ARTICLE
L'objectif de l'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer à
la prolifération bactérienne afin de diminuer les risques
d'infection post-opératoire [22, 24]. Depuis la conférence
de consensus de la Société française d'anesthésie
et de réanimation (SFAR) en décembre 1992 (modifiée
en 1999), ses principes pour chaque spécialité chirurgicale
sont clairement définis [19, 20]. Sa prescription doit obéir
à certaines règles, établies grâce aux études
menées sur le sujet [1, 2, 5, 8, 12, 14, 16, 17, 19, 20, 25].
* L'antibiotique utilisé doit être adapté à
la fois à la cible bactérienne potentiellement dangereuse
et au type d'intervention, afin d'obtenir des concentrations efficaces
au niveau du ou des tissus susceptibles d'être contaminés.
Son choix est également guidé par l'écosystème
hospitalier pour éviter la sélection de germes multi-résistants.
* L'antibioprophylaxie doit toujours précéder l'acte opératoire
(dans un délai maximum de 1 h à 1 h 30) : elle doit être
administrée, dans la mesure du possible, lors de l'induction de
l'anesthésie.
* Des taux tissulaires efficaces doivent être maintenus tout au
long de l'acte chirurgical : la couverture d'interventions de longue durée
est assurée par un antibiotique à demi-vie longue ou par
des réinjections per-opératoires.
* La durée optimale du traitement n'a fait l'objet d'aucun consensus.
Cependant, une injection unique pré-opératoire a prouvé
son efficacité dans de nombreuses interventions chirurgicales.
Une durée de 24 h peut être envisagée, mais en aucun
cas la prescription d'une antibioprophylaxie ne peut excéder 48
h, en raison du risque de sélection de germes résistants.
Malgré l'existence de ces recommandations, plusieurs études
ont montré que les prescriptions étaient souvent inappropriées
[6, 13, 15, 18, 23].
Le Centre Léon-Bérard (CLB, Lyon) est un centre de lutte
contre le cancer, membre de la FNCLCC (Fédération nationale
des centres de lutte contre le cancer), comportant 39 lits de chirurgie,
dont quatre en unité de soins intensifs. Un protocole interne d'antibioprophylaxie
a été élaboré en 1994 par l'équipe
d'anesthésistes-réanimateurs, le pharmacien et le bactériologiste
et validé par le Comité du médicament et le Comité
de lutte contre les infections nosocomiales (Clin). Il précisait
les actes chirurgicaux pour lesquels une antibioprophylaxie était
indiquée, les molécules recommandées et leurs alternatives
en cas d'allergie, les horaires et les durées d'administration
ainsi que les posologies appropriées (tableau
I). Les objectifs de ce consensus local, reprenant ceux du consensus
national, étaient de prévenir les infections du site opératoire,
d'empêcher l'émergence de bactéries multi-résistantes
et de diminuer les coûts inutiles.
En 1997, des dérives dans les prescriptions d'antibiotiques en
prophylaxie chirurgicale ont été observées par le
responsable du département d'anesthésie-réanimation,
au sein de son équipe. Suite à ce constat, des audits de
pratiques ont été mis en place en 1998 afin d'obtenir une
image objective des pratiques de l'établissement et d'améliorer
la qualité des prescriptions [7, 10, 11].
Les objectifs de l'étude étaient les suivants :
- mesurer, par une première évaluation, le taux de conformité
des prescriptions des anesthésistes-réanimateurs par rapport
au protocole existant ;
- dans un second temps, actualiser le protocole en vigueur ;
- déterminer, par une deuxième évaluation, l'adhésion
des prescripteurs au nouveau protocole.
Méthodologie
Organisation des audits
Un groupe de travail, constitué de l'équipe pharmaceutique
(pharmacien responsable du service, pharmacien assistant et interne) et
du responsable du département d'anesthésie-réanimation,
s'est chargé de la mise au point de la méthodologie, du
recueil et de l'analyse des données, de la présentation
des résultats et de la modification du protocole entre les deux
audits.
Les anesthésistes de l'établissement ont été
informés de l'étude, mais ils ne connaissaient pas les dates
exactes de sa mise en place afin que leurs habitudes de prescription ne
soient pas modifiées.
