Assessment of patient information concerning medication in a teaching hospital of Paris

ARTICLE

Avec l'émergence des problèmes de sécurité sanitaire, la iatrogénie médicamenteuse est devenue une priorité de santé publique. La morbidité est importante. Une méta-analyse réalisée sur 69 187 admissions hospitalières, a montré que le taux moyen des admissions liées à des accidents médicamenteux (hors intoxications volontaires) était de 5,1 %, avec un taux de létalité global de 5 % [5]. Outre les propriétés intrinsèques des médicaments, c'est leur bonne utilisation qui est en cause. Celle-ci conditionne à la fois l'efficacité des traitements et la réduction des risques qui leur sont liés. Elle dépend non seulement du médecin prescripteur et du pharmacien dispensateur, mais également du comportement du patient consommateur. La revue des études publiées réalisée par Einarson permet d'évaluer les admissions pour défaut d'observance du traitement à 6,5 % [IC à 95 % : 2,1 %-10,8 %] de toutes les admissions et 22,7 % [IC à 95 % : 17,2 %-28,3 %] des admissions pour effets adverses des médicaments. Deux origines sont possibles à la mauvaise observance : soit un comportement volontaire de la part du patient (prise excessive d'antalgiques ou d'antitussifs, automédication) couplé à un manque d'information sur les risques d'effets secondaires des médicaments, soit une mauvaise compréhension des posologies ou des modalités d'administration du traitement. De fait, les quelques travaux réalisés sur les connaissances de patients de ville hospitalisés pour effets adverses des médicaments, ont montré que celles-ci étaient très souvent insuffisantes [3]. Les personnels de santé ont donc un rôle essentiel à jouer à ce niveau.

Le code de la santé publique, le code de déontologie médicale, la charte du patient hospitalisé, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, précisent en des termes voisins ce que doit être l'information du patient. Celle-ci concerne à la fois l'état de santé du patient et les traitements proposés. Elle doit être loyale, claire et appropriée, « afin que le patient puisse participer pleinement, notamment aux choix thérapeutiques qui le concernent et à leur mise en œuvre quotidienne... » (charte du patient hospitalisé). Les jurisprudences administrative et judiciaire ont suivi cette évolution du droit, en étendant considérablement l'obligation d'information qui incombe aux médecins. Le code de déontologie médicale précise en outre que « le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution ». Comme tout acte thérapeutique, la mise en œuvre d'un traitement médicamenteux doit être réalisée dans le respect des besoins et des attentes du patient.

La connaissance des médicaments et de leurs modalités d'administration est à la base de l'observance des schémas thérapeutiques proposés par le médecin, elle-même indispensable à une réussite optimale du traitement. La qualité de l'information délivrée au moment de la prescription doit donc contribuer à la fois à améliorer l'efficacité du traitement et à réduire les risques médicamenteux, en diminuant la fréquence et la gravité d'effets indésirables grâce à une meilleure vigilance du patient [9].

En France, si quelques études ont mis en évidence le manque de connaissances des patients de ville [1-4], rares sont celles portant sur des prescriptions faites en milieu hospitalier ; de plus, celles-ci concernent le plus souvent des classes pharmacologiques très spécifiques [14].

Les patients hospitalisés sont en permanence en contact avec les équipes soignantes. On peut donc penser qu'ils ont davantage l'opportunité de recevoir les informations utiles sur leurs traitements : posologies, modalités d'administration, effets indésirables potentiels.

Les objectifs de notre étude en milieu hospitalier étaient :

1) d'évaluer le niveau d'information des patients quant aux caractéristiques et aux risques de leurs traitements ;

2) de connaître les classes thérapeutiques pour lesquelles l'information était insuffisante ;

3) de connaître le profil des patients les moins bien informés ;

4) de rechercher d'éventuelles associations entre le niveau d'information et certaines caractéristiques et attitudes du patient.

Patients et méthode

Il s'agissait d'une étude descriptive transversale réalisée en décembre 1998 sur deux échantillons représentatifs de patients adultes soignés dans un CHU parisien.

