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General presentation of the two main dialysis methods


Journal de Pharmacie Clinique. Volume 30, Number 4, 215-21, Décembre 2011, Dossier

DOI : 10.1684/jpc.2011.0193

Résumé   Summary  

Author(s) : Edward Bourry, Marcia Venditto, Dorota Szumilak, Jean Jacques Montseny, Service de néphrologie, Hôpital René Dubos, Pontoise, Service de néphrologie, CHU Pitié Salpêtrière, Paris.

Summary : Beside renal transplantation, hemodialysis and peritoneal dialysis are the two available methods of renal replacement therapy. Many variants and techniques of treatments are attached to these two lines of therapy. For example, hemofiltration and hemodiafiltration online are techniques related to hemodialysis while automated peritoneal dialysis with its variants are modalities of peritoneal dialysis. The aim of these 2 lines of therapy is the same, that is to remove accumulating excessive amounts of uremic toxins in patient plasma. Renal replacement therapy at the end stage renal disease, including kidney transplantation is a significant public health problem in France. It concerns more than 1.000 patients per million populations with a total annual cost of more than 4 billion euros. Dialysis modalities are constantly varying in adaptation to efficiency issues, patient's comfort and choices. The basic principal of dialysis remains the same across all methods and modalities, that is to create a contact between 2 aqueous media (blood and dialysate) across a selective semi permeable membrane. This contact permits exchanges of solvents and solutes between the 2 fluids on both sides of the membrane. Peritoneal dialysis uses a natural membrane, the peritoneum, for these exchanges, while hemodialysis depends on synthetic membranes. The ultimate goal of any dialysis method is to re-establish the homeostasis of body fluids, through normalizing various ionic and toxin concentrations. Both hemodialysis and peritoneal dialysis have similar patients’ morbidity and mortality results. Peritoneal dialysis, however since it is dependent on the viability of a biological membrane has a limited duration and all patients end up needing either transfer to hemodialysis or transplantation. All renal replacement therapy methods should be considered complementary not exclusive, more so regarding the much improved longevity of both patients and techniques. In other terms, care givers should prospect for years or even decades of management of end stage renal failure patients and a possible need to shift between the major three renal substitution methods.

Keywords : end stage renal disease, renal replacement therapy, haemodialysis, peritoneal dialysis

Pictures

ARTICLE

jpc.2011.0193

Auteur(s) : Edward Bourry1 edouard.bourry@gmail.com, Marcia Venditto2, Dorota Szumilak2, Jean Jacques Montseny1

1 Service de néphrologie, Hôpital René Dubos, Pontoise

2 Service de néphrologie, CHU Pitié Salpêtrière, Paris

Tirés à part : E. Bourry

L’insuffisance rénale terminale pourrait être définie comme le niveau de fonction rénale en dessous duquel la survie du patient est en danger sans la prise en charge par une méthode de substitution. Elle est arbitrairement estimée à 10 mL/min de clairance de la créatinine dans les recommandations K/DOQI [1]. Cette valeur est variable et loin d’être acceptée par l’ensemble des spécialistes. Certains patients sont symptomatiques déjà à 15 mL/min et d’autres ne le seront pas jusqu’à pratiquement 6 mL/min de clairance de la créatinine. Certaines études ont trouvé un avantage en terme de mortalité lorsque la dialyse est débutée à des clairances de la créatinine plus élevées surtout dans certaines maladies (néphropathie diabétique par exemple) [2].

Les trois méthodes de remplacement de la fonction rénale sont la transplantation rénale, qu’elle soit préemptive ou après le commencement d’une méthode de dialyse, la dialyse péritonéale et l’hémodialyse.

Le registre national français REIN (Réseau, Épidémiologie, Information, Néphrologie) fait état dans son rapport de 2008 d’une prévalence brute estimée pour 20 régions ayant un enregistrement exhaustif à 577 par million d‘habitants pour la dialyse et à 483 pour les malades porteurs d‘un greffon rénal, soit 1 060 insuffisants rénal au stade terminal par million d‘habitants. Parmi les 30 988 malades traités dans les structures de dialyse, 7 % étaient en dialyse péritonéale (dont 40 % en dialyse péritonéale automatisée) pour 93 % en hémodialyse. Quatre-vingt-quinze pour cent (95 %) des malades hémodialysés avaient eu 3 séances par semaine, d‘une durée médiane de 4 heures [3].

