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Acute appendicitis at the National University Hospital in Bangui (Central African Republic): epidemiological, clinical, paraclinical and therapeutic aspects


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 11, Number 2, 117-25, Avril - Mai - Juin 2001, Etudes originales


Résumé   Summary  

Author(s) : David Débat Zoguéreh, Xavier Lemaître, Jean Fortuné Ikoli, Jean Delmont, Albert Chamlian, Jean-Luc Mandaba, Nestor Mamadou Nali, Centre de formation et de recherche en médecine et santé tropicales (Pr J. Delmont), Hôpital Nord, chemin des Bourrelys, 13015 Marseille, France..

Summary : We carried out a retrospective study to analyse clinical, paraclinical and therapeutic aspects of acute appendicitis cases as the National University Hospital (CNHU) at Bangui in the Central African Republic. We compared our findings with those for other African countries and for industrialized countries. From September 15 1990 to February 15 1992, 285 patients underwent laparotomy to treat acute appendicitis. We carried out a study of clinical, paraclinical and therapeutic aspects on 57 patients with complete case histories (20% of the patients undergoing surgery). The appendices of these patients were sent to the Laboratory of Pathological Anatomy of the Faculty of Medicine at Marseille, France, for analysis. The frequency of appendectomy among patients undergoing visceral surgery by laparotomy with no acute traumatic abdominal syndrome was 42.3%. The incidence of appendectomy for the city of Bangui in 1991 was 36.5 per 100,000 inhabitants. These cases of appendicitis were diagnosed essentially on clinical grounds. Leukocyte counts exceeded 10,000 per mm3 in 30% of the patients. Histological examination revealed the presence of parasites in 10 cases : Schistosoma mansoni eggs (seven cases) and Ascaris lumbricoides eggs (one case) in patients with acute appendicitis and one case each of Schistosoma mansoni eggs and Ascaris lumbricoides eggs at the time of diagnosis but normal histological results for the removed appendix. Most of the patients consulted late, a mean of four days after the onset of symptoms. The frequency of appendectomy on principle was 12.7% and parenteral antibiotic treatment was prescribed systematically follow- ing surgery. The mean duration of hospital stay after surgery was 7.6 days. No early postoperative complications were noted. However, two late postoperative complications resulting in the death of the patient were observed, giving a mortality rate of 3.5%. These complications were one case of peritonitis after appendectomy involving intestinal resection and one case of occlusive syndrome with septic shock. The frequency of acute appendicitis at the CNHU at Bangui was similar to that reported in another tropical African country (~ 1%). However, the incidence of appendectomies at Bangui is lower than generally reported for western countries (15 to 40%). Positive diagnosis was made on classic data obtained on clinical examination and on associated biological data, if available. Parasites were identified on histological examination in some cases of acute appendicitis, but it is unclear whether these parasites were actually responsible for the appendicitis. Efficient examinations for the exploration of acute nonspecific abdominal pain, such as the measurement of inflammation indicators, particularly serum activated protein C levels, graded-compression ultrasound scans and celioscopy, should be made available in the hospitals of African countries to increase the precision of diagnosis and to decrease the still too high frequency of appendectomies performed on principle. The postoperative mortality rate at the CNHU of Bangui is higher than the low rates (0.1 to 0.25%) reported for industrialized countries but is close to those reported for African countries. This high rate of mortality results partly from the lateness of consultations, because patients in tropical Africa often consult a traditional healer before resorting to modern medicine, and partly from misdiagnoses.

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ARTICLE

L'appendicite aiguë, bien que réputée moins fréquente dans les pays africains que dans les pays industrialisés [1-4], ne peut être ignorée des praticiens exerçant dans cette région. En Centrafrique, les moyens d'investigations paracliniques pour en établir le diagnostic médico-chirurgical en urgence font défaut et l'examen clinique minutieux prend toute sa valeur. Cette étude, la première menée dans ce pays, envisage les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques de cette pathologie et les compare avec ceux observés dans les autres pays du tiers monde, notamment africains, et dans les pays industrialisés.

Matériel et méthode

Site et période de l'étude

L'étude rétrospective a été réalisée en zone urbaine dans les services de chirurgie générale pour adultes et de chirurgie pédiatrique au Centre national hospitalier universitaire de Bangui (CNHUB) en Centrafrique du 15 septembre 1990 au 15 février 1992.

Population

La population concernée par l'étude épidémiologique est constituée de 285 patients qui ont bénéficié d'une appendicectomie lors d'une admission en urgence pour crise appendiculaire. L'étude clinique, paraclinique et thérapeutique a porté secondairement sur 57 patients dont le dossier médical était complet, soit 20 % des patients opérés.

