Implementation of functional autonomy measurement system: barriers and facilitators in PISE-Dordogne project

ARTICLE

pnv.2011.0306

Auteur(s) : Pauline Gervais Pauline.Gervais@USherbrooke.ca, Réjean Hébert, Julie Lamontagne, Michel Tousignant

Centre de recherche sur le vieillissement, Centre de santé et des services sociaux, Institut universitaire de gériatrie, Sherbrooke (CSSS-IUGS), Québec

Tirés à part. : P. Gervais

Problématique

En France, le vieillissement de la population a donné lieu à des adaptations importantes de l’appareil législatif. Actuellement, deux lois, assorties de différents dispositifs législatifs, encadrent le soutien aux personnes en perte d’autonomie :

• –. la loi 2001-647 du 20 juillet 2001, relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées ;
• –. la loi 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Cette loi propose de reconnaître la dépendance des personnes âgées comme une sous-catégorie du handicap, ce qui laisse entrevoir une convergence entre les dispositifs d’aide aux personnes âgées et aux personnes handicapées, et soulève l’enjeu d’un outil commun d’évaluation [1].

L’évaluation des besoins des personnes âgées ou handicapées repose sur deux référentiels nationaux différents :

• –. la grille autonomie gérontologique groupe iso-ressource (AGGIR) est l’instrument officiel utilisé pour évaluer les personnes âgées de 60 ans et plus et pour établir le groupe iso-ressource (GIR) (décret 2001-1087). Le GIR permet de déterminer l’admissibilité d’une personne âgée de plus de 60 ans à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), une prestation financière pour la prise en charge des conséquences de la perte d’autonomie ;
• –. l’évaluation des personnes handicapées est réalisée avec le guide d’évaluation multidimensionnelle (GEVA) (décret 2007-1574), présenté en huit volets et ayant pour finalité l’élaboration d’un projet de vie ainsi que la détermination de la prestation de compensation du handicap (PCH). L’outil ne permet ni de construire un score, ni d’établir un classement. Selon une enquête réalisée en 2009, la majorité des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) complète surtout le volet 6 portant sur l’autonomie fonctionnelle [2].

Dans le contexte d’un rapprochement éventuel entre les dispositifs d’évaluation pour les personnes âgées et celles handicapées, le Conseil général de la Dordogne a décidé d’innover en expérimentant le système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) [3] comme outil d’évaluation commun dans ces deux populations. Le choix du SMAF s’est appuyé sur :

• –. les résultats positifs d’une expérimentation pilote réalisée dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) du département en 2005-2006 [4] ;
• –. l’expérience du Québec où il est officiellement utilisé dans le Réseau de la santé et des services sociaux [5] ;
• –. les qualités métrologiques de l’outil [6-10].

L’implantation du SMAF dans le secteur médico-social a été confiée au Centre d’expertise en santé de Sherbrooke (CESS) (Québec), un organisme sans but lucratif, détenteur des droits d’utilisation du SMAF. Afin de fournir aux décideurs une information robuste, l’implantation a fait l’objet d’une étude évaluative.

Un précédent article a décrit le devis utilisé pour l’évaluation du Programme d’implantation du SMAF en Europe (PISE), dans le département français de la Dordogne [11]. Le présent article traite des conditions favorables et des obstacles rencontrés au cours de la mise en œuvre du SMAF, et des recommandations à élaborer sur les conditions à mettre en place afin d’implanter la démarche SMAF dans des environnements similaires.

Description du projet évalué

Le SMAF a été développé selon un paradigme de soutien à l’autonomie et non de prise en charge de la dépendance. L’outil d’évaluation SMAF porte sur 29 items, regroupés en cinq catégories :

• –. les activités de la vie quotidienne (AVQ) (7) ;
• –. la mobilité (6) ;
• –. la communication (3) ;
• –. les fonctions mentales (5) ;
• –. les activités de la vie domestique (AVD) (8).

Chaque item est coté sur une échelle à cinq degrés :

• –. 0 (autonome) ;
• –. -1 (surveillance ou stimulation requise) ;
• –. -2 (aide partielle requise) ;
• –. -3 (aide complète requise).

Une cote intermédiaire de - 0,5 ou de - 1,5 est utilisée pour certains items lorsqu’une activité est réalisée de façon autonome, mais avec difficulté. Pour chaque fonction, la grille permet d’identifier si des ressources sont mises en place afin de compenser l’incapacité. Un score de handicap indiquant dans quelle mesure les ressources requises sont disponibles ou non peut ainsi être établi. Pour faciliter son utilisation à des fins de gestion, une classification a été développée, sous forme de 14 profils iso-ressources (profils Iso-SMAF), basés sur les services requis [12, 13]. Contrairement à la grille AGGIR, tous les items du SMAF servent à établir le profil Iso-SMAF. Un logiciel appelé eSMAF^® [14] :

• –. permet la saisie de l’évaluation ;
• –. fournit automatiquement le profil Iso-SMAF ;
• –. génère un tableau d’accompagnement individualisé (TAI) qui illustre, par un code couleur, les incapacités de la personne et le niveau d’aide requis.