D’après un rapport demandé par la Caisse d’assurance-maladie nationale et publié en ligne par la Haute autorité de santé (HAS) et dont les informations proviennent du registre REIN 2008, le coÛt annuel de la prise en charge de l’insuffisance rénale terminale était de 4 milliards d’euros en 2007. Ce coÛt global inclut les trois méthodes de substitution et montre que l’hémodialyse, avec presque les trois quarts des dépenses, coÛterait plus de 3 milliards d’euros par année. Ce rapport, riche en données et en détail, fait état d’un coÛt assez élevé de la transplantation rénale seulement la première année de suivi post-interventionnel, sans tout de même dépasser celui d’une année d’hémodialyse pour un patient donné. En revanche, les dépenses baissent d’une façon très significative après une année de suivi post-greffe [4].

Classiquement, le syndrome de l’insuffisance rénale terminale était marqué par les signes cliniques de l’urémie, c’est-à-dire ceux liés à l’augmentation du taux sanguin de l’urée (nausées, vomissements, dégoÛt de la nourriture) et plus grave : péricardite ou coma urémique annonciateur d’un décès imminent. Avant l’ère de la dialyse, ces signes étaient tellement dévastateurs qu’ils dissimulaient les autres aspects de la maladie rénale dans ses phases terminales et il était habituel d’entendre parler à l’époque de « crises d’urée ». En réalité, plus de trois cents toxines urémiques, définies comme substances responsables d’effets cliniques néfastes avec des taux sanguins qui augmentent, ont été recensées, parallèlement à la baisse progressive de la clairance rénale. Selon leur poids moléculaire (lié à leur taille ou à leur volume moléculaire), les toxines urémiques sont classées en toxines de bas poids moléculaire (inférieur à 500 daltons), de moyen poids moléculaire (entre 500 et 12 000 daltons) et de grand poids moléculaire. Ces dernières sont en général des molécules liées aux protéines et ne peuvent pas, de par leur taille ou leur charge électrique, passer à travers les pores des membranes de dialyse actuelles (tableau 1). Le rôle relatif de chacune de ces toxines dans le syndrome de l’insuffisance rénale terminale n’est pas parfaitement déterminé et on ne dispose toujours pas de modèles mathématiques pour connaître leur comportement lors séances d’épuration extrarénale [5].

Tableau 1 Exemples de toxines urémiques selon leur poids moléculaire.

Substances hydrosolubles
de faible poids moléculaire
(inférieur à 500 daltons)
Substances liées aux protéines
de poids moléculaire élevé
Substances
de poids moléculaire moyen
Diméthylarginine asymétrique
Benzylalcool
Acide bêta-guanidopropionique
Bêtalipoprotéine
Créatinine
Cytidine
Guanidine
Acide guanidoacétique
Acide guanidosuccinique
Hypoxanthine
Malone-dialdéhyde
Méthylguanidine
Myo-inositol
Acide orotique
Orotidine
Oxalate
Pseudo-uridine
Diméthylarginine symétrique
Acide P-OH-hippurique
Méthionine-encéphaline
Urée
Acide urique
Xanthine
3-désoxyglucosone
Acide carboxy-méthyl-propyl-furanpropionique
Fructose-lysine
Glyoxal
Acide hippurique
Homocystéine
Hydroquinone
Acide indole-3-acétique
Indoxyl sulfate
Kinurénine
Méthylglyoxal
Interleukine 1 bêta
Acide orotique
N-carboxy-méthyl-lysine
P-crésol
Pentosidine
Phénol
Acide P-OH-hippurique
Acide quinolinique
Spermidine
Spermine
Adrénomédulline
Peptide atrial natriurétique
Bêta2-microglobuline
Bêta-endorphine
Cholécystokinine
Clara cell protein
Facteur D du complément
Cystatine C
Degranulation inhibiting protein
Delta-sleep-inducing peptide
Endothéline
Acide hyaluronique
Interleukine 1 bêta
Interleukine 6
Chaîne légère d’immunoglobuline kappa
Chaîne légère d’immunoglobuline lambda
Leptine
Méthionine-encéphaline
Neuropeptide Y
Hormone parathyroïdienne
Retinol binding protein
Tumour necrosis factor alpha

