La cœlioscopie est-elle licite pour les cancers digestifs ?

ARTICLE

Le risque de dissémination tumorale

Bien que son incidence soit probablement sous-évaluée, la survenue d'une métastase pariétale au niveau de la cicatrice est rarement observée après chirurgie pour cancer par laparotomie. Seules deux études prospectives ont analysé ce risque après plus de 1 500 exérèses à visée curative d'un cancer colorectal et ont montré que ce taux était inférieur à 1 % [6, 7]. En revanche, depuis le premier cas de métastase pariétale sur cicatrice de trocart rapporté par Alexander et al. [8] en 1993 après hémicolectomie droite par cœlioscopie pour cancer, la dissémination néoplasique aux cicatrices de trocart et à la séreuse péritonéale constitue la complication majeure de la chirurgie cœlioscopique pour cancers digestifs. Depuis 1993, plus de 100 cas de métastases pariétales ont été rapportés et concernent aussi bien les tumeurs colorectales, de la vésicule biliaire, gastriques, œsophagiennes, que pancréatiques ou hépatiques [5, 9]. Initialement, il a été suggéré que cette dissémination tumorale ne pouvait survenir qu'en cas de manipulation exagérée de tumeur avancée et que l'insufflation de CO₂ était le principal agent disséminateur. Cependant, des cas de métastase sur cicatrice de trocart ont été rapportés après exérèses de lésions peu invasives (tableau 1), après des cœlioscopies diagnostiques sans manipulation tumorale [16] ainsi qu'après des thoracoscopies sans insufflation de CO₂ [17].

Les mécanismes de la dissémination tumorale

De nombreuses études expérimentales ont été menées in vivo et in vitro afin de tenter d'expliquer les mécanismes de la dissémination tumorale au cours de la cœlioscopie. Les principaux mécanismes sont résumés dans le tableau 2.

Tout d'abord, l'influence de la cœlioscopie sur la croissance tumorale est actuellement controversée. En effet, il était suggéré initialement que, parce que la cœlioscopie diminuait la réponse du système immunitaire au traumatisme opératoire par rapport à une laparotomie [18], elle pouvait réduire la croissance tumorale. Ceci a été confirmé par une étude expérimentale chez le rat qui montrait que le poids tumoral après injection de cellules tumorales d'origine colique dans la capsule rénale était significativement plus élevé 12 jours après une résection de grêle par laparotomie qu'après la même résection réalisée par cœlioscopie [19]. Cependant, d'autres études ont montré que la cœlioscopie n'avait pas d'influence sur la croissance tumorale et pouvait même l'augmenter [20], si bien qu'il est impossible de conclure sur le rôle bénéfique ou délétère que peut avoir la cœlioscopie sur la croissance tumorale.

La contamination directe est le mécanisme actuellement reconnu par tous les auteurs. Il peut s'agir d'un contact direct entre la tumeur et la paroi lors de l'extraction de la pièce opératoire ou d'une contamination pariétale par des instruments porteurs de cellules néoplasiques détachées de la tumeur. Ce mécanisme a été démontré par plusieurs études expérimentales [21] et, même en l'absence de pneumopéritoine, la manipulation tumorale augmente la survenue de greffe pariétale probablement par accentuation des phénomènes de détachement cellulaire [22].

En raison des épisodes successifs d'insufflation et d'exsufflation de gaz carbonique survenant au cours d'une cœlioscopie, il a été proposé que des cellules tumorales exfoliées se retrouvent en suspension gazeuse dans la cavité péritonéale et migrent au niveau des orifices de trocart lors de l'évacuation du gaz par ces mêmes orifices [5]. Ce mécanisme pourrait être plus particulièrement impliqué en cas de tumeurs biliaires et pourrait expliquer la survenue précoce de métastases pariétales au niveau des orifices de trocart après cholécystectomie cœlioscopique pour cancer insoupçonné [5]. De plus, ce mécanisme pourrait expliquer la survenue de métastases pariétales sur les orifices de trocarts non opérateurs. Si ce mécanisme paraît possible au plan théorique, aucune étude expérimentale n'a pu mettre en évidence la présence de cellules tumorales dans des prélèvements de gaz carbonique utilisé pour la réalisation du pneumopéritoine.

