des critères précis [24] et fournir des informations accessibles au lecteur [25]. L’évaluation quantitative ne sert qu’à la réalisation de méta-analyses. Le but d’une méta-analyse est d’obtenir, à partir de publications de qualité portant sur un nombre limité de patients, des résultats chiffrés portant sur un grand nombre de patients. Les difficultés sont liées à la possibilité d’extraction de résultats chiffrés et aux critères statistiques retenus, variables selon les cas [26, 27]. Les méta-analyses elles-mêmes ne sont donc pas exemptes de biais.À défaut de pouvoir faire une méta-analyse, et c’est le cas le plus courant, les résultats des revues systématiques et des recommandations se basent sur la « meilleure évidence scientifique » [28]. Le niveau de preuve scientifique et la gradation des recommandations (tableau 3) qui en découlent [12] varient selon les auteurs de revues.La question qui se pose est de savoir combien il faut d’études de qualité pour atteindre le niveau de preuve souhaitable. La réponse est au moins une de très haute qualité et concernant la population de patients auxquels les recommandations doivent s’appliquer [29]. Cette remarque issue d’un groupe écossais et visant à nuancer le lien entre preuve et recommandation était nécessaire dans la mesure où la graduation initialement proposée par Jadad [23] accordait plus de crédit à une bonne étude de cas qu’à un essai contrôlé mal randomisé. D’autres auteurs préfèrent utiliser quatre, voire cinq niveaux de recommandation (tableau 4). Enfin, en l’absence de toute « preuve scientifique », il ne reste que l’accord professionnel. Une question « épineuse » est celle de savoir pourquoi les rédacteurs et le comité de lecture des différents journaux ont laissé publier tant d’articles qui sont considérés aujourd’hui comme étant de faible valeur scientifique. On voit bien que le résultat d’une revue systématique dépend de nombreux critères et que la force des recommandations peut varier selon que les auteurs ont ou non laissé passer lors de leurs recherches bibliographiques des travaux de valeur, simplement parce qu’ils ont été publiés dans une autre langue.
• 4. Intégration des résultats dans la pratique clinique courante.Ceci suppose d’abord une large diffusion des recommandations, des conférences de consensus, des résultats des méta-analyses et des revues systématiques auprès des praticiens censés les appliquer. Les recommandations ne seront bien sûr applicables à un patient donné que pour autant qu’il ne soit pas différent des patients inclus dans les études. C’est sans doute l’une des principales critiques que l’on peut opposer à la médecine factuelle, eu égard à la sélection drastique des patients inclus dans les études scientifiques, lesquelles devraient se situer plus sur le versant pragmatique que sur le versant explicatif [24]. L’application de recommandations à un patient donné ne dispense pas d’évaluer les risques et bénéfices potentiels du traitement sur ce patient [30]. La HAS s’est penchée sur le problème de l’efficacité des recommandations [31] et souligne que la plupart des travaux s’y référant montrent une disparition rapide de leur impact à l’arrêt des interventions de diffusion. Il faut en effet que les médecins concernés par une recommandation connaissent son existence, soient en accord avec le message proposé et acceptent d’ajuster leur comportement en conséquence [32]. Les formations continues sont un bon moyen pour faire changer les médecins, mais l’enseignement de la médecine factuelle aux étudiants reste le plus sûr moyen d’adapter le comportement des futurs médecins. Si, d’après la HAS [31], certaines recommandations ne sont suivies d’aucun effet, dans d’autres cas, des changements notables de plus de 50 % ont été observés.

