Home > Journals > Biology and research > Full text
 
      Advanced search    Shopping cart    French version 
 
Latest books
Catalogue/Search
Collections
All journals
Medicine
Biology and research
Journal de Pharmacie Clinique
- Current issue
- Archives
- Subscribe
- Order an issue
- More information
Public health
Agronomy and biotech.
My account
Forgotten password?
Online account   activation
Subscribe
Licences IP
- Instructions for use
- Estimate request form
- Licence agreement
Order an issue
Pay-per-view articles
Newsletters
How can I publish?
Journals
Books
Help for advertisers
Foreign rights
Book sales agents



 

Texte intégral de l'article
 
  Printable version

Medico-economic analysis of two strategies of postoperative analgesia


Journal de Pharmacie Clinique. Volume 21, Number 2, 85-90, Juin 2002, Pharmacoéconomie


Résumé   Summary  

Author(s) : M. DELLA NEGRA, G. BETTINGER, B. MANDY, L. RUBIN, A. BOILLOT, M.-C. WORONOFF-LEMSI, MCU-PH, pharmacie centrale, CHU Besançon, 3, bd Fleming, 25030 Besançon cedex, France..

Summary : A cost analysis comparing the direct medical costs of two analgesics protocols was carried out in an orthopedic surgery department. The two protocols were: intravenous propacetamol, ketoprofen, and nalbuphin (protocol I) or propacetamol, ketoprofen and oral morphin (protocol II). Patients were treated at the time of surgery and were thereafter administred during 48 h. The economical evaluation compared the direct medical costs associated with resources mobilized by each protocol. Twenty-four patients were included in this study. The equivalence between the analgesic effect of the protocols was checked. There was no statistical difference between the side effects of both protocols. The time used by perfusion in protocol 1 was longer than protocol II (3 h versus 1,45 h). The evaluation of directs costs (drug, side effects, nursing time) showed a difference of 55.3 euros in favor of protocol II. This study shows an important reduction of drug and nursing costs with oral morphine. Because they were administered during a short period, treatments were well tolerated. In classic orthopedic surgery, post-surgical pain control with oral morphine seems to be a good alternative to intravenous protocols, with similar effectiveness, acceptable side effects incidence and simplification of nursing cares resulting in a significant cost reduction.

Keywords : multimodal analgesia, postoperative analgesia, oral morphine, orthopedic surgery, cost evaluation.

Pictures

ARTICLE

La douleur a été longtemps sous-estimée par le corps médical. La responsabilité de cet état est partagée entre les soignants et les patients. Naturellement subjective, la douleur post-opératoire (DPO) est multifactorielle, impliquant des processus sensoriels, émotionnels, cognitifs et psychologiques, rendant leur évaluation difficile [1, 2]. Les patients s'attendent à souffrir en post-opératoire et même s'ils l'appréhendent, considèrent la douleur comme normale dans ces circonstances [10].

Pour une efficacité optimale en post-opératoire, la thérapeutique antalgique doit débuter le plus tôt possible. La stratégie doit permettre :

- une prémédication efficace anxiolytique ;

- une bonne analgésie post-opératoire immédiate par la technique anesthésique la plus adaptée.

Elle doit être intensifiée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Une analgésie efficace doit faire partie des critères de sortie de SSPI.

L'intensité maximum de la DPO orthopédique dure 48 à 72 h en moyenne avant de diminuer progressivement [1].

Deux protocoles sont communement utilisés en traitement de la DPO dans le service de chirurgie des scolioses, soit l'association propacétamol (Prodafalgan®), kétoprofène (Profénid®) et sulfate de morphine oral (Skenan®) soit l'analgésie propacétamol (Prodafalgan®), kétoprofène (Profénid®) et nalbuphine (Nubain®) [6].

Nous avons réalisé une étude rétrospective de mai à juillet 2000 dont l'objectif principal était de comparer les coûts associés à ces deux stratégies de traitement de l'analgésie post-opératoire.