L'étude s'est déroulée en trois parties :
1. Février 1998 : un premier audit des pratiques d'antibioprophylaxie
a été réalisé sur une période de deux
mois.
2. Juillet-août 1998 : à l'analyse des résultats
et après lecture de la littérature, le protocole a été
actualisé, puis diffusé aux anesthésistes-réanimateurs.
3. Septembre 1998 : un second audit, effectué sur une
durée d'un mois, a été mis en place.
Les deux évaluations ont été conduites en respectant
les recommandations méthodologiques publiées par Bailly
et al. [4].
Choix des périodes d'étude
Le choix de la durée du premier audit a été conditionné
par le nombre de malades à inclure afin d'obtenir des résultats
interprétables sur le plan statistique. Une période de deux
mois, permettant l'observation d'une centaine de patients, a été
retenue pour la première évaluation. Initialement, il avait
été prévu de procéder de manière identique
pour le second audit. Malheureusement, en raison de contraintes de temps,
la durée de la deuxième évaluation a dû être
écourtée de moitié.
Critères d'inclusion des patients
Les prescriptions de tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale
au cours des deux périodes ont été relevées.
La liste des malades opérés a été obtenue
grâce au programme opératoire disponible sur le réseau
informatique.
Bailly et al. [4] recommandaient d'exclure certains patients
pour lesquels l'appréciation risquait d'être difficile, notamment
les malades à risque infectieux particulier (immunodéprimés
ou colonisés par une flore microbienne nosocomiale) ainsi que ceux
subissant une chirurgie contaminée ou sale (classes d'Altemeier
III et IV1). Les patients ayant reçu une radiothérapie,
soumis à une corticothérapie ou à une chimiothérapie
lourde n'ont pas été exclus des deux audits, comme le prévoyaient
Bailly et al. étant donné que les malades pris en
charge au Centre Léon-Bérard sont pour la plupart atteints
d'un cancer. En revanche, les actes chirurgicaux de classe III et IV ont
été éliminés : en effet, l'infection, déjà
présente lors de l'opération, relève d'une antibiothérapie
curative dont les règles de prescription diffèrent de celle
d'une antibioprophylaxie, essentiellement en terme de durée de
traitement [17].
Recueil des données
Les informations, disponibles dans les dossiers d'anesthésie,
ont été relevées quotidiennement, de manière
prospective, par l'interne en pharmacie. L'administration des antibiotiques
a également été vérifiée dans les unités
de soins à l'aide des dossiers infirmiers. Pour chaque patient
opéré, une fiche de recueil des données, établie
conjointement par les pharmaciens et le responsable du service d'anesthésie-réanimation,
a été complétée (Annexe).
Les renseignements suivants ont été collectés.
* Informations concernant le malade : administratives (état civil,
numéro de dossier) et médicales (existence d'une contre-indication
à l'utilisation de certains antibiotiques, présence d'une
cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse, type prothèse
valvulaire ou valvulopathie [9, 14]).
* Informations concernant l'acte chirurgical : date et horaires de l'intervention,
nom et type d'acte opératoire, classe d'Altemeier, noms de l'anesthésiste
et du chirurgien concernés.
* Informations concernant l'antibioprophylaxie prescrite : dénomination
des antibiotiques utilisés, voie d'administration, posologie, durée
du traitement, horaire de la première injection par rapport à
l'incision chirurgicale et éventuelles réinjections per-opératoires.
Analyse des données
L'analyse initiale des données a été conduite par
l'équipe pharmaceutique. Une revue secondaire des cas litigieux
a été réalisée avec le responsable du service
d'anesthésie-réanimation.
Les prescriptions ont été considérées comme
conformes si elles répondaient simultanément aux cinq critères
de jugement suivants.
1. Respect de l'indication de l'antibioprophylaxie ;
2. Choix adapté de l'antibiotique et de sa voie d'administration
;
3. Horaire adéquat de la première administration
;
4. Conformité des posologies ;
5. Durée du traitement appropriée.
Pour les deux périodes d'évaluation, les résultats
ont été comparés à la fois au protocole du
CLB et aux recommandations de la conférence de consensus de 1992
sur l'antibioprophylaxie en chirurgie. Ils ont été communiqués
oralement aux différents prescripteurs (médecins anesthésistes
et chirurgien dentaire) par le responsable du service d'anesthésie-réanimation
au cours d'une réunion. Ils ont ensuite été discutés
par l'ensemble de l'équipe afin de déterminer les causes
des dysfonctionnements mis en évidence.
