Assessment and clinical aspects of community professional care of elderly with alcohol misuse

ARTICLE

pnv.2011.0302

Auteur(s) : Alba Moscato alba.moscato@yahoo.fr, Isabelle Varescon

Laboratoire de psychopathologie et processus de santé, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Institut de Psychologie, Boulogne Billancourt

Tirés à part : A. Moscato

Point clés

• •. Les aidantes à domicile sont peu ou pas formées à l’accompagnement des personnes âgées présentant des difficultés avec l’alcool.
• •. Le ressenti le plus fréquemment évoqué par les aidantes professionnelles concerne le sentiment d’impuissance face au déni de la personne âgée pour son mésusage de l’alcool et aux comportements pressants des familles.
• •. Leurs attentes essentielles concernent le besoin d’être formées et d’être mieux accompagnées par les associations ou agences employeurs.
• •. Dans le projet politique de maintenir les personnes âgées à leur domicile, il est nécessaire de comprendre et de repérer les demandes des aidantes professionnelles afin d’améliorer la qualité de vie des bénéficiaires qu’elles accompagnent.

Le secteur de l’aide à domicile emploie en France environ un million de personnes. Il est féminisé à 98 % et les salariées exercent majoritairement auprès des personnes âgées (80 %). Ce secteur d’activité est caractérisé par un turn-over important lié à la pénibilité et à la grande précarité des emplois. Les bas salaires et le temps partiel dominent très largement et les heures d’activité sont souvent émiettées dans la journée auprès de différentes personnes âgées appelées aussi bénéficiaires [1]. L’activité des aidantes professionnelles est organisée afin d’aider les personnes fragilisées à l’accomplissement des gestes et activités de la vie quotidienne tout en préservant l’autonomie de la personne, modalité nécessaire au maintien à domicile dans des conditions de sécurité, de santé et de dignité satisfaisantes [2]. Les aidantes professionnelles réalisent l’entretien du domicile, du linge, font les courses, assurent les tâches administratives, la préparation du repas et ne sont théoriquement pas mandatées pour effectuer des soins. Elles ne détiennent pas de diplôme pour exercer [3] et n’ont pas ou très peu reçu de formation au cours de leur vie professionnelle. Lors de leur recrutement, un des facteurs déterminant pour l’employeur est la disponibilité dont elles font preuve vis-à-vis de l’entreprise et des bénéficiaires et sont considérées comme opérationnelles dès le premier jour. L’auto-formation leur est souvent imposée [4].

Les difficultés à travailler au domicile des personnes âgées

Selon Talpin et al. [5], les professionnels travaillant dans le domaine de la gérontologie sont exposés à de nombreuses difficultés. Les auteurs nomment cela « le travail en négatif » : une relation d’aide motivée, concrète, qui ne reçoit pas la reconnaissance à laquelle elle pourrait prétendre de la part ni de la personne âgée qui en est souvent incapable, ni de la famille contrainte de faire appel à un tiers. La venue quotidienne des aidantes professionnelles au domicile des personnes âgées n’est pas sans conséquence. Elle est souvent vécue comme une intrusion dans l’intimité familiale et l’investissement que suppose le travail du professionnel se place souvent en concurrence avec celui que prodiguent l’aidant familial, le conjoint, les enfants ou d’autres proches [6]. Lors d’une enquête réalisée auprès d’aidantes professionnelles, celles-ci évoquaient le manque de temps pour réaliser le travail qui leur est confié, leur faible niveau de reconnaissance des autres professionnels du domicile, et une trop grande promiscuité avec la personne âgée. Elles disaient considérer les bénéficiaires comme leurs parents et confiaient vivre douloureusement la détérioration de santé de la personne âgée [7].

