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48th meeting of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (Astro)


Bulletin du Cancer. Volume 94, Number 2, 229-32, Février 2007, Compte rendu de congrès

DOI : 10.1684/bdc.2007.0205


Author(s) : Jean-Marc Simon, Jean-Jacques Mazeron , Service de radiothérapie oncologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex.

ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Marc Simon, Jean-Jacques Mazeron

Service de radiothérapie oncologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex

La 48e réunion de l’American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (Astro) s’est tenue au centre des congrès de la ville de Philadelphie, du 5 au 9 novembre 2006. Au total, plus de 1 200 travaux scientifiques ont été présentés, dont plus de 200 oralement. Seuls ceux dont les conclusions nous ont paru les plus marquantes font l’objet de ce compte rendu. Le lecteur désirant plus d’information pourra se reporter au supplément 3 du tome 66 de l’International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Les travaux déjà présentés lors du congrès de la European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (Estro) de cette année, qui a fait l’objet d’un compte rendu dans ce même journal, ne seront pas résumés [1].

Cancer de la prostate

Le premier essai randomisé qui a montré l’intérêt d’une escalade de la dose totale de radiothérapie dans le cancer de la prostate est celui publié par Polack et al. en 2002 [2]. Cet essai, mené par le M.D. Anderson Cancer Center de Houston, a inclus, entre 1993 et 1998, 301 patients atteints d’un cancer de la prostate classé T1b-3. Cent cinquante patients ont reçu une radiothérapie de 70 Gy et 151 de 78 Gy. Une technique par 4 faisceaux a été utilisée dans le bras 70 Gy et une technique par 4 puis 6 (conformationnels) faisceaux dans le bras 78 Gy. Les patients n’ont pas reçu d’hormonothérapie, sauf en cas de récidive. Les résultats de cet essai ont été présentés avec une durée médiane de suivi de 8,7 ans [abstract 15]. La probabilité de contrôle de la concentration sérique de PSA était meilleure dans le bras 78 Gy (73 contre 50 %, p = 0,004), mais la différence était significative si la concentration sérique initiale de PSA dépassait 10 ng/ml (72 contre 28 %, p = 0,001) et ne l’était pas en dessous de 10 ng/ml (74 contre 60 %, p = 0,24) ; la différence était cependant significative à 8 ans dans le groupe de patients atteints de cancer de bas risque (88 contre 63 %, p = 0,042). L’évolution clinique était aussi plus favorable dans le bras 78 Gy en termes de probabilité de contrôle clinique de la maladie (93 contre 82 %). Tous les patients qui ont vu se développer des métastases à distance étaient atteints d’un cancer de haut risque et un taux significativement plus bas de disséminations a été observé dans le bras 78 Gy (4 contre 17 %). Il n’y avait pas de différence de survie globale entre les deux bras, mais deux fois plus de patients du bras 70 Gy sont décédés de leur cancer de la prostate ou étaient en vie avec un cancer en évolution ; l’analyse multifactorielle a cependant révélé que la dose totale était un facteur pronostique, le bénéfice de l’escalade étant plus fort quand la concentration initiale de PSA dépassait 10 ng/ml. Les effets tardifs gastro-intestinaux étaient plus fréquents à 10 ans dans le bras 78 Gy (grade > 2 : 26 contre 13 % ; grade 3 : 7 contre 1 %), mais non les effets génito-urinaires (grade > 2 : 8 % ; grade 3 : 4 %). La toxicité rectale dépendait du volume de rectum irradié. Les auteurs ont conclu à un bénéfice de l’escalade de dose en termes de probabilités de contrôle de la concentration sérique de PSA, de contrôle de la maladie et de la dissémination métastatique. Il est probablement trop tôt pour observer un bénéfice de survie globale. Il faut signaler aussi que l’irradiation n’était conformationnelle que pour le complément de dose délivré à la prostate dans le bras 78 Gy. Il sera intéressant de comparer ces résultats avec ceux de l’essai de la FNCLCC (Fédération nationale de lutte contre le cancer), comparant des irradiations strictement conformationnelles de 70 et 80 Gy, qui sont en attente.