De l’EBM en matière de prise en charge de la douleur chronique

• a) Curieusement, si les critiques abondent à l’encontre des publications concernant la prise en charge des douleurs chroniques [11, 17, 33, 34], au point que de nombreuses modalités thérapeutiques quotidiennement utilisées semblent dénuées de toute efficacité d’après les revues systématiques – il est important de retenir qu’elles peuvent être efficaces mais qu’il manque d’informations pour le prouver –, les auteurs de méta-analyses et de revues soulignent rarement une authentique difficulté de la pratique quotidienne, à savoir celle de la précision des cadres nosographiques et de la sémiologie. S’il est facile, d’après les critères de l’International Headache Society, de différencier une migraine sans aura d’une migraine accompagnée, il est beaucoup plus délicat de définir, en termes cliniques et surtout physiopathologiques, un low back pain, un failed back syndrome ou une authentique fibromyalgie. Il paraît pourtant évident que c’est le diagnostic précis qui conditionne la ou les modalité(s) thérapeutique(s).
• b) Un certain nombre de connaissances concernant le fonctionnement des voies nociceptives (sensibilisation, activation de contrôles inhibiteurs d’origine nociceptive), le rôle de « manipulations » mentales telles que l’hypnose, ou l’efficacité potentielle de médicaments sont issues d’études réalisées chez des volontaires. Or nul volontaire n’est indemne de douleurs antérieures, d’où une appréhension au cours de l’expérimentation. Si l’anticipation d’une douleur a parfois en clinique les mêmes effets que la douleur elle-même, elle a un rôle identique dans l’expérimentation [35].
• c) La subjectivité de l’expérience douloureuse est à l’origine de deux difficultés dans la réalisation d’études cliniques :
  • –  La première concerne les critères d’évaluation de l’effet d’un traitement. En matière de douleur aiguë, comme par exemple la douleur postopératoire, les choses sont assez simples puisqu’à partir de valeurs chiffrées obtenues sur une EVA on peut calculer différents indices (SPID = somme des différences d’intensité douloureuse ; TOTPAR = somme des mesures de soulagement) qui s’avèrent fiables. D’autres critères plus pertinents mériteraient cependant d’être pris en compte, comme le degré de soulagement, évalué dans 87 % des études, le LOCF (last observation before remedication over all remaining time points) qui n’est relevé dans pratiquement aucune étude, d’après une revue d’estimation de qualité faite en 2004 [36]. Le problème est plus complexe dans la douleur chronique, multifactorielle, où de multiples échelles sont proposées pour évaluer les différentes composantes : quel est alors « le chiffre » ou la combinaison de variables qui permet de juger de l’efficacité ? À partir de quel pourcentage de réduction y a-t-il bénéfice ? Quels sont les objectifs que vise la prise en charge des patients souffrant de douleurs chroniques : le retour au travail pour une lombosciatalgie chronique ? Le délai d’action d’un triptan dans une crise de migraine, ou la disparition des épisodes douloureux [37] ? Ces difficultés ont conduit à la préconisation du choix judicieux, adapté au contexte des différentes populations de patients douloureux, des critères à évaluer au cours des essais thérapeutiques [38]. Si l’évaluation correcte de la douleur et de ses composantes pose déjà problème chez le patient communicant, la situation est encore plus difficile chez les patients à fonctions cognitives perturbées, comme par exemple certains cancéreux [39], ou les sujets âgés chez lesquels, malgré toutes les recommandations et propositions d’amélioration, l’évaluation reste mal faite [40].
  • – La seconde concerne la réticence à utiliser un placebo chez des patients qui souffrent, dans des situations où il n’y a pas « d’étalon-or » thérapeutique. L’idéal, pour une modalité thérapeutique à propos de laquelle on souhaite avoir des informations pertinentes, est de la comparer à la fois à un placebo et à un traitement de référence [11]. S’il est une croyance aussi ancienne que la médecine, c’est bien celle de l’efficacité du placebo, efficacité qui vient polluer les essais cliniques. Une revue systématique concernant l’efficacité du placebo comparé à l’absence de traitement – en d’autres termes, l’application des méthodes de la médecine factuelle – conclut qu’il n’y a pas de « preuves » de l’efficacité des placebos [41] ! L’effet placebo n’est que la résultante de multiples facteurs tenant à la fois au patient et au thérapeute. Amanzio et al. [42] ont montré de façon élégante que la connaissance par le patient de l’usage éventuel d’un placebo – ce qui est le cas dans les essais cliniques où le patient est informé du protocole – est elle-même source d’une mise en jeu des opioïdes endogènes. Cette publication ouvre, comme souligné dans un éditorial joint [43], la possibilité de se passer de placebo en comparant les effets d’un traitement appliqué, d’une part à l’insu du patient, et d’autre part au vu et au su du patient, sous réserve de pouvoir contourner le problème éthique.