Deux populations étaient visées : d'une part les patients hospitalisés sortants, d'autre part les patients vus en consultation externe. Chaque échantillon était constitué de 200 patients. Le calcul de la taille des échantillons a été effectué en prenant pour hypothèse une proportion de patients informés la plus défavorable sur la plan statistique (soit 50 %), pour obtenir une précision de ± 7 % de l'estimation ponctuelle (IC à 95 %) de l'information du patient.

Les échantillons ont été constitués de la manière suivante :

- pour les consultants : les enquêteurs ont consacré une journée à chaque spécialité représentée, interrogeant les personnes à leur sortie de consultation ;

- pour les patients sortants : les enquêteurs ont interrogé les personnes passant au point d'accueil au fur et à mesure qu'ils se présentaient, soit une dizaine de personnes par enquêteur et par jour.

Dans les deux populations, les patients sans ordonnance médicamenteuse n'étaient pas inclus.

Les variables étudiées concernaient :

- les caractéristiques socio-démographiques : âge, sexe, spécialité d'hospitalisation ou de consultation, niveau d'études, catégorie socio-professionnelle, durée de résidence en France, maîtrise de la langue française évaluée par la compréhension des questions posées ;

- pour chaque médicament, les informations connues par le patient (indication, modalités d'administration, horaires de prise, durée du traitement, effets secondaires), ainsi que le niveau de satisfaction du patient quant à l'information reçue (quatre classes, de « tout à fait satisfait » à « pas du tout satisfait ») ;

- l'attitude du patient : demande d'information au médecin sur le traitement, lecture des notices d'utilisation, supervision personnelle du traitement.

Les médecins n'étaient pas informés du jour de l'enquête. Leurs habitudes en termes d'information n'ont donc pas été modifiées.

Les données étaient recueillies par interview des patients. Lorsqu'un patient n'était pas en mesure de répondre lui-même, la personne qui l'accompagnait était interrogée, toujours en présence du patient. Cette interview était réalisée dans un lieu à l'écart, dans le respect de la confidentialité et du secret médical. Les données ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire standardisé identique pour les deux échantillons.

Les questions étaient posées sous la forme suivante et les réponses attendues pour chaque médicament :

- « Considérez-vous être bien informé sur votre traitement ? » ;

- « Savez-vous à quoi sert votre traitement ? »

- « Connaissez-vous la durée de votre traitement ? » ;

- « Savez-vous comment prendre votre traitement ? » ;

- « Savez-vous quand prendre votre traitement ? » ;

- « Vous a-t-on informé des éventuels effets secondaires de votre traitement ? »

L'équipe d'enquête était constituée d'un responsable de la cellule qualité de l'hôpital et d'un gestionnaire de risques du département de santé publique.

Après validation des données (vérification de l'exhaustivité et de la cohérence), celles-ci ont été analysées indépendamment pour chaque population étudiée. Un score de connaissance global du traitement a été calculé pour chaque patient : pour chaque médicament prescrit, chaque information connue comptait un point ; puis le total a été rapporté au nombre de médicaments prescrits au patient. Le score global final par patient allait donc de 0 (connaissance nulle pour tous les médicaments) à 5 (connaissance des cinq informations pour tous les médicaments).

Le plan d'analyse comprenait la description de chaque échantillon, l'estimation ponctuelle et par intervalle de la fréquence de chaque information et du niveau de satisfaction (intervalle de confiance à 95 %), la recherche d'associations entre les niveaux d'information ou de satisfaction et différentes caractéristiques ou attitudes des patients par les tests statistiques appropriés (comparaisons de pourcentages par le test du khi² et comparaisons de moyennes par analyse de la variance, au seuil de signification de 5 %).

Le logiciel utilisé était Epi-info version 6.0.

Résultats

Population étudiée

Deux cent douze patients de 18 spécialités médicales et chirurgicales ont été interrogés en consultation, et 197 patients de 17 spécialités au point d'accueil des sortants.

Aux consultations comme chez les sortants, 60 % des patients étaient des hommes. Les patients sortant d'hospitalisation étaient très légèrement plus âgés que les consultants (49,3 ans en moyenne versus 47,4 ans, les médianes étant respectivement de 50 et 46 ans). Le tableau I montre la répartition des patients par niveaux d'études et par catégories socio-professionnelles. Dans les deux échantillons, 94 % des patients résidaient en France depuis plus de 5 ans. Huit pour cent des consultants et 5 % des patients sortants comprenaient mal le français.

