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Proposition de commentaires interprétatifs prêts à l’emploi pour l’électrophorèse des protéines sériques


Annales de Biologie Clinique. Volume 64, Numéro 4, 367-80, Juillet-Août 2006, Culture-qualité


Résumé   Summary  

Auteur(s) : A Szymanowicz, B Cartier, J-P Couaillac, C Gibaud, G Poulin, H Rivière, D Le Carrer , Laboratoire de biochimie, Centre hospitalier de Roanne, Service de biochimie, Hôpital Lucien Hussel, Vienne, Service de biologie, Centre hospitalier de Cahors, Laboratoire de biologie, Centre Hospitalier St-Joseph-St-Luc, Lyon, Service de biochimie, Centre hospitalier J. Monod, Flers, Service de biologie, Centre hospitalier de Rodez, Laboratoire de biochimie spécialisée, Nantes.

Résumé : L’analyse des protéines sériques par électrophorèse est une analyse utile dans de nombreuses situations pathologiques pour orienter un diagnostic, préciser la gravité d’une maladie ou suivre l’efficacité d’une thérapeutique. L’obligation légale est faite au biologiste d’accompagner chaque résultat d’un commentaire. Le but est de favoriser l’interprétation du résultat et d’en assurer la pleine exploitation par le clinicien, voire de satisfaire les patients qui souhaitent bénéficier d’une double information : du prescripteur et du biologiste. Afin d’aider les biologistes à répondre à ces objectifs, notre groupe de biologistes, sous l’égide du Collège national de biochimie des hôpitaux (CNBH) a établi, une liste de commentaires prêts à l’emploi que nous proposons comme outil facilitant la validation des électrophorèses des protéines sériques.

Mots-clés : électrophorèse, protéine, sérique, Capillarys ®, commentaire

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : A Szymanowicz1, B Cartier2, J-P Couaillac3, C Gibaud4, G Poulin5, H Rivière6, D Le Carrer7

1Laboratoire de biochimie, Centre hospitalier de Roanne
2Service de biochimie, Hôpital Lucien Hussel, Vienne
3Service de biologie, Centre hospitalier de Cahors
4Laboratoire de biologie, Centre Hospitalier St-Joseph-St-Luc, Lyon
5Service de biochimie, Centre hospitalier J. Monod, Flers
6Service de biologie, Centre hospitalier de Rodez
7Laboratoire de biochimie spécialisée, Nantes

