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Survey of antimicrobial prophylaxis practices in surgery


Journal de Pharmacie Clinique. Volume 21, Number 2, 91-8, Juin 2002, Pharmacothérapie


Résumé   Summary  

Author(s) : L. GILLES, B. FAVIER, J.-F. LATOUR, Service pharmacie, Centre régional Léon-Bérard, 28, rue Laënnec, 69008 Lyon, France..

Summary : Although the principles of antimicrobial prophylaxis have been defined over the years, there is still widespread misuse of antibiotics for this purpose. In 1998, following a three months prospective study of antimicrobial drug use in surgical prophylaxis, new guidelines were implemented. The review was repeated during one month. The aims of the audits were to assess whether the prescription of antibiotics complied with the recommendations and to measure the effect of the intervention. All patients operated during the study periods were included: 145 prescriptions were reviewed during the first audit and 50 during the second one. In the first audit, compliance with guidelines was only 48%: duration of treatment was inappropriate in 20% of the cases and antibiotics non recommended were prescribed (10%). After intervention, overall compliance with the new protocol did not improve (48%): prophylaxis was used for longer periods in 28% of the cases and the choice of antimicrobial drugs was often inappropriate (20%). However, the timing of prophylaxis was always correct. This survey proved that there were disparities between the prescription patterns of anaesthetists and the recommendations, and showed the difficulties to implement new guidelines. We did not manage to improve the quality of drug use because there were changes in the anaesthetists' team between the two audits.

Keywords : antimicrobial prophylaxis, audit, recommendations, surgery.

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ARTICLE

L'objectif de l'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer les risques d'infection post-opératoire [22, 24]. Depuis la conférence de consensus de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) en décembre 1992 (modifiée en 1999), ses principes pour chaque spécialité chirurgicale sont clairement définis [19, 20]. Sa prescription doit obéir à certaines règles, établies grâce aux études menées sur le sujet [1, 2, 5, 8, 12, 14, 16, 17, 19, 20, 25].

* L'antibiotique utilisé doit être adapté à la fois à la cible bactérienne potentiellement dangereuse et au type d'intervention, afin d'obtenir des concentrations efficaces au niveau du ou des tissus susceptibles d'être contaminés. Son choix est également guidé par l'écosystème hospitalier pour éviter la sélection de germes multi-résistants.

* L'antibioprophylaxie doit toujours précéder l'acte opératoire (dans un délai maximum de 1 h à 1 h 30) : elle doit être administrée, dans la mesure du possible, lors de l'induction de l'anesthésie.

* Des taux tissulaires efficaces doivent être maintenus tout au long de l'acte chirurgical : la couverture d'interventions de longue durée est assurée par un antibiotique à demi-vie longue ou par des réinjections per-opératoires.

* La durée optimale du traitement n'a fait l'objet d'aucun consensus. Cependant, une injection unique pré-opératoire a prouvé son efficacité dans de nombreuses interventions chirurgicales. Une durée de 24 h peut être envisagée, mais en aucun cas la prescription d'une antibioprophylaxie ne peut excéder 48 h, en raison du risque de sélection de germes résistants.

Malgré l'existence de ces recommandations, plusieurs études ont montré que les prescriptions étaient souvent inappropriées [6, 13, 15, 18, 23].

Le Centre Léon-Bérard (CLB, Lyon) est un centre de lutte contre le cancer, membre de la FNCLCC (Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer), comportant 39 lits de chirurgie, dont quatre en unité de soins intensifs. Un protocole interne d'antibioprophylaxie a été élaboré en 1994 par l'équipe d'anesthésistes-réanimateurs, le pharmacien et le bactériologiste et validé par le Comité du médicament et le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (Clin). Il précisait les actes chirurgicaux pour lesquels une antibioprophylaxie était indiquée, les molécules recommandées et leurs alternatives en cas d'allergie, les horaires et les durées d'administration ainsi que les posologies appropriées (tableau I). Les objectifs de ce consensus local, reprenant ceux du consensus national, étaient de prévenir les infections du site opératoire, d'empêcher l'émergence de bactéries multi-résistantes et de diminuer les coûts inutiles.