• d) La plupart des essais thérapeutiques médicamenteux sont financés par l’industrie pharmaceutique, et dans la mesure où la vente d’antalgiques constitue pour certains laboratoires une source importante de revenus, il est licite de se poser la question du biais que cela risque d’induire. Moore et al. [44] se sont penchés sur la question, et, eu égard à la difficulté qu’ils ont eu à trouver des essais à financement public, ils ont choisi de comparer les publications avec conflits d’intérêts (les auteurs sont rémunérés par l’industriel) aux publications sans conflits d’intérêts : leur conclusion est que le financement par l’industrie pharmaceutique n’influe pas sur les résultats des essais.
• e) La population des patients douloureux chroniques a une propension à l’automédication, à l’inobservance des traitements et au nomadisme médical.Le suivi est donc difficile à assurer au cours d’une étude clinique et la tentation est parfois grande d’exclure de l’analyse les patients perdus de vue. Or l’attitude pragmatique veut que tous les patients soient inclus et l’analyse faite en « intention de traiter », ce qui permet au lecteur d’avoir des données facilement compréhensibles du type : « il faut traiter 10 patients pour découvrir une efficacité qui ne serait pas survenue avec le placebo », ou encore « chaque 25^e patient qui reçoit du paracétamol pour une douleur postopératoire développe un effet secondaire qu’il n’aurait pas eu avec un placebo » [45].
• f) Certaines douleurs chroniques, comme par exemple des douleurs postzostériennes ou les douleurs de membre fantôme, seraient en partie dues à un défaut de traitement des douleurs initiales. Toute la difficulté des modalités d’analgésie préventive repose sur une stricte planification des traitements. La simple application de ce concept à la douleur postopératoire – où, dans la grande majorité des cas, il n’y a pas de douleur au moment où est débuté le traitement – a donné lieu à de nombreuses publications contradictoires [46].

Le regard des praticiens

Les « preuves » dans le traitement des douleurs ?

• a) En ce qui concerne les douleurs aiguës [18, 21, 48-52]
  • – Il est des situations bien codifiées par des recommandations, comme la prise en charge d’une crise de colique néphrétique, ou celle d’une lombalgie aiguë sans irradiation radiculaire, ou encore le traitement des douleurs postopératoires. Certaines « preuves » publiées à l’issue du 11° congrès mondial sur la douleur qui s’est tenu à Sydney en 2005, et concernant entre autres les douleurs postopératoires [48], sont résumées dans le tableau 5.