Le SMAF peut être complété en 20 à 30 minutes par tout professionnel formé à son utilisation [15].

Le projet PISE-Dordogne a consisté à implanter le SMAF dans 11 établissements du secteur médico-social s’occupant de personnes âgées et handicapées, hébergées ou à domicile. Le Conseil général a recruté les sites d’implantation sur la base d’une représentation des différents types d’établissements et en fonction de leur intérêt vis-à-vis du projet. Trois EHPAD, trois foyers pour personnes handicapées (FPH), trois organismes de services d’aide à domicile (SAD), l’équipe départementale d’évaluation pour l’APA et l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH ont été retenus. Le projet s’est déroulé de septembre 2008 à octobre 2010.

Le plan d’implantation comportait six composantes :

• 1. l’accréditation de formateurs sur le SMAF ;
• 2. l’information sur le projet auprès des établissements et des organisations partenaires ;
• 3. la mise en place de trois niveaux de coordination (stratégique, organisationnel et clinique) ;
• 4. le déploiement du logiciel eSMAF^® ;
• 5. la formation des intervenants au SMAF et à l’utilisation d’eSMAF^® ;
• 6. l’évaluation des patients dans chaque établissement.

Le comité stratégique de pilotage réunissait des représentants des instances décisionnelles. Le comité opérationnel était composé de dirigeants des établissements et le comité clinique regroupait les intervenants évaluateurs SMAF, animés par un pilote local, dans chaque établissement. Des intervenants désignés par chaque établissement ont reçu une formation d’une durée de quatre jours sur le SMAF et sur le logiciel eSMAF^® par une formatrice accréditée par le CESS. Une journée d’accompagnement a ensuite été offerte aux établissements lors des premières évaluations. Un soutien clinique et pour l’utilisation du logiciel a été assuré par la formatrice, par téléphone ou par courrier électronique.

Pour les fins du projet, un ordinateur portable, une clef USB avec dispositif d’encryptage et une imprimante couleur ont été fournis à chaque établissement. Le soutien technique devait être assuré par le fournisseur (local) des équipements informatiques. Chaque évaluateur formé devait évaluer tous les patients dont s’occupait son établissement entre le 12 janvier et le 12 juin 2009. Les équipes d’évaluation de l’APA et de la MDPH ne devaient évaluer que les nouvelles demandes reçues. Les évaluations étaient réalisées à domicile ou en établissement.

La saisie des données était réalisée pendant l’évaluation ou immédiatement après. Quatre étapes, ou modules, du eSMAF^® devaient être complétés :

• 1. la fiche d’identification ;
• 2. la grille SMAF ;
• 3. la conversion du SMAF en TAI ;
• 4. l’ajout de précisions spécifiques au patient dans le TAI.

L’utilisation des outils réglementaires AGGIR et GEVA ayant été maintenue, il était recommandé de compléter en premier lieu le SMAF, puisqu’il comprend la majorité des activités que l’on retrouve dans AGGIR et GEVA. Une vérification des grilles SMAF et des TAI était effectuée chaque semaine et la formatrice communiquait ensuite avec les pilotes de chaque comité clinique afin d’apporter les corrections requises.

Méthode de l’étude d’évaluation

L’étude évaluative avait pour objectif de fournir des recommandations sur les conditions de déploiement du SMAF, et notamment :

• –. mesurer le degré de mise en œuvre du SMAF et de ses composantes informatisées ;
• –. identifier les ajustements effectués durant la phase d’implantation ;
• –. identifier les conditions favorisant ou limitant l’utilisation du SMAF.

Un devis mixte a été développé à partir d’un modèle logique adapté (figure 1), dans une perspective de suivi des processus et de communication entre les acteurs [16]. Inspiré des travaux de Scheirer [17, 18], le modèle intègre trois catégories de facteurs potentiels d’influence :

• –. stratégiques ;
• –. organisationnels ;
• –. individuels.

Une adaptation du Physician guideline compliance model de Maue [19] a été intégrée dans le modèle (figure 2), afin d’étudier les facteurs individuels.

Une étude de cas multiples [20] a été utilisée afin de repérer les ajustements effectués en cours d’implantation et d’identifier les facteurs ayant influencé la démarche. Cette approche a permis de cerner des questions pratiques, notamment à travers l’expérience des acteurs, ainsi que la construction de références explicatives [21]. Plusieurs méthodes de collecte des données ont été utilisées :

• –. la revue des comptes-rendus des comités ;
• –. des entrevues individuelles semi-dirigées post-implantation avec les acteurs des comités stratégique et organisationnel ;
• –. des focus groups en pré- et post-implantation avec chacun des comités cliniques ;
• –. des journaux de bord hebdomadaires complétés par les pilotes des comités cliniques ;
• –. les rapports des experts du CESS en soutien clinique et informatique ;
• –. des notes d’observation.