En 1997, des dérives dans les prescriptions d'antibiotiques en prophylaxie chirurgicale ont été observées par le responsable du département d'anesthésie-réanimation, au sein de son équipe. Suite à ce constat, des audits de pratiques ont été mis en place en 1998 afin d'obtenir une image objective des pratiques de l'établissement et d'améliorer la qualité des prescriptions [7, 10, 11].

Les objectifs de l'étude étaient les suivants :

- mesurer, par une première évaluation, le taux de conformité des prescriptions des anesthésistes-réanimateurs par rapport au protocole existant ;

- dans un second temps, actualiser le protocole en vigueur ;

- déterminer, par une deuxième évaluation, l'adhésion des prescripteurs au nouveau protocole.

Méthodologie

Organisation des audits

Un groupe de travail, constitué de l'équipe pharmaceutique (pharmacien responsable du service, pharmacien assistant et interne) et du responsable du département d'anesthésie-réanimation, s'est chargé de la mise au point de la méthodologie, du recueil et de l'analyse des données, de la présentation des résultats et de la modification du protocole entre les deux audits.

Les anesthésistes de l'établissement ont été informés de l'étude, mais ils ne connaissaient pas les dates exactes de sa mise en place afin que leurs habitudes de prescription ne soient pas modifiées.

L'étude s'est déroulée en trois parties :

1. Février 1998 : un premier audit des pratiques d'antibioprophylaxie a été réalisé sur une période de deux mois.

2. Juillet-août 1998 : à l'analyse des résultats et après lecture de la littérature, le protocole a été actualisé, puis diffusé aux anesthésistes-réanimateurs.

3. Septembre 1998 : un second audit, effectué sur une durée d'un mois, a été mis en place.

Les deux évaluations ont été conduites en respectant les recommandations méthodologiques publiées par Bailly et al. [4].

Choix des périodes d'étude

Le choix de la durée du premier audit a été conditionné par le nombre de malades à inclure afin d'obtenir des résultats interprétables sur le plan statistique. Une période de deux mois, permettant l'observation d'une centaine de patients, a été retenue pour la première évaluation. Initialement, il avait été prévu de procéder de manière identique pour le second audit. Malheureusement, en raison de contraintes de temps, la durée de la deuxième évaluation a dû être écourtée de moitié.

Critères d'inclusion des patients

Les prescriptions de tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale au cours des deux périodes ont été relevées. La liste des malades opérés a été obtenue grâce au programme opératoire disponible sur le réseau informatique.

Bailly et al. [4] recommandaient d'exclure certains patients pour lesquels l'appréciation risquait d'être difficile, notamment les malades à risque infectieux particulier (immunodéprimés ou colonisés par une flore microbienne nosocomiale) ainsi que ceux subissant une chirurgie contaminée ou sale (classes d'Altemeier III et IV1). Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une corticothérapie ou à une chimiothérapie lourde n'ont pas été exclus des deux audits, comme le prévoyaient Bailly et al. étant donné que les malades pris en charge au Centre Léon-Bérard sont pour la plupart atteints d'un cancer. En revanche, les actes chirurgicaux de classe III et IV ont été éliminés : en effet, l'infection, déjà présente lors de l'opération, relève d'une antibiothérapie curative dont les règles de prescription diffèrent de celle d'une antibioprophylaxie, essentiellement en terme de durée de traitement [17].

Recueil des données

Les informations, disponibles dans les dossiers d'anesthésie, ont été relevées quotidiennement, de manière prospective, par l'interne en pharmacie. L'administration des antibiotiques a également été vérifiée dans les unités de soins à l'aide des dossiers infirmiers. Pour chaque patient opéré, une fiche de recueil des données, établie conjointement par les pharmaciens et le responsable du service d'anesthésie-réanimation, a été complétée (Annexe).

Les renseignements suivants ont été collectés.

* Informations concernant le malade : administratives (état civil, numéro de dossier) et médicales (existence d'une contre-indication à l'utilisation de certains antibiotiques, présence d'une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse, type prothèse valvulaire ou valvulopathie [9, 14]).

* Informations concernant l'acte chirurgical : date et horaires de l'intervention, nom et type d'acte opératoire, classe d'Altemeier, noms de l'anesthésiste et du chirurgien concernés.