Pour les professionnelles des services d’aide, les difficultés d’accompagnement commencent dès lors que le vieillissement de la personne est aggravé par une pathologie chronique. Certaines spécificités de l’évolution des maladies neurodégénératives telles que les troubles du comportement et de l’humeur ainsi que les troubles de la communication compliquent leur accompagnement et limitent leur communication avec la personne âgée [8]. S’il en va de même pour la maladie alcoolique, les raisons invoquées ne sont pas identiques [9]. Les professionnelles sont les premières à repérer les consommations abusives d’alcool chez les personnes âgées ; elles signalent que l’intrusion induite par la fréquence de leur passage accroît l’angoisse des personnes âgées que ces dernières apaisent en buvant [10]. Selon Dibié-Racoupeau et al. [11], elles seraient aux prises avec la personne âgée dans un jeu de confusion plus ou moins conscient, dans un télescopage de rôles induisant une demande de maternage doublée d’une empathie complice. Mais outre ce risque psychique, il existe un risque physique, peu noté dans la littérature, du fait que le mésusage d’alcool à domicile est quelquefois associé à une cohabitation avec des animaux domestiques, un amoncellement de détritus et un comportement agressif de la personne âgée [3]. En résumé, aux situations qu’elles rencontrent, elles disent se sentir démunies quant à l’accompagnement qu’elles apportent [10], souhaitent être formées et accompagnées dans leur activité en collaborant avec des réseaux spécialisés dans le domaine de l’addictologie [12].

La consommation d’alcool chez les personnes âgées à domicile

L’enquête PAQUID, portant sur une population âgée de 65 ans et plus vivant à domicile, montre qu’environ 41 % des sujets consomment ¹/₄ de litre par jour et 15 % ¹/₂ litre [13]. Dans des études hospitalières, 6 à 9 % des personnes de plus de 65 ans admises aux services d’urgences présenteraient des difficultés avec l’alcool. Parmi celles-ci, 45 % seraient dépendantes à l’alcool et 54,7 % présenteraient un abus d’alcool [14].

Les classifications habituelles pour le repérage des conduites addictives semblent difficilement transposables pour les personnes âgées. Actuellement, les seules classifications spécifiques existantes concernent l’ancienneté du trouble : mésusage d’alcool à début précoce qui a perduré tout au long de la vie, mésusage à début tardif ou reprise à la vieillesse d’une pratique addictive qui avait été mise en sommeil pendant des décennies [15]. Le terme de mésusage, quelque peu discuté dans sa définition, regroupe toutes les situations dans lesquelles la consommation peut engendrer un risque, un dommage ou une dépendance [16]. Ce terme prend toute son importance au cours du vieillissement puisqu’il est nécessaire de souligner que les personnes âgées n’ont pas besoin d’être alcooliques (abus et dépendance) pour avoir des problèmes liés à leur consommation. En effet, c’est l’interaction entre alcool et santé qui requiert une attention particulière dans cette population [17]. Outre les trois formes d’alcoolisation précoce, tardive ou réactivée, la consommation d’alcool peut faire partie de signes cliniques comportementaux dans certaines pathologies neurodégénératives comme, par exemple, dans l’évolution des démences fronto-temporales, de type Alzheimer, vasculaires ou mixtes [18]. Enfin, une relation est établie entre intoxication éthylique et risque de démence ainsi que dans des déficits cognitifs [19, 20].

Nous avons réalisé cette étude avec pour objectifs de mettre en évidence les difficultés et les ressentis des aidantes professionnelles au domicile face à un mésusage d’alcool des personnes âgées, d’identifier leur demande d’accompagnement et de formation professionnelle et d’informer les agences ou associations de maintien à domicile des difficultés que peuvent rencontrer leurs salariés.

Méthodologie

Cette étude a été réalisée en secteur urbain, dans le département des Hauts-de-Seine auprès de trois associations de maintien à domicile pour personnes âgées dépendantes.

Sujets

L’échantillon de recherche était composé de dix aidantes professionnelles accompagnant ou ayant accompagné des personnes âgées à leur domicile et présentant des mésusages de l’alcool. Dix aidantes professionnelles accompagnant à leur domicile de personnes âgées ne présentant pas de conduite de mésusage d’alcool composaient l’échantillon témoin. Pour le premier, les modalités d’inclusion reposaient sur la profession (aidantes professionnelles travaillant dans une association ou agence de maintien à domicile), sur la capacité d’écrire et de lire le Français ainsi que sur le fait d’avoir rencontré, depuis moins de six mois dans son accompagnement, une personne âgée ayant des difficultés avec l’alcool. La durée de l’intervention du professionnel auprès de la personne âgée devait être de trois mois minimum. Pour le second groupe, les mêmes critères d’inclusion ont été exigés, mais les bénéficiaires étaient des personnes âgées qui ne rencontraient pas de difficultés avec l’alcool. Ainsi, la consigne de passation du questionnaire était la suivante : « Si vous deviez accompagner une personne âgée qui s’alcoolise… ».

