Clinical and therapeutic characteristics of an adolescent obsessive compulsive disorder

ARTICLE

Le trouble obsessionnel compulsif ou TOC chez l'enfant et l'adolescent n'est pas un thème nouveau. Dès le xix^e siècle, on retrouve dans la littérature la description de cas cliniques d'obsessions et de compulsions précoces [15, 19].

Actuellement, les troubles obsessionnels compulsifs touchent plusieurs centaines de milliers de jeunes en France (2 à 4 % de la population générale) mais demeurent encore peu reconnus dans la pratique [11, 12, 17, 18].

La perception de la réalité et de la fréquence du TOC chez les enfants et les adolescents est récente. Cette pathologie très invalidante, envahissant la vie familiale, scolaire et sociale présente la particularité d'être peu diagnostiquée car il est rare que le jeune patient s'en plaigne spontanément. Les TOC se heurtent le plus souvent à l'incompréhension et au scepticisme.

La clinique de ce trouble consiste en la survenue d'idées intrusives et répétitives, les obsessions, compliquées des compulsions ou rituels.

Il existe également des signes caractéristiques et plus spécifiques du patient jeune.

Nous rapportons ici le cas d'un jeune adolescent souffrant de TOC dont la découverte de la pathologie s'est faite de manière plutôt fortuite.

Observation clinique

Florian, 11 ans, 38 kg, est adressé en consultation en raison d'une douleur du genou droit, évoluant depuis 2 mois. Un bilan organique complet a été réalisé et n'a permis de déceler aucune lésion. Le médecin généraliste a reçu très régulièrement Florian, accompagné de ses parents, car ce dernier est très inquiet et focalise son comportement, ses activités autour de cette douleur, résistante aux antalgiques. Ne sachant plus que proposer, le médecin suggère à son jeune patient de rencontrer un pédopsychiatre, ce que refuse dans un premier temps Florian, qui déclare « qu'il n'est pas fou et qu'il ne veut pas voir un psy ».

Après quelques tergiversations, un pédopsychiatre reçoit Florian qui, mis en confiance, exprime alors ses angoisses :

- « j'ai peur que ma rotule se déboîte en permanence, que ma jambe se casse en deux. Je sais bien, c'est ridicule mais je ne peux pas m'empêcher d'y penser toute la journée » ;

- « j'en arrive à ne plus écouter les professeurs en cours parce que je dois poser mes mains d'une certaine façon plusieurs fois sur mon genou, mais c'est trop compliqué à expliquer » ;

- « j'ai inventé des exercices très compliqués que je dois faire avant de m'endormir, mais ça me prend au moins une heure » ;

- « si je ne les fais pas je suis persuadé que mon genou va lâcher » ;

- « et puis avec les 27 marches que je dois monter pour aller dans ma chambre ! » ;

- [tu comptes les marches ?] ;

- « oui, je sais c'est bizarre mais je compte tout : les marches, les crayons dans ma trousse, tiens par exemple dans ma classe le plafond est constitué de plaques, il y en 144... »

Les parents reçus ensuite mettent en avant leur désarroi face au comportement de leur fils, notamment à ses crises de colères violentes : « on a tout essayé docteur : le chantage, les supplications, la violence, il ne pense qu'à son genou », « il nous pose sans arrêt et toute la journée les mêmes questions : "Est-ce que tu es certain que mon genou ne peut pas se déboîter ? Est-ce qu'on peut avoir un cancer du genou ?" Si on ne lui répond pas à chaque fois, il se met dans des états de crises spectaculaires ».

La suite des entretiens mettront en exergue le fait que Florian souffre d'un trouble obsessionnel compulsif sous la forme d'obsessions idéatives et phobiques avec compulsions d'arithmomanie (compter sans arrêt) et de questionnement des parents, avec mise en place de rituels extrêmement complexes d'imposition des mains sur son genou. Un thérapie cognitive et comportementale associée à un traitement par sertraline (25 mg.j^{- 1} pendant la première semaine puis 50 mg.j^{- 1} et enfin 75 mg.j^{- 1} au terme de la quatrième semaine) a permis de faire régresser rapidement l'ensemble des symptômes. En début de traitement, de légers troubles d'agitation sont apparus et se sont estompés par la suite. L'ensemble du TOC ainsi que la douleur du genou ont disparu en 6 mois.

Discussion

D'un point de vue épidémiologique, le cas de Florian est particulièrement représentatif de la population souffrant de TOC. En effet, on observe une prédominance du sexe masculin lorsque le trouble débute avant ou pendant la puberté. De plus, Florian a 11 ans ce qui correspond à l'âge moyen de début du TOC qui est 10 ans (7,5 ans/12,5 ans) [11].