* Informations concernant l'antibioprophylaxie prescrite : dénomination des antibiotiques utilisés, voie d'administration, posologie, durée du traitement, horaire de la première injection par rapport à l'incision chirurgicale et éventuelles réinjections per-opératoires.

Analyse des données

L'analyse initiale des données a été conduite par l'équipe pharmaceutique. Une revue secondaire des cas litigieux a été réalisée avec le responsable du service d'anesthésie-réanimation.

Les prescriptions ont été considérées comme conformes si elles répondaient simultanément aux cinq critères de jugement suivants.

1. Respect de l'indication de l'antibioprophylaxie ;

2. Choix adapté de l'antibiotique et de sa voie d'administration ;

3. Horaire adéquat de la première administration ;

4. Conformité des posologies ;

5. Durée du traitement appropriée.

Pour les deux périodes d'évaluation, les résultats ont été comparés à la fois au protocole du CLB et aux recommandations de la conférence de consensus de 1992 sur l'antibioprophylaxie en chirurgie. Ils ont été communiqués oralement aux différents prescripteurs (médecins anesthésistes et chirurgien dentaire) par le responsable du service d'anesthésie-réanimation au cours d'une réunion. Ils ont ensuite été discutés par l'ensemble de l'équipe afin de déterminer les causes des dysfonctionnements mis en évidence.

Modification du protocole entre les deux audits

Le responsable du département d'anesthésie-réanimation, en concertation avec l'équipe de la pharmacie, a été chargé d'actualiser le protocole, en tenant compte à la fois des résultats obtenus suite à la première évaluation et des données de la littérature sur l'antibioprophylaxie chirurgicale.

La mise à jour a été principalement centrée sur le remplacement des points qui s'étaient révélés inadaptés dans le protocole du CLB, par des recommandations validées par différents groupes d'experts (SFAR, Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)... Les deux axes fondamentaux ont concerné :

1. la durée de l'antibioprophylaxie, réduite à 48 h maximum pour tous les types de chirurgie (par exemple, le protocole initial prévoyait 5 j de traitement en cas d'intervention ORL chez un malade soumis à radiothérapie ou à chimiothérapie) ;

2. l'administration impérative des antibiotiques avant le début de l'acte opératoire (par exemple, pour la chirurgie ORL, le protocole initial ne recommandait pas d'administration en pré-opératoire : l'antibioprophylaxie était débutée en per-opératoire).

L'autre but de cette réactualisation était d'uniformiser le protocole d'antibioprophylaxie en utilisant, si possible, un même principe actif pour plusieurs types de chirurgie. L'objectif d'une telle démarche était d'éviter les dérogations au protocole par multiplication des recommandations.

Diffusion du protocole actualisé

Au cours d'une réunion, le responsable du département d'anesthésie-réanimation a présenté la version finale du protocole à l'ensemble de ses collaborateurs. Chacun a reçu un « exemplaire papier » du consensus local.

Le protocole a également été diffusé à toutes les équipes médicales du CLB via Intranet. Ainsi, tout prescripteur muni de son code d'accès au réseau informatique pouvait consulter directement l'ensemble des recommandations.

Résultats

Résultats du premier audit

Au cours de la première évaluation, 145 prescriptions d'antibiotiques en prophylaxie ont été relevées. Deux prescriptions ont été exclues de l'analyse :

- un patient a été transféré à l'extérieur de l'établissement immédiatement après l'intervention chirurgicale ;

- un patient présentait une intolérance à la fois aux antibiotiques recommandés dans le protocole standard et à ceux prévus en cas d'allergie.

Les opérations les plus fréquemment retrouvées ont été la chirurgie plastique mammaire (27 % des interventions), la chirurgie digestive (22 %), la curiethérapie (10 %), la chirurgie dentaire (9 %), la chirurgie gynécologique (7 %) et la chirurgie thoracique (6 %).

Les résultats du premier audit sont présentés dans le tableau II. Dans l'item « aucune recommandation » sont regroupées les prescriptions de certains types de chirurgie pour lesquels aucun consensus n'a été élaboré, localement (protocole du CLB) ou à l'échelle nationale (conférence de consensus).

