ARTICLE
Auteur(s) : Jacques Chiras, Evelyne
Cormier, Hector Baragan, Betty Jean, Michèle Rose
Service de neuroradiologie, Groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière, 47 bd de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13
Article reçu le 25 Novembre 2005, accepté le 19 Decembre
2006
L’amélioration de l’efficacité des traitements antimitotiques et
l’apparition des diphosphonates ont amélioré le pronostic des
métastases rachidiennes. Dans ces conditions, le traitement local
est fondamental pour améliorer le pronostic fonctionnel de patients
dont l’espérance de vie s’allonge. Le développement de nouvelles
techniques de radiologie interventionnelle durant ces dernières
années a permis de modifier considérablement le pronostic
fonctionnel des métastases osseuses.Initialement limité à
l’embolisation préopératoire des lésions hypervasculaires, son
domaine d’application s’est étendu avec le développement des
nouvelles techniques percutanées mais également endovasculaires.
Chacune de ces techniques a ses indications propres, aussi bien
dans la prise en charge carcinologique de la tumeur que dans le
cadre du traitement palliatif pour stabiliser les vertèbres ou
obtenir une rémission douloureuse ; ses indications doivent
être discutées au sein de réunions de concertation
multidisciplinaires, associant chirurgiens orthopédistes,
radiologues interventionnels, radiothérapeutes et oncologues.Lors
de traitements non curateurs, cas le plus fréquent, le protocole
thérapeutique dépendra non seulement des possibilités techniques
mais également de l’état clinique du patient, de son espérance de
vie et de l’objectif thérapeutique, qu’il s’agisse d’une
stabilisation vertébrale, d’une destruction tumorale ou d’un effet
antalgique simple.
Techniques percutanées
Les techniques percutanées se sont développées dans les dix
dernières années et ont pris rapidement un essor important. Il
s’agit essentiellement de la vertébroplastie développée pour
stabiliser une vertèbre tumorale et, par cet effet, obtenir une
sédation douloureuse, mais également de l’embolisation percutanée
et de la radiofréquence dont le but est d’obtenir une nécrose
tumorale.
Vertébroplastie
Cette technique consiste à injecter sous contrôle radiologique, au
moyen d’aiguilles introduites par voie percutanée dans la vertèbre,
du ciment chirurgical (PMMA) de manière à consolider le corps
vertébral [1], permettant ainsi d’obtenir dans la majorité des cas
une stabilisation vertébrale et, par voie de conséquence, une
rémission de la douleur.
Technique
L’abord du corps vertébral est réalisé sous contrôle radiologique
en salle d’angiographie numérisée permettant un contrôle de face et
de profil de la vertèbre. Ce geste est réalisé sous sédation
anesthésique par voie antérolatérale au niveau cervical ( (figure 1) ),
transpédiculaire dans tous les cas où cela est possible au niveau
thoracique ou lombaire ( (figure 2) ),
postérolatérale lorsqu’une lyse pédiculaire ou une exérèse
chirurgicale interdisent la voie d’abord précédente ( (figure 3) ). Au cours
du geste, une biopsie coaxiale peut être réalisée dès lors qu’elle
s’impose pour confirmer le diagnostic de lésion secondaire ou, au
contraire, l’infirmer. En effet, les tassements ostéopéniques
favorisés par la corticothérapie ne sont pas rares chez ces
patients et il peut être, dans certains cas, utile d’évaluer
l’activité tumorale chez les patients sous traitement antimitotique
et ayant bénéficié au préalable d’une radiothérapie. L’injection de
ciment est contrôlée en permanence en fluoroscopie et, dans les
suites immédiates, un scanner de contrôle de la vertèbre est
réalisé pour vérifier la répartition du ciment et l’absence de
fuite extrarachidienne [2]( (figure 4) ).