Une analyse à 10 ans des résultats de l’essai de phase III du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9202 a été présentée [abstract 22]. Cet essai a comparé, chez 1 554 patients atteints d’un cancer de la prostate traité par une irradiation de 65-70 Gy, une hormonothérapie par goséréline et flutamide de 4 mois avant et pendant la radiothérapie à la même hormonothérapie plus 2 ans de goséréline. Les résultats étaient les suivants (hormonothérapie de longue durée contre hormonothérapie de courte durée) :

  • durée médiane de suivi : 10,1 contre 9,7 ans ;
  • probabilité de survie spécifique : 87,3 contre 80,6 % (p = 0,0001) ;
  • probabilité de progression locale : 9,4 contre 15,9 % (p = 0,0002) ;
  • probabilité de dissémination métastatique : 17,5 contre 25,8 % (p = 0,0002) ;
  • probabilité d’échec biochimique : 34,8 contre 55,5 % (p < 0,0001) ;
  • probabilité de survie globale : 50,4 contre 48,7 % (p = 0,25).

La probabilité de survie globale n’était pas significativement différente entre les deux bras de l’essai, contrairement à ce qui a été observé dans l’essai de Bolla et al. [3]. Cependant, pour les patients atteints d’un cancer de score de Gleason entre 8 et 10, il y avait un bénéfice de survie et les auteurs ont considéré qu’une hormonothérapie de longue durée fait dans ce cas partie du traitement standard.

Un essai randomisé américain a comparé en double insu avec croisement entre les deux bras chez 358 patients qui avaient reçu au moins un an auparavant une radiothérapie conformationnelle pour un cancer de la prostate, pendant 6 semaines, 20 mg de tadalafil (Cialis®) ou un placebo, puis pendant 6 semaines un placebo ou 20 mg de tadalafil [abstract 66]. Le médicament ou le placebo était pris à l’initiative du patient, au moins une fois par semaine et pas plus d’une fois par jour. La prise de tadalafil s’est traduite par une amélioration de la fonction érectile dans 67 % des cas contre 20 % avec le placebo et par un rapport sexuel complet dans 48 contre 9 % des cas (p < 0,0001). Les effets secondaires se sont avérés faibles ou modérés. Excepté pour les céphalées, les flushes et la dyspepsie, ils n’étaient pas différents entre les deux bras de l’essai.

Cancers de la sphère ORL

En 2004, sont parus dans le même numéro du New England Journal of Medicine les résultats de deux essais randomisés, l’un américain, l’autre européen, qui concluaient à la supériorité d’une chimioradiothérapie utilisant du cisplatine sur une radiothérapie classique après exérèse de carcinomes épidermoïdes opérables de la sphère ORL [4, 5]. Les résultats à long terme de l’essai de phase III américain (RTOG 9501) ont été présentés [abstract 25]. Les 410 patients inclus avaient un carcinome épidermoïde de la sphère ORL pour lequel l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire avait montré une rupture capsulaire, l’atteinte de 2 ganglions ou plus et/ou des tranches de section. La dose totale de radiothérapie était la même dans les deux bras de l’essai, de 60 à 66 Gy. Il a été délivré dans le bras chimioradiothérapie 100 mg/m2 de cisplatine à J1, J22 et J43. L’analyse a été refaite avec une durée médiane de suivi de 6,1 ans pour les patients en vie. Les résultats (radiothérapie contre chimioradiothérapie) sont les suivants :
  • probabilités de survie globale à 5 et 7 ans : 37,0 et 30,3 % contre 45,1 et 36,5 % (p = 0,23 contre 0,19 lors de la précédente analyse) ;
  • probabilité de récidive locorégionale : 28,7 contre 20,4 % (p = 0,083 contre 0,01 lors de la précédente analyse) ;
  • probabilité de survie sans maladie : 29,1 contre 37,4 % (p = 0,098 contre 0,04 lors de la précédente analyse).