Les deux méthodes d’épuration extrarénale, en créant un contact entre le sang et un liquide stérile et de composition pharmacologique précise appelé le dialysat, vont favoriser les échanges moléculaires entre le sang et le dialysat à travers une membrane semi-perméable. Ce contact permet de soustraire au plasma un maximum de toxines urémiques présentant des taux supranormaux ou, à l’inverse, d’augmenter les taux d’éléments par un transfert en sens contraire, du dialysat vers le plasma, par exemple du bicarbonate ou du calcium, souvent en carence dans le plasma en cas d’insuffisance rénale. Toute méthode de dialyse tend vers un rétablissement de l’équilibre ionique et acido-basique chez le patient.

Les transferts de masses moléculaires sont régis par trois principes physiques qui sont la diffusion, l’ultrafiltration et l’adsorption. (figure 1) :

  • –. la diffusion : il s’agit d’un transfert passif de molécules selon un gradient de concentration. Ce transfert se fait de part et d’autre de la membrane jusqu’à obtention de l’équilibre des taux. Les molécules hydrophiles de bas poids moléculaire (urée, créatinine, potassium et phosphore) sont principalement soustraites du sang selon ce schéma. Le solvant, l’eau plasmatique dans ce contexte, suit également la même règle jusqu’à l’obtention d’un équilibre osmotique ;
  • –. l’ultrafiltration : soustractions de solutés et de solvant induites par l’application d’une pression active transmembranaire. Cette force convective est créée par le générateur de dialyse dans le cas de l’hémodialyse et accompagne la diffusion d’eau plasmatique vers le dialysat hyperosmolaire dans le cas de la dialyse péritonéale ;
  • –. l’adsorption : elle ne joue aucun rôle de soustraction en dialyse péritonéale alors qu’elle a plutôt un rôle de force de colmatage des membranes d’hémodialyse. Cette accumulation de substances à la surface de la membrane diminue les performances épuratives de la membrane d’hémodialyse avec un effet appréciable sur la baisse de dialysance vers la fin des séances [6] (figure 1).


Les différentes modalités de dialyse, y compris la dialyse péritonéale, mettent en avant l’un ou l’autre de ces principes physiques selon la tolérance clinique du patient, ses besoins, mais aussi ses préférences. Selon une modélisation mathématique qui tient compte du volume de distribution, du volume moléculaire ainsi que de la capacité de transfert de chacune des toxines entre les différents secteurs de l’eau corporelle totale, il est possible de prédire la quantité d’une toxine définie soustraite par séance. Une prescription adaptée d’un protocole de dialyse comprend : la fréquence de séance par semaine, la durée de chaque séance, les différents débits de sang et de liquide d’échange (dialysat) utilisés, la membrane de dialyse (en hémodialyse) selon leurs multiples paramètres et la surveillance clinique nécessaire ainsi qu’une anticoagulation qui facilitera le déroulement et le fonctionnement d’un circuit extracorporel. Cette anticoagulation n’est cependant pas indispensable. L’urée, toxine de bas poids moléculaire, qui circule librement entre les trois secteurs de l’eau corporelle est utilisée pour estimer l’efficacité des systèmes de dialyse. Le rapport KT/V, indice sans unités, peut être calculé pour une séance, pour une semaine d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale. Il permet de mesurer l’efficacité des systèmes d’épuration et de les comparer entre eux pour une toxine donnée.

Les techniques d’hémodialyse

Description

L’hémodialyse est la technique s’appuyant sur un circuit extracorporel de sang, une membrane synthétique et un générateur de dialysat pour arriver au schéma d’échange entre deux milieux aqueux décrits ci-dessus. Le sang est aspiré par une pompe et dirigé dans le compartiment interne d’une membrane consistant en 12 à 15 mille fibres capillaires toutes entourées par le dialysat qui circule, grâce au générateur, en sens inverse du flux sanguin dans le compartiment externe de la membrane. La diffusion et l’ultrafiltration sont en action simultanément et assurent les transferts de masse dans les deux sens de part et d’autre de la membrane (figure 2).