Le critère de jugement principal est la comparaison des coûts directs dans les deux stratégies. Parallèlement, ont été évaluées :

- l'efficacité des deux protocoles sur la douleur ;

- la tolérance du traitement dans chacun des deux groupes.

L'attribution des traitements est effectuée au bloc opératoire dans le cadre d'une chirurgie orthopédique au niveau vertébral (hernie discale, canal lombaire étroit).

Patients et méthode

Population étudiée

Critères d'inclusion : la population étudiée correspond à l'ensemble des patients ayant subi une intervention chirurgicale orthopédique pour hernie discale ou canal lombaire étroit de mai à juillet 2000 au CHU de Besançon.

Critères d'exclusion : ont été exclus de l'étude les patients recevant de la morphine retard avant l'intervention chirurgicale et les patients subissant une chirurgie lourde, l'analgésie étant réalisée par pompe PCA.

Les protocoles d'anesthésie et d'analgésie

La pré-médication comporte bromazépam (Lexomil®), 1/2 à 1 comprimé ou hydroxyzine (Atarax®) 50 à 100 mg si terrain allergique. Elle est administrée la veille et 1 h à 1 h 30 avant l'intervention.

L'anesthésie générale associe :

- un hypnotique : thiopental sodique (Nesdonal®) 5 à 7 mg.kg- 1 ou propofol (Diprivan®) 200 mg en fonction du patient et de la durée opératoire ;

- un curare, atracurium (Tracrium®) est utilisé à la dose de 0,5 mg.kg- 1 pour l'intubation si le protocole comprend du Nesdonal® ;

- un analgésique central sufentanyl (Sufenta®) utilisé à la dose de 0,5 à 1 mug.kg- 1.h- 1, en fonction du besoin et de la tolérance du patient.

Les protocoles d'analgésie post-opératoire sont les suivants :

Protocole I

1. Prodafalgan® : 2 g x 4/jour pendant 48 h (systématique) débuté 1/2 h à 1 h avant le réveil ;

2. Profénid® 100 mg (1/2 h avant le réveil) puis 200 mg au pousse seringue électrique (PSE) sur 24 h (jusqu'à 48 h) puis relais per os ou néfupan (Acupan®) 20 mg si contre-indication au Profénid® (20 mg sur 1 h puis 80 mg sur 24 h au PSE) ;

3. Nalbuphine® 20 mg, 0,2 mg.kg- 1, 10 à 20 mg sur 1/2 h à la demande du patient.

Protocole II

1. Prodafalgan® 2 g, 1/2 h avant le réveil, puis 2 g toutes les 6 h si EVA > 4 ;

2. Profénid® 100 mg (1/2 h avant le réveil) puis 200 mg au PSE sur 24-48 h puis relais per os ou Acupan® si contre-indication à Profénid® ;

3. Skenan® 20 mg (si poids < 50 kg) ou 30 mg (si poids > 50 kg) en général 1 à 2 h après l'intervention dès que le patient est bien réveillé et peut avaler les gélules avec un peu d'eau. Systématique toutes les 12 h pendant 48 h à 72 h ;

4. la titration morphine peut être nécessaire en attendant que le Skenan® soit actif, soit 1 mg en IV toutes les 5 min jusqu'à disparition des douleurs avant sortie de la salle de réveil ;

5. Sevredol® ou Actiskenan® 10 mg toutes les 4 h si apparaissent des pics douloureux (EVA > 4).

Une demi-heure avant le réveil, les patients reçoivent indifféremment l'un des deux traitements. L'horaire H0 correspond à la première injection de Prodafalgan® 2 g au bloc opératoire.

Évaluation de l'efficacité et de la tolérance

L'étude réalisée est une étude comparative ouverte pour tous les patients respectant les critères d'inclusion. Classiquement la maîtrise de la douleur post-opératoire passe par l'évaluation précise du symptôme et par la mesure de l'efficacité thérapeutique. L'évaluation est effectuée par le patient à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) graduée de 1 à 10. Le critère de jugement est le score EVA moyen dans chaque groupe à chaque temps de l'étude.

