ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Marc Simon, Jean-Jacques
Mazeron
Service de radiothérapie oncologique, Groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris
Cedex
La 48e réunion de l’American Society for Therapeutic
Radiology and Oncology (Astro) s’est tenue au centre des congrès de
la ville de Philadelphie, du 5 au 9 novembre 2006. Au total,
plus de 1 200 travaux scientifiques ont été présentés, dont plus de
200 oralement. Seuls ceux dont les conclusions nous ont paru les
plus marquantes font l’objet de ce compte rendu. Le lecteur
désirant plus d’information pourra se reporter au supplément 3
du tome 66 de l’International Journal of Radiation Oncology
Biology Physics. Les travaux déjà présentés lors du congrès de la
European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (Estro) de
cette année, qui a fait l’objet d’un compte rendu dans ce même
journal, ne seront pas résumés [1].
Cancer de la prostate
Le premier essai randomisé qui a montré l’intérêt d’une escalade de
la dose totale de radiothérapie dans le cancer de la prostate est
celui publié par Polack et al. en 2002 [2]. Cet essai, mené par le
M.D. Anderson Cancer Center de Houston, a inclus, entre 1993
et 1998, 301 patients atteints d’un cancer de la prostate
classé T1b-3. Cent cinquante patients ont reçu une radiothérapie de
70 Gy et 151 de 78 Gy. Une technique par 4 faisceaux a été utilisée
dans le bras 70 Gy et une technique par 4 puis 6 (conformationnels)
faisceaux dans le bras 78 Gy. Les patients n’ont pas reçu
d’hormonothérapie, sauf en cas de récidive. Les résultats de cet
essai ont été présentés avec une durée médiane de suivi de
8,7 ans [abstract 15]. La probabilité de contrôle de la
concentration sérique de PSA était meilleure dans le bras 78 Gy (73
contre 50 %, p = 0,004), mais la différence était
significative si la concentration sérique initiale de PSA dépassait
10 ng/ml (72 contre 28 %, p = 0,001) et ne l’était pas en
dessous de 10 ng/ml (74 contre 60 %, p = 0,24) ; la
différence était cependant significative à 8 ans dans le
groupe de patients atteints de cancer de bas risque (88 contre
63 %, p = 0,042). L’évolution clinique était aussi plus
favorable dans le bras 78 Gy en termes de probabilité de contrôle
clinique de la maladie (93 contre 82 %). Tous les patients qui
ont vu se développer des métastases à distance étaient atteints
d’un cancer de haut risque et un taux significativement plus bas de
disséminations a été observé dans le bras 78 Gy (4 contre
17 %). Il n’y avait pas de différence de survie globale entre
les deux bras, mais deux fois plus de patients du bras 70 Gy sont
décédés de leur cancer de la prostate ou étaient en vie avec un
cancer en évolution ; l’analyse multifactorielle a cependant
révélé que la dose totale était un facteur pronostique, le bénéfice
de l’escalade étant plus fort quand la concentration initiale de
PSA dépassait 10 ng/ml. Les effets tardifs gastro-intestinaux
étaient plus fréquents à 10 ans dans le bras 78 Gy (grade
> 2 : 26 contre 13 % ; grade 3 :
7 contre 1 %), mais non les effets génito-urinaires (grade
> 2 : 8 % ; grade 3 : 4 %).
La toxicité rectale dépendait du volume de rectum irradié. Les
auteurs ont conclu à un bénéfice de l’escalade de dose en termes de
probabilités de contrôle de la concentration sérique de PSA, de
contrôle de la maladie et de la dissémination métastatique. Il est
probablement trop tôt pour observer un bénéfice de survie globale.
Il faut signaler aussi que l’irradiation n’était conformationnelle
que pour le complément de dose délivré à la prostate dans le bras
78 Gy. Il sera intéressant de comparer ces résultats avec ceux de
l’essai de la FNCLCC (Fédération nationale de lutte contre le
cancer), comparant des irradiations strictement conformationnelles
de 70 et 80 Gy, qui sont en attente.