Les entrevues individuelles ont été effectuées en septembre et octobre 2009, auprès d’un représentant de chaque site présent au comité organisationnel (10 personnes) et des personnes siégeant au comité stratégique (7 personnes). Deux séries de focus groups ont été réalisées auprès des membres des comités cliniques :

• –. la première après la formation et avant le début des évaluations ;
• –. la deuxième après l’évaluation des patients avec le SMAF.

Les entrevues individuelles et de groupe ont été menées à l’aide d’une grille inédite développée à partir du modèle conceptuel. Toutes les entrevues ont été enregistrées et retranscrites sous forme de verbatims. Les données ont été saisies dans le logiciel N’Vivo^® 7. Les difficultés rencontrées ont été consignées dans les journaux de bord. L’analyse des données a consisté à développer une description de chacun des cas (établissement) selon la méthode d’analyse thématique de Miles et Huberman [22]. Cette approche permet :

• –. l’émergence de thèmes spécifiques à la population ;
• –. la référence au cadre conceptuel ;
• –. la triangulation des données provenant de plusieurs sources.

L’analyse des données a été validée par un deuxième analyste et les divergences ont été discutées afin d’arriver à un consensus. Pour chaque cas, les facteurs facilitants et les obstacles rencontrés ont été décrits.

Le projet a reçu l’approbation du Comité d’éthique à la recherche du Centre de santé et de services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke (Québec).

Résultats

Tous les établissements ont rencontré des difficultés lors de l’implantation du SMAF. En revanche, des conditions favorables étaient également présentes et ont permis de contrebalancer les obstacles.

Les résultats qui suivent émanent principalement des entrevues menées auprès des comités cliniques et des membres des comités stratégique et organisationnel. Ils sont présentés selon les trois catégories de facteurs du cadre conceptuel.

Les facteurs stratégiques

Les facteurs stratégiques correspondent aux éléments liés directement à la démarche d’implantation du SMAF et au contexte réglementaire.

Le processus d’implantation du SMAF

La détermination d’une fenêtre d’évaluation intensive de 5 mois a permis de maintenir une cadence soutenue dans les évaluations et d’évaluer tous les sujets, en dehors des SAD, en raison du grand nombre de patients (n = 205-835) pour lesquels la fenêtre d’évaluation a été prolongée de 5 mois. L’encadrement fourni, le suivi hebdomadaire des évaluations SMAF et la réactivité des équipes d’implantation et de recherche ont facilité l’appropriation de l’outil et établi un climat de confiance.

« Nous avons toujours eu une réponse, dès lors que la question est posée pratiquement. Nous avons toujours été soutenus. Ce qui était très facilitant pour la mise en place. Pouvoir obtenir des réponses, ne pas rester dans l’interrogation, ne pas attendre pour avancer, était très soutenant pour nous. » (Comité clinique d’EHPAD)

La mise en place de comités de coordination a permis à chacun de se pencher sur des questions précises et différentes, et de jouer un rôle actif. Le recours à un site internet sécurisé a favorisé et facilité les échanges, et permis la diffusion de rapports mensuels sur la progression des évaluations SMAF dans chaque établissement, instaurant une émulation positive. L’exigence réglementaire de poursuivre l’utilisation de la grille AGGIR ou du GEVA, en sus du SMAF, a eu pour effet d’alourdir la tâche des évaluateurs. Afin de minimiser les effets de cet obstacle, la consigne d’évaluer d’abord avec le SMAF a été prodiguée.

« Personnellement, ce qui m’embêterait serait d’avoir ça en plus de la grille AGGIR. Fatalement, cela représente un surcoÛt ou nécessite du temps humain. Je dirais que cela peut… cela se rajoute quelque part. » (Comité organisationnel de SAD)

Par ailleurs, les finalités des outils réglementaires, orientés vers l’attribution d’une compensation financière et celle du SMAF, orientée vers des interventions de soutien à l’autonomie, sont apparues incohérentes aux intervenants de la MDPH.

« Comme pour le GEVA, on parle des incapacités de la personne, de ce qu’elle ne peut pas faire… C’est ce qui permet de déterminer l’éligibilité de la PCH. Mais avec le SMAF, comme on parle de ce que la personne peut faire et que l’on raisonne en tenant compte de l’environnement, des aides techniques, des aides humaines qui existent, on s’est retrouvé face à des gens éligibles à la PCH, au vu du GEVA, mais qui devenaient complètement autonomes lorsqu’on les évaluait avec le SMAF. » (Comité organisationnel MDPH)

Le temps requis pour s’approprier l’outil puis pour effectuer les évaluations en un court laps de temps a imputé des coÛts indirects supplémentaires aux établissements. Il a été établi, par les utilisateurs, que les six premières semaines d’utilisation du SMAF ralentissent leur productivité, mais que cela devient négligeable pas la suite.