Outils

Les sujets ont été invités à participer à un entretien de recherche abordant des informations sociodémographiques (âge, sexe…) et des données professionnelles (type et nombre d’interventions auprès de la personne âgée). Suite à l’entretien, un questionnaire leur a été proposé qui abordait les représentations de la personne âgée alcoolique, les craintes face à la personne, à leur agressivité, leur marginalisation, leur précarité, et le vécu personnel des aidantes professionnelles vis-à-vis de l’alcool, l’identification ou pas aux difficultés de vie des personnes âgées… Le questionnaire utilisé s’inspire de celui de Gangner et Rocher [21] proposé dans une étude dont l’objectif était de sensibiliser les soignants de différents services hospitaliers à la problématique alcoolique des patients et ceci afin de promouvoir des missions de formation. Bien que l’outil n’ait pas été validé par ses auteurs, il ne manque pas d’intérêt pour mettre en avant certains ressentis des soignants face à la personne alcoolique et leurs difficultés dans l’acte de soins. Les auteurs ont regroupé les ressentis en sept items : 1) la difficulté de reconnaissance de la particularité de l’approche du patient (Q1) ; 2) la crainte d’aborder le patient (Q2-Q4) ; 3) la douleur de vie du soignant dans cet accompagnement (Q5, Q6) ; 4) le sentiment d’empathie (Q7) ; 5) le sentiment d’impuissance du soignant face au déni, aux rechutes (Q8-Q11), 6) au manque de suivi (Q12, Q13) ; 7) la difficulté du soignant face aux jugements de la société (Q14). Les difficultés dans l’acte de soin sont regroupés en trois items : 1) la difficulté à savoir si le patient est dépendant (Q15) ; 2) l’insuffisance de formation des soignants (Q16, Q17) ; 3) l’échange avec des équipes spécialisées (Q18, Q19).

Bien que notre contexte d’étude soit différent, nous avons utilisé ce questionnaire de manière exploratoire en l’adaptant au thème de la recherche afin de recueillir des premières données concernant les difficultés et les ressentis que rencontrent les aidantes du domicile dans leur accompagnement.

Analyse des données

Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Statistica. Le test de Chi2 a été utilisé pour comparer les variables quantitatives des deux groupes de faibles effectifs.

Résultats

Caractéristiques des aidantes professionnelles à domicile

L’âge moyen des aidantes du groupe de recherche était de 44,5 ± 6,7 ans (extrêmes : 27 et 51 ans), et de 43,1 ± 6,7 ans pour celles du groupe témoin (28 et 59 ans). Elles se rendaient une fois par jour auprès de la personne âgée s’alcoolisant, deux fois par jour pour les professionnelles du groupe témoin. Les deux groupes intervenaient pour le ménage, l’approvisionnement des courses, la toilette de la personne âgée et pour la distribution de médicaments. Dans toutes les situations d’accompagnement, elles n’étaient pas seules à participer au maintien à domicile de la personne âgée. Des infirmières, kinésithérapeutes et orthophonistes étaient également présents.

Données globales du questionnaire

L’analyse statistique sur un échantillon de 10 aidantes professionnelles dans chaque groupe n’a pas pu établir de différence significative au seuil de 0,05 pour aucune des 19 questions et nous ne pouvons pas présenter de résultats significatifs.

Le tableau 1 montre que les réponses des deux groupes de participantes étaient assez homogènes et les réponses aux questions portant sur le vécu personnel, le sentiment d’impuissance, le découragement à l’accompagnement ainsi que le manque de formation étaient similaires dans les deux groupes d’aidantes professionnelles.

Tableau 1 Résultats de l’enquête auprès des aidantes professionnelles à domicile du groupe de recherche et du groupe témoin.

Results of the care-alcohol survey research group of professionals’ home caregivers and of the control group.