Une analyse à 10 ans des résultats de l’essai de phase III
du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9202 a été présentée
[abstract 22]. Cet essai a comparé, chez 1 554 patients atteints
d’un cancer de la prostate traité par une irradiation de 65-70 Gy,
une hormonothérapie par goséréline et flutamide de 4 mois
avant et pendant la radiothérapie à la même hormonothérapie plus
2 ans de goséréline. Les résultats étaient les suivants
(hormonothérapie de longue durée contre hormonothérapie de courte
durée) :
- – durée médiane de suivi : 10,1 contre
9,7 ans ;
- – probabilité de survie spécifique : 87,3 contre
80,6 % (p = 0,0001) ;
- – probabilité de progression locale : 9,4 contre
15,9 % (p = 0,0002) ;
- – probabilité de dissémination métastatique : 17,5
contre 25,8 % (p = 0,0002) ;
- – probabilité d’échec biochimique : 34,8 contre
55,5 % (p < 0,0001) ;
- – probabilité de survie globale : 50,4 contre
48,7 % (p = 0,25).
La probabilité de survie globale n’était pas significativement
différente entre les deux bras de l’essai, contrairement à ce qui a
été observé dans l’essai de Bolla et al. [3]. Cependant, pour les
patients atteints d’un cancer de score de Gleason entre 8 et 10, il
y avait un bénéfice de survie et les auteurs ont considéré qu’une
hormonothérapie de longue durée fait dans ce cas partie du
traitement standard.
Un essai randomisé américain a comparé en double insu avec
croisement entre les deux bras chez 358 patients qui avaient
reçu au moins un an auparavant une radiothérapie conformationnelle
pour un cancer de la prostate, pendant 6 semaines, 20 mg
de tadalafil (Cialis®) ou un placebo, puis pendant
6 semaines un placebo ou 20 mg de tadalafil [abstract
66]. Le médicament ou le placebo était pris à l’initiative du
patient, au moins une fois par semaine et pas plus d’une fois par
jour. La prise de tadalafil s’est traduite par une amélioration de
la fonction érectile dans 67 % des cas contre 20 %
avec le placebo et par un rapport sexuel complet dans 48 contre
9 % des cas (p < 0,0001). Les effets secondaires se sont
avérés faibles ou modérés. Excepté pour les céphalées, les flushes
et la dyspepsie, ils n’étaient pas différents entre les deux bras
de l’essai.
Cancers de la sphère ORL
En 2004, sont parus dans le même numéro du New England Journal of
Medicine les résultats de deux essais randomisés, l’un américain,
l’autre européen, qui concluaient à la supériorité d’une
chimioradiothérapie utilisant du cisplatine sur une radiothérapie
classique après exérèse de carcinomes épidermoïdes opérables de la
sphère ORL [4, 5]. Les résultats à long terme de l’essai de
phase III américain (RTOG 9501) ont été présentés [abstract
25]. Les 410 patients inclus avaient un carcinome épidermoïde
de la sphère ORL pour lequel l’analyse anatomopathologique de la
pièce opératoire avait montré une rupture capsulaire, l’atteinte de
2 ganglions ou plus et/ou des tranches de section. La dose totale
de radiothérapie était la même dans les deux bras de l’essai, de 60
à 66 Gy. Il a été délivré dans le bras chimioradiothérapie
100 mg/m2 de cisplatine à J1, J22 et J43. L’analyse
a été refaite avec une durée médiane de suivi de 6,1 ans pour
les patients en vie. Les résultats (radiothérapie contre
chimioradiothérapie) sont les suivants :
- – probabilités de survie globale à 5 et
7 ans : 37,0 et 30,3 % contre 45,1 et 36,5 %
(p = 0,23 contre 0,19 lors de la précédente analyse) ;
- – probabilité de récidive locorégionale : 28,7
contre 20,4 % (p = 0,083 contre 0,01 lors de la précédente
analyse) ;
- – probabilité de survie sans maladie : 29,1 contre
37,4 % (p = 0,098 contre 0,04 lors de la précédente
analyse).