Modification du protocole entre les deux audits
Le responsable du département d'anesthésie-réanimation,
en concertation avec l'équipe de la pharmacie, a été
chargé d'actualiser le protocole, en tenant compte à la
fois des résultats obtenus suite à la première évaluation
et des données de la littérature sur l'antibioprophylaxie
chirurgicale.
La mise à jour a été principalement centrée
sur le remplacement des points qui s'étaient révélés
inadaptés dans le protocole du CLB, par des recommandations validées
par différents groupes d'experts (SFAR, Société de
pathologie infectieuse de langue française (SPILF)... Les deux
axes fondamentaux ont concerné :
1. la durée de l'antibioprophylaxie, réduite à
48 h maximum pour tous les types de chirurgie (par exemple, le protocole
initial prévoyait 5 j de traitement en cas d'intervention ORL chez
un malade soumis à radiothérapie ou à chimiothérapie)
;
2. l'administration impérative des antibiotiques avant
le début de l'acte opératoire (par exemple, pour la chirurgie
ORL, le protocole initial ne recommandait pas d'administration en pré-opératoire
: l'antibioprophylaxie était débutée en per-opératoire).
L'autre but de cette réactualisation était d'uniformiser
le protocole d'antibioprophylaxie en utilisant, si possible, un même
principe actif pour plusieurs types de chirurgie. L'objectif d'une telle
démarche était d'éviter les dérogations au
protocole par multiplication des recommandations.
Diffusion du protocole actualisé
Au cours d'une réunion, le responsable du département
d'anesthésie-réanimation a présenté la version
finale du protocole à l'ensemble de ses collaborateurs. Chacun
a reçu un « exemplaire papier » du consensus local.
Le protocole a également été diffusé à
toutes les équipes médicales du CLB via Intranet.
Ainsi, tout prescripteur muni de son code d'accès au réseau
informatique pouvait consulter directement l'ensemble des recommandations.
Résultats
Résultats du premier audit
Au cours de la première évaluation, 145 prescriptions
d'antibiotiques en prophylaxie ont été relevées.
Deux prescriptions ont été exclues de l'analyse :
- un patient a été transféré à l'extérieur
de l'établissement immédiatement après l'intervention
chirurgicale ;
- un patient présentait une intolérance à la fois
aux antibiotiques recommandés dans le protocole standard et à
ceux prévus en cas d'allergie.
Les opérations les plus fréquemment retrouvées
ont été la chirurgie plastique mammaire (27 % des interventions),
la chirurgie digestive (22 %), la curiethérapie (10 %), la chirurgie
dentaire (9 %), la chirurgie gynécologique (7 %) et la chirurgie
thoracique (6 %).
Les résultats du premier audit sont présentés dans
le tableau II. Dans l'item
« aucune recommandation » sont regroupées les prescriptions
de certains types de chirurgie pour lesquels aucun consensus n'a été
élaboré, localement (protocole du CLB) ou à l'échelle
nationale (conférence de consensus).
Globalement, l'antibioprophylaxie a été jugée non
conforme dans 60 cas (42 %). Un pourcentage similaire a été
observé en utilisant les recommandations de la conférence
de consensus comme référentiel (45 % de prescriptions non
conformes, soit 65 cas). La comparaison des pourcentages de traitements
conformes et non conformes a été effectuée à
l'aide d'un test du khi2 avec un seuil de signification à
0,05 : aucune différence significative n'a été mise
en évidence (khi2 = 2,97).
Les principales causes de non-conformité des prescriptions ont
été les suivantes (tableau
III).
* La durée de traitement était inappropriée dans
28 cas (20 %) : supérieure à celle prévue par le
protocole dans 71 % des cas et supérieure à 48 h dans 29
% des cas. La chirurgie digestive était particulièrement
concernée par les prolongations de traitement, notamment au-delà
de 48 h (13 cas de durées de traitement non conformes).