La fabrication du dialysat par le générateur sous-entend la présence d’une unité de traitement d’eau de ville performante et capable de satisfaire aux normes de la pharmacopée européenne pour les critères bactériologiques. L’eau pure ou ultra-pure produite par ces unités de traitement d’eau attachées à chaque centre de dialyse est envoyée dans un système de tubulure qui alimente individuellement chaque générateur. L’eau est ensuite mélangée à des taux de dilution prédéfinis avec un concentré d’ions et de glucose (bain de dialyse, en langage courant) ainsi qu’un élément tampon (le bicarbonate), pour ainsi arriver au produit final que représente le dialysat. Dialysat qui est mis en contact ensuite avec le sang à travers la membrane d’hémodialyse.

Dispositif et composants du circuit extracorporel

La voie d’abord

Elle permet d’assurer un débit sanguin convenable généralement de l’ordre de 300 mL/min en moyenne pour une séance d’hémodialyse chronique. Les voies d’abord habituelles consistent en une fistule artério-veineuse ou un cathéter central.

Le générateur

Il permet de réaliser l’aspiration du sang avec un débit variable selon la tolérance hémodynamique du patient et la modalité en usage. Il sécurise la circulation des liquides par des valves anti-aspiration et permet de maîtriser l’ultrafiltration. Il réalise aussi la génération du dialysat à un débit prédéfini à partir d’un concentré (bain de dialyse) en le diluant à des taux prédéfinis par de l’eau prétraitée dans une unité de traitement d’eau de ville attachée à chaque centre de dialyse. En plus de ses fonctions techniques, le générateur de dialyse assure également une surveillance clinique du patient grâce à un tensiomètre attaché à pratiquement chaque générateur moderne. De plus, le générateur contrôle la qualité en ligne de la séance de dialyse en cours par des méthodes élaborées (exemple : module d’hémoscan ou de mesure de dialysance ionique) de plus en plus intégrées aux logiciels de contrôle des générateurs.

Les membranes

Elles forment la partie centrale du système d’échange en hémodialyse. Elles sont en général conçues en cylindre de longueur contrôlée pour diminuer la résistance à la circulation. L’espace intérieur de la membrane est divisé en deux compartiments : un compartiment intérieur pour le sang et un autre externe pour le dialysat. Le matériel utilisé pour la fabrication, les méthodes de stérilisation déterminent la biocompatabilité de la membrane et tendent à diminuer les incidents allergiques des séances de dialyse. Les performances diffusives ainsi que les index d’ultrafiltration déterminent le choix de la méthode et prédisent les quantités de toxines potentiellement soustraites. Le matériel utilisé peut être synthétique (polysulfone, PMMA) ou de cellulose modifiée. La cellulose qui fut classiquement utilisée lors des débuts de la dialyse, a largement disparu de nos jours pour laisser place aux membranes synthétiques plus biocompatibles et plus performantes en matière d’échange. La conception en fibres creuses permet une surface d’échange importante tout en maintenant une résistance minime au flux sanguin.

Modalités de prescriptions et progrès

D’une façon générale, les hautes performances diffusives assurent la soustraction efficace des toxines de bas poids moléculaire qui circulent plus ou moins librement entre les secteurs d’eau corporelle. Les modalités dépendent quant à elles davantage de l’ultrafiltration : l’hémofiltration et l’hémodiafiltration, qui traitent plus efficacement les toxines de moyens poids moléculaires. Le clinicien a de nos jours le choix entre plusieurs variantes et modes de prescriptions. Chacune a fait ses preuves en matière de bénéfice et de service rendu au patient dialysé. Pour ne citer que quelques exemples, l’hémodiafiltration en ligne assure de hauts débits d’échange et une meilleure soustraction des toxines de moyen poids moléculaire, son impact sur la mortalité des patients reste cependant à démontrer [7]. Selon certains auteurs, les séances d’hémodialyse prolongées au-delà de 4 heures, durée classique d’une séance de dialyse, assurent un meilleur contrôle de la tension artérielle, procurent aux patients des séances mieux tolérées et globalement offrent un risque cardiovasculaire diminué pour les patients [8]. Plus récemment, un autre protocole consistant en une dialyse quotidienne de 2 h à 2 h 30 de dialyse, 6 jours par semaine a fait son apparition. Ce programme diminue l’hypertrophie du ventricule gauche et le phosphore plasmatique, en comparaison des protocoles plus classiques de 12 heures par semaine réparties sur 3 séances hebdomadaires [9].