Méthode

Un dossier médical a été constitué comprenant, en plus des renseignements médicaux classiques, un bilan pré-opératoire avec systématiquement un hémogramme, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec ultracentrifugation pour la recherche d'œufs de Schistosoma haematobium, un examen parasitologique des selles, une aspiration à l'aide d'une seringue au niveau de l'appendice en extemporané au moment de l'intervention pour la recherche de kystes, d'œufs et de larves de parasites. Une radiographie sans préparation de l'abdomen a été réalisée si nécessaire. Pour chaque appendicectomie, la position de l'appendice dans l'abdomen et son aspect macroscopique à la lumière, en recherchant en particulier la présence éventuelle d'ulcération ou d'un coprolithe, ont été notés.

Chaque appendice a été ensuite ouvert longitudinalement puis conservé dans du formol dilué à 10 % avant d'être acheminé au laboratoire d'Anatomie pathologique de la Faculté de médecine de Marseille en France. Toutes les appendicectomies, même de principe, ont été répertoriées. Il n'y avait pas de critères d'exclusion.

Résultats

Aspects épidémiologiques

Au total 671 interventions en chirurgie viscérale pour syndromes douloureux aigus non traumatiques de l'abdomen ont été réalisées au CNHUB durant les 17 mois de l'étude. Parmi ces interventions, 285 patients ont bénéficié d'une appendicectomie. Tous les âges de la vie étaient concernés avec, cependant, des différences notables selon les tranches d'âge (figure 1). L'âge moyen des patients était de 22,8 ans (âges extrêmes : 2 et 66 ans). Parmi eux, 147 étaient de sexe féminin et 138 de sexe masculin (ratio 1/1). Deux cent huit appendicectomies concernaient des patients admis en chirurgie générale des adultes et 77 des enfants hospitalisés en chirurgie pédiatrique. La moyenne mensuelle du nombre d'appendicectomies pratiquées était de 17. L'ablation de l'appendice représentait 42,3 % de toutes les interventions en chirurgie viscérale d'urgence (49,5 % pour la population adulte et 30,3 % chez les enfants). Cent soixante-dix-huit (figure 2) des 285 appendicectomies ont été effectuées durant l'année 1991, soit une incidence d'au moins 36,5 % pour 100 000 habitants. Dans la plupart des cas, les appendicectomies ont été effectuées pour appendicite (87,4 %, soit 249 sur 285). Le pourcentage des appendicectomies de principe (appendicectomie réalisée au cours d'une laparotomie sans que l'appendice soit en cause, cela « à titre préventif ou prophylactique » afin d'éviter de réopérer prochainement pour une appendicite vraie) ne représentait que 12,7 % (36 cas sur 285). Le taux des appendicectomies pour appendicite aiguë était très voisin chez l'adulte (184 cas sur 208, soit 88,5 %) et chez l'enfant (65 cas sur 77, soit 84,4 %). Dix patients sur les 57 retenus pour l'étude finale (soit 17,54 %) ont bénéficié d'une appendicectomie sur appendice normal.

Aspects cliniques

Chez les 57 patients retenus, les symptômes étaient dominés par la présence de la douleur de la fosse iliaque droite (82 %), plus souvent continue que paroxystique. Cette douleur siégeait dans la région épigastrique dans 5 % des cas. Dans 8 % des cas, la douleur était abdominale et diffuse. Les troubles du transit digestif étaient : nausées et/ou vomissements (56 %), constipation (21 %), diarrhée (5 %). Un arrêt des matières et des gaz était présent dans 14 % des cas. Les péritonites d'origine appendiculaire représentaient 12 % des cas. Le délai moyen entre le début des symptômes et l'intervention chirurgicale a été de 4,5 jours pour les appendicites aiguës ou subaiguës et de 10,8 mois pour les appendicites chroniques.

Les signes généraux étaient : une accélération du pouls supérieur à 80 pulsations par minute dans 55 % des cas et même supérieur à 100 pulsations/min dans 18 % des cas (aucune bradycardie n'était notée) ; une hyperthermie le plus souvent modérée (37,6 à 38,5 °C) dans 65 % des cas.

L'examen physique montrait, dans 80 % des cas, une douleur abdominale dans la fosse iliaque droite, provoquée au point dit de « McBurney ». Dans 14 % des cas, une contracture généralisée de l'abdomen existait. Les touchers pelviens étaient douloureux dans 42,1 % des cas. Une défense localisée ou généralisée et une fièvre importante concernaient 65 % des cas d'appendicites aiguës ; cette fréquence était de 60 % dans les appendicites subaiguës. En revanche, elle passait à 28 % dans les appendicites chroniques. Dans 8 % des cas, le syndrome douloureux appendiculaire était associé à une infection des voies respiratoires supérieures.