Résultats chez les consultants

Quatre consultants (2 %) ignoraient qu'ils avaient un traitement médicamenteux prescrit.

Chaque patient avait en moyenne 2,4 médicaments prescrits (étendue : de 1 à 8). Les classes pharmacologiques les plus prescrites étaient les médicaments à visée cardiovasculaire (15 %), métabolique et endocrinienne (11 %), anti-infectieux (9 %), neuro-psychiatrique (8 %), antalgique (8 %), antiviraux (7 %), médicaments à visée dermatologique (7 %) et à visée gastrique (7 %).

La moitié des patients étaient tout à fait satisfaits de l'information reçue sur leurs traitements ; seuls neuf patients (4 %) étaient moyennement ou pas du tout satisfaits. Ces neuf patients ne différaient pas des autres pour la spécialité, le sexe, l'âge, le niveau d'études, la durée de résidence en France ou la compréhension du français. Mais six de ces neuf patients étaient des employés, alors que cette catégorie socio-professionnelle ne représentait que le quart de la population enquêtée.

La totalité des informations était connue pour 44 % [IC à 95 % : 40 %-48 %] des médicaments prescrits. Soixante-dix-sept pour cent [IC à 95 % : 71 %-83 %] des consultants avaient un score de connaissance supérieur ou égal à 4, et 36 % [IC à 95 % : 30 %-42 %] avaient un score de 5. Ce score n'était pas lié au nombre de médicaments prescrits.

Les médicaments les moins bien connus étaient ceux à visée ORL ou ophtalmologique (tableau II). Pour toutes les classes thérapeutiques à l'exception des antiviraux, les effets secondaires représentaient l'information la moins bien connue.

Il existait une association significative (p < 10^{- 3}) entre le degré de satisfaction des patients et leur score de connaissance (tableau III).

Quatre-vingt-six pour cent [IC à 95 % : 81 %-91 %] des consultants ont déclaré lire habituellement la notice des médicaments et 59 % [IC à 95 % : 52 %-66 %] avoir posé des questions au médecin. Ces deux attitudes sont associées puisque 62 % des « lecteurs » ont posé des questions, versus 40 % des « non-lecteurs » (p < 0,05). Les patients moyennement ou pas du tout satisfaits ont posé moins de questions que les patients satisfaits ou tout à fait satisfaits (22 % versus 61 %, p < 0,05). Quatre-vingt-sept pour cent des consultants ayant posé des questions au médecin avaient un score de connaissance supérieur ou égal à 4, versus 63 % de ceux n'ayant pas posé de questions (p < 10^{- 4}).

Quatre-vingt-douze pour cent [88 %-96 %] des patients interrogés géraient eux-mêmes leur traitement.

Résultats chez les patients sortants

Dix-sept patients sortants (9 %) ignoraient qu'ils avaient un traitement médicamenteux prescrit.

Chaque patient avait en moyenne trois médicaments prescrits (étendue : de 1 à 12). Les classes pharmacologiques les plus prescrites étaient les antalgiques (21 %), les médicaments à visée cardiovasculaire (21 %), les médicaments à visée métabolique et endocrinienne (14 %), neuro-psychiatrique (8 %), les anti-infectieux (7 %) et les médicaments à visée gastrique (7 %).

Quatre-vingt-sept pour cent [IC à 95 % : 82 %-92 %] des patients étaient tout à fait satisfaits ou satisfaits de l'information reçue sur leurs traitements ; 5 % [IC à 95 % : 2 %-8 %] n'étaient pas du tout satisfaits. Les 25 patients moyennement ou pas du tout satisfaits ne différaient pas des autres pour la spécialité, le sexe, l'âge, le niveau d'études, la durée de résidence en France ou la compréhension du français. Les artisans représentaient la catégorie socio-professionnelle la moins satisfaite (5 sur 8 étaient moyennement ou pas du tout satisfaits).