La différence entre les deux bras s’est avérée plus grande en cas de rupture capsulaire ou d’atteinte des tranches de section. Les auteurs ont conclu que, si l’essai n’était plus « positif », cela pourrait être secondaire à l’inclusion de 41 % de patients atteints d’un cancer de « risque pas assez fort ».

Un essai randomisé multicentrique américain a comparé, entre avril 1996 et juillet 2003, chez 250 patients atteints d’un cancer du larynx classé T2N0 (63 % T2a), une radiothérapie bifractionnée de 79,2 Gy en 66 fractions (2 fractions de 1,2 Gy par jour) et une radiothérapie classique de 70 Gy en 35 fractions [abstract 26]. La durée médiane de suivi était de 4,2 ans. Les résultats (radiothérapie bifractionnée contre radiothérapie classique) étaient :

  • probabilité de contrôle local à 5 ans : 79 contre 70 % (p = 0,11) ;
  • probabilité de survie sans maladie à 5 ans : 51 contre 37 % (p = 0,07) ;
  • probabilité de survie globale à 5 ans : 73 contre 62 % (p = 0,19).

Les auteurs ont conclu à un bénéfice modeste, non significatif de la radiothérapie bifractionnée dans ces cancers. On peut toutefois se demander s’il n’aurait pas fallu prévoir un effectif plus grand pour démontrer un bénéfice significatif.

Un essai randomisé de Hong Kong a testé une chimiothérapie concomitante et une chimiothérapie adjuvante dans des carcinomes localement évolués du nasopharynx [abstract 27]. De mai 1995 à octobre 2001, 222 patients âgés en médiane de 45 ans et atteints d’un cancer du nasopharynx classé (selon la classification de Ho) T3 ou N2/N3 ou avec une adénopathie de plus de 4 cm, M0, ont été inclus. Il y a eu une double randomisation, d’une part entre une radiothérapie de 66-68 Gy et une chimioradiothérapie de 66-68 Gy (avec délivrance concomitante d’UFT 200 mg trois fois par jour) et, d’autre part, entre une chimiothérapie adjuvante par 6 cycles de cisplatine (100 mg/m2, J1) et 5-fluoro-uracile (1 g/m2, J1-J3), alternant avec 2 mg de vincristine, 30 mg de bléomycine et 150 mg/m2 de méthotrexate à J1 et l’absence de chimiothérapie adjuvante. La durée médiane de suivi était de 65 mois. Les résultats à 5 ans sont donnés dans le tableau 1( Tableau 1 ). Les auteurs ont conclu que la chimiothérapie concomitante a amélioré les résultats en termes de probabilité de dissémination métastatique et de survie sans récidive (et aussi de survie spécifique après ajustement sur l’âge et le stade de la maladie), mais non la chimiothérapie adjuvante.

Un autre essai randomisé, de Singapour, a comparé chez 221 patients atteints d’un cancer du nasopharynx localement évolué une radiothérapie de 70 Gy et la même radiothérapie avec une chimiothérapie concomitante par cisplatine (25 mg/m2, J1-4, la 1re, les 4e et la 7e semaines de radiothérapie) et une chimiothérapie adjuvante les semaines 11, 15 et 19 (cisplatine 20 mg/m2 et 5-fluoro-uracile 1 000 mg/m2, J1-4) [abstract 28]. La durée médiane de suivi était de 4,9 ans. Les résultats (chimioradiothérapie contre radiothérapie classique) étaient :

  • probabilité de dissémination métastatique : 17 contre 40 % (p = 0,0014) ;
  • probabilité de survie sans maladie : 55 contre 45 % (p = 0,0393) ;
  • probabilité de survie globale : 65 contre 46 % (p = 0,0106).