Aspects paracliniques

L'hémogramme montrait une leucocytose supérieure à 10 000 globules blancs (GB)/mm3 dans 29,8 % des cas. Il était normal chez 61,5 % des patients opérés, et le nombre des GB était inférieur à 5 000/mm3 dans 8,7 % des cas. Un nombre moyen de GB compris entre 12 300 et 17 000/mm3 était observé lors des lésions appendiculaires vraies et avancées (notamment au cours des appendicites aiguës gangréneuses). En revanche, aucun nombre de GB supérieur à 10 000/mm3 n'était noté chez les patients dont les appendices étaient trouvés macroscopiquement normaux à l'intervention. Certains cas d'appendicites aiguës catarrhales ou ulcéreuses s'accompagnaient d'un nombre de GB compris strictement entre 5 000 et 10 000/mm3 (valeurs normales pour le laboratoire).

Les examens cytobactériologiques des urines (ECBU) n'ont pas identifié de bactérie mais des œufs de S. haematobium ont été trouvés dans 7 échantillons d'urines examinées par ultracentrifugation. L'examen parasitologique des selles a montré dans 23 cas sur 57 (40 %) les parasites suivants : Entamoeba histolytica (neuf fois), ascaris (six fois), ankylostomes (quatre fois), Strongyloides stercoralis (deux fois), tricocéphales (deux fois). L'examen du contenu extemporané de l'appendice a identifié dans 9 cas sur 57 (15 %) des parasites tels que E. histolytica sous sa forme kystique (six cas) et Trichomonas intestinalis (trois cas). Quant à l'examen anatomo-pathologique (tableau), il a mis en évidence 10 parasites (dans les cas d'appendicites aiguës, présence intra-murale de sept œufs de S. mansoni et d'un cas d'œuf de A. lumbricoides. En revanche, dans les cas avec appendice normal, un cas avec présence d'œufs de S. mansoni et de A. lumbricoides a été identifié.

La radiographie sans préparation de l'abdomen a été pratiquée chaque fois devant un tableau de syndrome occlusif. Dans sept cas, elle a montré des images hydro-aériques du colon avec, pour diagnostic opératoire, une péritonite appendiculaire et, deux fois, une ascaridiose avec début d'invagination.

Aspects thérapeutiques et évolutifs

L'incision de Mac Burney a été utilisée dans 65 % des cas, et la laparotomie médiane sus et sous-ombilicale dans les 35 % restants en raison soit de signes évocateurs de péritonite (12 %), soit d'annexite ou pour syndrome douloureux abdominal non spécifique avec appendicectomie de principe (23 %). L'appendice était en position orthotopique dans 70 % des cas. Dans 30 % des cas, le siège était ectopique et la position rétro-cæcale était la plus fréquente (21 %), puis les positions mésocœliaques (7 %) et pelviennes (2 %). La ligature du méso et du moignon appendiculaire a été faite avec du fil résorbable ou non résorbable. L'enfouissement du moignon a été réalisé dans 8,7 % des cas. Une toilette péritonéale a été pratiquée dans 12 % des cas avec mise en place d'un drain, principalement une lame de Delbet.

Une mono ou bi-antibiothérapie par voie uniquement parentérale a été prescrite systématiquement en post-opératoire en dehors d'une réhydratation hydroélectrique éventuelle. La durée moyenne de cette antibiothérapie était de 7 jours. Les antibiotiques administrés étaient, pour les appendicites non compliquées, la pénicilline seule (17,5 %) et, pour les appendicites abcédées, gangrénées ou perforées, soit l'association pénicilline plus colistine (26,3 %), soit l'association ampicilline plus gentamycine (35 %).

Les suites post-opératoires précoces ont été simples dans tous les cas. On a noté deux complications post-opératoires tardives. L'une chez un patient âgé de 30 ans admis pour une hernie inguinale droite étranglée depuis 72 heures, avec arrêt des matières et des gaz, et en très mauvais état général. Ce patient est décédé au deuxième jour de l'hospitalisation suite à une péritonite après appendicectomie comportant une résection intestinale. L'autre complication est survenue chez un enfant de 12 ans : il est décédé suite à un choc septique lors d'une nouvelle intervention pour syndrome occlusif 23 jours après l'appendicectomie et après sa sortie de l'hôpital. Le jeune patient avait été réadmis quatre jours après le début du syndrome douloureux abdominal aigu. La durée d'hospitalisation moyenne des 57 patients était de 7,6 jours.

Discussion

L'incidence des appendicites aiguës à Bangui en Centrafrique est plus grande pour les mois correspondant au milieu de la saison sèche (janvier à avril) et de la saison des pluies (septembre à novembre). La fréquence de cette augmentation des appendicectomies au milieu des deux principales saisons est également signalée au Nigeria [5, 6]. La raison n'en est pas claire, mais elle pourrait être liée partiellement à un changement du régime alimentaire de plus en plus proche de celui des pays occidentaux [1, 3] et à une modification de l'environnement [3]. Dans les pays à climats tempérés, un état d'endémicité de l'appendicite prédomine mais avec une recrudescence hivernale et printanière. Cette variation saisonnière, surtout chez l'enfant d'âge scolaire, pourrait être expliquée en plus par une étiologie virale [7].