Globalement, l'antibioprophylaxie a été jugée non conforme dans 60 cas (42 %). Un pourcentage similaire a été observé en utilisant les recommandations de la conférence de consensus comme référentiel (45 % de prescriptions non conformes, soit 65 cas). La comparaison des pourcentages de traitements conformes et non conformes a été effectuée à l'aide d'un test du khi2 avec un seuil de signification à 0,05 : aucune différence significative n'a été mise en évidence (khi2 = 2,97).

Les principales causes de non-conformité des prescriptions ont été les suivantes (tableau III).

* La durée de traitement était inappropriée dans 28 cas (20 %) : supérieure à celle prévue par le protocole dans 71 % des cas et supérieure à 48 h dans 29 % des cas. La chirurgie digestive était particulièrement concernée par les prolongations de traitement, notamment au-delà de 48 h (13 cas de durées de traitement non conformes).

* Les antibiotiques choisis n'étaient pas conformes à ceux recommandés par le protocole dans 14 cas (10 %) :

- prescriptions d'associations non justifiées dans 57 % des cas (par exemple, en chirurgie digestive de classe II d'Altemeier, six traitements par céfotétan (Apacef®) + métronidazole (Flagyl®) ont été recensés, ainsi qu'une association céfotétan (Apacef®) + céfuroxime (Zinnat®) et une co-prescription céfotétan (Apacef®) + amoxicilline (Clamoxyl®)) ;

- prescriptions d'antibiotiques inadaptés dans 43 % des cas. Par exemple, lors d'une chirurgie digestive chez un patient à risque d'endocardite infectieuse, des traitements ne couvrant pas les entérocoques ont été prescrits : aminoside + céfuroxime (Zinnat®) ou aminoside + céfotétan (Apacef®).

* L'indication de l'antibioprophylaxie n'a pas été respectée dans 14 cas (10 % des prescriptions) :

- dans dix cas, elle n'était pas recommandée, mais a été administrée (item « antibioprophylaxie inutile » du tableau III), notamment lors de tumorectomies simples du sein ou de curages ganglionnaires ;

- dans quatre cas, elle était recommandée, mais n'a pas été administrée (item « absence d'antibioprophylaxie » du tableau III) lors d'interventions de reconstructions mammaires et de l'exérèse d'une métastase pulmonaire.

* La voie d'administration a été systématiquement respectée. Cependant, l'horaire d'injection n'a pas toujours été adapté : certains antibiotiques ont été démarrés après l'intervention chirurgicale.

Remarques

- Pour certaines prescriptions, plusieurs critères n'ont pas été respectés : ceci explique la différence observée entre le nombre de traitements non conformes du tableau II et les totaux du tableau III.

- Aucun consensus local n'a été établi pour la chirurgie dentaire (10 % du nombre total de prescriptions). Dans 50 % des cas, la durée de l'antibioprophylaxie n'était pas indiquée. Après consultation des dossiers infirmiers, nous avons montré que la durée du traitement était supérieure à 48 h dans 36 % des cas.

Modification du protocole

Les principales modifications effectuées sur le protocole de 1994 ont été les suivantes.

Chirurgie mammaire

L'antibioprophylaxie n'a été validée que par une étude. Selon les auteurs de la conférence de consensus de 1992, une céphalosporine active sur les staphylocoques pouvait être préconisée (céfazoline, céfamandole, céfuroxime). Au CLB, puisque la céfazoline ne figurait pas au livret thérapeutique, un traitement prophylactique par céfuroxime (Zinnat®) a été retenu pour la chirurgie plastique mammaire (reconstruction du sein avec lambeau ou prothèse, réduction mamaire) ou les reprises sur une intervention datant de moins de 30 jours. La durée de l'antibioprophylaxie a été limitée à la période per-opératoire.

Chirurgie thoracique

Conformément aux recommandations de la conférence de consensus de 1992, la sparfloxacine (Zagam®) a été remplacée par le céfuroxime (Zinnat®) en cas d'exérèse pulmonaire, en raison d'une plus grande efficacité sur les staphylocoques et d'un risque moindre de sélection de germes résistants.