« Effectivement, les premières semaines, peut-être le premier mois et demi ont été assez pitoyables. Le soir, je rentrais chez moi et me disais en regardant la grille SMAF : “mais ce n’est pas possible, tout ce temps sur chaque grille. Jamais je n’y arriverai”. Et puis, en un mois et demi, je me suis saisie de la grille et aujourd’hui, le temps consacré est complètement négligeable dans ma charge de travail. » (Comité clinique APA)

Le déploiement informatique

Les utilisateurs ont souligné la qualité et la convivialité du logiciel eSMAF^®, et ont apprécié le niveau minimal requis de connaissances en informatique.

« Bien, on essaie de faire avec. Néanmoins, comme on n’est pas des professionnels de l’informatique, le logiciel a été réalisé de façon simple. Dans le cas contraire, on ne pourrait pas. De toute façon, tout est affiché. On n’a jamais été ni bloqués, ou… une fois peut-être. » (Comité clinique EHPAD)

Les mesures de protection des données (mots de passe, sauvegarde sur clé USB encryptée…) ont satisfait l’ensemble des gestionnaires et des utilisateurs, mais plusieurs problèmes ont été rencontrés au cours du déploiement informatique. En effet, outre les retards de livraison des équipements et des erreurs de configuration des ordinateurs, les qualifications et la disponibilité du fournisseur local étaient insuffisantes, et une intervention corrective a dÛ être réalisée sur place par un membre de l’équipe de recherche, un mois après le début de la fenêtre d’évaluation des patients. Lors de cette intervention, un dispositif d’accès à distance a été installé dans chaque ordinateur. Les services informatiques, présents dans seulement trois des onze établissements, n’ont pas été impliqués dès le départ, ce qui aurait permis de résoudre plus rapidement les problèmes d’accès à internet. Les procédures de sécurité et l’installation des mises à jour du logiciel ont également posé quelques difficultés aux utilisateurs. Le soutien assuré par le CESS, par téléphone ou en accès à distance à l’aide du logiciel LogMeIn^®, a cependant répondu aux attentes des utilisateurs. Les bugs mineurs dans le logiciel ont été résolus par trois mises à jour de ce dernier.

« Lorsqu’il y a un souci d’ordre technique, il est plus simple d’obtenir la solution par téléphone. Enfin, pour moi, résoudre les problèmes en direct est nécessaire, afin de pouvoir continuer à avancer. Par mail, cela est plus délicat pour moi. J’ai besoin d’avoir une réponse téléphonique quand j’ai un problème technique. » (Comité clinique EHPAD)

La formation des utilisateurs

Les évaluateurs ont souligné la qualité de la formation et de l’approche pédagogique. La formation a donné confiance aux utilisateurs dans leurs capacités à réaliser des évaluations de qualité.

« Les uns et les autres ont évoqué la formation, et notamment sa qualité. Nous avons eu une aide pour l’apprentissage de l’outil, un réel accompagnement, une réelle qualité des apports théoriques. Mais au-delà de l’utilisation, il s’agissait de se réinterroger sur le sens de l’évaluation, sur les contenus, avec, au fil du temps, m’a-t-il semblé, un approfondissement de la qualité des évaluations. » (Comité clinique APA)

Les intervenants ont jugé que la durée et la répartition des journées de formation ont assuré une maîtrise suffisante de la démarche d’évaluation. La mixité des groupes (intervenants de formations différentes et d’établissements différents) a permis des échanges intéressants, l’adoption d’un langage commun et d’une vision partagée du soutien de l’autonomie. Le délai de deux mois entre la formation et le début de l’évaluation a cependant ralenti la consolidation des apprentissages, nécessitant l’ajout d’heures en soutien clinique. Il a été souligné qu’un plus grand nombre d’intervenants aurait dÛ être formé au SMAF et que tous les membres d’une équipe devraient être informés sur la démarche SMAF afin de contribuer à l’évaluation et d’adapter leurs interventions vers un soutien de l’autonomie. Il faut souligner que parmi les personnes inscrites à la formation, quelques-uns occupaient un poste de cadre. Or, ces personnes n’ont pas réalisé d’évaluations SMAF par la suite.

« J’ai envie de dire que ce sont les gens qui sont près des patients qui peuvent effectivement remplir le SMAF, parce que ce sont eux qui vivent le quotidien, et non nous, les cadres. Mais ils n’étaient pas formés. Sur d’autres sites, ce sont des personnes de terrain qui ont été formées. » (Comité clinique FPH)

La démarche d’évaluation SMAF

La grille SMAF a répondu aux attentes des utilisateurs :

• –. démarche d’évaluation structurée, approfondie et précise ;
• –. présence d’indicateurs de dépistage ;
• –. prise en compte des ressources disponibles dans l’environnement.

Le TAI est vu comme un guide à l’entretien d’évaluation et un soutien à l’élaboration des plans d’aide. Les mises à jour faciles et rapides ainsi que la disponibilité de rapports standardisés et de requêtes spécifiques répondent aux besoins des intervenants et des dirigeants. Le TAI est perçu comme un outil utile au quotidien pour les intervenants sur le terrain.