Étant la principale différence entre la cœlioscopie et la laparotomie, le pneumopéritoine utilisant du gaz carbonique joue probablement un rôle majeur dans la dissémination tumorale. Tout d'abord le pneumopéritoine entraîne une distension de la paroi abdominale responsable d'une altération des cellules mésothéliales et d'une libération de médiateurs inflammatoires comme le tumor growth factor (TGF) qui favoriserait la prolifération des cellules tumorales piégées dans la paroi. Cette hypothèse a été confirmée par une étude expérimentale qui montrait que le risque de dissémination pariétale était directement corrélé au niveau de pression intra-abdominale [23]. Cependant, plus que l'effet mécanique du pneumopéritoine, c'est l'utilisation de gaz carbonique qui semble être l'élément prépondérant. En effet, le gaz carbonique semble être responsable d'une acidose cellulaire qui touche à la fois les cellules tumorales et les macrophages intra-péritonéaux [24]. Cette acidose intracellulaire entraîne d'une part une augmentation du calcium intracellulaire au niveau des cellules tumorales qui sont alors stimulées, et d'autre part, une altération de la production et de la sécrétion par les macrophages des cytokines intracellulaires comme l'interleukine 10, le TNFalpha (tumor necrosis factor-alpha) et l'interleukine 1beta [20]. Cette hypothèse semble confirmée par plusieurs études expérimentales qui montrent que l'absence d'utilisation de gaz ou l'utilisation d'un gaz inerte comme l'hélium pourrait diminuer significativement le risque de dissémination tumorale au cours d'une cœlioscopie [20, 23, 25].

Enfin il semble qu'au niveau des orifices de trocart, il existe une ischémie voir une nécrose des cellules pariétales qui pourrait être à l'origine de relargage de facteurs pouvant stimuler non seulement la croissance mais aussi l'adhérence des cellules tumorales.

Au vu de l'ensemble des données expérimentales, il apparaît clairement que les mécanismes de dissémination tumorale sont complexes et multifactoriels, rendant d'autant plus difficile ses moyens de prévention. D'autre part, malgré la multitude d'études expérimentales, les mécanismes de dissémination sont encore assez obscurs, et de nouvelles études expérimentales et cliniques sont encore nécessaires.

Incidence des métastases pariétales en clinique

Elle est très difficile à évaluer du fait du caractère souvent rétrospectif des études et des taux variant de 0 à 4,5 % ont été rapportés dans la littérature [9]. Ce risque est un peu mieux évalué en cas de chirurgie cœlioscopique pour cancer colorectal. En effet, une revue exhaustive de la littérature menée de 1991 à 1999 fait état de 82 cas de métastases pariétales après exérèse cœlioscopique d'un cancer colorectal [26]. Ces métastases pariétales étaient observées après tous les types de résection colorectale, avec cependant une prédominance d'hémicolectomie droite. Le stade tumoral était connu dans 72 cas et, selon la classification de Dukes, la tumeur était classée stade A dans 5 cas, stade B dans 11 cas, stade C dans 42 cas et stade D dans 14 cas. Chez 15 patients ayant une tumeur classée stade C ou D, une carcinose péritonéale était associée à la récidive pariétale. Les métastases pariétales survenaient sur les orifices des trocarts opérateurs aussi bien que non opérateurs. Le délai d'apparition médian pour la récidive était de 6 mois et supérieur à 1 an chez seulement 5 % des patients. Beaucoup de ces cas de métastases pariétales ont été rapportés au début de l'expérience et, dans les séries plus récentes incluant un plus grand nombre de malades, le taux de métastases pariétales est le plus souvent inférieur à 1 % [27-31]. Pour cette raison, Bonjer et al. [26] ont réalisé une méta-analyse n'incluant que les séries de plus de 50 malades, qui montrait que le taux de métastases pariétales était de 0,85 % (30/3457), ce qui est comparable aux taux rapportés par laparotomie [6, 7].

Prévention du risque de dissémination tumorale

Tout d'abord, il existe un consensus sur le fait que la technique chirurgicale doit être parfaitement maîtrisée et qu'il est nécessaire d'avoir une bonne expérience de la chirurgie cœlioscopique. C'est pourquoi il est recommandé d'avoir pratiqué un grand nombre de procédures cœlioscopiques pour affection bénigne avant de réaliser des exérèses pour tumeur maligne. En peropératoire, toute manipulation intempestive de la tumeur ainsi que la répétition des épisodes insufflation-exsufflation doivent être évitées autant que possible. D'autre part, afin d'éviter tout contact entre la tumeur et la paroi, l'usage d'un sac de protection pour l'extraction de la tumeur est actuellement admis et recommandé par l'ensemble des auteurs [9, 32]. Cependant, des cas de métastases pariétales ont été rapportés malgré l'ensemble de ces précautions, si bien que d'autres mesures ont été préconisées. Certains ont proposé l'application locale d'agents tumoricides comme la povidone iodée ou un mélange de taurolidine et d'héparine, mais l'efficacité de ces agents, en dehors de quelques études expérimentales, n'a jamais fait l'objet d'évaluation clinique objective [9, 32]. Enfin, au vu des études expérimentales, d'autres auteurs [24, 25] ont conseillé l'utilisation de l'hélium, mais les séries rapportant la réalisation d'interventions cœlioscopiques avec l'utilisation de ce gaz sont encore préliminaires ; en particulier, le risque d'embolie gazeuse n'a jamais été réellement évalué.