La totalité des informations n'était connue que pour 17 % [IC à 95 % : 14 %-20 %] des médicaments prescrits. Quarante-trois pour cent [IC à 95 % : 36 %-50 %] des sortants avaient un score de connaissance supérieur ou égal à 4, et 14 % [IC à 95 % : 9 %-19 %] avaient un score de 5. Ce score n'était pas lié au nombre de médicaments prescrits.

Seuls les corticoïdes et les médicaments à visée immunologique étaient connus de manière satisfaisante (au moins quatre informations sur cinq étaient connues chaque fois que le médicament était prescrit) (tableau IV). Pour les antalgiques et les médicaments cardiovasculaires, qui étaient les plus prescrits, seules trois informations sur cinq en moyenne étaient connues. Les médicaments les moins bien connus étaient ceux à visée ophtalmologique, pour lesquels une seule information en moyenne était connue.

Il existait une association significative (p < 10^{- 5}) entre le degré de satisfaction des patients et leur score de connaissance (tableau III).

Soixante et onze pour cent [IC à 95 % : 65 %-77 %] des patients ont déclaré lire habituellement la notice des médicaments. En revanche, seuls 38 % [IC à 95 % : 31 %-45 %] ont posé des questions au médecin, sans qu'il y ait de différence entre les « lecteurs » et les « non-lecteurs ». Les patients moyennement ou pas du tout satisfaits ont posé moins de questions que les patients satisfaits ou tout à fait satisfaits (24 % versus 40 %, p = 0,11).

64 % des patients ayant posé des questions au médecin avaient un score de connaissance supérieur ou égal à 4, versus 30 % de ceux n'ayant pas posé de questions (p < 10^{- 5}).

Quatre-vingt-onze pour cent [IC à 95 % : 87 %-95 %] des patients sortants géraient eux-mêmes leur traitement.

Discussion

Notre étude a porté sur deux échantillons de taille suffisante, probablement représentatifs des patients passant par le point d'accueil des sortants ou vus en consultation au CHU. Les retraités, les employés et les inactifs représentent les deux tiers environ de chaque échantillon. Seuls 6 % des patients résident en France depuis moins de 5 ans, et moins de 10 % comprennent mal le français. L'intérêt d'étudier les consultants et les patients hospitalisés sur un même site réside dans le fait que la population couverte est à peu près identique (même localisation géographique, mêmes niveaux socio-éducatifs), et donc que les différences observées dans la connaissance des traitements entre les consultations et les sorties d'hospitalisation ne sont pas liées à des différences sensibles de populations.

Seuls deux patients ont refusé de répondre, ce qui traduit une bonne acceptabilité et même un intérêt réel pour le sujet de l'enquête.

Il faut souligner tout d'abord que 17 patients sortants (9 %) ignoraient qu'ils avaient une prescription médicamenteuse. Par extrapolation, on peut estimer qu'environ 20 malades sortent chaque jour de l'hôpital sans savoir qu'ils ont une ordonnance. Ces patients-là ont évidemment un risque important de ne pas suivre le traitement prescrit.

Le nombre de médicaments prescrits ainsi que les classes pharmacologiques sont à peu près identiques dans les deux groupes, les médicaments cardiovasculaires dominant la prescription. Les antalgiques sont beaucoup plus fréquents en sortie d'hospitalisation.

Quatre-vingt-seize pour cent des consultants et 87 % des sortants sont satisfaits ou tout à fait satisfaits de l'information reçue sur leur traitement. Ces résultats sont similaires à ceux de la littérature (87 % dans l'étude de Falvo [7]). Les patients les moins satisfaits ne sont pas des patients présentant des difficultés d'ordre socio-démographique (par exemple, une mauvaise maîtrise du français), mais leurs catégories socio-professionnelles diffèrent des autres : il s'agit essentiellement d'employés aux consultations et d'artisans chez les sortants, sans qu'il soit possible d'expliquer simplement ces résultats, ni de les comparer à d'autres études françaises.