Indications
Initialement utilisée pour obtenir un effet antalgique lors d’un
échec ou d’une récidive après traitement local (chirurgie ou
radiothérapie), la vertébroplastie prend une part de plus en plus
importante dans le traitement des métastases dès leur découverte.
Son efficacité peut être attribuée en premier lieu à la
consolidation du corps vertébral par le ciment induisant une
réduction des douleurs mécaniques liées à la métastase, mais
également à une destruction des cellules métastatiques. En effet,
certains auteurs ont montré que le ciment était responsable d’une
nécrose à la périphérie de la métastase. Si celle-ci ne dépasse pas
5 mm, elle est liée à l’hyperthermie dégagée lors de la
polymérisation du ciment (70-80 °C). On conçoit donc que cette
hyperthermie reste limitée à la vertèbre et n’ait que peu
d’efficacité sur l’envahissement périvertébral [3].
Enfin, si l’atteinte du mur postérieur et une destruction
vertébrale importante ne sont pas une contre-indication à la
vertébroplastie (tableau 1)( Tableau 1
), l’existence d’une compression médullaire avec signes
neurologiques ou d’une épidurite importante doit faire préférer une
autre option thérapeutique, qu’il s’agisse d’une radiothérapie ou
d’un traitement chirurgical ( (figure 5) ).
Actuellement, on pose l’indication d’une vertébroplastie dans
deux circonstances cliniques [2-6] :
- – Récidive ou persistance de douleurs locales après
traitement local par radiothérapie associée ou non à la chirurgie.
Dans ces cas, la douleur est habituellement d’origine mécanique et
la vertébroplastie permet d’obtenir un effet antalgique important
dans la majorité des cas, du fait de la consolidation du corps
vertébral ( (figure 4) ).
- – Métastases vertébrales non traitées antérieurement. La
vertébroplastie apparaît actuellement comme un traitement local de
premier plan au même titre que la radiothérapie. Ces deux procédés
peuvent être utilisés indépendamment ou en association, le choix
thérapeutique dépendant du degré de radiosensibilité mais
également, et surtout, de la chimiosensibilité de la lésion. Il est
important de noter que la vertébroplastie permet d’obtenir très
rapidement (dans les 24 à 48 heures après le geste) un effet
antalgique et également de stabiliser la vertèbre. Elle apparaît
donc particulièrement indiquée en cas de métastases instables non
chirurgicales ou hyperalgiques ( (figure 1) ).
Lorsqu’il existe des signes neurologiques, le traitement sera
essentiellement chirurgical pour décomprimer la moelle mais la
vertébroplastie garde tout son intérêt pour consolider
secondairement la vertèbre et permettre une stabilisation du
segment antérieur de la colonne vertébrale ( (figure 6) ).
Tableau 1 Complications/rupture du mur post
(R = 1) : 982 vertébroplasties
|
Patients
|
Douleur radiculaire
|
Paraplégie
|
|
R = 1
|
|
|
|
N = 499
|
7
|
0
|
|
R = 0
|
|
|
|
N = 483
|
7
|
1
|
|
N = 982
|
14
|
1
|
Résultats
L’effet antalgique est obtenu très rapidement, en règle générale
dans les 24 heures qui suivent le geste de vertébroplastie. Si
quelques cas vraisemblablement en rapport avec une réaction
inflammatoire au ciment ont été rapportés, l’exacerbation
douloureuse cède habituellement rapidement sous traitement par
corticoïdes ou anti-inflammatoires non stéroïdiens.
L’efficacité antalgique a été évaluée par différents auteurs
[2]. Elle est de l’ordre de 90 % des cas, dont 60 à 70 %
de sédations douloureuses complètes. Notre expérience portant sur
plus de 1 000 vertébroplasties est résumée dans les tableaux 2
et 3.
La stabilisation et la rémission douloureuse obtenues permettent
habituellement de réduire considérablement les doses d’antalgiques
et d’améliorer de manière très significative la qualité de vie, en
particulier en redonnant une autonomie de déplacement et de
mouvements.