Chirurgie gynécologique

Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, une antibioprophylaxie similaire à celle de la chirurgie abdominale de classe II était recommandée dans la conférence de consensus. Par analogie à la chirurgie digestive, une réinjection de 2 g de céfotétan (Apacef®) a été préconisée pour les hystérectomies par voie haute lorsque la durée de l'intervention était supérieure à 3 h, en raison de la demi-vie de la molécule (comprise entre 3 h et 4,5 h).

Stomatologie, ORL

Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée, pour laquelle le risque infectieux est important, les recommandations de la conférence de consensus ont été appliquées (amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) : 2 g en pré-opératoire puis 1 g /6 h). La durée de l'antibioprophylaxie a été réduite à 48 h.

Prévention de l'endocardite infectieuse chez les patients à risque

Le groupe de travail a choisi de se conformer aux recommandations de la SPILF qui proposait différents schémas en fonction du type d'intervention. La gentamicine (Gentalline®) n'ayant pas été retenue au livret thérapeutique du CLB, elle a été substituée par l'isépamicine (Isepalline®) à la posologie de 7,5 mg.kg- 1.

Résultats du second audit

Au cours de la seconde évaluation, 50 prescriptions ont été relevées. Comme lors du premier audit, les types de chirurgie les plus fréquemment retrouvés ont été la chirurgie plastique mammaire (30 % des opérations), la chirurgie digestive (18 %), la chirurgie gynécologique (14 %), la chirurgie thoracique (10 %) et la curiethérapie (8 %).

Les résultats du second audit sont présentés dans le tableau IV : 50 % de prescriptions non conformes au protocole du CLB ont été recensées (25 cas), 52 % si le référentiel choisi était la conférence de consensus (26 cas). De la même façon que lors de la première évaluation, aucune différence significative de résultats n'a été mise en évidence entre le protocole du CLB et celui de la conférence de consensus (khi2 = 0,85, avec alpha = 0,05).

Les causes de non-conformité des prescriptions sont présentées dans le tableau V.

* Le principal problème a encore concerné la durée de l'antibioprophylaxie : 28 % des traitements ont été administrés sur une période trop importante (14 cas). Parmi ceux-ci, 36 % ont été supérieurs à 48 h. Une nouvelle fois, les interventions sur le tube digestif ont représenté près de la moitié des dépassements de durée (six cas).

* Le choix des antibiotiques n'a pas toujours été correct : en effet, 20 % des médicaments prescrits n'étaient pas ceux recommandés dans le protocole.

Dans 50 % des cas, il s'agissait d'associations inutiles d'antibiotiques : ainsi, en chirurgie digestive de classe II, trois traitements par céfotétan (Apacef®) + métronidazole (Flagyl®) ont été recensés, de même qu'une co-prescription céfotétan (Apacef®) + métronidazole (Flagyl®) + pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®). En chirurgie plastique, une association céfuroxime (Zinnat®) + amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) a également été relevée.

Dans l'autre moitié des cas, les antibiotiques étaient différents de ceux préconisés dans le protocole actualisé (ainsi, en chirurgie thoracique, deux prescriptions de sparfloxacine (Zagam®) ont été constatées : le médicament avait été retenu dans le protocole initial, mais pas dans le second).

Les erreurs de posologie observées ont essentiellement été liées à la non-réinjection de céfotétan (Apacef®) au cours d'une intervention chirurgicale d'une durée supérieure à 3 h (75 % des cas).

L'antibioprophylaxie a été inutile dans 8 % des cas (tumorectomie du sein, curage axillaire, curetage utérin...). Cependant, la voie d'administration et l'horaire d'injection ont toujours été respectés.

Résultats des prescriptions de chaque anesthésiste

Lors de la première évaluation, l'équipe d'anesthésie-réanimation était composée de cinq médecins (numérotés de 2 à 6 dans le tableau VI). De façon inattendue, d'importants mouvements ont eu lieu au sein de l'équipe entre les deux audits (un départ et deux arrivées). Le second audit a donc été réalisé avec six anesthésistes (numérotés de 1 à 2, puis de 4 à 7 dans le tableau VI), mais seuls les anesthésistes 2, 4, 5 et 6 ont effectué les deux évaluations.