La différence des scores EVA moyens est considérée comme cliniquement significative si elle est supérieure à 2. Le groupe I est le groupe de référence.

Dans cette unité de soins, l'équipe soignante relève les EVA toutes les 6 h ainsi que les différentes prises de thérapeutiques antalgiques sur 48 h en post-opératoire. Les horaires H6, H12, etc. sont notés à 1 h pour chaque EVA (contraintes techniques). Pour démontrer l'équivalence entre les deux traitements antalgiques, la méthodologie utilisée est une étude de non-infériorité. Les groupes sont comparés par un test unilatéral de Student, au risque alpha = 5 %. Nous avons considéré qu'il y avait une bonne analgésie pendant les périodes de sommeil et les EVA ont été cotées à 0.

Le recueil des effets indésirables et des traitements correcteurs est effectué pendant les 48 premières heures.

Évaluation économique

L'étude réalisée est une étude de minimisation des coûts. L'évaluation économique a comparé les coûts médicaux directs variables (médicaments, dispositifs médicaux, temps infirmier) correspondant aux ressources mobilisées par chaque stratégie et a inclus le traitement des effets indésirables.

- Pour les médicaments : la valorisation des consommations a utilisé les prix négociés par la Pharmacie centrale de l'hôpital de Besançon en 2000.

- Pour les dispositifs médicaux : la valorisation a utilisé les prix négociés par la Centrale d'achat du matériel stérile et des pansements (CAMSP) en 2000.

- Pour le temps infirmier : la valorisation a utilisé le coût horaire moyen d'une infirmière diplômée d'État (IDE) échelon 6 (indice majoré 415) fourni par la DRH du CHU. Il est équivalent à 23,81 euros (156,2 FF). Le temps nécessaire à la préparation et la pose de la perfusion (Prodafalgan® et Nalbuphine®) est évalué à 20 min. Le temps nécessaire à l'administration d'un comprimé de Skenan® est évalué à 5 min (stupéfiant, relevé nominatif). Le temps nécessaire à la préparation d'une seringue de Morphine® injectable est de 8 min.

L'étude statistique de la comparaison des coûts de traitement et du coût de travail infirmier utilise le test U de Mann et Whitney (Statview).

Résultats

Caractéristiques des patients

Vingt-huit patients ont été inclus dans l'étude, 14 patients dans chaque groupe. Après analyse des dossiers, 11 patients ont été retenus dans le groupe II et 13 patients dans le groupe I (ont été exclus deux patients pour lesquels le problème chirurgical n'a pas été réglé, un patient présentant une sepsie sévère et une patiente dont les EVA n'étaient pas interprétables). Les deux groupes de patients inclus dans l'étude sont comparables (tableau I).

Évaluation clinique

Évaluation de la douleur

La comparaison des EVA aux différents horaires H2, H6, puis toutes les 6 h jusqu'à H48 ne montre pas de différence entre les deux groupes. L'analgésie obtenue est bonne, les moyennes des EVA étant toujours inférieures à 4. L'étude de non-infériorité effectuée montre une équivalence de l'analgésie à chaque horaire étudié sauf à H36 où les EVA constatées sont significativement supérieures pour le protocole II. Cette différence n'est pas expliquée par l'action pharmacologique des différents traitements (figure 1).

Tolérance et effets indésirables

La comparaison des effectifs « présence d'effets indésirables » et « absence d'effets indésirables » dans les deux groupes ne montre pas de différence significative (test du khi2) (tableau II).

Aucun changement de traitement n'est intervenu suite à l'apparition d'effets indésirables sévères.

Traitements correcteurs des effets indésirables

Tous les patients ont reçu pendant la durée de traitement par Profénid® un comprimé Azantac® 300 mg le soir.

Des traitements correcteurs des effets indésirables ont été administrés aux patients des deux groupes (Duphalac®, Primpéran®, Zophren®, Lansoyl®), pour huit patients traités du groupe II et sept patients du groupe I.