« C’est bien pour les remplaçantes, parce qu’à l’entrée, elles savent ce qu’elles doivent faire ou pas, et notamment comment s’occuper du résident. Au premier coup d’œil, lorsque c’est indiqué en rouge… » (Comité clinique EHPAD)

Les profils Iso-SMAF ont été appréciés tant d’un point de vue clinique qu’administratif, même si leur utilisation était encore limitée en fin de projet ; les évaluations des patients venant tout juste d’être complétées. Certains sites planifiaient d’utiliser les profils Iso-SMAF afin de reconfigurer leurs unités de soins ou revoir la dotation en personnel en fonction des besoins des patients. Selon les propos recueillis, le SMAF a suscité l’intérêt et la mobilisation du personnel en instaurant un langage commun dans les équipes. Il a permis l’identification de nouveaux besoins chez les patients et a valorisé leur potentiel en misant sur leur autonomie. Après cinq mois d’utilisation, certains changements dans les pratiques ont été observés par les intervenants et les gestionnaires, notamment du potentiel des patients et un ajustement des interventions dans une approche individualisée. L’absence d’items SMAF évaluant le fonctionnement social et les relations affectives a été relevée comme une lacune par les intervenants œuvrant auprès de personnes handicapées. Cette lacune a été corrigée en intégrant les items du SMAF-social, un volet déjà développé et validé [23, 24] dans la version du logiciel diffusée à l’automne 2010.

La recherche

La réussite du projet est attribuable à plusieurs facteurs liés au contexte de recherche. La portée nationale de ce projet, une participation active des instances politiques, l’impact attendu des résultats et la collaboration avec une équipe québécoise ont favorisé l’engagement ainsi qu’une mobilisation soutenue des différents acteurs. La participation directe des intervenants à la réalisation de l’étude a été perçue comme une valorisation de leurs compétences.

« À mon sens, une étude a un effet plus valorisant. Il s’agit d’une recherche-action qui dure sur une longue période. Et qui plus est, avec le Québec. Ces éléments sont, à mon avis, des moteurs et permettent de mobiliser plus facilement le personnel. » (Comité stratégique)

La mobilisation de plusieurs sites autour du projet a constitué un premier pas vers un partenariat inter-établissements. Les occasions d’échanges entre les gestionnaires, les chercheurs et les instances politiques ont permis aux acteurs impliqués de maintenir un niveau élevé de motivation.

« Je crois que, encore une fois, vous imaginez la révolution culturelle que cela a apporté. Je dirais que le point fort, paradoxalement, est un point inattendu pour nous, pour moi, il s’agit du côté fédératif, institutionnel. Vous nous avez appris à nous rencontrer, nous connaître. » (Comité stratégique)

Les obstacles imputables à la recherche ont surtout été ressentis par les pilotes des comités cliniques qui devaient procéder à la saisie d’informations dans les journaux de bord, au transfert de la base de données eSMAF^® et à la transmission des consignes de l’équipe d’implantation ou de recherche aux autres membres du comité clinique. Afin de leur faciliter la tâche, un agent de recherche pouvait, sur demande du pilote et en sa présence, récupérer les données en accès à distance au moyen du logiciel LogMeIn^®.

Les facteurs organisationnels

Les facteurs organisationnels correspondent aux pratiques et caractéristiques spécifiques à chacun des environnements.

Les pratiques antérieures

Lorsque des rencontres régulières d’équipe étaient préexistantes, le transfert d’informations entre les intervenants a permis de compléter les évaluations plus rapidement et a favorisé l’implication de l’équipe. Dans les services à domicile, les évaluations du patient ont eu moins d’impact sur la charge de travail des établissements où cette pratique était déjà en place.

« Il est vrai qu’au niveau de notre fonctionnement, nous avons toujours pratiqué des visites à domicile, évalué les patients, et utilisé la grille AGGIR. Nous connaissions donc déjà cette pratique professionnelle consistant à se rendre au domicile et évaluer les patients. » (Comité clinique SAD)

La communication interne

Dans le cadre de ce projet, une grande transparence a été assurée en diffusant régulièrement des informations relatives à l’évolution du projet. Dans les établissements où l’information a été retransmise, le maintien du niveau de confiance des évaluateurs a pu être observé, malgré les difficultés rencontrées. Dans les quelques cas où l’information a peu circulé, une absence de collaboration des membres de l’équipe à l’évaluation a été déplorée.

« On est sur une recherche-action. Il m’a semblé que nous étions beaucoup dans l’action, mais qu’il y a eu, au-delà de la formation, assez peu de retour, notamment en ce qui concerne les résultats, même s’il y a eu un comité stratégique et organisationnel il y a peu de temps. J’espère que des temps seront également prévus pour les comités cliniques afin de rendre lisible tout ce qu’ils ont concrètement réalisé. Il me semble aussi important de connaître les éléments de profils par, peut-être, site. » (Comité clinique APA)

Le plan local

La priorisation du projet et la mise en place d’un plan d’action local pour la réalisation des évaluations dans le temps imparti sont deux conditions qui ont facilité le travail des évaluateurs. Essentiellement, les actions concernaient l’aménagement des horaires de travail des utilisateurs, l’ajout d’heures pour effectuer les évaluations et l’implication des équipes de terrain dans les évaluations.