* Les antibiotiques choisis n'étaient pas conformes à
ceux recommandés par le protocole dans 14 cas (10 %) :
- prescriptions d'associations non justifiées dans 57 % des cas
(par exemple, en chirurgie digestive de classe II d'Altemeier, six traitements
par céfotétan (Apacef®) + métronidazole
(Flagyl®) ont été recensés, ainsi
qu'une association céfotétan (Apacef®) +
céfuroxime (Zinnat®) et une co-prescription céfotétan
(Apacef®) + amoxicilline (Clamoxyl®)) ;
- prescriptions d'antibiotiques inadaptés dans 43 % des cas.
Par exemple, lors d'une chirurgie digestive chez un patient à risque
d'endocardite infectieuse, des traitements ne couvrant pas les entérocoques
ont été prescrits : aminoside + céfuroxime (Zinnat®)
ou aminoside + céfotétan (Apacef®).
* L'indication de l'antibioprophylaxie n'a pas été respectée
dans 14 cas (10 % des prescriptions) :
- dans dix cas, elle n'était pas recommandée, mais a été
administrée (item « antibioprophylaxie inutile » du tableau
III), notamment lors de tumorectomies simples du sein ou de curages
ganglionnaires ;
- dans quatre cas, elle était recommandée, mais n'a pas
été administrée (item « absence d'antibioprophylaxie
» du tableau III)
lors d'interventions de reconstructions mammaires et de l'exérèse
d'une métastase pulmonaire.
* La voie d'administration a été systématiquement
respectée. Cependant, l'horaire d'injection n'a pas toujours été
adapté : certains antibiotiques ont été démarrés
après l'intervention chirurgicale.
Remarques
- Pour certaines prescriptions, plusieurs critères n'ont pas
été respectés : ceci explique la différence
observée entre le nombre de traitements non conformes du tableau
II et les totaux du tableau
III.
- Aucun consensus local n'a été établi pour la
chirurgie dentaire (10 % du nombre total de prescriptions). Dans 50 %
des cas, la durée de l'antibioprophylaxie n'était pas indiquée.
Après consultation des dossiers infirmiers, nous avons montré
que la durée du traitement était supérieure à
48 h dans 36 % des cas.
Modification du protocole
Les principales modifications effectuées sur le protocole de
1994 ont été les suivantes.
Chirurgie mammaire
L'antibioprophylaxie n'a été validée que par une
étude. Selon les auteurs de la conférence de consensus de
1992, une céphalosporine active sur les staphylocoques pouvait
être préconisée (céfazoline, céfamandole,
céfuroxime). Au CLB, puisque la céfazoline ne figurait pas
au livret thérapeutique, un traitement prophylactique par céfuroxime
(Zinnat®) a été retenu pour la chirurgie
plastique mammaire (reconstruction du sein avec lambeau ou prothèse,
réduction mamaire) ou les reprises sur une intervention datant
de moins de 30 jours. La durée de l'antibioprophylaxie a été
limitée à la période per-opératoire.
Chirurgie thoracique
Conformément aux recommandations de la conférence de consensus
de 1992, la sparfloxacine (Zagam®) a été
remplacée par le céfuroxime (Zinnat®) en
cas d'exérèse pulmonaire, en raison d'une plus grande efficacité
sur les staphylocoques et d'un risque moindre de sélection de germes
résistants.
Chirurgie gynécologique
Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, une antibioprophylaxie
similaire à celle de la chirurgie abdominale de classe II était
recommandée dans la conférence de consensus. Par analogie
à la chirurgie digestive, une réinjection de 2 g de céfotétan
(Apacef®) a été préconisée
pour les hystérectomies par voie haute lorsque la durée
de l'intervention était supérieure à 3 h, en raison
de la demi-vie de la molécule (comprise entre 3 h et 4,5 h).
Stomatologie, ORL
Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée,
pour laquelle le risque infectieux est important, les recommandations
de la conférence de consensus ont été appliquées
(amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) : 2 g en
pré-opératoire puis 1 g /6 h). La durée de l'antibioprophylaxie
a été réduite à 48 h.