Évaluation économique

Coûts d'acquisition des produits de santé

Les prix des thérapeutiques et dispositifs médicaux sont présentés dans le tableau III.

Évaluation du temps et du coût de travail infirmier pour l'administration de la thérapeutique antalgique

Le nombre moyen de perfusions de Prodafalgan® par patient pour les groupes I et II est respectivement de 7,8 perfusions et 3,18 sur 48 h de soins post-opératoires. Le nombre moyen de perfusions de Nalbuphine® est de 1,15 perfusion/patient sur 48 h.

L'injection IV de Morphine® en SSPI concerne six patients du groupe II avant la première prise de Skenan®. La posologie moyenne est de 2,5 mg par patient et pour 48 h. L'administration de Skenan® est effectuée 4,2 fois en moyenne par patient en 48 h.

Deux patients ont reçu un morphinique à libération rapide (Actiskenan®) soit trois comprimés au total (0,35 euros).

Au total, le coût moyen du temps infirmier pour les protocoles I et II est respectivement de 71 euros (466 FF) et 40,8 euros (268 FF) (tableau IV). Le test U de Mann et Whitney met en évidence une différence significative (p = 0,016).

Évaluation du coût de la thérapeutique antalgique
et des traitements adjuvants

Globalement, le coût des traitements pour les protocoles I et II est respectivement de 40,53 euros (266 FF) et 14,42 euros (95 FF) (tableau V). Le test U de Mann et Whitney met en évidence une différence significative (p = 0,002).

Comparaison des coûts directs

La comparaison de l'ensemble des coûts directs médicaments du protocole I versus le protocole II est en faveur du second (111,5 euros versus 55 euros) (tableau V). Cette différence est significative (p = 0,01 ; test U de Mann et Whitney).

Discussion

Aucun médicament prescrit isolément ne permet d'obtenir une analgésie complète chez tous les patients opérés. Les variations, pharmacologiques et les effets indésirables sont des facteurs limitant les quantités administrées. L'association permet de renforcer l'effet principal tout en diminuant les effets latéraux par une réduction des posologies (7,3).

Le paracétamol est l'antalgique de base mais il est rarement suffisant en chirurgie orthopédique. L'association AINS-paracétamol est d'utilisation quotidienne et vient souvent compléter une morphinothérapie.

Les morphiniques sont très efficaces sur les douleurs par excès de nociception, qu'elles soient pariétales, viscérales ou orthopédiques.

L'étude parue en 1992 sur l'attitude des médecins prescripteurs [5] montre une place prépondérante des agonistes partiels en post-opératoire. La crainte essentielle des anesthésistes dans l'utilisation des antalgiques centraux est la dépression respiratoire. L'audit de la prise en charge de la DPO en 1996 [10] montre une utilisation de buprénorphine (Temgésic®) équivalente à la morphine, avec souvent une fausse notion de « meilleure sécurité ». Le risque d'apnée est équivalent à celui de la morphine quelle que soit la voie d'administration et, contrairement à la morphine, la naloxone est inefficace pour antagoniser cette dépression respiratoire. Les AINS ont un mécanisme d'action très différent de celui des morphiniques. Ils ont pour caractéristique essentielle d'annuler l'état d'hyperalgésie provoquée par la réaction inflammatoire, par leur effet antiprostaglandine.

L'analgésie post-opératoire est primordiale pour la récupération fonctionnelle du patient. La douleur retarde la mobilisation du patient et augmente ainsi la morbidité post-opératoire.

La prise en charge des effets indésirables est également essentielle. Les nausées, la constipation occasionnent un retard à l'alimentation orale, à une période où le patient est hypercatabolique.

La comparaison économique des deux stratégies thérapeutiques a été souhaitée par les médecins anesthésistes du service pour évaluer le bénéfice économique de l'utilisation de Skenan® en post-opératoire immédiat. L'apparition de morphiniques d'action rapide par voie orale a contribué à l'amélioration de la prise en charge de la DPO pour la gestion des pics douloureux des patients sous morphiniques retards.