L’analyse de cet essai vient donc confirmer les résultats de celui d’Al-Sarraf et al., publiés en 1998 [6]. De même que dans l’essai américain, il n’est pas possible de juger séparément des effets de la chimiothérapie concomitante et de la chimiothérapie adjuvante.

L’essai randomisé du Gortec (Groupe oncologie radiothérapie tête et cou) 2000-01 a comparé, chez 220 patients atteints d’un cancer du larynx ou de l’hypopharynx relevant d’une laryngectomie totale, deux protocoles de chimiothérapie d’induction [abstract 2360] :

  • PF : 3 cycles espacés de 21 jours de 100 mg/m2 de cisplatine à J1, et 1 000 mg/m2/j, J1-5 ;
  • TPF : 3 cycles espacés de 21 jours de 75 mg/m2 de docetaxel à J1, 75 mg/m2 de cisplatine à J1 et 750 mg/m2/j, J1-5.

Les patients en situation de réponse complète et de mobilité laryngée normale après la chimiothérapie se sont vus proposer une radiothérapie de 70 Gy en 35 fractions et 7 semaines, ceux en situation de non-réponse une laryngectomie totale suivie de radiothérapie. Les résultats étaient (TPF contre PF) :

  • alopécie de grades 3-4 : 19 contre 2 % ;
  • neutropénie de grades 3-4 : 57 contre 35 % ;
  • mucite aiguë de grades 3-4 : 4 contre 9 % ;
  • neutropénie fébrile : 2 contre 4 % ;
  • décès iatrogénique : 2 contre 2 % ;
  • observance de la chimiothérapie : meilleure dans le bras TPF ;
  • taux de réponse global : 84 contre 60,8 % (p = 0,0013) ;
  • taux de réponse complète endoscopique : 60,6 contre 46,7 % ;
  • proposition de conservation du larynx : 80 contre 57,6 % ;
  • taux actuariel de préservation du larynx à 3 ans : 71 contre 61 %.

Les auteurs ont conclu que le protocole TPF a été mieux toléré et a été à l’origine de davantage de réponses et de conservations du larynx.
Tableau 1 Résultats à 5 ans de l’essai randomisé du Queen Mary Hospital de Hong Kong [abstract 27]

Chimioradiothérapie

Radiothérapie

p

Nombre de patients

110

109

Taux de contrôle locorégional

78,2 %

71,2 %

0,22

Taux de survie sans métastase

84,1 %

70,7 %

0,02

Taux de survie sans récidive

67,7 %

54,3 %

0,038

Taux de survie spécifique

80,5 %

72,5 %

0,075

Chimiothérapie adjuvante

Pas de chimiothérapie adjuvante

p

Nombre de patients

111

108

Taux de contrôle locorégional

80 %

69,5 %

0,078

Taux de survie sans métastase

75,1 %

79,8 %

0,26

Taux de survie sans récidive

60,8 %

61,3 %

0,99

Taux de survie spécifique

74,6 %

78,5 %

0,78

Cancer du sein

Un essai canadien de phase III a comparé les effets précoces sur le revêtement cutané d’une radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité et d’une radiothérapie classique par deux faisceaux tangentiels avec filtre en coin [abstract 1 de la session plénière]. Les 358 patientes incluses dans l’essai ont été traitées par une irradiation de la glande mammaire de 50 Gy avec ou sans boost de 16 Gy. La randomisation était stratifiée sur le volume du sein et la délivrance ou non d’un boost. Les effets précoces ont été notés chaque semaine par un assistant de recherche ignorant quelle était la technique de radiothérapie utilisée. Les résultats (RCMI contre radiothérapie classique) étaient :
  • homogénéité de la distribution de la dose : p < 0,00001 en faveur de la RCMI ;
  • radiodermite exsudative dans le quadrant : 31 contre 48 % (p = 0,0019) ;
  • radiodermite exsudative dans le sillon sous-mammaire : 26 contre 43 % (p = 0,0012) ;
  • toxicité de grades 3-4 : p = 0,29.