Données concernant les ressentis des aidantes professionnelles à domicile

Le sentiment d’impuissance était le ressenti le plus fréquemment rapporté parmi les sept proposés. Toutes les aidantes professionnelles disaient le ressentir ou imaginaient qu’elles le ressentiraient. Ainsi elles étaient majoritaires à se sentir en difficulté face au déni, mécanisme de défense utilisé par la personne âgée alcoolique (9 aidantes sur 10 pour le groupe de recherche et 8 aidantes sur 10 pour le groupe témoin). De la même manière elles se sentaient ou se sentiraient gênées par les attitudes et comportements familiaux inadaptés vis-à-vis de la personne âgée (8 aidantes pour le groupe de recherche et 7 pour le groupe témoin).

La moitié d’entre elles disaient être découragées de continuer leur accompagnement (5 aidantes dans chaque groupe) et avaient parfois le sentiment que l’effort qu’elles faisaient était vain (7 aidantes).

Sept aidantes professionnelles du groupe de recherche considéraient que la personne âgée qui s’alcoolise est une personne comme les autres et ne craignaient pas de l’aborder. Les mêmes constatations étaient faites dans le groupe témoin. Cependant l’agressivité de la personne âgée était plus redoutée par les aidantes du groupe témoin (6) que les professionnelles du groupe de recherche (4).

En ce qui concerne l’évaluation des difficultés sociales souvent rencontrées dans le contexte de l’alcoolisme et du vieillissement, les aidantes des deux groupes disaient comprendre les difficultés de la personne. Enfin, quel que soit le groupe, l’identification à un vécu personnel et aux difficultés de vie des aidantes était rarement évoquée ; les situations qu’elles accompagnaient ne leur rappelaient pas un vécu personnel pour sept d’entre elles.

Données concernant les difficultés dans l’acte de soin

La possibilité de se former à la problématique alcoolique des personnes âgées était importante pour les aidantes professionnelles des deux groupes. De plus elles désireraient toutes pouvoir partager leurs difficultés avec des collègues, leurs supérieurs hiérarchiques et des équipes spécialisées dans le domaine de l’alcoologie. Six d’entre elles du groupe de recherche avaient des difficultés à déterminer si la personne âgée présentait des conduites de mésusage d’alcool et sept aidantes des deux groupes ne s’autorisaient pas à parler avec la personne âgée de son alcoolisation.

Discussion

L’objectif principal de cette étude était d’examiner les ressentis et les difficultés dans l’accompagnement des aidantes professionnelles face à des personnes âgées qui s’alcoolisent à leur domicile. Un des objectifs secondaires était la communication des résultats afin de contribuer à l’amélioration de l’accompagnement et du maintien à domicile des personnes âgées présentant des mésusages d’alcool.

La bonne réception du protocole de recherche auprès des professionnelles nous semble témoigner de leurs attentes. Beaucoup désiraient confier ce qu’elles vivaient professionnellement au quotidien et ainsi se rassurer quant à la qualité bienveillante de leur accompagnement auprès de la personne.

De façon générale, quatre thèmes ressortent de l’étude : le sentiment d‘impuissance face au déni de la personne âgée quant à sa pathologie, les manifestations pressantes des familles au domicile de la personne, la formation professionnelle et la collaboration avec des équipes spécialisées.

