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Anorectal manometry


Hépato-Gastro. Volume 16, Number 2, 146-9, mars-avril 2009, Fiche technique

DOI : 10.1684/hpg.2009.0298


Author(s) : Mohammed Merrouche, Laurent Abramowitz , Unité de pathologie médico-chirurgicale CHU Bichat-Claude Bernard.

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ARTICLE

Auteur(s) : Mohammed Merrouche, Laurent Abramowitz

Unité de pathologie médico-chirurgicale CHU Bichat-Claude Bernard

La manométrie anorectale (MAR) explore avant tout la fonction motrice du sphincter anal par la mesure de la pression du canal anal. Sa bonne tolérance, sa simplicité et son innocuité en font un examen de routine indolore. La MAR demeure une méthode globale et fiable, de réalisation facile mais qui se fait en dehors des conditions physiologiques.

Rappel du mécanisme ano-rectal de la continence et de la défécation

Le rectum est une cavité vide en l’absence d’un besoin de défécation et l’anus un canal court où règne une pression positive à l’état de repos. La sensation de besoin apparaît lorsque la pression intrarectale augmente soit directement à l’arrivée des matières dans le rectum, soit indirectement par élévation de la pression intra-abdominale. La pression ainsi induite déclenche la sensation consciente du besoin exonérateur suivi d’un mécanisme complexe permettant la continence.

L’ouverture du canal anal haut ou réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI) [1] inaugure un contrôle conscient [2] de l’exonération en fonction de la consistance des matières et de l’imminence du besoin. Si ce besoin est intense, il s’ensuit une contraction volontaire exercée par le sujet associée à une contraction du muscle releveur de l’anus notamment de son faisceau puborectal accentuant ainsi l’angulation anorectale facteur essentiel de la continence. La disparition ou l’atténuation du besoin nécessite une diminution de la pression intrarectale réalisée par l’hypotonie sigmoïdienne et surtout par la propriété visco-élastique [3] du rectum. Cette visco-élasticité confère au rectum ses capacités de réservoir autorisant un délai d’attente suffisant entre l’apparition du besoin et l’exonération.

Technique d’exploration :

Le matériel (figure 1)

Les pressions anorectales peuvent être enregistrées par des cathéters perfusés, des ballonnets remplis d’air ou d’eau ou par des microcapteurs. Ces différentes méthodes ont leurs avantages et leurs inconvénients mais les renseignements fournis restent reproductibles.

La méthode des cathéters perfusés utilise des cathéters fins et flexibles mais peu déformables. L’enregistrement est obtenu simultanément à différents niveaux. L’inconvénient de cette méthode est une réponse réflexe anormale ou une contraction volontaire du sphincter externe en réponse à la perfusion.

La méthode des cathéters à ballonnets remplis d’eau (figure 2) ou sonde de Arhan [4] permet la mesure des pressions au niveau du canal anal haut et bas, respectivement siège du sphincter interne et du sphincter externe. Les ballonnets remplis d’air sont une variante de la précédente et donnent le même type d’enregistrement mais ils sont peu utilisés en Europe.

La méthode des microcapteurs permet une mesure radiale parfaite. Mais les cathéters relativement fragiles sont onéreux et les points de mesure sont prédéterminés par le constructeur. L’examen nécessite l’utilisation d’amplificateurs ne modifiant pas le signal et d’un enregistreur dont la fréquence de réponse est élevée afin d’enregistrer les changements rapides de pression. Les enregistreurs informatisés sont de plus en plus utilisés actuellement.

Les résultats de l’examen sont exprimés en centimètres d’eau ou en millimètres de mercure et les valeurs normales sont en général déterminées par chaque centre.

Technique d’examen

L’examen de manométrie nécessite une préparation du rectum par un lavement évacuateur la veille et le matin de l’examen, sauf en cas de diarrhée. L’examen se déroule en décubitus latéral gauche, il est non douloureux et non traumatique. Sa durée varie de 15 à 20 minutes et permet différentes mesures.

La longueur du canal anal

Elle est réalisée en retirant progressivement la sonde (figure 3) du rectum vers la marge anale. Cette longueur varie d’un sujet à l’autre (2 à 5 cm) et semble plus courte chez la femme.

Les pressions de repos

A la partie haute et basse du canal anal, ces pressions varient de 40 à 60 cm d’eau et sont relativement stables. Toutefois, il peut exister chez certains patients une variation rythmique de la pression se reproduisant avec une fréquence de 2 à 3 cycles/min ou onde ultra-lente. Elle est souvent associée à une hypertonie anale notamment chez les sujets constipés [5].

L’étude des réflexes sphinctériens

Elle se fait par distension par de faibles volumes d’air (10 à 60 mL) du ballonnet intrarectal.

Cette distension entraîne un relâchement du sphincter anal interne (RRAI) et une contraction du sphincter anal externe (RRAE). L’amplitude et la durée de ces réponses réflexes sont proportionnelles au volume insufflé.

La contraction anale volontaire

L’amplitude et la durée de la contraction anale sont obtenues en demandant au patient de serrer l’anus le plus longtemps possible. L’amplitude maximale de la contraction est déterminée à partir de la pression anale basale ; elle est supérieure à 80 cm d’eau et sa durée varie de 40 à 60 secondes.

L’étude de la sensibilité rectale consciente et de la compliance

Le seuil de sensibilité consciente représente le plus faible volume de distension pour lequel une sensation de besoin fugace est perçue par le patient : ce volume varie de 10 à 60 mL. Le volume de perception constante est le volume pour lequel la distension induit une sensation de besoin nette et permanente : il varie de 90 à 140 mL. Le volume maximum tolérable est le volume pour lequel le malade présente une envie défécatoire incontrôlable, il varie de 200 à 400 mL chez le sujet normal et est habituellement plus bas chez les patients ayant un syndrome de l’intestin irritable [6].