Dans la ville de Bangui, pour une population estimée à environ 500 000 habitants, l'incidence basse des appendicectomies qui est au moins de 36,5 pour 100 000 habitants est proche de la réalité, car la quasi-totalité des interventions chirurgicales de la ville est réalisée au CNHUB. Ce chiffre corrobore les taux peu élevés régulièrement signalés chez les Africains (autour de 1 %) et chez les Asiatiques contrairement à la Grande-Bretagne et aux États-Unis d'Amérique où l'incidence se situe autour de 15 % [1], voire plus (40 %) notamment en France [8].

La prédominance nette du sexe féminin pour l'appendicite est signalée par certains travaux africains [9-12]. Cette prédominance n'apparaît pas dans notre travail malgré la prise en compte d'appendicectomies de principe pratiquées lors d'interventions sur la sphère gynécologique ou chez l'enfant ; le sex-ratio est en revanche similaire à celui de Koumaré et al. [13] dans une étude où il y avait autant d'hommes que de femmes. D'autres travaux africains [2, 14] et des pays industrialisés [15, 16], à l'inverse, rapportent une prédominance du sexe masculin. Ces résultats divergents résultent probablement des modes différents de recrutement des malades selon les services. L'appendicite est fréquente chez les jeunes à Bangui en Centrafrique ainsi que chez les autres en afrique [11, 12, 14]. La classe modale fréquente représentée par la tranche d'âge 20-29 ans est similaire à celle qui est signalée sur le continent [9, 14, 17, 18] alors que, dans les pays industrialisés, un âge compris entre 30 et 60 ans est plus fréquent [15, 16]. Néanmoins, tous les âges de la vie sont concernés par la crise appendiculaire mais, surtout, un âge inférieur à 30 ans se voit une fois sur deux et n'influe pas sur le diagnostic [15].

Sur les 671 interventions de chirurgie viscérale pour douleurs aiguës de l'abdomen effectuées au CNHUB durant les 17 mois de l'étude, 42,3 % sont imputables aux appendicites. Un pourcentage équivalent de 40 % est observé à Port Harcourt au Nigeria chez 360 patients opérés pour urgence abdominale non traumatique [10]. En revanche, à Accra au Ghana et à Khartoum au Soudan, l'appendicectomie peut atteindre respectivement 52,7 % [19] et 63 % des opérations réalisées en urgences [17]. Dans les pays à climat tempéré, une répartition diagnostique de 552 cas d'abdomen douloureux vus en urgence donne au contraire un pourcentage moins élevé de 26,3 % d'appendicites [20].

Tous les travaux publiés font état d'une douleur abdominale [1, 7, 11, 14, 15, 21, 22]. Cette douleur, située le plus souvent dans la fosse iliaque droite et maximale au point de Mac Burney, constitue ainsi le maître symptôme de l'appendicite. Elle est présente la plupart du temps chez nos patients ainsi que dans les autres séries africaines [2, 5, 11, 14, 17], voire quasi constamment chez des séries françaises [15, 22]. Néanmoins, le siège épigastrique ou même périombilical de la douleur comme chez certains de nos patients ne doit pas faire écarter le diagnostic, ce d'autant plus que le sujet est jeune [11, 22], et la douleur de la fosse iliaque droite ne permet cependant pas le diagnostic différentiel avec les nombreuses affections intra-abdominales pouvant simuler une appendicite aiguë. Elle devra être considérée jusqu'à preuve du contraire comme évocatrice d'une appendicite en milieu africain. La défense abdominale témoignant de l'irritation péritonéale par l'inflammation de l'appendice était notée plus d'une fois sur deux en accord avec les données publiées [15]. Les touchers pelviens systématiques sont douloureux chez la moitié de nos patients mais insconstamment, voire volontiers rares, chez Hay et al. [15]. Les troubles digestifs sont à type parfois de constipation (qui n'influencerait en rien sur le diagnostic de l'appendicite) plutôt que de diarrhée (rarement). Leur pourcentage est sensiblement équivalent à celui de plusieurs études [2, 5, 11, 14, 15, 17]. Les vomissements présents dans un cas sur deux sont observés par d'autres auteurs dans un à deux tiers des cas [2, 7, 21, 22]. Les signes généraux tels que l'augmentation modérée de la température (37,6-38 °C) et l'accélération du pouls chez nos patients sont loin d'être constants. Cette inconstance des signes généraux est aussi signalée [15, 22]. Leur valeur paraît être faible pour le diagnostic d'une appendicite aiguë [17, 23]. Mais, pour l'hyperthermie, le doute diagnostique actuellement n'est autorisé qu'en son absence [22].