D'une manière générale, les patients vus en consultation sont mieux informés que les sortants, puisque 77 % des consultants et 43 % des sortants connaissent au moins 4 informations sur l'ensemble de leur traitement. Dans les deux populations, les informations les mieux connues sont celles concernant les aspects pratiques de la prise des médicaments, c'est-à-dire les modalités et les horaires de prise. Il est normal que la durée de traitement ne soit pas systématiquement connue puisque, fréquemment, elle n'est pas définie, en particulier pour les maladies chroniques. En revanche, il est plus surprenant que l'indication de chaque médicament ne soit connue que dans les deux tiers des cas chez les malades sortants. Elle est mieux connue chez les consultants (89 %), avec un pourcentage de connaissance identique à celui de l'étude de McCormack [13]. Une étude américaine, qui a trouvé chez des consultants un résultat identique à celui de nos sortants, a montré l'importance capitale que revêt cette information : dans cette étude, lorsque l'indication de chaque médicament était connue (et ce jusqu'à cinq médicaments), les patients commettaient moins d'erreurs dans les horaires de prise [11]. Quant aux effets secondaires, ils ne sont connus que dans moins de la moitié des cas en consultation (33 % dans l'étude de McCormack) et dans un cas sur cinq chez les sortants.

Contrairement à ce qui a été trouvé par ailleurs [11, 13], le score de connaissance dans notre étude ne dépend pas du nombre de médicaments prescrits. Une étude portant sur 1 367 patients d'âge moyen, vus en consultation externe et dans un service d'urgences, a montré des résultats similaires [17].

La faiblesse globale de l'information des patients sortant d'hospitalisation a été illustrée dans d'autres études [13, 15]. Dans l'étude d'Holloway (réalisée en sortie d'hospitalisation, sur de petits effectifs), 75 % des patients connaissaient le nombre de prises quotidiennes d'au moins un de leurs médicaments, tandis que 30 % en connaissaient les modalités et horaires de prise et 55 % au moins un effet secondaire [10]. Mais ceci ne reflète pas les connaissances globales sur les traitements puisqu'un seul médicament était pris en compte. Dans une étude française portant sur 206 patients admis pour accident thérapeutique médicamenteux [3], la connaissance globale des patients a été évaluée à partir de la connaissance du nom et du rôle de chaque médicament et de la lecture et compréhension des notices. Seuls 22 % des patients ont été jugés comme ayant une connaissance satisfaisante de leurs médicaments, bien que 84 % d'entre eux aient affirmé avoir eu des informations sur leurs traitements.

De nombreuses études ont montré que la satisfaction générale des patients n'était pas nécessairement corrélée au contenu des explications et informations reçues au cours de la visite [7, 17]. Dans l'étude de Wartman, la connaissance et la compréhension du traitement étaient même corrélées négativement à la satisfaction des patients, ce que l'auteur explique par leurs niveaux socio-éducatifs relativement élevés : de ce fait, les personnes soignées attendaient autre chose de la consultation qu'une information concrète qu'ils étaient capables de se procurer eux-mêmes [17].

Dans d'autres enquêtes, l'absence d'information sur les effets secondaires des médicaments diminuait significativement le niveau de satisfaction des patients [6, 12]. Ce n'est pas le cas dans notre étude, puisque lorsque seule l'information sur les effets secondaires manque, la proportion de patients très satisfaits est la même que lorsque l'information est complète.

Chez les sortants comme chez les consultants, il est difficile d'observer des différences entre les classes thérapeutiques, excepté en ce qui concerne les médicaments administrés par voie locale (ophtalmologiques et ORL), pour lesquels les connaissances étaient particulièrement faibles. Ces classes de médicaments sont probablement considérées à tort comme à faible risque. En effet, deux études réalisées dans des centres anti-poisons ont montré que de très nombreuses erreurs de voie d'administration survenaient avec ce type de médicaments, parfois avec des conséquences dramatiques [2, 4]. Il ne semble pas que les classes à index thérapeutique étroit (neuro-psychiatrique, cardiovasculaire) fassent l'objet d'une information plus poussée que les autres, surtout en sortie d'hospitalisation.

Dans les deux populations, plus de 70 % des patients déclarent lire les notices des médicaments. Et, chez les consultants, cette attitude est associée au fait de poser des questions au médecin. Il s'agit donc d'une démarche globale de recherche volontaire d'information de la part du patient. Il est possible que des difficultés pratiques empêchent les patients sortants de poser des questions autant qu'ils le souhaiteraient. En particulier, tous les patients ne voient pas le médecin au moment de leur sortie. Une constatation allant dans le même sens a été faite au cours d'une étude dans laquelle la moitié des patients sortants considéraient qu'ils n'avaient pas eu l'opportunité de poser des questions sur leurs traitements [10]. Mais à l'inverse, il est possible également que le patient sortant d'hospitalisation soit davantage préoccupé par le retour dans son environnement que par son traitement. Enfin, la prescription de sortie est souvent remise avec les documents administratifs, ce qui peut masquer son aspect médical et son importance.

