Editorial

ARTICLE

Voici le troisième numéro que Médecine Thérapeutique consacre entièrement à l'infection par le VIH. Le premier numéro, publié en 1996, était essentiellement consacré à la physiopathologie de l'infection. En 1998, l'introduction des inhibiteurs de la protéase du VIH avait donné une tonalité particulière et un certain optimisme au numéro. Trois ans plus tard, l'efficacité des traitements antiviraux permet d'inscrire la prise en charge de cette infection dans le cadre d'une « maladie au long cours ». Cependant, cette efficacité a un coût que l'on apprécie quotidiennement en terme de tolérance, de toxicité et d'acceptabilité du traitement par les patients. Comprendre les éléments déterminants de ce coût est un enjeu essentiel. En effet, le prix à payer peut se traduire par des effets secondaires notables, en particulier au niveau des anomalies métaboliques, rendant difficile la perspective d'un traitement continu sur de nombreuses années, mais aussi par un certain nombre d'échecs thérapeutiques.

Par rapport aux années précédentes, avec la maturité et le recul, l'espoir ou l'illusion d'une éradication virale s'éloignent. Ainsi, l'éradication, qui n'est plus un objectif en soi, a laissé la place à un réel espoir d'atteindre un équilibre immuno-virologique sous traitement antiviral seul, ou bien favorisé par l'association à un traitement fondé sur la manipulation du système immunitaire. À cet égard, l'étude de patients récemment infectés montre qu'un équilibre immunovirologique s'installe dès la primo-infection. Cependant, si la réponse spécifique lymphocytaire T CD4 vis-à-vis du virus est présente chez un grand nombre de patients, la réponse cytotoxique, contrairement à ce qui a été précédemment rapporté, semble plus faible. Ceci soulève la question de l'intérêt d'un traitement antiviral précoce associé ou non à des stratégies d'immunothérapie permettant de renforcer la réponse T CD8 spécifique et de maintenir cet équilibre immunovirologique à long terme.

Au cours de la phase chronique de l'infection, l'efficacité indiscutable des combinaisons d'antirétroviraux, y compris lorsqu'il existe un déficit immunitaire important, doit être mis en balance avec la fréquence des effets indésirables de ces traitements. Ceci a amené à redéfinir, comme cela est discuté dans ce numéro, les indications du traitement antirétroviral. Ce traitement peut être différé, notamment chez les patients asymptomatiques lorsque le nombre de lymphocytes T CD4 reste supérieur à 350/mm³ ou lorsque la situation immunologique reste stable. Lorsqu'il faut débuter un traitement, les stratégies possibles sont maintenant élargies et sont clairement développées dans ce numéro.

Les problèmes préoccupants apparus depuis l'introduction des traitements antirétroviraux imposent une prise en charge individualisée, et de plus en plus multidisciplinaire, indispensable pour la réussite sur le long terme du traitement antirétroviral. En effet, près de la moitié des patients traités gardent une charge virale plasmatique détectable. Les échecs sont essentiellement liés à des problèmes d'adhésion et à l'apparition de résistances virales. Une situation particulièrement préoccupante est celle des patients en échec thérapeutique sévère (environ 8 % des patients). Ceci rend nécessaire, et de manière urgente, le développement de la recherche de nouvelles molécules et l'évaluation de l'assocation de ces nouveaux traitements dans le cadre d'essais thérapeutiques dont la mise en place est encore trop lente. Les perspectives d'obtention des nouvelles molécules sont également rappelées dans ce numéro ainsi que les stratégies que l'on peut proposer à ces patients. Dans les dernières années, des éléments positifs permettant d'améliorer la prise en charge de ces situations d'échec sont apparus, comme la bonne accessibilité des tests génotypiques de résistance, dont l'interprétation n'est pas toujours facile comme cela est rappelé ici, ou la place mieux définie des dosages plasmatiques des antirétroviraux. Toutefois, les dosages plasmatiques des inhibiteurs de protéase restent insuffisamment réalisés. D'autre part, la fréquence des complications associées à ces traitements, largement discutées ici, comme les anomalies métaboliques avec ou sans manifestation clinique de lipodystrophie, ou la toxicité mitochondriale, souligne la nécessité de poursuivre les études permettant de comprendre la physiopathologie de ces complications qui reste encore obscure.