La différence entre les deux bras s’est avérée plus grande en
cas de rupture capsulaire ou d’atteinte des tranches de section.
Les auteurs ont conclu que, si l’essai n’était plus
« positif », cela pourrait être secondaire à l’inclusion
de 41 % de patients atteints d’un cancer de « risque pas
assez fort ».
Un essai randomisé multicentrique américain a comparé, entre
avril 1996 et juillet 2003, chez 250 patients
atteints d’un cancer du larynx classé T2N0 (63 % T2a), une
radiothérapie bifractionnée de 79,2 Gy en 66 fractions (2
fractions de 1,2 Gy par jour) et une radiothérapie classique de 70
Gy en 35 fractions [abstract 26]. La durée médiane de suivi était
de 4,2 ans. Les résultats (radiothérapie bifractionnée contre
radiothérapie classique) étaient :
- – probabilité de contrôle local à 5 ans : 79
contre 70 % (p = 0,11) ;
- – probabilité de survie sans maladie à 5 ans :
51 contre 37 % (p = 0,07) ;
- – probabilité de survie globale à 5 ans : 73
contre 62 % (p = 0,19).
Les auteurs ont conclu à un bénéfice modeste, non significatif
de la radiothérapie bifractionnée dans ces cancers. On peut
toutefois se demander s’il n’aurait pas fallu prévoir un effectif
plus grand pour démontrer un bénéfice significatif.
Un essai randomisé de Hong Kong a testé une chimiothérapie
concomitante et une chimiothérapie adjuvante dans des carcinomes
localement évolués du nasopharynx [abstract 27]. De
mai 1995 à octobre 2001, 222 patients âgés en médiane de
45 ans et atteints d’un cancer du nasopharynx classé (selon la
classification de Ho) T3 ou N2/N3 ou avec une adénopathie de plus
de 4 cm, M0, ont été inclus. Il y a eu une double
randomisation, d’une part entre une radiothérapie de 66-68 Gy
et une chimioradiothérapie de 66-68 Gy (avec délivrance
concomitante d’UFT 200 mg trois fois par jour) et, d’autre
part, entre une chimiothérapie adjuvante par 6 cycles de
cisplatine (100 mg/m2, J1) et 5-fluoro-uracile
(1 g/m2, J1-J3), alternant avec 2 mg de
vincristine, 30 mg de bléomycine et 150 mg/m2
de méthotrexate à J1 et l’absence de chimiothérapie adjuvante. La
durée médiane de suivi était de 65 mois. Les résultats à
5 ans sont donnés dans le tableau 1( Tableau 1 ). Les auteurs ont conclu que la
chimiothérapie concomitante a amélioré les résultats en termes de
probabilité de dissémination métastatique et de survie sans
récidive (et aussi de survie spécifique après ajustement sur l’âge
et le stade de la maladie), mais non la chimiothérapie
adjuvante.
Un autre essai randomisé, de Singapour, a comparé chez
221 patients atteints d’un cancer du nasopharynx localement
évolué une radiothérapie de 70 Gy et la même radiothérapie avec une
chimiothérapie concomitante par cisplatine
(25 mg/m2, J1-4, la 1re, les
4e et la 7e semaines de radiothérapie)
et une chimiothérapie adjuvante les semaines 11, 15 et 19
(cisplatine 20 mg/m2 et 5-fluoro-uracile
1 000 mg/m2, J1-4) [abstract 28]. La durée médiane
de suivi était de 4,9 ans. Les résultats (chimioradiothérapie
contre radiothérapie classique) étaient :
- – probabilité de dissémination métastatique : 17
contre 40 % (p = 0,0014) ;
- – probabilité de survie sans maladie : 55 contre
45 % (p = 0,0393) ;
- – probabilité de survie globale : 65 contre
46 % (p = 0,0106).