Si de tels résultats ont été surtout décrits en cas de
métastases ostéolytiques, la vertébroplastie est également efficace
dans les métastases ostéosclérotiques ou mixtes mais la technique
de vertébroplastie est beaucoup plus délicate et le taux de
complications locales majoré par rapport à celui observé dans les
lésions ostéolytiques ( (figure 7) ), comme
nous l’avons montré dans une publication précédente.
Comparées à cet excellent résultat antalgique, les complications
sont rares et diminuent avec l’expérience de l’opérateur [8].
Les complications générales sont le plus souvent en rapport avec
l’état clinique du patient et liées à une embolie pulmonaire chez
des patients invalides (1,5 %). La possibilité d’embolie
pulmonaire de ciment a été rapportée mais reste exceptionnelle
[8-13].
Les complications locales sont directement en rapport avec une
fuite extrarachidienne de ciment dans les veines intra ou
périvertébrales, dans les disques intervertébraux ou les parties
molles. La plupart de ces fuites sont asymptomatiques mais, dans
certains cas, en particulier lors de fuites intrarachidiennes,
elles peuvent être responsables de complications
neurologiques : si une compression médullaire est tout à fait
exceptionnelle dans les conditions standard de qualité de suivi
radiologique, une douleur radiculaire est observée dans environ
1,5 % des cas. La plupart de ces radiculalgies sont
régressives spontanément mais elles peuvent nécessiter un
traitement propre : infiltration ou libération radiculaire.
Comme cela avait été montré précédemment, l’atteinte du mur
postérieur de la vertèbre ne contre-indique pas la vertébroplastie
s’il n’y a pas d’atteinte neurologique déficitaire. En effet, nous
avons montré qu’il n’existait pas de modification significative du
taux des complications, qu’il y ait ou non une rupture du mur
postérieur [7] (tableaux 1 et 3( Tableau
2 )( Tableau 3 )).
Il est également important de souligner que l’effet antalgique
apparaît prolongé dans le temps, ce qui est vraisemblablement en
rapport avec la nécrose tumorale induite par le ciment, soulignant
l’apport essentiel de la vertébroplastie dans le maintien à long ou
moyen terme de la qualité de vie chez les patients présentant des
métastases osseuses symptomatiques.
Tableau 2 Résultats de la vertébroplastie chez 803
patients
|
Effet antalgique (diminution de la douleur)
|
781 (91 %)
|
|
Résultat satisfaisant
|
177 (22 %)
|
|
Résultat partiel
|
554 (69 %)
|
|
Résultat insuffisant
|
71 (9 %)
|
Tableau 3 Complications de la vertébroplastie
|
Locales (1,6 %)
|
|
• hématomes cervical nécessitant une intubation (1)
|
|
• radiculalgies toutes résolues après traitement (14)
|
|
(8 traitements anti-inflammatoires, 5 infiltrations rachis, 1
chirurgie de soulagement)
|
|
• paraplégie non résolue malgré le traitement chirurgical (1)
|
|
ARRAY(0x224e90)
|
|
Générales (0,7 %)
|
|
• embolies pulmonaires (3 décès sur 5) (5)
|
|
• infection pulmonaire (1)
|
|
• fuite artérielle du ciment (artère vertébrale) : infarctus
fatal (1)
|
|
• infarctus cérébelleux (1)
|
Cimentoplastie non vertébrale
La technique de cimentoplastie a également été développée au niveau
des ceintures scapulaires et pelviennes dès lors qu’il existait une
nécessité de stabilisation. Les principales indications concernent
la stabilisation du cotyle [9, 10], de la tête humérale ou de
l’omoplate, voire des régions intertrochantériennes (figures 8
et 9). Les résultats sont similaires à ceux observés au
décours de la vertébroplastie, en sachant toutefois que certaines
localisations ne sont pas accessibles à ce type de traitement à
l’heure actuelle et nécessitent des développements technologiques.