Prévention de l'endocardite infectieuse chez les patients à
risque
Le groupe de travail a choisi de se conformer aux recommandations de
la SPILF qui proposait différents schémas en fonction du
type d'intervention. La gentamicine (Gentalline®) n'ayant
pas été retenue au livret thérapeutique du CLB, elle
a été substituée par l'isépamicine (Isepalline®)
à la posologie de 7,5 mg.kg- 1.
Résultats du second audit
Au cours de la seconde évaluation, 50 prescriptions ont été
relevées. Comme lors du premier audit, les types de chirurgie les
plus fréquemment retrouvés ont été la chirurgie
plastique mammaire (30 % des opérations), la chirurgie digestive
(18 %), la chirurgie gynécologique (14 %), la chirurgie thoracique
(10 %) et la curiethérapie (8 %).
Les résultats du second audit sont présentés dans
le tableau IV : 50 % de
prescriptions non conformes au protocole du CLB ont été
recensées (25 cas), 52 % si le référentiel choisi
était la conférence de consensus (26 cas). De la même
façon que lors de la première évaluation, aucune
différence significative de résultats n'a été
mise en évidence entre le protocole du CLB et celui de la conférence
de consensus (khi2 = 0,85, avec alpha = 0,05).
Les causes de non-conformité des prescriptions sont présentées
dans le tableau V.
* Le principal problème a encore concerné la durée
de l'antibioprophylaxie : 28 % des traitements ont été administrés
sur une période trop importante (14 cas). Parmi ceux-ci, 36 % ont
été supérieurs à 48 h. Une nouvelle fois,
les interventions sur le tube digestif ont représenté près
de la moitié des dépassements de durée (six cas).
* Le choix des antibiotiques n'a pas toujours été correct
: en effet, 20 % des médicaments prescrits n'étaient pas
ceux recommandés dans le protocole.
Dans 50 % des cas, il s'agissait d'associations inutiles d'antibiotiques
: ainsi, en chirurgie digestive de classe II, trois traitements par céfotétan
(Apacef®) + métronidazole (Flagyl®)
ont été recensés, de même qu'une co-prescription
céfotétan (Apacef®) + métronidazole
(Flagyl®) + pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®).
En chirurgie plastique, une association céfuroxime (Zinnat®)
+ amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) a également
été relevée.
Dans l'autre moitié des cas, les antibiotiques étaient
différents de ceux préconisés dans le protocole actualisé
(ainsi, en chirurgie thoracique, deux prescriptions de sparfloxacine (Zagam®)
ont été constatées : le médicament avait été
retenu dans le protocole initial, mais pas dans le second).
Les erreurs de posologie observées ont essentiellement été
liées à la non-réinjection de céfotétan
(Apacef®) au cours d'une intervention chirurgicale d'une
durée supérieure à 3 h (75 % des cas).
L'antibioprophylaxie a été inutile dans 8 % des cas (tumorectomie
du sein, curage axillaire, curetage utérin...). Cependant, la voie
d'administration et l'horaire d'injection ont toujours été
respectés.
Résultats des prescriptions de chaque
anesthésiste
Lors de la première évaluation, l'équipe d'anesthésie-réanimation
était composée de cinq médecins (numérotés
de 2 à 6 dans le tableau
VI). De façon inattendue, d'importants mouvements ont eu lieu
au sein de l'équipe entre les deux audits (un départ et
deux arrivées). Le second audit a donc été réalisé
avec six anesthésistes (numérotés de 1 à 2,
puis de 4 à 7 dans le tableau
VI), mais seuls les anesthésistes 2, 4, 5 et 6 ont effectué
les deux évaluations.
Globalement, les prescriptions non conformes ont été imputables
à tous les anesthésistes (de 30,8 à 64,7 % de prescriptions
inadaptées lors du premier audit, de 0 à 80 % lors du second
audit), mais certains ont respecté les recommandations du protocole
mieux que d'autres (anesthésistes 5 et 6 lors du premier audit,
anesthésistes 4 et 6 lors du second audit).