Globalement, les prescriptions non conformes ont été imputables à tous les anesthésistes (de 30,8 à 64,7 % de prescriptions inadaptées lors du premier audit, de 0 à 80 % lors du second audit), mais certains ont respecté les recommandations du protocole mieux que d'autres (anesthésistes 5 et 6 lors du premier audit, anesthésistes 4 et 6 lors du second audit).

Discussion

La réalisation d'audits de prescription des antibiotiques en prophylaxie chirurgicale permet d'évaluer les pratiques au sein d'un établissement de santé et d'améliorer la compliance au consensus en impliquant les acteurs concernés. Les deux évaluations de notre étude ont permis de faire un état des lieux de la qualité des prescriptions en antibioprophylaxie. D'importantes discordances entre les recommandations locales (reprenant globalement celles issues de la conférence de consensus de 1992) et les pratiques des anesthésistes-réanimateurs ont été observées au cours des deux audits (respectivement 42 et 50 % de prescriptions inappropriées).

La principale dérive constatée concerne la durée de l'antibioprophylaxie, inadéquate dans respectivement 20 et 28 % des cas. La couverture antibiotique de l'acte opératoire est généralement correcte, mais la durée du traitement est souvent prolongée au-delà de 48 h, ce qui favorise l'apparition de résistances et augmente les dépenses. Des résultats similaires sont rapportés dans la littérature à moindre fréquence (10,6 % de prescriptions supérieures à 48 h chez Martin et al. [18] et 14 % chez Juste [13]). L'analyse des prolongations non justifiées des durées de traitements du CLB reste cependant limitée par l'absence de données concernant l'existence ou non d'un drainage du foyer opératoire. En effet, ce facteur a été identifié comme étant une cause fréquente d'augmentation anormale de la durée de l'antibioprophylaxie. Cependant, même lorsque les drains restent en place, il n'y a pas de bénéfice prouvé à prolonger le traitement antibiotique ni à pratiquer des réinjections lors de leur ablation [3, 20].

Le choix des antibiotiques et des posologies n'est pas toujours adapté. Dans la majorité des cas, il s'agit d'excès de précautions par la prescription d'associations non justifiées d'anti-infectieux, susceptibles d'entraîner un risque accru d'effets indésirables et une sélection des micro-organismes. Des prescriptions d'antibiotiques inadaptés au type d'intervention, exposant le patient à un risque infectieux pendant l'acte opératoire ont également été retrouvées. Des dérives similaires sont évoquées dans la littérature, notamment chez Codina et al. [16].

L'indication de l'antibioprophylaxie n'est pas toujours respectée (10 % des prescriptions au cours du premier audit, 8 % lors du second). Vaisbrud et al. [23] sont également confrontés au problème, avec 13 % de prescriptions par défaut majorant le risque infectieux pour le malade. Daurat et al. [7] recensent 18 % d'indications non conformes (14 % par excès, 4 % par défaut).

L'horaire de la première injection est le plus souvent adapté au CLB, que ce soit lors du premier audit (4 % de prescriptions non conformes) ou du second (aucune prescription non conforme). Ces résultats semblent meilleurs que ceux rapportés dans la littérature dans la mesure où Martin et al. [18] montrent que dans 20 % des cas, l'antibioprophylaxie est débutée à un moment inapproprié : après le début de l'intervention (9,5 %), lors de la prémédication (8,5 %) ou la veille au soir (2,5 %).

Globalement, les résultats des deux audits effectués au CLB sont conformes à ceux de la littérature : ils confirment que l'utilisation inadéquate des antibiotiques en prophylaxie chirurgicale est fréquente, malgré l'existence de nombreuses recommandations sur le sujet. Un seul point, observé au cours des deux audits du CLB, n'est pas souvent décrit dans la littérature : il concerne l'hétérogénéité des prescriptions, pour un même type de chirurgie. Ainsi, au CLB, beaucoup de patients font l'objet de prescriptions particulières personnalisées. Lors de la première évaluation, parmi les 31 patients ayant subi une chirurgie digestive, 17 prescriptions différentes ont été recensées. De la même façon, 14 patients ont eu une chirurgie dentaire et 10 prescriptions différentes ont été retrouvées.