Les scores EVA relevés toutes les 6 h montrent une décroissance de la douleur sur les 48 h post-opératoires. La comparaison des scores EVA par tranche horaire ne montre pas de différence significative sauf à H36 (probablement expliqué par le faible effectif de la population étudiée). Nous avons considéré que la différence des EVA était significative au-dessus de deux unités de score EVA. L'analyse des résultats (étude de non-infériorité) met en évidence une analgésie par Skenan® au moins aussi efficace que l'analgésie par le protocole I. La réalisation de l'analyse sous traitement (et non en intention de traiter) diminue les biais des études d'équivalence et améliore la qualité des résultats.

Dans le groupe Skenan®, 6 patients sur 11 ont eu une titration morphine. Le protocole prend en compte le niveau de vigilance et l'intensité des douleurs. La dose de titration dépend de différents facteurs, la sensibilité individuelle à l'action des morphiniques, le niveau de la douleur perçue, le type de chirurgie, le type d'anesthésie, la dose totale de morphiniques utilisée en per-opératoire et le moment de la titration. Pour les chirurgies douloureuses, aucune relation n'est apparue entre la dose initiale de titration et la consommation ultérieure de morphiniques [6].

La diminution des coûts de traitement a été mise en évidence uniquement au niveau des coûts médicamenteux directs (prix d'acquisition des traitements, du matériel de perfusion et du temps infirmier).

Le nombre de perfusions de Prodafalgan® est significativement inférieur dans le groupe Skenan® (p < 0,001).

La différence en coût de traitement est nette : 20,73 euros/patient (136 FF) pour les 48 h post-opératoires en moyenne dans le groupe I et 8,54 euros (56 FF) dans le groupe II.

Le coût global de la thérapeutique antalgique et du traitement des effets indésirables montre une différence significative en faveur du protocole II (p < 0,01).

Au niveau de la charge de travail, l'étude sur les 24 patients montre un bénéfice évident. Les perfusions du protocole I occupent environ 3 h de temps infirmier pour 48 h de soins post-opératoires. Le temps de préparation des pousse-seringues de Profénid® n'est pas pris en compte, les perfusions étant systématiques dans les deux groupes à J0.

L'activité infirmière dans le protocole II est approximativement de 1,43 h pour les perfusions et les prises de Skenan® (par patient et pour 48 h de soins). Le gain de temps observé par patient en faveur du protocole II est net (1,15 h). La comparaison des coûts directs met en évidence une économie de 56,3 euros (369 FF) par intervention, en faveur du protocole Skenan®. La voie orale présente des intérêts par rapport à la voie injectable. Elle permet de supprimer l'abord veineux chez le patient et ainsi diminuer les risques septiques. Cette évaluation des pratiques montre la nette diminution des coûts de traitement et la diminution de la charge de travail du personnel soignant.

Une étude [9] montre l'intérêt de l'administration régulière de morphine orale (action rapide) en comparaison à la voie injectable (prothèse totale de hanche) grâce à la facilité d'administration, de titration, la bonne acceptabilité du patient et le faible coût du traitement. Un contrôle de la sédation et de la ventilation est effectué avant chaque administration.

La prise de Skenan® comporte toutefois, en théorie, quelques inconvénients ; la biodisponibilité du principe actif est variable selon les patients, surtout en période post-chirurgicale. La possibilité d'une diminution de la motilité gastro-intestinale pourrait être responsable d'une diminution de l'absorption de la morphine [3]. Brahams décrit un accident survenu avec l'utilisation de morphine orale après une anesthésie générale. Le problème serait lié à une stase gastrique [4].

Une deuxième limite correspond au rythme des prises biquotidiennes. Les interventions ont lieu en général le matin, et la 1re prise de Skenan® est entre midi et une heure de l'après-midi. La prise 12 h plus tard intervient en pleine nuit et oblige l'infirmière à réveiller le patient. Cependant, la perfusion systématique de Prodafalgan® impose également une manipulation au lit du patient en période de sommeil.