Il s’agit du col fémoral et de certaines parties de l’os iliaque,
en particulier lorsqu’il existe une fracture associée.
Embolisation percutanée et radiofréquence
Ces techniques percutanées ont été développées pour induire une
nécrose tumorale dès lors que l’objectif principal n’était pas de
stabiliser l’os mais de détruire une tumeur non contrôlée par le
traitement général ou les autres procédés thérapeutiques.
Embolisation percutanée
Elle a été développée il y a de nombreuses années pour obtenir une
nécrose tumorale. Elle consiste à mettre en place, au sein de la
métastase et par un abord percutané habituellement sous scanner,
d’une ou de plusieurs aiguilles à travers lesquelles on injecte de
l’alcool à 98 % mélangé à un opacifiant permettant d’obtenir
ainsi une nécrose tumorale chimique. Cette destruction tumorale
réduit l’hyperpression sur les terminaisons nerveuses à la
périphérie de la tumeur et permet d’obtenir un effet antalgique
quasi immédiat et souvent très important. La durée de cet effet
antalgique est variable mais ne dépasse pas habituellement 3 à
5 mois ( (figure 10) )[11].
Radiofréquence
Il s’agit d’une technique qui a été mise au point pour réaliser la
destruction tumorale de lésions hépatiques. Elle s’est
progressivement développée au niveau des lésions osseuses : la
mise en place d’une sonde de radiofréquence au centre de la lésion
permet d’obtenir la destruction tumorale souvent complète par
l’hyperthermie qu’elle induit. Elle ne permettra pas en revanche
d’obtenir une stabilisation osseuse ; dès lors qu’elle s’avère
nécessaire, la radiofréquence doit être remplacée par la
cimentoplastie ou éventuellement lui être associée [12].
Enfin, il faut souligner que l’hyperthermie au contact des
éléments nerveux peut être responsable de complications
neurologiques algiques ou déficitaires qui limitent son intérêt
dans la prise en charge des métastases vertébrales.
Techniques endovasculaires
L’embolisation endovasculaire a été développée durant les 20
dernières années pour réduire le saignement peropératoire, en
particulier dans l’exérèse de lésions hypervascularisées.
Parallèlement, certains auteurs ont souligné son intérêt pour
provoquer une nécrose tumorale et, par ce biais, obtenir un effet
antalgique [13-15].
Sur cette base, certains auteurs, encouragés par le succès de
l’embolisation, ont développé des techniques de perfusion
intra-artérielle d’antimitotiques ou de chimioembolisation qui
associent chimiothérapie intra-artérielle et embolisation
hypersélective [16-18].
Embolisation endovasculaire
Technique
Elle consiste à injecter aussi distalement que possible dans les
artères alimentant la tumeur des matériaux d’embolisation pour
obtenir une dévascularisation tumorale puis une nécrose tumorale.
Différents agents d’embolisation ont été utilisés :
microparticules calibrées (PVA, embosphère) ou agents liquides
(alcool absolu, colle biologique). Si les agents liquides
permettent d’obtenir une dévascularisation définitive, ils restent
peu utilisés car ils nécessitent une injection au sein de la lésion
tumorale pour éviter une nécrose tissulaire extensive.
Avec des particules la dévascularisation est d’autant plus
importante et distale que les particules utilisées sont de petit
calibre (100 à 250 μ) mais l’utilisation de telles particules
accroît également le risque de nécrose des tissus adjacents à la
lésion tumorale.
Quoi qu’il en soit, ces techniques sont bien maîtrisées et,
entre des mains entraînées, les complications sont exceptionnelles
avec des agents particulaires. Mais lors d’embolisations de masses
tumorales volumineuses, un syndrome postembolisation associant des
douleurs et de la fièvre peut être observé dans les suites
opératoires ; il régresse habituellement dans les
15 jours.