Le trouble obsessionnel compulsif est un phénomène anxieux, une pathologie à part entière qui regroupe deux symptômes : obsessions et compulsions [10, 12, 14, 20-22].

La majorité des jeunes obsessionnels présente des obsessions multiples avec des thèmes variés se stabilisant au cours de la maladie.

Florian présente, lui, deux types d'obsessions contraignantes et anxiogènes qui sont des plus fréquentes :

- obsessions idéatives qui parasitent le cours de la pensée. Il s'agit d'idées absurdes (« sa rotule va se déboîter... ») et de litanies de chiffres essentiellement ;

- obsessions phobiques avec sa crainte obsédante de la « maladie » (nosophobie). Dans ce cas, l'angoisse est toujours présente même en l'absence de la situation redoutée.

Afin de chasser ou de neutraliser ces idées intrusives, Florian accomplit ses rituels (ou compulsions) dont le déroulement est scrupuleusement codifié selon certaines règles, généralement en relation avec les obsessions :

- rituel en relation directe avec le thème principal de ses obsessions : imposition des mains sur son genou ;

- rituel de répétition : questions incessantes à ses parents (typique et présent dans 61,1 % des cas) [11] ;

- rituel de calcul mental : arithmomanie.

Ces rituels sont complexes et considérés comme pathologiques lorsqu'ils entraînent une perte de temps supérieure à 1 h par jour.

Bien que notre patient soit conscient du caractère absurde et étrange de ses symptômes (« ... je sais bien, c'est ridicule... »), son âge précoce l'entraîne à exprimer ses troubles de manière essentiellement comportementale et non spécifique. On observe des explosions émotionnelles et des crises de colères aiguës [9-11].

Ces crises de rage parfois d'une extrême violence sont caractéristiques des TOC chez le patient jeune. Il réagit de façon agressive et irraisonnée aux montées d'angoisse qui le tenaillent. Elles apparaissent notamment lorsque le jeune patient sollicite un de ses proches pour l'accomplissement de ses rituels et que celui-ci les perturbe ou s'y oppose involontairement ou non.

Ces crises de colère répétées seraient présentent chez 44,4 % des jeunes patients [12]. Elles sont sans cause apparente. Cependant, on a pu identifier qu'elles pouvaient apparaître par épuisement à force de rituels interminables (« si on ne répond pas à chaque fois, il se met dans des états de crises spectaculaires... »). Il peut s'agir comme on l'a vu de crises de colères réactives à l'incompréhension de l'entourage souvent hostile face aux TOC (« ... on a tout essayé docteur : le chantage, les supplications, la violence... »). Enfin, elles peuvent être la conséquence de l'existence de troubles comorbides tels qu'un syndrome dépressif (~ 30 %) ou un trouble bipolaire atténué (17,4 %) [8, 9, 11, 12].

Dans le cas de Florian, tous ces signes apparemment banals sont en réalité des indices cliniques importants.

Ils sont primordiaux pour assurer la précocité du diagnostic qui permettra de réduire la souffrance du jeune patient et de prévenir des répercussions évidentes sur les résultats scolaires (« j'en arrive à ne plus écouter les professeurs en cours... »), l'adaptation psychosociale et affective du patient.

En termes de traitement, Florian a bénéficié de la synergie d'une psychothérapie et d'un traitement pharmacologique. Cette association est fréquente notamment en cas de TOC sévère. Cette notion d'intensité et de sévérité du trouble est évaluée à l'aide d'échelles et de questionnaires. Ce sont des outils qui permettent aussi de suivre l'évolution de la maladie au cours du traitement. L'échelle la plus utilisée actuellement est l'échelle Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). Elle permet d'obtenir un score global de 0 à 40 sachant qu'un score supérieur ou égal à 16-18 constitue une indication au traitement et qu'un score de plus de 30 indique un TOC sévère. Il existe également une échelle spécifique pour les enfants, la CY-BOCS, Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale mais celle-ci n'a pas été validée en France jusqu'à présent.

Aujourd'hui, la psychothérapie de choix pour lutter contre les TOC est la thérapie cognitivo-comportementale ou TCC [1, 4, 5, 10, 20, 22, 23]. Elle aide le patient à intérioriser une stratégie pour résister aux TOC. Elle permet d'obtenir un taux d'amélioration de 60 à 80 % environ.

Il s'agit d'une technique bien particulière d'exposition in vivo ou « exposition avec prévention de réponse ». L'idée est que la confrontation à ce qui fait peur va diminuer la peur. Cependant, cette confrontation se fait selon certaines règles strictes car une exposition mal conduite pourrait accentuer le trouble.