Les techniques de dialyse péritonéale

Description

La dialyse péritonéale (DP) utilise une membrane naturelle (le péritoine) pour assurer le transfert de molécules présentes avec débit sanguin de l’ordre de 150 mL/min vers le dialysat introduit dans la cavité péritonéale. Un cathéter à demeure inséré à travers la paroi abdominale et dont le bout réside idéalement dans la poche de Douglas dans la partie pelvienne de la cavité péritonéale assure l’introduction du dialysat et son drainage après une période de stase variable selon la prescription médicale (figure 3). La DP est une technique essentiellement de dialyse à domicile, sauf période inaugurale de formation et/ou période d’évaluation ou de complications ou le patient est hospitalisé dans le centre de référence. Le transfert de masse à travers le péritoine se fait essentiellement par diffusion selon un gradient de concentration. Une forme de convection ou d’ultrafiltration est instaurée en parallèle au transfert osmotique d’eau vers le dialysat. Classiquement, la pression osmotique exercée par les solutions de DP était assurée par du glucose à différentes concentrations iso-osmotique (1,37 %) ou hyper-osmotique (2,5 % jusqu’à 4,25 %) dans les poches. Une fonction rénale résiduelle, traduite par une diurèse facilite l’équilibre hydrique des patients en DP et participe à leur clairance estimée, également mesurée par une KT/V hebdomadaire. Selon la perméabilité péritonéale : plus la période de stase est prolongée, plus on s’attend à arriver à une situation d’équilibre entre les concentrations des diverses molécules dissoutes de part et d’autre de la membrane. La vitesse à laquelle s’établit cet état d’équilibre dépend de la perméabilité essentiellement diffusive du péritoine. Ces qualités sont mesurées et évaluées par le test d’équilibre péritonéal (PET). Selon les résultats de PET, 4 catégories de patients dialysés sont établies. Ces catégories de vitesse d’échange servent à adapter les prescriptions en termes de solutions utilisées, de nombre d’échanges à effectuer et le temps de stagnation. Certains auteurs ont essayé d’établir une relation des caractéristiques d’échange avec la mortalité des patients en dialyse péritonéale [10].

Modalités de prescription et progrès

Les patients récemment mis sous DP sont répartis entre deux modes de prescription : 1) la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), la méthode la plus ancienne ; utilisée avec une prescription type de 3 à 4 poches de dialysat sur la période d’une journée avec une durée de stase moyenne de 4 heures durant lesquelles le patient peut rester ambulatoire. L’ajout d’une poche nocturne d’une durée de stase de 6-8 heures dépend des besoins du patient ; 2) la dialyse péritonéale automatisée utilise un cycleur qui après un premier branchement assure le remplissage et la vidange du péritoine par des volumes variables de 1 à 2 litres de dialysat par cycle. La durée de stase est de 60 à 90 minutes par cycle. La DPA se fait généralement la nuit pendant le sommeil du patient. Mis à part l’avantage de permettre plus d’autonomie au patient, une poche supplémentaire pourrait être maintenue sur la période de la journée à des fins métaboliques ou de contrôle de volémie. Au 31 décembre 2005, selon les données du registre de dialyse péritonéale de langue française (RDPLF), 61,9 % des patients étaient traités en DPCA et 38,1 % en DPA [11]. Ce pourcentage de patients en DPA a légèrement augmenté à 40 % dans le rapport du registre REIN en 2008.

Le péritoine du patient en DP est exposé aux agressions des substances chimiques contenues dans le dialysat ainsi qu’aux risques infectieux liés à la manipulation du cathéter de DP durant le branchement/débranchement des lignes au stade de remplissage ou de vidange. Ces agressions continues finissent par changer l’histologie du péritoine et ses capacités d’échange.

Les changements fonctionnels observés au bout de quelques années passées en dialyse péritonéale sont liés à la perte de capacité de soustraction d’eau (l’ultrafiltration) avec un péritoine qui devient hyper-perméable. Alors que ces changements fonctionnels sont assez universels, les modifications histologiques du péritoine sont variables (dégénérescence ou perte du mésothélium, épaississement de l’interstitium sous mésothélial, et changements vasculaires de diverses formes) aboutissant à la perte de la technique et un transfert en hémodialyse [12].