« Ce qui est intéressant, c’est de le faire avec l’ensemble de l’équipe. En effet, une personne donnant une réponse par rapport à l’évaluation n’a pas le même regard qu’une autre, cela est purement du suggestif. Il vaut mieux que l’ensemble de l’équipe se mette d’accord sur une réponse par rapport à une cotation. » (Comité clinique FPH)

L’utilisation précoce du TAI dans les équipes a favorisé la collaboration des pairs et l’intégration rapide de la démarche dans les pratiques. En revanche, le manque de temps, imputable à la charge de travail préexistante, au roulement et au non-remplacement du personnel, a constitué une contrainte importante. La mise en œuvre simultanée d’autres projets importants a interféré avec l’implantation du SMAF dans quelques sites, particulièrement si les évaluateurs SMAF devaient également s’impliquer dans la planification ou la réalisation de ces projets.

« Se sont également greffés d’autres éléments, puisque le projet est important, nous demandant beaucoup de temps, de réunions, d’organisation, et plus particulièrement du temps “pas disponible” pour faire les SMAF. » (Comité clinique EHPAD)

L’implantation du SMAF est une démarche qui demande un investissement de temps supplémentaire afin de maîtriser la démarche et le logiciel. La majorité des établissements a souhaité la formation d’évaluateurs supplémentaires pour s’assurer de la consolidation de l’implantation du SMAF. Deux sessions de formation supplémentaires ont donc été offertes en novembre et décembre 2009.

Le leadership du pilote

Dans les établissements où le pilote a traité rapidement les difficultés et exécuté lui-même les tâches liées à la recherche, les autres membres du comité clinique ont pu consacrer davantage de temps aux évaluations SMAF et les compléter plus rapidement.

« Parce que la plupart n’y connaissaient rien. Certains n’avaient jamais ouvert un ordinateur. Il fallait donc expliquer en même temps. Pour d’autres, l’ordinateur était préparé à l’avance pour qu’ils puissent saisir. » (Comité organisationnel APA)

La perception que les utilisateurs ont eu du projet a été plus positive dans les équipes où le pilote transmettait l’information émanant de l’équipe de recherche sur le déroulement de la mise en œuvre du SMAF. Lorsque le pilote ne s’impliquait pas régulièrement auprès du comité clinique ou occupait une fonction de cadre sur le site, la réalisation de l’implantation s’est avérée plus difficile et la confiance des utilisateurs moindre.

« Nous avons peu l’occasion de voir le pilote. Personnellement, on ne s’est même jamais vus. Le plus souvent, l’on ne se voit qu’en cas de réunions communes. C’est sa secrétaire qui sert de “copilote”, mais sans avoir été formée. Mais très habile en informatique ! » (Comité clinique FPH)

Les installations informatiques existantes

L’accessibilité à l’ordinateur portable a posé problème sur quelques sites, parce que l’équipement était sous clé ou dans un lieu peu accessible. La disponibilité d’un seul ordinateur pour plusieurs intervenants à domicile a également été un souci et imposé d’établir un horaire d’utilisation, retardant ainsi la saisie des données d’évaluation.

Les facteurs liés aux intervenants

Les facteurs liés aux intervenants réfèrent particulièrement aux connaissances et habiletés perceptives des individus.

Le niveau d’accord

La majorité des utilisateurs était en accord avec la démarche SMAF et sur le principe d’orienter l’intervention clinique vers un soutien à l’autonomie de la personne. De plus, ils voyaient une utilité clinique à cette démarche d’évaluation.

« Ce qui fait que, très vite, le SMAF, personnellement, a pris le dessus par rapport à la grille AGIR, tant et si bien, d’ailleurs, qu’au mois de juin, lorsque j’ai arrêté le SMAF, comme tous mes collègues, en me disant “ouf, une charge de travail en moins”, j’ai arrêté une semaine. Cela n’allait pas du tout, mes grilles AGGIR ne me convenaient plus… J’ai donc repris le SMAF. En fait, je n’ai pas arrêté le SMAF, j’ai continué à évaluer. » (Comité clinique APA)

Le niveau de motivation

Le niveau de motivation s’est exprimé, dès le début de l’implantation, par une inscription volontaire à la formation. Il s’est traduit par l’attente de résultats positifs et de changements dans les pratiques d’évaluation. La reconnaissance professionnelle de la part de leur employeur ou des autres professionnels des établissements partenaires a également exercé une influence positive. Cela a permis une implication soutenue durant toute l’implantation, ce qui n’est pas toujours le cas dans ce type de projet.