Sur le plan des examens biologiques, seule la numération sanguine dans notre étude (sans la formule pour des raisons matérielles) était pratiquée en urgence. La leucocytose supérieure à 10 000 GB par mm3 n'était que constante alors que, dans les séries africaines et occidentales, elle est habituelle ou quasi constante [12, 15, 18, 22]. Un nombre de GB également bas est observé parmi d'autres africains présentant une appendicite aiguë simple, voire compliquée [11]. Étant donné qu'une leucocytose supérieure à 10 000 globules blancs par mm3 oriente vers un processus infectieux ou témoigne d'un processus inflammatoire d'étiologie indéterminée, on peut se poser la question de savoir quelle valeur diagnostique accorder à ce signe sans la connaissance du pourcentage des polynucléaires neutrophiles et, surtout, de paramètres de l'inflammation tel le niveau sérique de la protéine C réactive (CRP). Généralement, il est admis qu'un taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 75 % est un argument en faveur d'un syndrome infectieux d'origine bactérienne. Dans un contexte clinique évocateur, l'hyperleucocytose à polynucléose neutrophile orienterait vers une appendicite aiguë mais cette assertion n'est pas absolue [7, 24]. C'est le cas notamment de nombreuses affections intra-abdominales d'origine infectieuse chez la femme, telles que la salpingite aiguë et le pyosalpynx, et, dans les deux sexes, d'affections comme la diverticulite, la cholécystite aiguë, la pyélonéphrite et la colique néphrétique qui entraînent un hyperleucocytose et peuvent simuler une appendicite. En revanche, la CRP est un marqueur biologique précieux et plus fiable de l'inflammation. Elle participe en premier à la réaction inflammatoire initiale. Son taux élevé montre l'existence d'une infection aiguë avec une sensibilité de 93 à 100 % et une spécificité de 80 à 87 % dans l'appendicite [25, 26]. Sa valeur prédictive négative est de 100 % en l'absence de son augmentation et d'une hyperleucocytose [8]. Elle devrait être incluse parmi les tests biologiques de routine au même titre que le nombre de GB pour le diagnostic de l'appendicite aiguë dans les pays en développement afin d'améliorer la fiabilité du diagnostique biologique.

La radiographie sans préparation de l'abdomen dans la crise appendiculaire typique montre un ou plusieurs signes dont la sensibilité et de la spécificité sont faibles [27]. Elle est surtout utile lors d'un syndrome occlusif ou devant un syndrome douloureux abdominal non spécifique où elle peut apporter de précieux renseignements à des praticiens expérimentés. Quant à l'échographie utilisant la compression abdominale graduée, elle est facile à réaliser, non invasive, indolore et peu onéreuse. En outre, elle est plus performante dans la détection de l'appendicite aiguë et devrait être systématiquement utilisée en cas de doute diagnostique. Chez l'adulte, sa sensibilité varie de 75 à 93 % et sa spécificité de 86 à 100 % dans l'appendicite aiguë [22, 27, 28] ; la sensibilité de l'échographie diminue de 30 % en revanche dans l'appendicite rompue [22, 27]. Chez l'enfant, la sensibilité en revanche semble faible comparée à la clinique pour le diagnostic de l'appendicite aiguë non compliquée : taux de faux négatifs de 25 % dans une série anglaise [29] et de 26 % chez une équipe française [7]. Les limites de l'échographie sont d'être opérateur-dépendante, de réalisation difficile chez les patients obèses ou avec des gaz intestinaux, et de causer une douleur à la pression de la sonde [30]. Les autres examens paracliniques sont surtout utiles au diagnostic différentiel. Tous les ECBU pratiqués chez nos patients étaient normaux. Ils doivent néanmoins être systématiques, surtout chez l'enfant et la femme enceinte où les infections urinaires sont si fréquentes. Leurs résultats ne devront pas être attendus pour décider de l'intervention si la douleur provoquée est nette dans la fosse iliaque droite (FID) au point de Mac Burney.

Le rôle des parasites dans la genèse des appendicites en milieu tropical est souvent évoqué [31-34] mais reste discuté, car : des parasites intestinaux sont trouvés dans une proportion relativement faible de cas malgré leur endémicité dans ces contrées ; cette rareté est illustrée par notre travail avec 19 parasites lors d'examens histologiques et du contenu extemporané des appendices et par l'étude de Malonga et al. [31] où, sur 41 pièces d'appendicectomie examinées sur un ensemble de patients ayant présenté un syndrome appendiculaire, des parasites sont identifiés seulement deux fois tandis que, cinq fois, des lésions sont évocatrices d'une parasitose sans que des parasites aient pu être mis en évidence en raison de nombreux polynucléaires neutrophiles ; une association fortuite à des lésions inflammatoires non spécifiques ne peut être exclue [32, 34] ; peu de parasitoses reproduiraient parfaitement le tableau clinique d'une appendicite aiguë en milieu tropical. La non-prescription systématique d'antiparasitaire lors d'un syndrome douloureux abdominal en urgence est donc préconisée [35].