La recherche d’un asynchronisme abdomino-pelvien

Il est réalisé en demandant au patient de réaliser une poussée défécatoire entraînant normalement une relaxation du sphincter anal avec expulsion du ballonnet intrarectal. L’absence de relaxation sphinctérienne est en faveur d’un asynchronisme abdomino-pelvien avec anisme lorsque l’absence de relaxation est remplacée par une contraction anale paradoxale.

Manométrie anorectale : indications et résultats

L’incontinence anale et la constipation représentent les principales dysfonctions étudiées en manométrie. Elle est également utilisée dans l’exploration du syndrome du périnée descendant et dans l’exploration pré- et postopératoire de la chirurgie anorectale.

L’incontinence anale

La MAR est indiquée dans l’incontinence aux selles ou aux gaz pour confirmer ou identifier une étiologie et surtout prévoir une indication thérapeutique (rééducation, chirurgie). Quelle que soit la cause (traumatisme anal, chirurgie anale, déchirure périnéale de l’accouchement), les anomalies manométriques peuvent être nombreuses et souvent associées. Le tableau le plus fréquent associe une hypotonie (figure 4) anale [7], une faiblesse de la contraction volontaire et des volumes de perception constante maximum tolérable abaissés. Parfois la seule anomalie retrouvée est une diminution de la sensibilité rectale. Une pression de contraction volontaire faible alors que la pression basale est normale est souvent le témoin d’une rupture du sphincter externe.

Le périnée descendant

Bien qu’à part, ce syndrome peut s’intégrer cliniquement dans le cadre de l’incontinence idiopathique. Trois anomalies manométriques constantes sont retrouvées : une faiblesse de la contraction volontaire, une baisse de la compliance rectale et un asynchronisme abdomino-pelvien qui peuvent s’associer dans près de 50 % des cas à une hypotonie anale [8]. À côté de l’exploration des filières uro-génitales, la MAR fait partie du bilan d’exploration de la filière digestive avant toute indication chirurgicale.

La constipation

Dans cette pathologie, la MAR est nécessaire pour rechercher et/ou confirmer la nature terminale (anisme, mégarectum) de la constipation d’autant que le traitement classique de la constipation est peu ou pas efficace. Les anomalies de la MAR peuvent intéresser le sphincter anal, la perception et la compliance rectale. Chez l’adulte, la principale anomalie est l’absence de relaxation anale voire d’une contraction paradoxale lors de la poussée défécatoire [9] témoin d’un anisme. Le RRAI peut par ailleurs chez le sujet âgé être de faible amplitude voire absent lors d’une constipation chronique et ceci en l’absence d’une aganglionose toutefois son absence chez l’adulte jeune ou l’enfant doit faire rechercher une maladie de Hirschsprung par une biopsie rectale profonde [10].

D’autres anomalies peuvent se retrouver lors de la constipation par trouble de la progression colique : hypertonie anale, ondes ultra-lentes, élévation du seuil de perception rectale et augmentation du volume au maximum tolérable.

La chirurgie anorectale

Dans le bilan prérétablissement des anastomoses colo- ou iléo-anales, la MAR est nécessaire à la recherche d’une hypotonie anale ou d’une mauvaise contraction volontaire pouvant faire craindre la survenue d’une incontinence fécale. Dans le prolapsus rectal associé à une incontinence fécale, la MAR semble avoir pour certains auteurs une valeur prédictive pour tester la récupération de la continence dans les suites chirurgicales du prolapsus [11].

La rééducation par biofeedback

La MAR est utilisée pour contrôler le degré de récupération de la fonction sphinctérienne lors de la rééducation des incontinences anales ou de l’anisme.

Références

1 Soulard J. Coloproctologie, 1 vol. Paris : Masson ed. 1983.

2 Meunier P. Physiologie de la continence fécale et de la défécation. In : Proctologie. Paris ESTEM (ed) 1996 : 115-40.

3 Ihre T. Studies on anal function in continent and incontinent patients. Scand J Gastro 1984: 9: 1-80.

4 Arhan P, Faverdin C, Persoz B. Relationship between viscoelastic properties of the rectum and anal pressure in man. J Appl Physiol 1976 ; 41 : 677-82.

5 Ducrotté P, Denis P, Galmiche JP, et al. Motricité anorectale dans la constipation idiopathique. Etude de 200 patients consécutifs. Gastroenterol Clin Biol 1985 ; 9 : 10-5.

6 Meunier P. L’intestin hypersensible. Gastroenterol Clin Biol 1990 ; 14 : 33C-36C.

7 Rasmussen O, Sorensen M, Tetzschner T, Christiansen J. Dynamic anal manometry : Physiological variations and pathophysiological findings in fecal incontinence. Gastro- enterology 1992 ; 103 : 103-13.

8 Touchais JY, Ducrotte P, Weber J, et al. Relationship between results of radiological pelvic floor study and anorectal manometry in patients consulting for constipation. Int J Colorectal Dis 1988 ; 3 : 53-8.

9 Emery Y, Descos L, Meunier P, Louis D, et al. Constipation par asynchronisme abdomino-pelvien : analyse des données étiologiques, cliniques, manométriques et des résultats thérapeutiques après rééducation par biofeedback. Gastroenterol Clin Biol 1988 ; 12 : 6-11.

10 Faverdin C, Dornic C, Arhan P, et al. Quantitative analysis of anorectal pressures in Hirschsprung’s disease. Dis Colon Rectum 1981 ; 24 : 422-7.

11 Yshioka K, Hyland G, Keighley MRB. Anorectal function after abdominal rectopexy : Parameters of predictive value in identifiying return of continence. Br J Surg 1989 ; 76 : 64-8.


 

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