Discussion
La réalisation d'audits de prescription des antibiotiques en
prophylaxie chirurgicale permet d'évaluer les pratiques au sein
d'un établissement de santé et d'améliorer la compliance
au consensus en impliquant les acteurs concernés. Les deux évaluations
de notre étude ont permis de faire un état des lieux de
la qualité des prescriptions en antibioprophylaxie. D'importantes
discordances entre les recommandations locales (reprenant globalement
celles issues de la conférence de consensus de 1992) et les pratiques
des anesthésistes-réanimateurs ont été observées
au cours des deux audits (respectivement 42 et 50 % de prescriptions inappropriées).
La principale dérive constatée concerne la durée
de l'antibioprophylaxie, inadéquate dans respectivement 20 et 28
% des cas. La couverture antibiotique de l'acte opératoire est
généralement correcte, mais la durée du traitement
est souvent prolongée au-delà de 48 h, ce qui favorise l'apparition
de résistances et augmente les dépenses. Des résultats
similaires sont rapportés dans la littérature à moindre
fréquence (10,6 % de prescriptions supérieures à
48 h chez Martin et al. [18] et 14 % chez Juste [13]). L'analyse
des prolongations non justifiées des durées de traitements
du CLB reste cependant limitée par l'absence de données
concernant l'existence ou non d'un drainage du foyer opératoire.
En effet, ce facteur a été identifié comme étant
une cause fréquente d'augmentation anormale de la durée
de l'antibioprophylaxie. Cependant, même lorsque les drains restent
en place, il n'y a pas de bénéfice prouvé à
prolonger le traitement antibiotique ni à pratiquer des réinjections
lors de leur ablation [3, 20].
Le choix des antibiotiques et des posologies n'est pas toujours adapté.
Dans la majorité des cas, il s'agit d'excès de précautions
par la prescription d'associations non justifiées d'anti-infectieux,
susceptibles d'entraîner un risque accru d'effets indésirables
et une sélection des micro-organismes. Des prescriptions d'antibiotiques
inadaptés au type d'intervention, exposant le patient à
un risque infectieux pendant l'acte opératoire ont également
été retrouvées. Des dérives similaires sont
évoquées dans la littérature, notamment chez Codina
et al. [16].
L'indication de l'antibioprophylaxie n'est pas toujours respectée
(10 % des prescriptions au cours du premier audit, 8 % lors du second).
Vaisbrud et al. [23] sont également confrontés au
problème, avec 13 % de prescriptions par défaut majorant
le risque infectieux pour le malade. Daurat et al. [7] recensent
18 % d'indications non conformes (14 % par excès, 4 % par défaut).
L'horaire de la première injection est le plus souvent adapté
au CLB, que ce soit lors du premier audit (4 % de prescriptions non conformes)
ou du second (aucune prescription non conforme). Ces résultats
semblent meilleurs que ceux rapportés dans la littérature
dans la mesure où Martin et al. [18] montrent que dans 20
% des cas, l'antibioprophylaxie est débutée à un
moment inapproprié : après le début de l'intervention
(9,5 %), lors de la prémédication (8,5 %) ou la veille au
soir (2,5 %).
Globalement, les résultats des deux audits effectués au
CLB sont conformes à ceux de la littérature : ils confirment
que l'utilisation inadéquate des antibiotiques en prophylaxie chirurgicale
est fréquente, malgré l'existence de nombreuses recommandations
sur le sujet. Un seul point, observé au cours des deux audits du
CLB, n'est pas souvent décrit dans la littérature : il concerne
l'hétérogénéité des prescriptions,
pour un même type de chirurgie. Ainsi, au CLB, beaucoup de patients
font l'objet de prescriptions particulières personnalisées.
Lors de la première évaluation, parmi les 31 patients ayant
subi une chirurgie digestive, 17 prescriptions différentes ont
été recensées. De la même façon, 14
patients ont eu une chirurgie dentaire et 10 prescriptions différentes
ont été retrouvées.