Le faible effectif de patients ne permet pas de comparer l'incidence des effets indésirables. La tolérance globale est bonne, les traitements étant administrés sur une courte période.

La comparaison des effectifs « présence d'effets indésirables » et « absence d'effets indésirables » dans les deux groupes ne montre pas de différence significative (test du khi2).

L'administration des correcteurs des effets indésirables n'est pas sensiblement différente entre les deux protocoles. Les coûts de ces thérapeutiques sont faibles excepté pour Zophren® injectable (2,33 euros l'ampoule de Zophren® 4 mg).

CONCLUSION

La lutte efficace contre la DPO passe par l'élaboration de programmes de prise en charge de la douleur, l'information du patient, l'évaluation de la douleur par des échelles et des protocoles d'analgésie post-opératoire déterminés en fonction du type d'intervention [6, 11].

Dans le cadre d'une chirurgie orthopédique moyenne, l'analgésie post-opératoire avec la prise de morphiniques retards par voie orale semble être un bon compromis pour le patient, en particulier par une efficacité sur la douleur identique à un protocole Prodafalgan® + Nalbuphine®, une incidence des effets indésirables acceptable, une simplification du traitement avec retrait de la voie veineuse un jour avant le protocole classique, une nette diminution des coûts de prise en charge et une plus grande disponibilité de l'équipe soignante.

Cette étude constitue une première approche économique de l'utilisation de forme retard en post-opératoire immédiat suite à une intervention orthopédique. Il serait intéressant de réaliser une étude randomisée prospective sur un plus grand nombre de patients pour améliorer la puissance des résultats.

L'utilisation de ce type d'analgésie concerne l'essentiel des patients hospitalisés dans le service. La prise en charge par une pompe PCA permet de contrôler la douleur dans le cadre d'interventions chirurgicales plus lourdes.

REFERENCES

1. Banco P. Analgésie postopératoire en orthopédie. Rev ADPHSO 1997 ; 22 : 119-22.

2. Bonnet F, Langlade A. Douleurs aiguës post-opératoires : stratégies thérapeutiques. In : Serrie A, Thurel C. La douleur en pratique quotidienne, diagnostic et traitements. Paris : Arnette, 1994 : 535-53.

3. Bourke M, Hayes A, Doyle M, McCaroll M. A comparison of regularly administred sustained release oral morphine with intramuscular morphin for control of postoperative pain. Anesth Analg 2000 ; 90 : 427-30.

4. Brahams A. Death of a patient participating in a trial of oral morphine for relief of postoperative pain. Lancet 1984 ; 57 : 117-23.

5. Brasseur L, Larue F, Charpak Y. L'analgésie post-operatoire en France. Étude sur l'attitude des médecins prescripteurs. Presse Med 1992 ; 21 : 463-7.

6. Chauvin M. Prise en charge post-opératoire la douleur après l'intervention chirurgicale. Presse Med 1999 ; 28 : 203-11.

7. Kehlet H. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993 ; 77 : 1048-56.

8. Lavies N, Hart L, Rounsefelle B, Runciman W. Identification of patient, medical and nursing staff attitudes to postoperative opioid analgésia: stage 1 of a longitudinal study of postoperative analgesia. Pain 1992 ; 48 : 313-9.

9. McCormack JP, Warriner CB, Levine M. A comparison of regularly dosed oral morphine and on-demand intramuscular morphine in the treatment of post surgical pain. Can J Anaesth 1993 ; 40 : 819-24.

10. Poisson-Salomon AS. Audit de la prise en charge de la douleur post-operatoire. Presse Med 1996 ; 25 : 1013-7.

11. Samii K. Le traitement de la douleur en chirurgie. Rev ADPHSO 1996 ; 21 : 67-8.


 

About us - Contact us - Conditions of use - Secure payment
Latest news - Conferences
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - All rights reserved
[ Legal information - Powered by Dolomède ]