Frailty in the elderly: a new step for geriatric medicine

ARTICLE

pnv.2011.0312

Auteur(s) : Gilles Berrut

La gériatrie est née de la prise en soins de personnes âgées dépendantes, ou en situation de difficultés sociales, ou présentant des pathologies associées. Les pionniers ont rapidement vu l’importance qu’il fallait accorder à des aspects non strictement médicaux comme les activités de vie quotidienne. C’est ainsi que Katz, dès les années 1970, remettait en cause la nosologie médicale comme unique principe de réflexion médicale et d’orientation thérapeutique. Au cours des années 1980, le terme de fragilité était utilisé pour décrire une personne âgée qui avait besoin d’autrui pour les activités de vie quotidienne [1-4]. Dans un contexte gériatrique hospitalier, Clayman décrit, non sans humour, la personne âgée fragile comme « jamais très bien ni très malade » [5]. Mais c’est Winograd [6] qui propose pour la première fois une grille de repérage des personnes âgées hospitalisées afin de distinguer les patients âgés en bonne santé, les personnes âgées fragiles et celles en situation de déficit [7]. Il faut noter que cette première grille mêlait les syndromes gériatriques (chute, alitement, confusion, poly-médication), les maladies (démence, AVC, maladies chroniques invalidantes) et les difficultés socio-économiques. Ceci conduisant à évoquer plutôt une grille de repérage des patients pour lesquels il faudra envisager dès l’entrée un problème de sortie. Puis apparaît la notion de perte de la réserve fonctionnelle. Buchner et Wagner [8] proposent de manière conceptuelle, sans valider cette hypothèse, que trois conditions pouvaient être le signe prédicteur de fragilité : les affections neurologiques, les pathologies de l’appareil locomoteur et les troubles du métabolisme énergétique. La réserve fonctionnelle sera reprise par Brocklehurst [9] qui l’intègre dans un concept dynamique associant des facteurs biomédicaux et psycho-sociaux qui sont soit protecteurs, soit déstabilisants vis-à-vis du maintien de l’autonomie. Rockwood [10] propose une échelle d’évaluation de la fragilité selon ce concept dynamique et y intègre les comorbidités associées. Mais un tournant majeur est effectué par Fried, qui, sous l’appellation de phénotype de fragilité [11], intègre la fragilité au sein d’une modification du métabolisme énergétique dont le dépistage se fait en l’absence de référence aux comorbidités ou à une prise en charge sanitaire. Par l’ampleur de la population étudiée, par la précision des critères diagnostiques et les résultats obtenus, cette étude installe la fragilité comme une donnée majeure du pronostic du sujet âgé issu de la population générale. La répartition en domaines (amaigrissement, perte d’énergie, asthénie, ralentissement et dépense énergétique) a permis de construire plusieurs échelles d’évaluation gériatrique, ensuite différentes selon la modalité de recherche d’un domaine ou la population étudiée.

Maintenant, il est nécessaire de définir des modes de diagnostic qui soient communs à tous les chercheurs en gériatrie et en gérontologie, de recommander des pratiques de dépistage de la fragilité afin que le travail de prévention puisse se développer rapidement à l’heure des réorganisations des systèmes de santé, de la croissance démographique des personnes âgées et de la restriction des moyens disponibles. C’est pourquoi, la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) a réuni des experts nationaux pour établir les premiers repères de consensus qui sont publiés dans ce numéro [12]. Ce travail est préparatoire à la tenue d’un Workshop en janvier 2012 sous l’égide triple de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), de l’International association of geriatrics and gerontology et de la SFGG.

Au-delà, c’est probablement une nouvelle page de l’histoire de la gériatrie qui y prend naissance, où le gériatre deviendra un acteur de la prévention et sera au rendez-vous de l’attente des personnes âgées, et même moins âgées, qui désirent vieillir avec la qualité de vie que l’on peut maintenant espérer.

Références

1. Woodhouse K, Wynne H, Baillie S, James OF, Rawlins M.D. Who are the frail elderly?. Q J Med 1988 ; 28 : 505-506.

2. Gillick M.R. Long-term care options for the frail elderly. J Am Geriatr Soc 1989 ; 37 : 1198-1203.

3. Pawlson L.G. Hospital length of stay of frail elderly patients: primarycare by general internists versus geriatricians. J Am Geriatr Soc 1988 ; 36 : 202-208.

4. MacAdam M, Capitman J, Yee D, Prottas J, Leutz W, Westwater D. Case management for frail elders: the Robert Wood Johnson foundation's program for hospital initiatives in long-term care. Gerontologist 1989 ; 29 : 737-744.

5. Clayman A. Determinants of frailty. Gerontologist 1990 ; 30 : 105A.

6. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F Jr, Vallone R. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-84.

7. Winograd CH, Gerety MB, Brown E, Kolodny V. Targeting the hospitalized elderly for geriatric consultation. J Am Geriatr Soc 1988 ; 36 : 1113-1119.

8. Buchner DM, Wagner E.H. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992 ; 8 : 1-17.

9. Brocklehurst JC (ed). The day hospital. In: Textbook of geriatric medicine gerontology. 3^rd ed. Londres : Churchill, 1985 : 982-95.

10. Rockwood K. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005 ; 173 : 489-495.

11. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001 ; 56A : M146-M156.

12. Rolland Y, Benetos A, Gentric A, Ankri J, Blanchard F, Bonnefoy M, et al. La fragilité de la personne âgée : un consensus bref de la Société française de gériatrie et gérontologie. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2011 ; 9 : 387-90.