Par ailleurs, dans les deux échantillons, il est clair que les patients les plus satisfaits sont ceux qui ont posé des questions. Leur score de connaissance est également meilleur. Ceci suggère que l'information passe d'abord par l'attitude volontaire des patients. Le médecin semble alors davantage « subir » que « provoquer ». Des résultats similaires ont été trouvés lors d'une étude nationale américaine, ordonnée par la Food and Drug Administration au milieu des années 1980, qui a montré qu'environ un tiers des patients ne recevait des informations sur les modalités de leur traitement qu'à partir du moment où ils posaient des questions [12]. Or, de nombreuses personnes hésitent à interroger le médecin, soit parce qu'ils lui font totalement confiance, soit pour ne pas sembler le mettre en doute.

Il n'est pas envisageable de considérer que la seule lecture des notices puisse remplacer l'information directe. Une étude française a montré que si 60 % des patients lisaient les notices, seuls 39 % les comprenaient [3]. Cette même étude a montré que les accidents thérapeutiques étaient significativement plus nombreux chez les personnes ne lisant pas les notices. L'information directe orale a également ses limites puisque plusieurs études ont montré que la moitié des informations était oubliée dès la sortie de la consultation [7, 12]. De plus, le médecin doit s'assurer de la bonne compréhension des informations délivrées.

Notre étude comporte plusieurs limites. D'une part, il existe un biais de sélection concernant les patients sortant d'hospitalisation, puisque tous ne passent pas au point d'accueil des sortants. C'est par exemple le cas de beaucoup de personnes âgées, ce qui peut expliquer la moyenne d'âge relativement peu élevée des patients interrogés. Ces patients, peut-être plus dépendants physiquement et psychologiquement, risquent d'être encore moins bien informés. D'autre part, l'appréciation de la connaissance des informations repose uniquement sur les déclarations des patients, ce qui amène deux réflexions. Premièrement, nous n'avons pas vérifié leurs connaissances réelles, et dans ces conditions, notre évaluation est peut-être surestimée. Deuxièmement, nous ne disposons d'aucune donnée sur le contenu de l'information réellement délivrée. Quoi qu'il en soit, si l'information délivrée n'est pas retenue ou pas comprise, les problèmes évoqués restent les mêmes.

CONCLUSION

Les patients sont globalement satisfaits de l'information qu'ils reçoivent sur leurs traitements, avec un niveau de satisfaction corrélé avec la quantité d'information effectivement reçue. Les patients non satisfaits, ou moins bien informés, ne présentent pas, dans notre échantillon, de particularités socio-économiques défavorables. En revanche, le facteur associé à une bonne connaissance semble être la recherche active de l'information par le patient.

S'il a été prouvé à maintes reprises que l'information des patients sur les modalités de leurs traitements n'est pas toujours une condition suffisante pour obtenir une bonne adhésion et une bonne observance [7, 8, 16], elle apparaît néanmoins comme une condition sine qua non pour réduire les erreurs et les effets indésirables. Un effort particulier est nécessaire à deux niveaux : l'information sur les effets indésirables d'une part, l'amélioration globale de l'information en sortie d'hospitalisation d'autre part. Un effort doit être fourni en ce sens, avec des modalités restant à déterminer. Par exemple, la prescription de sortie du patient pourrait être faite au moment de la dernière visite du médecin, au lieu d'être remise avec le dossier administratif. Une autre possibilité serait d'étendre les activités de consultation de pharmacie, telles qu'elles existent déjà dans certains établissements pour certaines classes de médicaments. Le pharmacien hospitalier a tout son rôle à jouer dans ce domaine.

D'autres études pourraient compléter utilement ces résultats, par exemple sur la perception du risque médicamenteux par les patients ou l'évaluation de leurs connaissances réelles.

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