Parler d'interruption thérapeutique, structurée ou non, dans le cadre de l'infection par le VIH peut paraître surprenant pour un lectorat aussi large que celui de Médecine Thérapeutique et non impliqué directement dans le suivi des patients infectés. Ainsi, ceux qui prendront le temps de relire les articles parus en 1998, dans Médecine Thérapeutique ou ailleurs, soulignant la nécessité d'un traitement continu ayant pour objectif la diminution maximale et prolongée de la charge virale à long terme, seront étonnés d'un tel concept. Comme cela est rappelé ici, différentes situations doivent être envisagées mais toujours avec prudence. Les perspectives d'interruption thérapeutique, principalement chez les patients en succès immunovirologique, doivent être évaluées dans des protocoles de recherche clinique. En effet, il existe peu de situations comparables en médecine, au cours de maladies chroniques, où il peut être envisagé d'interrompre et de reprendre des traitements. Ce concept ne doit pas faire perdre de vue l'essentiel qui est que, lorsque le traitement est introduit, son objectif est de contrôler au mieux la réplication virale. Un des fondements des interruptions thérapeutiques programmées, en dehors de « l'épargne thérapeutique » pour les patients, pourrait être la réexposition du système immunitaire au virus. L'objectif est de stimuler, ou de renforcer, une immunité antivirale qui s'amoindrit ou en tout cas qui n'est qu'incomplètement restaurée lorsque la réplication virale est contrôlée par les traitements efficaces. Chez les patients infectés et traités de manière chronique, il est peu probable que les interruptions seules permettent d'obtenir cet objectif. L'utilisation d'immunogènes précédant ou accompagnant les interruptions devrait théoriquement renforcer cette approche sans réexposer le système immunitaire au rebond virologique observé lors des interruptions thérapeutiques. Comme cela est rappelé ici, les immunogènes actuellement disponibles n'ont pas fait encore la preuve de leur efficacité clinique. Les outils actuellement disponibles sont directement issus de la recherche d'un vaccin prophylactique dont les éléments les plus marquants ont été rappelés récemment dans Médecine Thérapeutique et ne seront pas repris ici. Ceci souligne l'intérêt de poursuivre le développement d'une recherche industrielle efficace dans ce sens.

Au plan épidémiologique, après la baisse significative observée de 1996 à 1998, du nombre de nouveaux cas de sida, une stabilité est malheureusement à noter dans les deux dernières années. En effet, près de 50 % des patients vus au stade sida ne connaissent pas leur séropositivité ou n'étaient pas suivis (25 %). Beaucoup de ces patients ont été contaminés lors de pratiques à risque soulignant que la perception du sida s'est significativement modifiée depuis l'introduction des multithérapies, en particulier chez les jeunes homosexuels. Ce défi concerne les pouvoirs publics, les milieux associatifs, les médecins qui ensemble doivent faire des propositions nouvelles pour lutter contre la banalisation de l'infection par le VIH et promouvoir la prévention, favoriser le dépistage, permettre l'accès aux soins des patients infectés.

Devant le succès indéniable d'avoir fait passer l'infection par le VIH au rang de maladie chronique, la lassitude, le désintérêt ou la fausse assurance en raison des succès largement médiatisés des traitements antirétroviraux actuels, ne doivent pas l'emporter. Le défi de la lutte contre le sida est toujours d'actualité. Les thèmes développés dans ce numéro sont là pour le rappeler. Ainsi prendre en compte la maladie liée à l'infection par le VIH à long terme avec ses nouveaux aspects impliquant des disciplines initialement éloignées de ces problèmes, optimiser les stratégies thérapeutiques y compris l'immunothérapie, renforcer la prévention, sont les trois objectifs pour les prochaines années.