« Le SMAF n’est jamais retombé, c’est ce qui est intéressant. Cela signifie qu’il a véritablement une raison d’être au sein des pratiques professionnelles. Et un projet qui ne fait pas “flop” c’est important pour un directeur, un projet qui tienne malgré les embÛches. » (Comité organisationnel EHPAD)

Les connaissances préalables

La connaissance préalable des patients à évaluer a facilité la réalisation de ce projet, que ce soit en milieu d’hébergement ou à domicile. Un lien de confiance pré-établi entre l’évaluateur et le patient rend plus facile l’obtention d’informations justes. En revanche, le faible niveau de connaissance des évaluateurs en informatique, et en particulier celle des pilotes, s’est avéré un obstacle important. Ce problème a exigé un certain investissement de temps pour apprendre les rudiments informatiques et a suscité de l’insécurité chez certains. L’accès à distance avec le logiciel LogMeIn^®, mis en place pour assister les pilotes lors de procédures informatiques, a permis de contourner cette difficulté, voire même de contribuer à développer les habiletés des pilotes dans l’utilisation de l’ordinateur et d’internet.

« Je pense qu’au départ, c’est bien que ce soit quelqu’un qui manipule l’informatique avec aisance, parce que moi, honnêtement… Je m’en sers, ce n’est pas la question. J’ai même progressé, mais je ne me sers pas de la souris. C’est pareil pour s’approprier un nouveau logiciel, ce n’est pas évident. Alors à 20 ans, peut-être… à 45 ans, beaucoup moins. Et puis, on a des facilités ou pas ! Moi, je ne suis pas une scientifique du tout. Non, ce n’est pas du tout mon truc l’informatique… ne serait-ce que pour envoyer un mail. » (Comité organisationnel SAD)

Une hésitation à demander de l’aide ou à faire part des problèmes rencontrés a également été observée chez plusieurs intervenants. Ceci a eu pour conséquence la suspension occasionnelle des évaluations. Pour contrer cette difficulté, un suivi téléphonique hebdomadaire et un accompagnement individuel par téléphone et en accès à distance ont été instaurés si nécessaire.

L’influence de l’environnement

L’influence de l’environnement n’est pas négligeable. L’appui et l’engagement des instances politiques et de la direction de chaque site ont exercé une attirance sur l’adhésion et l’engagement des évaluateurs dans la démarche d’implantation, ce qui s’est traduit par une progression soutenue du nombre d’évaluations.

« Chacun a présenté son plan et tenté de s’y tenir. Mais dans le même temps, on est coincés par l’inspecteur du travail qui exige un document d’évaluation. Il en a pour un an de travail, donc, cet après-midi, par exemple, il souhaitait un responsable de secteur et je n’ai pas pu. Je lui ai indiqué d’“aller sur le SMAF”. Alors maintenant, je dis non, on verra après le mois de novembre. » (Comité organisationnel SAD)

Discussion

Il est connu que l’implantation d’une pratique innovante est influencée par plusieurs facteurs de type stratégique, organisationnel et liés aux intervenants [25]. Le modèle logique adapté proposé comme cadre conceptuel a su circonscrire les données tout en permettant une certaine latitude propre à notre implantation. Dans l’ensemble, les acteurs ont traduit une perception positive de la démarche, une attitude préalable qui influence positivement l’intention d’adopter un nouveau comportement [26]. L’avantage relatif du SMAF est l’un des principaux éléments mentionnés. On apprécie la conception et la précision de l’outil qui en font un outil complet, facile à utiliser et utile au plan clinique. L’avantage perçu est un attribut essentiel à l’adoption d’une nouvelle pratique [25]. Il constitue l’assise de la motivation avec, dans le cadre du projet discuté, l’attente de changements pour faire évoluer l’évaluation des besoins des personnes en perte d’autonomie.

Les entrevues réalisées avec les acteurs ont permis d’identifier les facteurs stratégiques déterminants dans la mise en œuvre du SMAF :

• –. un plan d’implantation et un échéancier précis ;
• –. l’implication active des représentants institutionnels, des gestionnaires et des intervenants évaluateurs au sein des comités de coordination ;
• –. la formation rigoureuse des évaluateurs à l’utilisation du SMAF et du logiciel eSMAF^® ;
• –. un encadrement et un soutien continus ;
• –. un système de communication efficace ;
• –. la diffusion régulière de rapports faisant état de l’évolution du projet ;
• –. la formation ;
• –. le soutien clinique ;
• –. l’appui des dirigeants.

Ces facteurs concordent avec les résultats d’études ayant examiné le processus d’adoption d’innovations ou de nouvelles pratiques dans le secteur sanitaire et médico-social [27, 28]. Au-delà des facteurs stratégiques, la mise en œuvre du SMAF reposait également sur des facteurs organisationnels, spécifiques à chaque site. La priorisation du projet et la préparation d’un plan local d’implantation, la tenue de réunions d’équipe permettant d’impliquer le personnel dans l’évaluation SMAF et l’aménagement de plages horaires réservées à l’évaluation ont grandement facilité la mise en œuvre dans les milieux qui les ont mis de l’avant.