Indications potentielles de la cœlioscopie pour le traitement des cancers digestifs

Chirurgie à visée diagnostique

Malgré les progrès des techniques d'imagerie conventionnelle, la cœlioscopie à visée diagnostique s'est considérablement développée ces dernières années, et de nombreuses équipes l'ont intégrée dans la prise en charge de différentes tumeurs digestives [33]. L'intérêt de la cœlioscopie à visée diagnostique est multiple : elle peut préciser le stade tumoral et l'extension loco-régionale ou générale de la tumeur ; elle peut mettre en évidence une contre-indication à la résection à visée curative et éviter ainsi dans certains cas une laparotomie inutile ; elle peut guider la biopsie d'une tumeur dont le type histologique n'est pas connu. Pour l'ensemble de ces objectifs, il est maintenant clairement établi que la sensibilité et la spécificité de la cœlioscopie sont considérablement améliorées par l'utilisation d'une écholaparoscopie [34].

En cas de tumeur hépatobiliaire, la cœlioscopie diagnostique peut améliorer l'évaluation de la résécabilité tumorale en précisant les rapports vasculaires de la tumeur, en détectant d'autres lésions hépatiques infracentimétriques et en permettant la biopsie de ganglions du pédicule hépatique avec examen extemporané [35]. De plus, si la tumeur ne semble pas résécable, la cœlioscopie peut permettre la réalisation d'un autre traitement comme la destruction par radiofréquence d'une tumeur hépatique [36].

Le cancer du pancréas est actuellement considéré comme l'une des meilleures indications de la cœlioscopie à visée diagnostique. En effet, le taux de résécabilité est extrêmement faible et, dans plus d'un tiers des cas, la contre-indication est découverte au cours de la laparotomie programmée pour une résection [33, 37]. De plus, lorsque la cœlioscopie découvre une contre-indication à la résection, le traitement palliatif, comme une dérivation bilio-digestive, est souvent possible par voie cœlioscopique [38]. Il en est de même pour les tumeurs de l'œsophage ou de l'estomac, où la détection de petites métastases hépatiques ou de petits nodules de carcinose péritonéale peut remettre en cause l'intérêt d'une résection à visée curative et éviter ainsi une laparotomie inutile [33].

Enfin, la cœlioscopie diagnostique peut avoir intérêt pour l'évaluation du stade tumoral des lymphomes hodgkiniens ou non en permettant la réalisation de biopsie hépatique, de ganglions para-aortiques, voire dans certains cas, d'une splénectomie [33].

Cependant la cœlioscopie à visée diagnostique a pour désavantage d'être invasive et de nécessiter une anesthésie générale. C'est pourquoi la majorité des auteurs recommandent de ne la pratiquer qu'au cours de la même anesthésie d'une éventuelle laparotomie [33]. De plus, la dissémination tumorale pariétale ou péritonéale est possible après une simple cœlioscopie diagnostique [16], si bien que, chez un certain nombre de patients ayant une tumeur parfaitement résécable, la cœlioscopie diagnostique pourrait transformer une résection potentiellement curative en résection palliative. C'est pourquoi la cœlioscopie à visée diagnostique mérite d'être encore évaluée et le risque de dissémination tumorale clairement défini.

Chirurgie à visée palliative

En cas de tumeurs disséminées ou non résécables, les avantages présumés de la cœlioscopie que sont la diminution de la douleur post-opératoire, la reprise plus rapide du transit et la diminution de la durée d'hospitalisation pourraient avoir un intérêt chez des patients chez qui le confort de vie est l'objectif principal. C'est pourquoi un certain nombre de procédures chirurgicales à visée palliative se sont développées particulièrement en chirurgie colorectale et pancréatique.