Aucune amélioration significative de la qualité des prescriptions n'a été mise en évidence (khi2 = 0,29, avec alpha = 0,05) entre les deux phases d'audit, alors qu'il s'agissait d'un des objectifs du travail. Peu d'études semblables à la nôtre ont été publiées, mais leurs résultats contrastent avec ceux retrouvés au CLB. À notre connaissance, l'équipe de Gyssens et al. [11] a conduit une étude similaire en trois temps ayant pour objectif d'implanter une unique injection de céfazoline à l'induction de l'anesthésie dans la plupart des interventions. Le taux d'observance a augmenté de 32 à 79 %, le pourcentage de traitements prophylactiques d'une durée supérieure à 24 h a diminué de 21 à 8 % et le taux de monodoses de céfazoline est passé de 34 à 80 %. De tels résultats positifs sont également retrouvés dans la publication de Talon et al. [21], puisque le pourcentage de traitements non conformes aux recommandations a diminué de 69 à 18 %.

Plusieurs raisons peuvent être évoquées pour expliquer les résultats divergents obtenus au cours de notre étude. La raison principale concerne des mouvements importants dans l'équipe d'anesthésie-réanimation auxquels nous avons eu à faire face de façon inattendue. Ces remaniements entre les deux audits ont fortement perturbé l'implantation du nouveau protocole.

D'autre part, afin que l'élaboration de nouvelles recommandations soit un succès, la plupart des auteurs insistent sur le fait que toutes les parties concernées (anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens, pharmaciens, microbiologistes...) doivent participer à la rédaction du document [12, 13, 16-20]. Ce fut le cas au CLB en 1994 lors de la mise en place du protocole initial d'antibioprophylaxie, puisque celui-ci avait été élaboré conjointement par l'équipe d'anesthésistes, le pharmacien, le bactériologiste et validé par la suite par le CLIN et le Comité du médicament. Cependant, en 1998, seuls les pharmaciens et le responsable du service d'anesthésie-réanimation ont participé à l'actualisation du protocole. Le reste de l'équipe d'anesthésistes, involontairement écarté de la rédaction du document, n'a de ce fait pas apporté son soutien à la démarche.

Les différents auteurs conseillent également de ne pas se contenter d'une simple diffusion passive des recommandations de prescription, qui est d'une efficacité très limitée pour obtenir une amélioration des pratiques [3]. Au CLB, le responsable du département d'anesthésie-réanimation a donc organisé une réunion avec ses collaborateurs pour les informer de l'existence du nouveau protocole et leur remettre ces recommandations. En revanche, l'association d'une politique éducationnelle (organisation de réunions de formation des différents acteurs à l'antibioprophylaxie, affichage du protocole actualisé...) à la diffusion du consensus local aurait certainement été souhaitable.

La période de deux semaines entre la communication du protocole actualisé aux médecins anesthésistes et le début du second audit a également été trop courte pour permettre la formation et l'adhésion de tous les prescripteurs. Dans l'étude de Talon et al. [21], ce délai était de trois mois.

Un des principaux biais de ce travail concerne la comparaison de deux échantillons différents sur le plan quantitatif (143 versus 50) liés aux durées des audits qui n'étaient pas identiques (deux mois versus 1 mois). Celui-ci est majoré par la participation de prescripteurs différents aux deux évaluations. Cependant, les conséquences de ce biais semblent limitées dans la mesure où tous les patients opérés pendant les trois mois d'étude ont systématiquement été inclus. Si les groupes ne sont pas comparables sur le plan quantitatif, ils le sont sur le plan qualitatif (répartition similaire des types de chirurgie effectués au cours des deux audits).

Enfin, les patients opérés au CLB sont des malades atteints de cancer que la plupart des anesthésistes de l'établissement considèrent à risque élevé d'infection post-opératoire. L'influence néfaste de différents facteurs, comme un traitement antérieur par radiothérapie ou chimiothérapie, n'est pas décrite dans la littérature, mais ne peut être exclue a priori. Ceci explique que de nombreux patients fassent l'objet d'une antibioprophylaxie particulière personnalisée. Cette démarche est cependant critiquable. Il faut garder à l'esprit que les dérogations au protocole doivent rester exceptionnelles et que la prescription d'antibiotiques en prophylaxie chirurgicale chez un malade à risque élevé ne doit pas pour autant faire transgresser la règle d'une utilisation de courte durée [17].