  • – D’autres situations concernant en particulier le thème de l’analgésie préventive (le cadre des douleurs tardives après amputation ayant déjà été évoqué ci-dessus) ne sont pas aussi clairement tranchées. Ainsi en est-il par exemple de la place de la kétamine qui, en postopératoire, ne semble pas être à la hauteur des espoirs qu’elle avait suscités [48] au décours des expérimentations animales. La kétamine est un anesthésique général, agoniste des sites phencyclidines, qui possède en outre d’autres propriétés : inhibition des canaux Na⁺ et des canaux K⁺, inhibition de la recapture neuronale de la sérotonine et de la noradrénaline, facilitation de l’action du GABA sur les récepteurs A, faible affinité pour les récepteurs aux opioïdes, et surtout antagonisme non compétitif pour les récepteurs NMDA, lesquels sont impliquées dans toutes les douleurs, et en particulier dans la sensibilisation des voies nociceptives. Ce dernier mécanisme d’action est perceptible dès l’administration à de très faibles doses (de 1 à 1,5 mg/kg/jour) qui n’entraînent pas d’effets secondaires, d’où l’utilisation de plus en plus large de ce produit comme adjuvant de l’analgésie, avec l’espoir de « prévenir » la douleur postopératoire précoce et tardive [49, 51, 52]. Une première revue datant de 2004 [51] s’est intéressée à l’effet de la kétamine en tant qu’adjuvant de l’analgésie opioïde : 37 publications incluant 2 385 patients ayant reçu de la kétamine (en bolus intraveineux, en perfusion continue, en ACP, en épidural) ont été analysées ; avec de la morphine en ACP, la kétamine n’apporte rien ; par contre, en administration intraveineuse, que ce soit en bolus ou en perfusion continue, la kétamine diminue les besoins en morphine. Une seconde revue, datant aussi de 2004 [52], s’est intéressée à l’analgésie préventive par les antagonistes NMDA (kétamine, dextromethorphan, magnésium) : 40 articles ont été sélectionnés, dont l’analyse révèle que l’analgésie préventive est effective (réduction du score de douleur, de la demande d’antalgiques, et durée d’action dépassant l’effet de la kétamine) puisqu’elle concerne 67 % des études ayant utilisé le dextromethorphan, et 58 % de celles qui ont été faites avec la kétamine. La revue la plus récente, datant de 2005 [49], a retenu, parmi 53 études portant sur l’utilisation de la kétamine dans le cadre de l’analgésie préventive, 16 études au cours desquelles la kétamine a été administrée avant la chirurgie, et qui révèlent qu’il y a une diminution de la consommation postopératoire cumulée d’opioïdes ; les 37 études restantes sont trop disparates quant aux modalités d’administration pour pouvoir donner lieu à une méta-analyse. Il n’est donc à ce jour pas possible de poser clairement les indications de l’usage périopératoire de la kétamine.
• b) Un certain nombre de modalités thérapeutiques utilisées dans les douleurs chroniques ont fait l’objet d’une évaluation et ont été validées :
  • – alcoolisation splanchnique dans les douleurs solaires d’origine cancéreuse [53] ;
  • – stimulation des cordons postérieurs de la moelle dans l’algodystrophie [54], même si, en 2003, les auteurs d’une revue systématique, et par ailleurs tous partisans de la technique, n’ont pu retrouver dans la littérature qu’un essai contrôlé randomisé et deux études prospectives à côté de douze études rétrospectives de médiocre qualité [55] ;
  • – radiothérapie antalgique des métastases osseuses ;
  • – antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques [56-58] ;
  • – anesthésiques locaux pour les douleurs neuropathiques [59] ;
  • – topiques locaux (pommades aux AINS ou à la capsaïcine, dans les douleurs articulaires ou neuropathiques, respectivement) [60, 61] ;
  • – usage de la kétamine dans certaines douleurs chroniques (douleurs neuropathiques centrales ou d’origine périphérique, douleurs de la fibromyalgie, douleurs d’ischémie artérielle) pour lesquelles les diverses publications sont de bonne qualité (niveau II) [62].
• c) Pour d’autres procédures utilisées dans la douleur chronique, les informations retrouvées dans les publications plaident en faveur d’une efficacité qui reste cependant à prouver :
  • – injection péridurale de corticoïdes dans les sciatalgies [17] ;
  • – blocs périmédullaires (anesthésique local + corticoïde retard) dans le traitement et la prévention des douleurs postzostériennes (l’effet bénéfique n’est manifeste qu’au cours des trois premiers mois après l’injection [63, 64]) ;
  • – stimulation électrique transcutanée dans les douleurs neuropathiques périphériques ou dans les lombalgies chroniques [65] ;
  • – prise en charge multimodale des cervicalgies et des lombalgies chroniques ;
  • – intérêt des manipulations vertébrales dans les cervicalgies [66] ou les lombalgies [67, 68].