L’analyse multifactorielle a montré que la technique de la RCMI réduisait significativement la toxicité de grades 2-4 (p < 0,001). Le principal facteur de toxicité lié à la patiente était le volume mammaire.

Un essai randomisé canadien a comparé entre décembre 1992 et juin 2000, chez 769 femmes âgées de plus de 50 ans et atteintes d’un cancer du sein classé T1 ou T2 sans atteinte ganglionnaire, un traitement de 20 mg/j de tamoxifène pendant 5 ans avec et sans radiothérapie [abstract 8]. L’âge médian était de 68 ans. La tumeur était classée pT1 dans 83 % des cas et avait des récepteurs hormonaux dans 94 %. Il n’a pas été réalisé de curage ganglionnaire axillaire chez 132 patientes âgées de plus de 65 ans. La durée médiane de suivi était de 7,8 ans. Les résultats étaient à 8 ans (radiothérapie contre pas de radiothérapie) :

  • probabilité de récidive dans le sein homolatéral : 4,1 contre 12,2 % (p < 0,0001) ;
  • probabilité de récidive axillaire : 1,2 contre 2,9 % (p = 0,08) ;
  • probabilité de survie sans maladie : 82 contre 76 % (p = 0,046) ;
  • probabilité de récidive à distance : 5,6 contre 3,8 % (p = 0,075) ;
  • probabilité de survie globale : 89 contre 89 % (p = 0,67) ;
  • probabilité de cancer controlatéral : 4,6 contre 3,4 % (p = 0,91) ;
  • probabilité de second cancer : 14 contre 15 % (p = 0,91).

Les auteurs ont conclu à la nécessité d’irradier, même en l’absence de facteurs de pronostic défavorable.

Canal anal

L’essai de phase III du RTOG 9811 a comparé chez 682 patients atteints d’un cancer du canal anal deux chimioradiothérapies [abstract 43]. La radiothérapie délivrait dans les deux bras 45 à 59 Gy par fractions de 1,8 Gy. La randomisation portait sur la chimiothérapie. Dans le bras A, il était délivré une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile (1 000 mg/m2, J1-4 et J29-32) et mitomycine (10 mg/m2, J1 et J29). Dans le bras B, il était délivré une chimiothérapie néoadjuvante et concomitante par 5-fluoro-uracile (1 000 mg/m2, J1-4, J29-32, J57-60, J85-88) et cisplatine (75 mg/m2, J1, J29, J57 et J85), la radiothérapie débutant à J57. Les résultats (bras A contre bras B) étaient :
  • toxicité hématologique de grades 3-4 : 60 contre 42 % (p = 0,0013) ;
  • toxicité non hématologique : 73 contre 72 % ;
  • probabilité de survie sans maladie à 5 ans : 59 contre 53 % (p = 0,33) ;
  • probabilité de survie globale à 5 ans : 73 contre 70 % (p = 0,13) ;
  • probabilité de colostomie à 5 ans : 10 contre 19 % (p = 0,04).

Les auteurs ont conclu que la chimioradiothérapie avec 5-fluoro-uracile et mitomycine restait leur traitement préféré.

Références

1 Mazeron JJ. 25e réunion de l’European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (Estro). Leipzig (Allemagne), 8-12 octobre 2006. Bull Cancer 2006 ; 91 : 1241-4.

2 Polack A, Zagars GK, Starkschall G, Antolak JA, Lee JJ, Huang E, et al. Prostate cancer radiation dose response : results of the M. D. Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 ; 53 : 1097-105.

3 Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002 ; 360 : 103-6.

4 Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004 ; 350 : 1937-44.

5 Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefebvre JL, Greiner RH, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004 ; 350 : 1945-52.

6 Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, Fu KK, Cooper J, Vuong T, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer : phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 1310-7.


 

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