Aucune amélioration significative de la qualité des prescriptions
n'a été mise en évidence (khi2 = 0,29,
avec alpha = 0,05) entre les deux phases d'audit, alors qu'il s'agissait
d'un des objectifs du travail. Peu d'études semblables à
la nôtre ont été publiées, mais leurs résultats
contrastent avec ceux retrouvés au CLB. À notre connaissance,
l'équipe de Gyssens et al. [11] a conduit une étude
similaire en trois temps ayant pour objectif d'implanter une unique injection
de céfazoline à l'induction de l'anesthésie dans
la plupart des interventions. Le taux d'observance a augmenté de
32 à 79 %, le pourcentage de traitements prophylactiques d'une
durée supérieure à 24 h a diminué de 21 à
8 % et le taux de monodoses de céfazoline est passé de 34
à 80 %. De tels résultats positifs sont également
retrouvés dans la publication de Talon et al. [21], puisque
le pourcentage de traitements non conformes aux recommandations a diminué
de 69 à 18 %.
Plusieurs raisons peuvent être évoquées pour expliquer
les résultats divergents obtenus au cours de notre étude.
La raison principale concerne des mouvements importants dans l'équipe
d'anesthésie-réanimation auxquels nous avons eu à
faire face de façon inattendue. Ces remaniements entre les deux
audits ont fortement perturbé l'implantation du nouveau protocole.
D'autre part, afin que l'élaboration de nouvelles recommandations
soit un succès, la plupart des auteurs insistent sur le fait que
toutes les parties concernées (anesthésistes-réanimateurs,
chirurgiens, pharmaciens, microbiologistes...) doivent participer à
la rédaction du document [12, 13, 16-20]. Ce fut le cas au CLB
en 1994 lors de la mise en place du protocole initial d'antibioprophylaxie,
puisque celui-ci avait été élaboré conjointement
par l'équipe d'anesthésistes, le pharmacien, le bactériologiste
et validé par la suite par le CLIN et le Comité du médicament.
Cependant, en 1998, seuls les pharmaciens et le responsable du service
d'anesthésie-réanimation ont participé à l'actualisation
du protocole. Le reste de l'équipe d'anesthésistes, involontairement
écarté de la rédaction du document, n'a de ce fait
pas apporté son soutien à la démarche.
Les différents auteurs conseillent également de ne pas
se contenter d'une simple diffusion passive des recommandations de prescription,
qui est d'une efficacité très limitée pour obtenir
une amélioration des pratiques [3]. Au CLB, le responsable du département
d'anesthésie-réanimation a donc organisé une réunion
avec ses collaborateurs pour les informer de l'existence du nouveau protocole
et leur remettre ces recommandations. En revanche, l'association d'une
politique éducationnelle (organisation de réunions de formation
des différents acteurs à l'antibioprophylaxie, affichage
du protocole actualisé...) à la diffusion du consensus local
aurait certainement été souhaitable.
La période de deux semaines entre la communication du protocole
actualisé aux médecins anesthésistes et le début
du second audit a également été trop courte pour
permettre la formation et l'adhésion de tous les prescripteurs.
Dans l'étude de Talon et al. [21], ce délai était
de trois mois.
Un des principaux biais de ce travail concerne la comparaison de deux
échantillons différents sur le plan quantitatif (143 versus
50) liés aux durées des audits qui n'étaient pas
identiques (deux mois versus 1 mois). Celui-ci est majoré
par la participation de prescripteurs différents aux deux évaluations.
Cependant, les conséquences de ce biais semblent limitées
dans la mesure où tous les patients opérés pendant
les trois mois d'étude ont systématiquement été
inclus. Si les groupes ne sont pas comparables sur le plan quantitatif,
ils le sont sur le plan qualitatif (répartition similaire des types
de chirurgie effectués au cours des deux audits).
Enfin, les patients opérés au CLB sont des malades atteints
de cancer que la plupart des anesthésistes de l'établissement
considèrent à risque élevé d'infection post-opératoire.
L'influence néfaste de différents facteurs, comme un traitement
antérieur par radiothérapie ou chimiothérapie, n'est
pas décrite dans la littérature, mais ne peut être
exclue a priori. Ceci explique que de nombreux patients fassent
l'objet d'une antibioprophylaxie particulière personnalisée.
Cette démarche est cependant critiquable. Il faut garder à
l'esprit que les dérogations au protocole doivent rester exceptionnelles
et que la prescription d'antibiotiques en prophylaxie chirurgicale chez
un malade à risque élevé ne doit pas pour autant
faire transgresser la règle d'une utilisation de courte durée
[17].