L'anatomo-pathologie apparaît comme le seul moyen permettant de voir les parasites ou leurs lésions spécifiques responsables de l'appendicite. Dans notre travail, toutes les atteintes appendiculaires sur les coupes histologiques sont dues à S. mansoni et à A. lumbricoides qui figurent parmi les parasites intestinaux infestant l'appendice [31, 33, 34, 36]. C'est dans la forme chronique de l'appendicite qu'est parfois mis en cause S. haematobium [37], sans négliger les complications génitales et urinaires fréquentes dues à ce parasite en zone d'endémie. Dans notre série, la présence d'œufs de S. haematobium dans les urines était proche de 12,5 % des cas malgré la négativité des examens anatomo-pathologiques pour cette espèce de schistosome. En revanche au Congo, fortuitement au cours de lecture de routine de pièces d'appendicectomie, des œufs de S. haematobium intrapariétaux sous forme de granulome bilharzien, parfois d'œufs morts calicifiés, sont observés dans 85 % des cas [33]. La prévalence de la bilharzioze à S. haematobium est élevée sur tout le territoire congolais [33] contrairement au Centrafrique où elle est plus élevée dans les régions situées au nord et faible dans les régions situées au sud, notamment dans la ville de Bangui où notre étude était réalisée. L'examen parasitologique des selles lors de syndrome appendiculaire doit être systématique afin de débarrasser les patients des parasitoses intestinales fréquentes sous les tropiques [38], surtout chez l'enfant [39], et qui peuvent être source de complications postopératoires.

La durée moyenne entre le début des symptômes et l'intervention chirurgicale pour nos patients a été de 4,5 jours pour les appendicites aiguës et subaiguës. La survenue de complications telle la péritonite appendiculaire (12 % de cas dans notre série) est associée à une complication tardive. À Soweto, en Afrique du Sud [40], parmi 63 patients qui ont demandé une aide médicale pour douleur sévère de la FID évoluant entre un jour et six mois (délai moyen 5 jours), les complications observées chez 18 patients (28,6 %) sont : appendicites gangrénées chez huit patients (12,7 %), perforées chez deux (3,2 %) et péritonite chez huit (12,7 %) ; parmi un autre groupe de 34 patients qui ont sollicité initialement l'aide de tradipraticien(s) pour une douleur sévère de la FID (délai entre la demande d'aide médicale et ressentiment de la douleur variant de un jour à quatre semaines, la médiane étant de 14 jours), les complications sont appendicite gangrénée chez 11 patients (32,3 %), appendicite rompue chez trois (8,8 %) et, par la suite, trois patients se plaignent par moment de constipation continue. À Bamako au Mali, trois des quatre décès postopératoires parmi les 109 appendicectomies sont survenus chez les patients présentant une péritonite appendiculaire ; par ailleurs, les patients opérés au stade de perforation ont eu une évolution pré-opératoire supérieure à quatre jours dans 50 % des cas [13]. Ce retard à la consultation en comparaison avec les séries publiées dans les pays à climat tempéré pourrait s'expliquer par un recours fréquent initialement aux tradipratiens, par l'automédication et/ou par la peur d'une première hospitalisation [39, 40] et, parfois, par le manque d'information des médecins praticiens sur cette pathologie.