Le patient est exposé progressivement et de façon prolongée aux situations redoutées ce qui diminuera son anxiété au fil des séances. Ces séances durent à peu près 30 à 40 min à raison de 15 à 30 séances pendant 3 à 6 mois.

La thérapie commence par une première phase d'information du patient sur sa pathologie. Le thérapeute et le patient établissent par la suite une alliance thérapeutique indispensable à la bonne observance de ce type de traitement. En effet, le patient doit poursuivre certains exercices entre les séances. Puis, une autre phase d'auto-observation cette fois permet au thérapeute d'engager un programme de modifications comportementales adapté et personnalisé. Enfin, devant les progrès de son patient, le psychiatre doit rester vigilant pour limiter les rechutes éventuelles.

Le traitement pharmacologique de Florian repose sur la prise d'un antidépresseur, la sertraline (Zoloft^®).

Il s'agit d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou ISRS qui a obtenu l'AMM au début de l'année 2001 pour le traitement des TOC chez les enfants de 6 à 17 ans. En effet, de nombreuses études ont justifié l'utilisation des ISRS en soulignant l'implication majeure d'un dysfonctionnement du système sérotoninergique (5-HT) dans les TOC [2, 3, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 16-18, 24].

Dans le cas de Florian, la sertraline est utilisée de façon tout à fait conforme aux recommandations de l'AMM. Pesant moins de 40 kg, Florian a pris une gélule de 25 mg.j^{- 1} (nouveau dosage également commercialisé début 2001) pendant une semaine puis 50 mg.j^{- 1} (1 gélule). La demi-vie intermédiaire de la sertraline (26 h) permet son administration en une prise unique quotidienne (le matin ou le soir au cours des repas) et assure une meilleure observance du traitement.

Dès le début du traitement, l'évolution de la pathologie de Florian a été évaluée grâce à l'échelle de mesure Y-BOCS.

Sachant qu'une amélioration significative des symptômes se traduit par une baisse d'au moins 25 à 35 % du score total par rapport aux valeurs initiales, la réponse clinique au traitement a été jugée insuffisante dans un premier temps. La dose de sertraline a donc été augmentée de 25 mg.j^{- 1} en respectant un délai de 2 semaines nécessaires pour ce palier. En effet, les signes d'agitation de Florian probablement dus à l'augmentation de posologie ont justifié un allongement du palier.

Puis, au vu de la nette amélioration et de la stabilisation clinique de Florian, la dose de 75 mg de sertraline a été maintenue durant les 6 mois de traitement. Cette durée de traitement est nécessaire pour limiter les rechutes éventuelles.

L'utilisation de cet ISRS est à surveiller comme celle de la plupart des ISRS. En début de traitement, la levée de l'inhibition psychomotrice peut augmenter le risque suicidaire des patients. De plus, certains effets indésirables modifiant le comportement de l'enfant peuvent apparaître comme dans le cas de Florian : légers troubles de type neuropsychique.

L'ensemble des effets indésirables éventuellement observés comme une prise de poids parfois importante, est généralement réversible à l'arrêt du traitement. Ce dernier doit d'ailleurs se faire de manière très progressive pour éviter un syndrome de sevrage. L'association de la sertraline aux IMAO non sélectifs et IMAO-B est formellement contre-indiquée alors que les IMAO-A font l'objet d'une contre-indication relative. On recherchera également une possible intolérance au lactose qui écarterait, dans ce cas, la sertraline de l'arsenal médicamenteux. D'autres ISRS sont alors utilisés hors AMM comme dans bon nombre de situations en pédiatrie mais non sans risque.

CONCLUSION

Comme nous le montre le cas de Florian, l'association « antidépresseur sérotoninergique - TCC » paraît une approche efficace du traitement des TOC. Le premier lorsqu'il est efficace, rend plus aisée la thérapie et la deuxième favorise le maintien des bons résultats à long terme.

D'après le consensus américain de prise en charge du TOC, l'association des deux approches peut être indiquée soit d'emblée en cas de TOC sévère (Y-BOCS > 30), soit en cas de réponse partielle ou de résistance à l'un des deux traitements utilisé seul et bien conduit. L'adolescent est particulièrement vulnérable car bien souvent le TOC monopolise son psychisme ce qui l'empêche de vivre sereinement les expériences de cette période de sa vie pourtant cruciales d'où l'urgence du diagnostic.

Actuellement, de nombreuses recherches sont en cours pour affiner les données cliniques et notamment éthiopathogéniques de cette pathologie. Une localisation précise de zones cérébrales éventuellement incriminées dans le TOC pourrait permettre de mettre au point de nouveaux traitements avec un meilleur tropisme.

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