Le sentiment d’impuissance des aidantes professionnelles

Énoncer son alcoolisme est peu envisageable pour la personne âgée. Outre le fait qu’elle souffre déjà des stéréotypes de la vieillesse (faiblesse, vulnérabilité, maladie, improductivité, dépendance) [22, 23], ce serait prendre le risque qu’elle soit identifiée à l’image de l’alcoolique dans ses aspects les plus négatifs. Ainsi, comme le soulignent Vermette et al. [24], faire état de sa vieillesse et de son alcoolisme, c’est prendre le risque de faire percevoir à l’autre que : « Traditionnellement être vieux et alcoolique a quelque chose de doublement honteux, voire de misérable. Une telle misère suscite davantage la pitié que la compassion, car elle est perçue comme un mal auquel seule la mort peut mettre fin ». En assénant le déni, la personne âgée se protège et impose aux aidantes professionnelles d’accepter de mettre en suspens leur volonté d’agir et de vouloir l’aider. Elle induit un trouble dans ce que les professionnelles comprennent de leur métier, ce qu’elles saisissent de leur accompagnement, à savoir préserver l’autonomie de la personne. Comment « faire » dans ces conditions ? Des questionnements, des doutes sur leur accompagnement s’en suivent et peuvent les conduire à un découragement pour accompagner la personne. Pour illustrer notre propos, voici ce que nous dit Mme F., aidante professionnelle à domicile depuis deux ans auprès d’une dame âgée s’alcoolisant : « Depuis que je l’accompagne, elle est toujours dans ma tête, même quand je rentre chez moi. Je ne peux pas lui parler d’alcool car je ne sais pas le faire et j’ai peur de lui faire mal. Par contre ses yeux me parlent, son corps aussi. C’est quelqu’un de frêle, de maigre, qui a besoin que l’on s’occupe d’elle… Je suis épuisée de cet accompagnement ». Le sentiment d’impuissance illustré dans ce propos conduit Mme F. à la crainte de « ne pas faire suffisamment » et de ne pas être « une bonne aidante », à laquelle s’ajoute le fait de ne pas pouvoir ou savoir parler des conduites d’alcoolisation avec la personne. Parler de l’alcool induit de nombreuses répercussions, comme celle de l’effacement de l’image idéalisée qu’elles ont des personnes, la crainte de leur faire mal et le risque d’être confrontée au déni de la personne. Cependant, on peut imaginer qu’en ne parlant pas de cette problématique, elles ne s’exposent pas au risque de voir apparaître des demandes répétées d’approvisionnement du produit et quelquesfois d’être obligées de mettre un terme à leur accompagnement [25].

Leur isolement professionnel et leur statut précaire d’employée familiale les placent dans une situation à la fois privilégiée et paradoxalement contraignante [26]. Elles côtoient fidèlement, de près, les bénéficiaires et quelquefois, au-delà, leurs familiers. La solitude, les confidences difficiles à partager, le poids des responsabilités face à la dépendance sous toutes ses formes et, d’autre part, l’organisation rigide et le souci de rentabilité financière des services qui les emploient – tout autant que le manque de temps - leur imposent de considérer les personnes comme des objets [27]. Pour illustrer ce propos, voilà ce que nous confie Mme M., aidante professionnelle : « Un monsieur dont je m’occupe s’alcoolise alors que sa femme a une maladie d’Alzheimer. Je lui ai dit qu’il ne l’aidait pas et qu’il devait lui faire beaucoup de peine. Mais, voilà, après tout je n’en ai rien à faire, rien à dire même. Que faire ?… rien à faire… Il va finir mal et puis plus rien. C’est comme ça, la vie. Moi je continue à faire le ménage, sinon je pourrais perdre des heures ». Comment comprendre cette professionnelle piégée entre le désir d’aider ce couple et la peur de perdre son travail ?

Les comportements pressants des familles

Dans les réponses au questionnaire, des comportements pressants des familles et des proches de la personne âgée sont mis avant. De ce fait, en entrant dans le groupe familial, l’intervenante lève le voile sur une problématique alcoolique souvent ancienne et supportée par la famille dans le silence, avec culpabilité voire résignation ou honte [28]. La réticence des aidants familiaux face aux aidantes professionnelles est connue dans le domaine de la gérontologie. Accepter simplement l’aide au ménage, c’est à la fois reconnaître la maladie du parent, renoncer à la maîtrise totale de la situation et contribuer à une perte de liberté [27].

Dans le domaine de l’alcoologie, les conduites pressantes des familles vis-à-vis des conduites d’alcoolisation d’un des membres de la famille sont familières. L’entourage peut se mettre à exiger un changement d’attitude de la personne âgée en sommant l’aidante professionnelle de faire cesser les conduites. C’est un moyen pour les familles de se déculpabiliser en renvoyant la responsabilité des difficultés qu’elles vivent aux aidantes et ainsi de se protéger et de garder leur place auprès de leur parent [28].

Dans cette relation de proximité, les aidantes professionnelles sont seules face aux familles et sont souvent confrontées à leurs conduites ambivalentes faites de rejets et de complicités intéressés. Elles sont peu soutenues par les services qui les emploient et, par conséquent, il leur est difficile de prendre suffisamment de distance vis-à-vis de la situation pour comprendre leur implication et leur rôle dans le fonctionnement de la dynamique familiale.