L’analyse de cet essai vient donc confirmer les résultats de
celui d’Al-Sarraf et al., publiés en 1998 [6]. De même que dans
l’essai américain, il n’est pas possible de juger séparément des
effets de la chimiothérapie concomitante et de la chimiothérapie
adjuvante.
L’essai randomisé du Gortec (Groupe oncologie radiothérapie tête
et cou) 2000-01 a comparé, chez 220 patients atteints d’un
cancer du larynx ou de l’hypopharynx relevant d’une laryngectomie
totale, deux protocoles de chimiothérapie d’induction [abstract
2360] :
- – PF : 3 cycles espacés de 21 jours de
100 mg/m2 de cisplatine à J1, et
1 000 mg/m2/j, J1-5 ;
- – TPF : 3 cycles espacés de 21 jours de
75 mg/m2 de docetaxel à J1,
75 mg/m2 de cisplatine à J1 et
750 mg/m2/j, J1-5.
Les patients en situation de réponse complète et de mobilité
laryngée normale après la chimiothérapie se sont vus proposer une
radiothérapie de 70 Gy en 35 fractions et 7 semaines, ceux en
situation de non-réponse une laryngectomie totale suivie de
radiothérapie. Les résultats étaient (TPF contre PF) :
- – alopécie de grades 3-4 : 19 contre
2 % ;
- – neutropénie de grades 3-4 : 57 contre
35 % ;
- – mucite aiguë de grades 3-4 : 4 contre
9 % ;
- – neutropénie fébrile : 2 contre
4 % ;
- – décès iatrogénique : 2 contre
2 % ;
- – observance de la chimiothérapie : meilleure dans
le bras TPF ;
- – taux de réponse global : 84 contre 60,8 %
(p = 0,0013) ;
- – taux de réponse complète endoscopique : 60,6
contre 46,7 % ;
- – proposition de conservation du larynx : 80 contre
57,6 % ;
- – taux actuariel de préservation du larynx à
3 ans : 71 contre 61 %.
Les auteurs ont conclu que le protocole TPF a été mieux toléré
et a été à l’origine de davantage de réponses et de conservations
du larynx.
Tableau 1 Résultats à 5 ans de l’essai randomisé
du Queen Mary Hospital de Hong Kong [abstract 27]
|
Chimioradiothérapie
|
Radiothérapie
|
p
|
|
Nombre de patients
|
110
|
109
|
|
|
Taux de contrôle locorégional
|
78,2 %
|
71,2 %
|
0,22
|
|
Taux de survie sans métastase
|
84,1 %
|
70,7 %
|
0,02
|
|
Taux de survie sans récidive
|
67,7 %
|
54,3 %
|
0,038
|
|
Taux de survie spécifique
|
80,5 %
|
72,5 %
|
0,075
|
|
Chimiothérapie adjuvante
|
Pas de chimiothérapie adjuvante
|
p
|
|
Nombre de patients
|
111
|
108
|
|
|
Taux de contrôle locorégional
|
80 %
|
69,5 %
|
0,078
|
|
Taux de survie sans métastase
|
75,1 %
|
79,8 %
|
0,26
|
|
Taux de survie sans récidive
|
60,8 %
|
61,3 %
|
0,99
|
|
Taux de survie spécifique
|
74,6 %
|
78,5 %
|
0,78
|
Cancer du sein
Un essai canadien de phase III a comparé les effets précoces
sur le revêtement cutané d’une radiothérapie conformationnelle avec
modulation d’intensité et d’une radiothérapie classique par deux
faisceaux tangentiels avec filtre en coin [abstract 1 de la session
plénière]. Les 358 patientes incluses dans l’essai ont été
traitées par une irradiation de la glande mammaire de 50 Gy
avec ou sans boost de 16 Gy. La randomisation était stratifiée sur
le volume du sein et la délivrance ou non d’un boost. Les effets
précoces ont été notés chaque semaine par un assistant de recherche
ignorant quelle était la technique de radiothérapie utilisée. Les
résultats (RCMI contre radiothérapie classique) étaient :
- – homogénéité de la distribution de la dose :
p < 0,00001 en faveur de la RCMI ;
- – radiodermite exsudative dans le quadrant : 31
contre 48 % (p = 0,0019) ;
- – radiodermite exsudative dans le sillon
sous-mammaire : 26 contre 43 % (p = 0,0012) ;
- – toxicité de grades 3-4 : p = 0,29.