Actuellement, l'équipe d'anesthésistes-rénimateurs du CLB semble stabilisée : la réalisation d'un troisième audit est donc justifiée. Il paraît toutefois indispensable d'apporter des modifications à la méthodologie en incluant notamment un programme pédagogique permettant l'éducation des prescripteurs. Celui-ci repose sur :

- l'organisation de réunions de formation bimensuelles impliquant tous les acteurs de l'antibioprophylaxie (médecins anesthésistes, chirurgiens, pharmaciens, hygiénistes, microbiologistes, infirmières anesthésistes...), ayant pour objet de rappeler les principales règles de prescription des antibiotiques en prophylaxie chirurgicale, d'effectuer une synthèse des recommandations des différents groupes d'experts, d'informer des résultats des audits réalisés dans d'autres établissements de santé, de décrire la situation épidémiologique locale (évolution de l'écologie bactérienne, de l'incidence des infections du site opératoire) ainsi que l'évolution des consommations d'anti-infectieux, de présenter le protocole actuel du CLB et de justifier chacun des choix effectués par rapport aux études menées sur le sujet ;

- l'affichage du protocole en salle de pré-anesthésie ;

- le maintien du système de diffusion des recommandations à l'ensemble du corps médical du CLB via le réseau informatique Intranet, puisque cet outil est maîtrisé par tous (en effet, la version papier du « dossier patient » n'est pratiquement plus utilisée au CLB au profit de la version informatisée).

Ce programme s'accompagne aussi d'autres mesures dont l'importance n'est pas à négliger, notamment le choix d'une période d'audit adaptée à chacun des acteurs et l'association du projet aux missions du Comité du médicament et du Clin ainsi qu'à la politique d'amélioration continue de la qualité des soins. Il est également indispensable de créer un groupe de travail multidisciplinaire ayant pour objectifs, une fois l'audit terminé, de repérer et quantifier les écarts observés entre la pratique et le référentiel et d'analyser les causes de ces dérives en interrogeant séparément chacun des prescripteurs. Ce comité a aussi pour mission la présentation orale et écrite des résultats de l'audit, non seulement aux anesthésistes-réanimateurs, mais également à l'ensemble du personnel médical et infirmier travaillant au bloc opératoire et dans les services de chirurgie. Dans un second temps, ce groupe sera chargé d'élaborer un plan d'actions correctives en fonction des dysfonctionnements qui auront été constatés.

* VAS : voies aériennes supérieures.

Les lettres en caractères gras mettent en évidence les similitudes entre les recommandations de la SFAR et celles du CLB.

CONCLUSION

Cette étude a permis :

- de faire un état des lieux de la prescription de l'antibioprophylaxie en chirurgie et de démontrer l'hétérogénéité des pratiques. Deux points doivent faire l'objet d'une attention particulière des anesthésistes : l'utilisation fréquente d'antibiotiques inadaptés et leur prescription pendant une durée trop importante ;

- d'élaborer un nouveau protocole en accord avec les recommandations existantes ;

- de montrer les difficultés rencontrées lors de la mise en place de nouvelles recommandations (accrues par les changements d'anesthésistes entre les deux évaluations) et la nécessité de formation de l'ensemble des prescripteurs en utilisant des modalités adaptées à leurs contraintes professionnelles.

Actuellement, puisque l'équipe d'anesthésistes-réanimateurs du CLB semble stabilisée, la mise en place d'un nouvel audit, en impliquant toutes les parties concernées, nous paraît nécessaire.

Notes :

1 La classification d'Altemeier est une des trois terminologies (avec le score ASA, (American Society of Anesthesiologists) et la durée de l'intervention) permettant d'évaluer le risque d'infection post-opératoire [17]. Elle est composée de quatre classes :

- Classe I : chirurgie propre ne réquérant a priori pas d'antibioprophylaxie ;

- Classe II : chirurgie propre-contaminée nécessitant une antibioprophylaxie ;

- Classe III : chirurgie contaminée relevant d'une antibiothérapie ;

- Classe IV : chirurgie sale, après classe III et classe IV relevant d'une antibiothérapie.

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