La formation professionnelle et la collaboration avec des équipes spécialisées

Parmi les difficultés inhérentes à l’acte d’accompagnement des personnes âgées, les aidantes professionnelles signalent leurs embarras à déterminer si la personne présente des conduites de mésusage d’alcool et insistent sur l’importance d’être accompagnées et formées.

L’accompagnement de la maladie alcoolique, de la vieillesse et de la dépendance demande une pratique professionnelle qu’il est nécessaire d’apprendre. À travers la formation qu’elles demandent aux organismes employeurs, mais aussi plus largement à la société, elles réclament un droit à la reconnaissance de leur travail, de leur fonction et recherchent une valorisation. Les tâches de la vie quotidienne qu’elles effectuent paraissent à la portée du premier venu et sont souvent synonymes d’un manque de compétence et d’un manque de professionnalisation. Pour elles, entreprendre des formations c’est se donner la possibilité d’être compétentes, d’être confiantes dans la relation avec la personne âgée afin d’adopter de meilleures dispositions à aider et des attitudes bienveillantes [18].

Limite de cette recherche

Les aidantes professionnelles incluses dans ce travail étant peu nombreuses, il serait nécessaire de faire cette étude sur un échantillon plus important pour mettre en évidence des résultats significatifs. Une deuxième limite méthodologique concerne les conditions de passation du questionnaire originel [21] qui ne sont pas semblables à celles de notre recherche (contexte, lieux de passation et professionnels de services hospitaliers). Nous avons fait le choix d’adapter au mieux les questions au contexte de notre étude, mais peut-être pas suffisamment. Par exemple, nous aurions pu explorer la nature et la qualité de la relation entre l’aidante professionnelle et la personne âgée. De plus, il aurait été opportun de compléter cette évaluation en appréciant la présence ou non de dépression et d’épuisement professionnel chez les aidantes.

Le fardeau des aidants est une notion qui a été particulièrement utilisée dans le champ du vieillissement, notamment celui de l’aide et des soins familiaux ou professionnels apportés aux malades atteints de la maladie d’Alzheimer. Depuis peu, de nouvelles recherches ne considèrent plus l’aide apportée sous son seul aspect négatif, source de conséquences délétères. Certains auteurs mettent désormais l’accent sur les compétences acquises et les satisfactions ressenties dans la situation d’aidant [29]. Si, dans cette recherche, nous nous sommes limités aux difficultés que rencontrent les aidantes professionnelles, une nouvelle étude pourrait explorer l’expertise qu’elles ont acquises tout autant que les gratifications qu’elles ressentent dans leur rôle à l’instar des recherches novatrices sur les aidants familiaux.

Conclusion

Cette étude est la première, à notre connaissance, à enquêter sur les ressentis et les difficultés des aidantes à domicile accompagnant les personnes âgées qui s’alcoolisent. La publication et la communication des données contribueront peut-être à sensibiliser les acteurs des agences et des associations de maintien à domicile, ainsi que les équipes de liaison hospitalières dans le domaine de l’alcoologie. Aujourd’hui, les recherches dans ce domaine restent rares malgré le lancement d’un débat national sur la dépendance [30]. Parmi les axes de réflexion mis en avant par les politiques, il en est un qui concerne les acteurs de l’aide à domicile. Les familles des personnes âgées doivent pouvoir s’appuyer sur des associations de services d’aide, avec une main-d’œuvre qualifiée qui doit être capable de faire face aux besoins de la vie quotidienne, à la sécurité, à l’écoute, au dialogue et à l’accompagnement psychologique des personnes âgées. Dans la démarche de qualité qui leur a été demandée, et dont il est toujours question aujourd’hui, les services d’aide à la personne doivent repenser leurs interventions dans le domaine de l’accompagnement et de la formation. Ils pourront ainsi soutenir les aidantes professionnelles auprès des personnes âgées présentant des mésusages d’alcool ou toute autre pathologie du vieillissement, tout en participant à leur reconnaissance professionnelle auprès des pouvoirs publics, des familles et des bénéficiaires.

Conflits d’intérêts: aucun.

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