La voie d'abord chirurgicale chez 65 % de nos patients est celle de Mac Burney. C'est la voie d'élection et le caractère esthétique de cette incision plaide en sa faveur lorsqu'elle est petite et la réparation parfaite des plans [35]. Pour les autres patients, l'opérateur a choisi la médiane large en raison de signes évocateurs soit d'une péritonite (12 %), soit d'annexite ou pour appendicectomie de principe. Ces différents choix de la voie d'abord étaient guidés par la clinique et l'acte principal par les constatations opératoires. Dans l'expérience des chirurgiens centrafricains, l'appendicectomie de principe n'augmente pas la gravité de celle-ci et le taux nul de morbidité postopératoire précoce en témoigne. En plus, elle préviendrait des risques de confusions ultérieurs compte tenu de la fréquence élevée des affections parasitaires et bactériennes en milieu tropical qui peuvent être à l'origine de douleur abdominale, et simuler une appendicite, et de stérilité tubaire secondaire à une perforation tubaire [21]. Dans la littérature, les avis sur l'appendicectomie de principe sont partagés : de 1975 à 1984, les résultats d'une série de 748 appendicectomies préventives à l'occasion d'une laparotomie exploratrice par Schumacher et Schwartz en Allemagne [41] signalent 73 % d'appendices non pathologiques contre 27 % avec des modifications inflammatoires chroniques. Les complications postopératoires sont observées seulement dans deux cas de saignement de l'artère appendiculaire qui ont motivé des relaparotomies ; une autre équipe allemande [42], sur un total de 5 369 laparotomies gynécologiques entre 1965 et 1986, a réalisé une appendicectomie préventive dans 1 718 cas (32 %). Dans tous ces cas, la période de guérison s'est déroulée sans complication. Les études histologiques montrent une appendicite aiguë dans 136 cas (7,9 %). Dans 1 118 cas (65,1 %), une appendicite chronique est trouvée, avec différente sévérité de cicatrice fibreuse, incluant une oblitération totale. Dans 96 cas (5,6 %), il y a une lésion carcinoïde, une mucocèle et une endométriose évidentes. Seulement 368 appendices (21,4 %) sont morphologicalement normaux. En France, dans la série de 226 appendicectomies de principe rapportée par Adloff et Schloegel on note que 31 % des appendices présentent des modifications histo-pathologiques [20]. Au Canada, Tranmer et al. [43] observent, lors de l'analyse d'un groupe consécutif de patients âgés de plus de 40 ans opérés pour appendicites prouvées histologiquement, aucun décès ; 36 complications dont 30 sont liées à une infection pariétale ; 31 patients à l'opération ont une perforation. De ces 100 patients, 13 ont eu leur appendice enlevé auparavant, lors d'une laparotomie élective. Dans un groupe de 200 patients sélectionnés au hasard, également âgés de plus de 40 ans, qui ont bénéficié soit d'une hystérectomie, soit d'une cholécystectomie, la moitié a bénéficié d'une appendicectomie secondaire et l'autre non. L'indication d'appendicectomie était la préférence des chirurgiens. Il n'y a pas de différence significative dans les problèmes opératoires et postopératoires pour les deux groupes étudiés. Ces travaux témoignent du bien fondé de l'appendicectomie de principe au cours d'une laparotomie justifiée dans un groupe défini de patients, spécialement les personnes âgées et les femmes en gynécologie, sans que cette opération n'augmente de risque : morbidité et mortalité postopératoires peu élevées, voire nulles [41, 42]. C'est donc une procédure qui en vaut la peine et sans risque sauf s'il y a des contre-indications spécifiques [43]. En outre, le pourcentage élevé de modifications histopathologiques observées [20, 42] prouve que l'appendice est un organe lymphatique rudimentaire paraissant prédestiné à une modification inflammatoire [42]. Pour d'autres en revanche, l'appendicectomie de principe ou prophylactique d'un appendice sain ne saurait être anodine : la mortalité ne peut être nulle, la morbidité non plus, les risques ultérieurs d'occlusion sur bride seraient même supérieurs à ceux d'une crise aiguë vraie [44].

Le traitement postopératoire avec un antibiotique pour les appendicites aiguës ou deux antibiotiques disponibles pour les appendicites abcédées, gangrénées ou perforées (ces formes s'accompagnent le plus souvent d'un épanchement péritonéal) avait été systématique bien que l'indication dans le premier cas soit généralement discutée [45]. Toutefois, il serait probablement préférable, en accord avec les données publiées, de recourir systématiquement à une antibioprophylaxie préopératoire ou prophylactique qui a fait ses preuves en abaissant le taux de complications infectieuses après appendicectomie et réserver l'antibiothérapie à visée curative, adaptée et prolongée aux appendicites compliquées [7, 22].