En cas de métastases hépatiques diffuses ou de carcinose péritonéale, la résection segmentaire d'une tumeur colorectale occlusive peut être réalisée par cœlioscopie avec une morbidité inférieure à 10 % [39]. De même, une stomie en amont d'une tumeur irrésécable du côlon ou du rectum peut être facilement réalisée par voie cœlioscopique et éviter ainsi une laparotomie.

En cas de tumeur pancréatique non résécable, la double dérivation biliaire et digestive peut être réalisée par voie cœlioscopique avec une morbidité, une mortalité et une durée d'hospitalisation moindres que celles habituellement rapportées par laparotomie [38]. Cependant, cette technique est encore en évaluation et les résultats prometteurs des premières séries méritent d'être confirmés par d'autres études.

La cœlioscopie peut également, au cours du geste palliatif sur la tumeur, permettre la mise en place d'un cathéter de chimiothérapie intra-artérielle hépatique ou péritonéale et la réalisation d'une gastrostomie ou jéjunostomie d'alimentation. Cependant la dissémination tumorale pariétale et péritonéale après cœlioscopie est le plus souvent observée pour des tumeurs évoluées [26] et il n'est pas certain que le bénéfice post-opératoire immédiat d'un geste palliatif par voie cœlioscopique persiste en cas de survenue d'une métastase pariétale douloureuse dont l'apparition est le plus souvent précoce. Actuellement, ce risque n'a jamais été clairement étudié dans la littérature.

Chirurgie à visée curative

Il s'agit probablement de l'indication pour laquelle la controverse est la plus importante. En effet il est difficilement acceptable qu'un patient ayant une tumeur potentiellement curable par une intervention traditionnelle puisse être pénalisé au plan carcinologique sous prétexte de l'émergence d'une nouvelle technique dont les avantages ne semblent concerner que la période post-opératoire immédiate.

C'est en chirurgie à visée curative pour cancer colorectal que la cœlioscopie a le mieux été évaluée. Toutes les résections pour cancers sont faisables techniquement par voie cœlioscopique sans majoration de la mortalité et de la morbidité opératoire [32]. De plus, il est clairement démontré que la technique cœlioscopique peut être carcinologiquement équivalente à la technique par laparotomie : il n'y avait pas de différence entre la cœlioscopie et la laparotomie dans les études comparatives, contrôlées ou non, concernant la taille de l'intestin réséqué, les marges de sécurité ainsi que le nombre de ganglions réséqués [28-32]. En revanche, les résultats carcinologiques à long terme ne sont encore que très peu évalués. Dans les séries non contrôlées ayant un suivi de plus de 2 ans, le taux de récidive varie entre 5 et 13 %, ce qui est comparable aux taux habituellement rapportés par laparotomie [27, 40, 41]. Les résultats carcinologiques des 4 études contrôlées actuellement publiés sont résumés dans le tableau 3. Une métastase pariétale sur orifice de trocart n'a été observée dans aucune de ces études et au terme du suivi, le taux de récidive semblait comparable après cœlioscopie et laparotomie. Cependant, étant donné le faible recul de ces études (inférieur à 2 ans), aucune conclusion n'est possible quant aux résultats carcinologiques à long terme de la cœlioscopie et il est nécessaire d'attendre les résultats des 6 essais contrôlés en cours, européens, américains et australiens avant de pouvoir se prononcer définitivement.

Plus récemment plusieurs équipes ont rapporté leur expérience concernant la résection hépatique pour tumeur maligne par voie cœlioscopique [2, 42]. La cœlioscopie est techniquement faisable y compris pour des résections hépatiques majeures de plus de trois segments et semble respecter les principes carcinologiques établis par laparotomie [2, 42]. Aucune métastase pariétale n'a été observée dans ces séries, mais le recul était faible et il s'agissait essentiellement d'étude de faisabilité. Il semblerait que la voie cœlioscopique ait pour avantage de diminuer la survenue d'ascite chez les patients cirrhotiques mais le bénéfice potentiel que la cœlioscopie pourrait avoir sur la laparotomie à court et à long terme doit être évalué plus précisément par de nouvelles études comparatives.

La résection de tumeur maligne primaire ou secondaire de la surrénale par cœlioscopie a également été rapportée [43]. La cœlioscopie avait pour principal avantage de diminuer la durée d'hospitalisation post-opératoire, mais le recul de l'ensemble des études était, là encore, trop faible pour évaluer les résultats carcinologiques à long terme.

Enfin quelques cas de résection pancréatique et gastrique à visée curative ont été rapportés sans qu'aucune conclusion autre que sur la faisabilité ne puisse être formulée sur l'avantage de la cœlioscopie sur la laparotomie [44].

CONCLUSION

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