Contrairement à ce que l’on retrouve habituellement lors de l’implantation de nouvelles pratiques, la résistance au changement [29] n’a pas été un obstacle, sauf dans un établissement. Dans l’équipe de la MDPH, la résistance au changement s’est manifestée dès le début de l’étude, par un engagement mitigé du pilote et des intervenants. Outre le fait que l’implantation du SMAF s’est amorcée en même temps que celle du GEVA, l’implantation d’un outil d’évaluation partagé avec les partenaires du secteur a pu amener certains intervenants à appréhender la perte d’une prérogative exclusive, un obstacle bien décrit dans la littérature [29, 30] et relevé dans nos observations. La défense des intérêts matériels des personnes handicapées est aussi apparue comme un motif de résistance à l’utilisation du SMAF, lequel pourrait restreindre l’admissibilité des personnes à la PCH ou réduire la compensation accordée parce que cette compensation est établie selon le niveau de handicap de la personne et non sur ses capacités restantes. Ce dernier argument méritera éventuellement d’être étudié de façon approfondie. Le manque de leadership est un autre obstacle qui induit la résistance au changement [31]. Dans certains établissements, le pilote du comité clinique n’a pas exercé un réel leadership.

La réalisation du projet d’implantation du SMAF a bénéficié de la rigueur imposée par la réalisation simultanée de l’étude évaluative qui a favorisé la collaboration et les échanges entre les différents acteurs impliqués, avant et pendant la réalisation du projet [32].

Le déploiement informatique est l’activité ayant posé le plus grand nombre de problèmes. D’une part, le fournisseur informatique n’a pu offrir le niveau de services attendu, d’autre part, les pilotes des comités cliniques avaient peu d’expérience dans l’utilisation de l’informatique. Finalement, certains sites ne disposaient pas d’installations permettant un accès facile à l’ordinateur ou à internet. Les recommandations d’un comité d’experts des technologies de l’information du CESS et de l’équipe de recherche qui a étudié, a posteriori, les problèmes rencontrés seront considérés lors d’implantations futures. Elles concordent avec les conclusions d’études menées sur l’implantation de technologies similaires [33, 34].

Cette étude évaluative a permis d’identifier les conditions gagnantes à privilégier et les obstacles à prendre en compte pour l’implantation du SMAF en contexte réel. Deux ans après le début du projet d’implantation, il serait maintenant pertinent d’évaluer les impacts de l’utilisation du SMAF à long terme.

Dans la perspective d’une adoption du SMAF dans les établissements desservant des personnes âgées, il est apparu pertinent de développer un algorithme qui permette de générer la grille AGGIR à partir du SMAF, puis de calculer le GIR. Ce module a été intégré à la dernière version du logiciel. Des travaux similaires en regard du volet 6 de GEVA, portant sur l’autonomie fonctionnelle, pourraient être réalisés.

De l’étude évaluative aux recommandations

La méthodologie de la recherche a permis de développer une collaboration étroite avec les équipes de chaque établissement afin qu’elles puissent traduire au fur et à mesure leurs difficultés. La réalisation de l’étude permet donc de proposer des lignes directrices précises sur les conditions d’implantation du SMAF, un instrument qui semble répondre aux attentes du secteur médico-social pour l’évaluation des personnes âgées et des personnes handicapées. Lors de futures implantations dans des établissements similaires, il serait judicieux de planifier la mise en œuvre en tenant compte des recommandations découlant de cette étude (tableau 1).

Tableau 1 Recommandations pour l’implantation du SMAF et du logiciel eSMAF^® dans le secteur médico-social.

Recommendations for the establishment of the SMAF and the software eSMAF^® in the medico-social sector.

Conclusion

Suite aux résultats obtenus, nous pouvons conclure que l’implantation SMAF et du logiciel eSMAF^® dans les établissements et organismes ayant participé au projet PISE-Dordogne est un succès. La majorité des établissements sont parvenus, malgré les difficultés rencontrées et avec quelques ajustements, à atteindre l’objectif d’évaluer l’ensemble de leur clientèle à l’aide de l’outil SMAF. Nous concluons donc qu’un déploiement coordonné de la démarche SMAF dans les établissements desservant les personnes âgées ou des personnes handicapées, tant à domicile qu’en établissement, pose peu d’embÛches et répond aux attentes des utilisateurs. Les constats faits au terme de cette étude permettent d’émettre des recommandations structurées concernant les conditions favorables à rechercher ou à développer lors d’implantations futures.

Conflits d’intérêts: aucun.

Points clés • L’implantation de la démarche SMAF a été effectuée dans des établissements médico-sociaux français. • La mise en pratique de l’évaluation SMAF permet de montrer les adaptations, les obstacles et les facteurs facilitants observés par l’équipe d’évaluation. • Les obstacles et éléments favorables peuvent être regroupés en trois catégories de facteurs : stratégiques, organisationnels et individuels. • Les résultats de cette étude permettront d’élaborer des recommandations pour l’utilisation future de la démarche SMAF dans le secteur médico-social français.

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