La peur de passer à côté d'une véritable appendicite devant un syndrome douloureux abdominal aigu atypique et en raison du délai généralement tardif de consultation des patients, de l'absence de service de réanimation adéquat pour la surveillance, de l'absence de moyen diagnostique autre que la clinique incite les chirurgiens centrafricains comme ceux des autres pays d'Afrique tropicale à recourir à l'intervention chirurgicale, seul moyen de confirmation du diagnostic suspecté cliniquement [13, 46]. D'où le pourcentage élevé d'appendice normal après appendicectomie observé dans les hôpitaux de Bangui en Centrafrique (17,5 % de 57 patients), de Nyeri au Kenya (18,3 % de 306 cas) [18], de Bamako au Mali (19 % de 109 patients) [13] et de Jos au Nigeria (29,6 % de 35 patients) [47]. Ce taux de laparotomie négative signalé à cause du diagnostic essentiellement clinique est encore de 17 à 30 %. Le taux au-dessus de 20 % est maintenant considéré comme inacceptable à cause des risques élevés pour le patient et des moyens disponibles qui peuvent, dans les cas incertains, aider à la précision des diagnostics différentiels des appendicites suspectées cliniquement [47], en particulier, la mesure sérique de la CRP [25, 26] et la pratique de l'échographie abdominale [28, 30]. Si l'examen clinique et les investigations paracliniques sont négatifs ou discordants, surtout chez les adolescentes, les femmes en âge de procréer et les patients obèses, le recours à la cœlioscopie s'impose. Celle-ci peut apporter un bénéfice dans la confirmation ou le redressement de l'hypothèse diagnostique et permettre ainsi de diminuer le pourcentage élevé d'appendicectomie sur appendice normal. Les résultats obtenus avec cette méthode exploratoire directe et complète de la cavité abdomino-pelvienne l'attestent dans les pays industrialisés [1, 30, 48-50], malgré la nécessité d'une anesthésie générale et le coût onéreux du matériel [30]. Le bénéfice signalé dans les pays industrialisés est observé également en Afrique, notamment à Jos au Nigeria [47] : sur une période rétrospective de 4 ans (1985-1989), le taux d'appendicectomie négative était auparavant de 29,7 % chez les 15 hommes et 47 % chez les 20 femmes de l'étude. Il n'y a pas de mortalité pour les appendicectomies non nécessaires, mais huit patients ont une infection de la paroi et, chez un, une hypertension latente est découverte. Entre 1989 et 1990, après l'introduction de la cœlioscopie pour les cas douteux de douleur abdominale aiguë chez 40 patients (17 hommes et 23 femmes), le taux d'appendicectomie négative n'est plus que de 11 % chez les hommes et de 10 % chez les femmes. Durant cette période prospective, seules trois appendicectomies non nécessaires ont été pratiquées (2 hommes et 1 femme). Parmi nos 57 patients, aucune complication postopératoire précoce n'a été observée. Cela résulte probablement de la prescription systématique d'antibiotique aux patients opérés. Les deux complications postopératoires tardives (3,5 %) sont survenues paradoxalement à la suite du traitement de lésions peu sévères. Toutefois, ces résultats sont à interpréter avec précaution compte tenu du faible nombre d'appendicectomies retenu pour l'étude. À Bamako (Mali), 8 (7,3 %) des 109 patients ont eu des complications postopératoires dont quatre décès, trois abcès de paroi et une fistule digestive [13]. Chez des enfants à Lagos (Nigeria), on signale 44,6 % de complications dont 27,2 % sont des infections pariétales [38] tandis que, dans le Nord-Est de l'Ethiopie, le taux d'infection est de 41 % pour 69 appendicectomies [2]. Dans les pays occidentaux, les études rapportées en 1989 portant sur 692 appendicectomies et, plus récemment, chez 4 950 patients objectivent une morbidité postopératoire de 5 à 8 % [20, 22]. Hormis une différence d'infrastructure hospitalière, le délai entre le début des symptômes et une consultation chirurgicale est en Occident inférieur à 12 heures. Dans notre travail, la durée moyenne de 4,5 jours est associée à un pourcentage élevé de péritonite d'origine appendiculaire (12 %), cela est en faveur d'une consultation tardive des patients. Cette notion permet d'expliquer en partie une morbidité post-opératoire moindre mais aussi une mortalité qui s'abaisse jusqu'à 0,1 % pour les appendicites aiguës et 2,7 % pour les appendicites perforées dans les séries occidentales [20]. Cette relation entre mortalité et consultation tardive des patients avec des appendicites compliquées est partout observée en Afrique tropicale : la mortalité qui avoisinait 3,5 % dans la série du CNHU de Bangui en Centrafrique peut aller de 3 % [11, 38] jusqu'à 4,5 % en Éthiopie et au Mali [2, 13]. Ces taux de mortalité sont encore très élevés comparés à ceux signalés dans les pays industrialisés qui sont compris entre 0,1 et 0,25 % [22].

CONCLUSION

La fréquence de l'appendicectomie est élevée parmi les interventions chirurgicales viscérales d'urgence au Centre national hospitalier universitaire de Bangui (Centrafrique) mais similaire à celle observée dans d'autres pays d'Afrique tropicale. Tout médecin praticien exerçant dans cette région peut être donc amené à évoquer le diagnostic d'appendicite sur des arguments cliniques et, parfois, selon les lieux d'exercice et les moyens disponibles, renforcés par des examens biologiques évocateurs. La morbidité et la mortalité élevées résultent des consultations fréquemment tardives. Aussi, des campagnes d'information périodiques pour la population par l'intermédiaire de la radio, de la télévision et d'affiches murales devrait inciter celle-ci à une consultation médicale précoce au lieu du recours en premier aux tradipraticiens ou de la peur de se rendre à l'hôpital, et des cours de recyclages pour le personnel de santé devraient être organisés périodiquement par les autoritaires sanitaires sur les syndromes douloureux aigus de l'abdomen et, notamment, sur les dangers d'un diagnostic tardif ou d'une méconnaissance du diagnostic d'une appendicite aiguë.

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