Actuellement, l'équipe d'anesthésistes-rénimateurs
du CLB semble stabilisée : la réalisation d'un troisième
audit est donc justifiée. Il paraît toutefois indispensable
d'apporter des modifications à la méthodologie en incluant
notamment un programme pédagogique permettant l'éducation
des prescripteurs. Celui-ci repose sur :
- l'organisation de réunions de formation bimensuelles impliquant
tous les acteurs de l'antibioprophylaxie (médecins anesthésistes,
chirurgiens, pharmaciens, hygiénistes, microbiologistes, infirmières
anesthésistes...), ayant pour objet de rappeler les principales
règles de prescription des antibiotiques en prophylaxie chirurgicale,
d'effectuer une synthèse des recommandations des différents
groupes d'experts, d'informer des résultats des audits réalisés
dans d'autres établissements de santé, de décrire
la situation épidémiologique locale (évolution de
l'écologie bactérienne, de l'incidence des infections du
site opératoire) ainsi que l'évolution des consommations
d'anti-infectieux, de présenter le protocole actuel du CLB et de
justifier chacun des choix effectués par rapport aux études
menées sur le sujet ;
- l'affichage du protocole en salle de pré-anesthésie
;
- le maintien du système de diffusion des recommandations à
l'ensemble du corps médical du CLB via le réseau
informatique Intranet, puisque cet outil est maîtrisé par
tous (en effet, la version papier du « dossier patient » n'est
pratiquement plus utilisée au CLB au profit de la version informatisée).
Ce programme s'accompagne aussi d'autres mesures
dont l'importance n'est pas à négliger, notamment le choix
d'une période d'audit adaptée à chacun des acteurs
et l'association du projet aux missions du Comité du médicament
et du Clin ainsi qu'à la politique d'amélioration continue
de la qualité des soins. Il est également indispensable
de créer un groupe de travail multidisciplinaire ayant pour objectifs,
une fois l'audit terminé, de repérer et quantifier les écarts
observés entre la pratique et le référentiel et d'analyser
les causes de ces dérives en interrogeant séparément
chacun des prescripteurs. Ce comité a aussi pour mission la présentation
orale et écrite des résultats de l'audit, non seulement
aux anesthésistes-réanimateurs, mais également à
l'ensemble du personnel médical et infirmier travaillant au bloc
opératoire et dans les services de chirurgie. Dans un second temps,
ce groupe sera chargé d'élaborer un plan d'actions correctives
en fonction des dysfonctionnements qui auront été constatés.
* VAS : voies aériennes supérieures.
Les lettres en caractères gras mettent en évidence les
similitudes entre les recommandations de la SFAR et celles du CLB.
CONCLUSION
Cette étude a permis :
- de faire un état des lieux de la prescription de l'antibioprophylaxie
en chirurgie et de démontrer l'hétérogénéité
des pratiques. Deux points doivent faire l'objet d'une attention particulière
des anesthésistes : l'utilisation fréquente d'antibiotiques
inadaptés et leur prescription pendant une durée trop importante
;
- d'élaborer un nouveau protocole en accord avec les recommandations
existantes ;
- de montrer les difficultés rencontrées lors de la mise
en place de nouvelles recommandations (accrues par les changements d'anesthésistes
entre les deux évaluations) et la nécessité de formation
de l'ensemble des prescripteurs en utilisant des modalités adaptées
à leurs contraintes professionnelles.
Actuellement, puisque l'équipe d'anesthésistes-réanimateurs
du CLB semble stabilisée, la mise en place d'un nouvel audit, en
impliquant toutes les parties concernées, nous paraît nécessaire.
Notes :
1 La classification d'Altemeier est une des trois terminologies
(avec le score ASA, (American Society of Anesthesiologists) et
la durée de l'intervention) permettant d'évaluer le risque
d'infection post-opératoire [17]. Elle est composée de quatre
classes :
- Classe I : chirurgie propre ne réquérant a priori
pas d'antibioprophylaxie ;
- Classe II : chirurgie propre-contaminée nécessitant
une antibioprophylaxie ;
- Classe III : chirurgie contaminée relevant d'une antibiothérapie
;
- Classe IV : chirurgie sale, après classe III et classe IV
relevant d'une antibiothérapie.
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