Indications et résultats
Les deux principales indications de l’embolisation endovasculaire
sont la dévascularisation préopératoire d’une lésion tumorale ou
l’embolisation antalgique chez des patients dont les douleurs sont
difficilement contrôlables par les antalgiques usuels.
Embolisation préopératoire
Depuis de nombreuses années, différents auteurs [16-18] ont montré
l’intérêt de l’embolisation préopératoire dans la chirurgie des
tumeurs rachidiennes pour réduire les pertes sanguines et améliorer
les suites opératoires, en particulier dans les lésions
hypervascularisées telles que les métastases de cancer du rein ou
de la thyroïde ( (figure 11) ).
Les résultats de l’embolisation apparaissent significativement
identiques, quel que soit le type de matériau utilisé et, dans ces
conditions, il apparaît préférable d’utiliser les matériaux les
moins agressifs, tels le PVA.
Cette embolisation, lorsqu’elle est réalisée au niveau
vertébral, nécessite au préalable un repérage des artères
médullaires au niveau de la zone intéressée de manière à les
respecter lors de l’embolisation et de la chirurgie.
Le délai à respecter entre l’embolisation et le geste
chirurgical a été longtemps débattu mais la plupart des auteurs
s’accordent actuellement pour considérer qu’un intervalle de 1 à
3 jours est le plus approprié. Ce délai peut être allongé à
15 jours, dès lors que les lésions sont peu
néovascularisées.
Embolisation palliative
Différents auteurs ont rapporté l’intérêt de l’embolisation
palliative chez des patients présentant une métastase osseuse
inopérable chimiorésistante et difficilement contrôlable par les
antalgiques classiques [14-19].
Si son effet antalgique est quasi constant, sa durée est très
variable, de 3 semaines à 8 mois, après l’embolisation et
dépend de l’agressivité de la tumeur ainsi que de son degré
d’hypervascularisation.
En cas de réapparition des douleurs, des embolisations
itératives sont possibles mais l’efficacité s’estompe
habituellement avec le temps à la fois en termes de qualité et de
durée.
Chimioembolisation
L’association à l’embolisation à l’aide de microparticules d’une
perfusion d’antimitotiques ou, plus récemment, l’utilisation de
microparticules chargées en antimitotique est un progrès
considérable dans la prise en charge de certaines lésions osseuses
métastatiques. En effet, dans certains cas, cette technique permet
de traiter des lésions osseuses uniques ou prévalentes,
préalablement irradiées, inopérables et échappant au traitement
médical. Le principe est celui d’une embolisation endovasculaire,
associée à une injection locale par voie endovasculaire de produit
antimitotique, ce qui permet de multiplier par 20 à 40 l’efficacité
antitumorale. Les doses d’antimitotique sont relativement faibles
(300 à 400 mg de carboplatine et 10 mg d’adriamycine), ce
qui est habituellement insuffisant pour entraîner une toxicité
générale. En revanche, au contact des racines, ces doses élevées
peuvent être responsables d’une toxicité nerveuse, en particulier
au niveau du bassin.
Quoi qu’il en soit, une réponse partielle ou complète est
observée dans près de 50 % des cas et cette méthode s’avère
souvent très efficace dans la prise en charge des métastases
prévalentes, en particulier de cancer du sein. Outre la destruction
tumorale, elle permet dans certains cas d’obtenir une
reconstruction osseuse en cas de métastases ostéolytiques
invalidantes ( (figure 12) ).
Conclusion
L’apparition et le développement de nouvelles techniques de
radiologie interventionnelle, endovasculaire et percutanée,
associés à l’amélioration de leur sécurité d’utilisation permettent
de traiter plus précocement des métastases osseuses, parfois
asymptomatiques et d’améliorer ainsi la qualité de vie à long terme
de patients présentant des métastases osseuses.
ARRAY(0x297328)Références
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