• d) Certains traitements sont considérés comme pratiquement équivalents au placebo : acupuncture [69] (dans diverses indications, même s’il « semble » y avoir un bénéfice dans le traitement de fond des céphalées et dans les lombalgies chroniques [70] et une inefficacité dans les douleurs cancéreuses [71], manipulations vertébrales [67, 72]), thermocoagulation des facettes articulaires postérieures dans les lombalgies chroniques [73-76], et d’autres comme inefficaces (blocs sympatholytiques intraveineux dans l’algodystrophie [77], utilisation des cannabinoïdes [78]), tout au moins au vu des études publiées.
• e) D’autres revues, moins sélectives, pointent des problèmes qui mériteraient la pratique d’études plus rigoureuses : rôle de la chirurgie dans la genèse de douleurs iatrogènes [79] et des modalités de prévention [80], table de conversion pour des doses équianalgésiques d’opioïdes [81].
• f) Il est des attitudes thérapeutiques controversées, sources de débats, et pour lesquelles il serait urgent de faire des revues systématiques, tant pour juger de l’efficacité que des effets secondaires.L’emploi des opioïdes forts pour traiter les douleurs neuropathiques ou d’autres douleurs chroniques bénignes (non dues à un cancer) est à cet égard démonstratif [82]. La supériorité à court terme du fentanyl intraveineux sur le placebo dans cette indication ne fait aucun doute [83]. Si pour le même auteur l’efficacité au long cours semble acquise [84], pour d’autres l’emploi d’opioïdes est source de problèmes [85]. Un article datant de 2001 [86] et portant sur 532 patients souffrant de douleurs chroniques bénignes conclut à l’efficacité du fentanyl transdermique : une lecture critique révèle que seuls 301 patients ont terminé le protocole, que certains abandons sont dus aux effets secondaires, qu’il s’agit d’une population inhomogène en ce qui concerne la localisation et le mécanisme des douleurs, et que l’un des auteurs était employé par le fabricant du produit. Une première revue systématique datant de 2003 [87] s’est penchée sur 16 essais randomisés (considérés comme de qualité moyenne) incluant 1 427 patients, et 8 études descriptives (de médiocre qualité) incluant 1 190 patients, dans le but de savoir si certains opioïdes retards sont plus efficaces que d’autres, et les conclusions sont sans appel : aucun opioïde n’est supérieur aux autres, et la réponse d’une douleur chronique bénigne à un opioïde d’action courte ne préjuge en rien du bénéfice obtenu par un relais par un opioïde d’action prolongée. Une revue systématique plus récente [88], datant de 2004, a analysé 15 études de bonne qualité au cours desquelles l’opiosensibilité de la douleur a été préalablement testée (soit par perfusion intraveineuse, soit en administration orale) : la douleur diminue d’au moins 30 %, mais 80 % des patients ont un ou des effets secondaires, et au bout des 7 à 24 mois de suivi, seuls 48 % de ceux qui avaient eu un test de sensibilité reçoivent encore des opioïdes. Des auteurs danois [89] viennent de publier un suivi rétrospectif, au bout de 10 ans, de 376 patients (dont seuls 106 ont répondu à l’enquête) auxquels ont été prescrits des opioïdes forts (soit pour des douleurs neuropathiques, soit pour des lombosciatalgies chroniques), et ont porté leur intérêt surtout sur la qualité de vie des patients : 14 % des patients n’ont plus de douleurs, un tiers d’entre eux ne prennent plus d’opioïdes ; 60 % des patients reçoivent encore des opioïdes, à doses accrues (44 % des patients) ou diminuées ; il y a une proportion élevée de dépression et d’anxiété chez ceux qui poursuivent les opioïdes, et une dégradation de la qualité de vie, avec un nombre accru de consultations médicales ; l’arrêt ou la diminution des opioïdes, parallèlement à la perception d’un meilleur état de santé, concerne pour l’essentiel les patients sans problèmes psychosociaux majeurs. Ces résultats soulèvent la question de l’indication des opioïdes qui doit aussi tenir compte des facteurs psychosociaux qui sont largement perturbés, par définition, chez les douloureux