Le glucose étant classiquement la composante osmotique du dialysat favorise la formation de produits avancés de glycation (AGE selon l’abréviation anglo-saxon) ainsi que les produits de dégradation glycosés dont la production est liée au processus de stérilisation du dialysat. Ils présentent un réel risque pour la survie de la membrane.

La dénutrition liée à la DP est multifactorielle. Certains des facteurs retenus sont l’anorexie induite par l’insuffisance rénale, les doses de glucose absorbées par le péritoine durant le temps de stagnation du dialysat et les pertes de protéines et d’acides aminés par le péritoine durant les échanges.

Les progrès de la dialyse péritonéale comprennent les nouvelles solutions évitant certains effets indésirables du dialysat glucosé comme l’icodextrine qui peut aussi être utilisé à des concentrations variables [13]. D’autres solutions contenant des acides aminés visant à éviter la dénutrition sont disponibles [14]. D’autres progrès concernent les nouvelles manœuvres de branchement de lignes au cathéter de DP tel que le système UV flash®, le système des poches séparées évitant les problèmes de stérilisation des solutions glucosées ou encore les tampons à bicarbonates [15].

Conclusion

Les deux méthodes de dialyse tendent à rétablir le milieu interne en associant l’épuration des toxines urémiques et la substitution d’ions en carence. Les progrès dans les 2 domaines visent à améliorer la biocompatibilité, l’efficacité en termes d’échange et la tolérance de la technique. Les méthodes de dialyse sont complémentaires et une stratégie à long terme doit être mise en place dès le début de la prise en charge du patient en insuffisance rénale terminale.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney Dis 2006 : 48 (Suppl. 1) : S13-S16.

2. European best practice guidelines working group EBPG. European best practice guidelines for haemodialysis. (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002 ; 17 (Suppl. 7) : 10-1.

3. Couchoud C, Lassalle M, Stengel B, et al. Registre français des traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique, rapport annuel 2008. Agence de la biomédecine. www.agence-biomedecine.fr.

4. HAS. Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale en France, note de cadrage. Haute autorité de Santé, septembre 2010, www.has-sante.fr.

5. Vanholder R, De Smet R, Glorieux G, et al. European Uremic Toxin Work Group (EUTox). Review on uremic toxins : classification, concentration, and interindividual variability. Kidney Int 2003 ; 63 : 1934-1943.

6. Canaud B. Principes et modalités d’application de l’hémodialyse au traitement de l’insuffisance rénale chronique. EMC (Elsevier Masson SAS), Néphrologie, 2006 : 18-063-B-10.

7. Locatelli F, Manzoni C, Viganò S, et al. Hemodiafiltration-state of the art. Contrib Nephrol 2011 ; 168 : 5-18.

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9. Chertow GM, Levin NW, Beck G.J. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med 2010 ; 363 : 2287-2300.

10. Prowant BF, Moore HL, Satalowich R, et al. Peritoneal dialysis survival in relation to patient body size and peritoneal transport characteristics. Nephrol Nurs J 2010 ; 37 : 641-646.

11. Ryckelynck JP, Lobbedez T, Ficheux M. Actualités en dialyse péritonéale. Presse Med 2007 ; 36 : 1823-1828.

12. Devuyst O, Topley N, Williams JD. Morphological and functional changes in the dialysed peritoneal cavity : impact of more biocompatible solutions. Nephrol Dial Transplant 2002 ; 17 : (Suppl. 3) : s19-s23.

13. Blake P.G. Novel approaches to prescribing icosdextrin. Perit Dial Int 2009 ; 29 : 412-414.

14. Tjiong HL, Rietveld T, Wattimena JL, et al. Peritoneal dialysis with solutions containing amino acids plus glucose promotes protein synthesis during oral feeding. Clin J Am Soc Nephrol 2007 ; 2 : 74-80.

15. Montenegro J, Saracho R, Martinez I, et al. Long-term clinical experience with pure bicarbonate peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 2006 ; 26 : 89-94.


 

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