L’analyse multifactorielle a montré que la technique de la RCMI
réduisait significativement la toxicité de grades 2-4
(p < 0,001). Le principal facteur de toxicité lié à la patiente
était le volume mammaire.
Un essai randomisé canadien a comparé entre décembre 1992
et juin 2000, chez 769 femmes âgées de plus de 50 ans et
atteintes d’un cancer du sein classé T1 ou T2 sans atteinte
ganglionnaire, un traitement de 20 mg/j de tamoxifène pendant
5 ans avec et sans radiothérapie [abstract 8]. L’âge médian
était de 68 ans. La tumeur était classée pT1 dans 83 %
des cas et avait des récepteurs hormonaux dans 94 %. Il n’a
pas été réalisé de curage ganglionnaire axillaire chez 132
patientes âgées de plus de 65 ans. La durée médiane de suivi
était de 7,8 ans. Les résultats étaient à 8 ans
(radiothérapie contre pas de radiothérapie) :
- – probabilité de récidive dans le sein
homolatéral : 4,1 contre 12,2 %
(p < 0,0001) ;
- – probabilité de récidive axillaire : 1,2 contre
2,9 % (p = 0,08) ;
- – probabilité de survie sans maladie : 82 contre
76 % (p = 0,046) ;
- – probabilité de récidive à distance : 5,6 contre
3,8 % (p = 0,075) ;
- – probabilité de survie globale : 89 contre
89 % (p = 0,67) ;
- – probabilité de cancer controlatéral : 4,6 contre
3,4 % (p = 0,91) ;
- – probabilité de second cancer : 14 contre
15 % (p = 0,91).
Les auteurs ont conclu à la nécessité d’irradier, même en
l’absence de facteurs de pronostic défavorable.
Canal anal
L’essai de phase III du RTOG 9811 a comparé chez 682 patients
atteints d’un cancer du canal anal deux chimioradiothérapies
[abstract 43]. La radiothérapie délivrait dans les deux bras 45 à
59 Gy par fractions de 1,8 Gy. La randomisation portait sur la
chimiothérapie. Dans le bras A, il était délivré une chimiothérapie
concomitante par 5-fluoro-uracile (1 000 mg/m2,
J1-4 et J29-32) et mitomycine (10 mg/m2, J1 et
J29). Dans le bras B, il était délivré une chimiothérapie
néoadjuvante et concomitante par 5-fluoro-uracile
(1 000 mg/m2, J1-4, J29-32, J57-60, J85-88) et
cisplatine (75 mg/m2, J1, J29, J57 et J85), la
radiothérapie débutant à J57. Les résultats (bras A contre bras B)
étaient :
- – toxicité hématologique de grades 3-4 : 60 contre
42 % (p = 0,0013) ;
- – toxicité non hématologique : 73 contre
72 % ;
- – probabilité de survie sans maladie à 5 ans :
59 contre 53 % (p = 0,33) ;
- – probabilité de survie globale à 5 ans : 73
contre 70 % (p = 0,13) ;
- – probabilité de colostomie à 5 ans : 10
contre 19 % (p = 0,04).
Les auteurs ont conclu que la chimioradiothérapie avec
5-fluoro-uracile et mitomycine restait leur traitement préféré.
Références
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Therapeutic Radiology and Oncology (Estro). Leipzig (Allemagne),
8-12 octobre 2006. Bull Cancer 2006 ; 91 : 1241-4.
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