chroniques. L’Afssaps a d’ailleurs édicté en 2004 des recommandations fort prudentes [90] sur l’usage des opioïdes forts dans ce contexte de douleurs.Les lombosciatalgies chroniques rebelles constituent le prototype même des douleurs les plus fréquemment rencontrées dans les centres de traitement de la douleur, et pour lesquelles sont proposées de multiples modalités thérapeutiques, pas toujours anodines et parfois source de iatrogénie, qui toutes sont utilisées et perpétuées par leurs partisans. Bon nombre de propositions thérapeutiques utilisées en début d’évolution, avant que la situation ne se chronicise, semblent donner de bons résultats, mais cela tient vraisemblablement au fait que dans la majorité des cas, il y a résolution spontanée des symptômes [91]. La question de l’EBM appliquée aux modalités de traitement des douleurs chronicisées a donné lieu à des interrogations récentes [91, 92]. Le terme de lombosciatalgies chroniques rebelles, plus connues sous l’acronyme LBP (low back pain, ou encore failed back syndrome quand les douleurs font suite à une chirurgie qui « aurait dû régler la douleur »), recouvre en fait des tableaux cliniques variables dans lesquels l’étiologie des douleurs reste hypothétique (douleurs d’origine musculaire, articulaire, radiculaire, discale, psychosociale ?), le mécanisme générateur imprécis, et de fait il ne peut y avoir de thérapeutique applicable à tous les patients.L’imprécision des cadres nosographiques a conduit à proposer des blocs anesthésiques diagnostiques, dont le présupposé simpliste postule que si l’administration d’un anesthésique local sur une structure, supposée source des douleurs, les atténue, alors cette structure est bien le foyer algogène qu’il faut éradiquer. Encore faut-il valider ce bloc face à une procédure placebo en tous points identique, en double aveugle, et ne pas oublier que l’anesthésique peut diffuser localement ou avoir des effets systémiques, et qu’un effet à court terme ne préjuge en rien d’une efficacité durable de la destruction de l’innervation de la structure incriminée.Les techniques de blocage et de neurolyse des nerfs des facettes articulaires ont déjà été évoquées [73-76]. Les publications ne sont pas en général, d’après les auteurs de revues systématiques [73, 74, 76], de bonne qualité (niveaux III ou IV), et ne permettent pas de souscrire à l’optimisme des auteurs qui défendent ces méthodes [75].Les infiltrations de corticoïdes, que ce soit en périradiculaire (technique prisée des radiologues interventionnels) ou en périmédullaire (technique utilisée par les anesthésistes) sont, au regard de l’EBM, décevantes pour plusieurs raisons [17, 93] : les études non contrôlées sont favorables aux techniques ; il y a peu d’essais contrôlés qui, de surcroît, ne révèlent pas de bénéfice au troisième mois d’évaluation ; 96 % des études n’incluent pas assez de patients au regard de la puissance des tests statistiques utilisés. Des procédures plus agressives, comme la destruction de la fibrose périradiculaire par endoscopie épidurale, associée à une infiltration, est considérée par les tenants de la méthode comme plus efficace, dans une étude contrôlée, randomisée et réalisée en double aveugle [94], mais il n’y a pas encore d’étude confirmatoire.La stimulation électrique des cordons postérieurs de la moelle, indiquée surtout en cas de sciatalgies résiduelles postopératoires, a donné lieu à de multiples publications (séries rétrospectives, pour la plupart favorables à la technique), et, plus récemment [95], à une revue systématique : sur 583 articles retrouvés, 22 ont été retenus, parmi lesquels il n’y a qu’un essai contrôlé randomisé et six de moins bonne qualité ; il y a une atténuation de la douleur, sans bénéfice fonctionnel pour les patients ; 34 % des patients ont eu au moins une complication liée à la technique.L’analyse des publications portant sur les thérapies manuelles dans le cadre des lombalgies [67, 68, 96, 97] conduit aux mêmes conclusions, à savoir que ces publications ne sont pas de qualité suffisante pour pouvoir affirmer l’efficacité.La place des médicaments semble plus claire [98], car dans ce domaine, les essais sont de meilleure qualité : les AINS, les myorelaxants et les antidépresseurs ont tous une efficacité prouvée.Les recommandations de l’Anaes concernant les patients atteints de lombalgies chroniques datent de 2000 [99]. Elles portent d’abord sur l’étape diagnostique (élimination d’une lombalgie symptomatique ; évaluation de la douleur et du handicap fonctionnel par diverses échelles validées ; radiographie, et en cas d’anomalie seulement, scanner et/ou IRM). Les propositions thérapeutiques recommandées à cette époque sont : paracétamol (≤ 4g/j en 4 prises) parfois en association avec des opioïdes faibles, AINS non validés (mais il vaut mieux les prescrire correctement que de laisser faire une automédication risquée), opioïdes forts en cas d’échec (pour une durée limitée et en suivant les bonnes pratiques de prescription dans ce contexte de douleurs bénignes), tétrazépam en cures courtes, corticoïdes non recommandés, et listing de médicaments qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité (homéopathie, antiépileptiques, oligo-éléments, mésothérapie, ATP, etc.). Les infiltrations épidurales de corticoïdes n’ont qu’un effet limité, et les infiltrations articulaires postérieures ne sont à proposer qu’à une catégorie de patients bien sélectionnés. Parmi les traitements non médicamenteux, il y a ceux qui sont jugés inefficaces (repos au lit, ionisations, laser, tractions) et ceux qui ont peut-être une efficacité (stimulation électrique transcutanée, exercice physique, « école du dos », corset de contention, thérapies comportementales, thermalisme). Parmi les traitements invasifs, la coagulation des nerfs de facettes articulaires peut aider certains patients bien sélectionnés, et la chirurgie du rachis n’a, sauf cas d’instabilité majeure, pas d’indication dans la lombalgie pure sans irradiation radiculaire.Au total, en l’état actuel des publications, dans les lombosciatalgies chroniques :
  • – sont considérés comme ayant une efficacité : les thérapies cognitives, les prises en charge multimodales, et les AINS ;
  • – sont considérées comme inefficaces : les infiltrations articulaires postérieures, les tractions, la stimulation électrique transcutanée ;
  • – ont à faire leurs preuves : les antalgiques dont les opioïdes forts, les infiltrations épidurales, la stimulation des cordons postérieurs de la moelle, l’acupuncture.
• g) Les douleurs d’origine cancéreuse sont celles qui ont le plus bénéficié de recommandations depuis celles édictées par l’OMS. Les premières ont eu le mérite de proposer une échelle visant à adapter les antalgiques au niveau de douleur nociceptive, et d’inclure des coanalgésiques pour les douleurs neuropathiques. Depuis sont apparus de nouveaux opioïdes, et les douleurs intercurrentes ont été prises en compte. En France, des « standards, options, et recommandations » sont proposés par les centres anti-cancéreux [100]. La place de la kétamine en tant que coanalgésique se précise, mais la dernière revue systématique la concernant dans ce cadre date de 2003 [101].

Conclusion

En matière de prise en charge des patients souffrant de douleurs, et en particulier de douleurs chroniques, chaque praticien sait la difficulté qu’il y a à proposer le traitement le plus adapté.

À titre d’exemple, l’emploi des antidépresseurs tricycliques, pourtant validé [38], est difficile à proposer à un patient jeune dont les douleurs sont dues à un névrome cicatriciel. La douleur chronique est un domaine où de nombreux traitements sont proposés « à titre d’essai » à cause d’une plainte insistante : ainsi en est-on venu à des prescriptions inconsidérées de morphine dont la bonne tolérance et l’efficacité à long terme sont sujettes à caution. À défaut de pouvoir s’impliquer dans des essais cliniques « chronophages », un premier pas vers la médecine factuelle est un suivi rigoureux des patients, ce qui déjà donne une idée des thérapeutiques les moins nuisibles.

Références

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