Article reçu le 2 Janvier 2006, accepté le 14 Mars 2006

Le principe de l’électrophorèse des protéines est connu depuis les premiers travaux de Tiselius dans les années 1930. Il met en jeu le déplacement des protéines ionisées lorsqu’elles sont soumises à un champ électrique dans des conditions définies de force ionique, de pH, de durée et d’intensité du courant électrique appliqué. L’électrophorèse des protéines a été adaptée pour la biologie clinique dans les années 1940. Cette méthode s’est progressivement perfectionnée, miniaturisée et standardisée pour atteindre sa maturité vers la fin des années 1990. Depuis une dizaine d’années, en 1994 est apparue une nouvelle méthode : l’électrophorèse capillaire développée par la société Beckman Coulter sous la dénomination Paragon CZE 2000®. Ce principe a été aussi développé plus récemment par la société Sebia qui commercialise depuis 2001 un nouvel appareillage le Capillarys®. Ce matériel semble bien répondre à l’attente des biologistes et gagne régulièrement du terrain sur l’électrophorèse traditionnelle sur gel. Dans des conditions techniques automatisées bien maîtrisées [1], les résultats des analyses par électrophorèse sont devenus reproductibles et précis. Cela est bien confirmé par les résultats des campagnes de contrôle de qualité externes régionaux et nationaux, même si certains sérums de contrôle révèlent des pics artéfactuels par électrophorèse capillaire. Ces anomalies ne sont actuellement pas encore complètement expliquées. L’électrophorèse capillaire, comme l’électrophorèse sur gel d’agarose, permet la séparation de 6 fractions de protéines. L’ordre de migration est inversé par rapport à l’électrophorèse sur gel car le déplacement des protéines utilise en fait le courant d’électroendosmose [1]. L’ordre traditionnel a cependant été conservé par le fournisseur afin de ne pas perturber les habitudes des utilisateurs biologistes et médecins. L’image du profil obtenu est présenté sur la ( figure 1 ). Cet ordre des fractions est celui le plus largement utilisé pour la représentation des profils d’électrophorèse des protéines du sérum.L’électrophorèse des protéines sériques bénéficie d’indications cliniques consensuelles et d’autres plus subjectives dépendantes des écoles de formation des médecins, ce qui implique la nécessité de pouvoir disposer de recommandations de bonne pratique de prescription et d’interprétation de cet examen.L’indication principale et incontestable de l’électrophorèse est le dépistage, à faible coût, d’une immunoglobulinopathie. La recommandation de pratiquer cet examen dans ce cadre figure d’ailleurs dans nombre de guides de bonne pratique [2-4]. Lorsque le diagnostic de malignité est posé et le traitement mis en œuvre, le suivi de l’efficacité thérapeutique est également assuré par l’électrophorèse le plus souvent. Cette dernière recommandation [2] est d’ailleurs en passe d’être officiellement confirmée par la National academy of clinical biochemistry [5]. De même, le suivi de l’évolution des gammapathies de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) ou gammapathies quiescentes idiopathiques) est habituellement effectué par l’électrophorèse semestrielle puis annuelle en situation stable du pic monoclonal, certains cliniciens y ajoutant éventuellement un myélogramme lors de la découverte initiale de l’anomalie.L’électrophorèse donne, d’autre part, un reflet panoramique de l’ensemble des protéines sériques et peut à ce titre dépister, notamment un syndrome inflammatoire (zones alpha-1 et alpha-2), une carence martiale (zone bêta), une hémolyse intra-vasculaire (zone alpha-2), une cirrhose (zone bêta-gamma), une maladie infectieuse, auto-immune ou de système (zone alpha-1, alpha-2, bêta et surtout gamma), un déficit congénital ou acquis des immunoglobulines ou d’autres protéines (albumine, alpha-1 antitrypsine et gammaglobulines notamment) ou d’évaluer le retentissement d’une pathologie connue, voire d’en assurer le suivi : atteinte hépatique (dont une cirrhose ou une hépatite), atteinte rénale (dont un syndrome néphrotique), digestives, etc. [6, 7].Les résultats de cet examen doivent légalement être accompagnés d’un commentaire qui favorise la bonne interprétation de l’analyse et assure sa pleine exploitation par le clinicien, tout en satisfaisant l’information des patients [8-12]. Il est toutefois démontré que les commentaires interprétatifs ne répondent pas toujours très bien à l’attente des cliniciens ou des patients, ce qui soulève d’ailleurs des débats dans les pays où la biologie est exercée par des professionnels moins qualifiés qu’en France [12, 13]. Dans ce contexte nous avons élaboré, au sein d’un groupe de travail du CNBH, un catalogue de propositions de commentaires les plus précis et didactiques possibles. Ces commentaires ont été validés par un biologiste, spécialisé dans le domaine de l’électrophorèse et des protéines sériques et n’appartenant pas au CNBH.

Matériels et méthodes

Dans une première étape, nous avons établi la liste des commentaires habituellement utilisés dans leur pratique professionnelle par les membres du groupe de travail. Le coordonnateur en a assuré une mise en forme commune correspondant à la version I, adressée ensuite aux membres du groupe. Les modifications proposées par ces derniers ont été réintégrées par le coordonnateur dans une version II et renvoyées pour validation. La version II a ensuite été soumise pour validation à un biologiste référent pour notre groupe : le docteur Didier Le Carrer (laboratoire de biochimie spécialisée, 9 quai Moncousu, B.P. 1005, 44093 Nantes Cedex 1) qui a proposé des améliorations. Celles-ci ont été prises en compte par le coordonnateur aboutissant à la version III qui a été finalement diffusée auprès des membres du groupe. Ce thésaurus enrichi a été soumis à l’épreuve de l’utilisation pratique pendant 4 années [14] et réactualisé en juin 2005 par le coordonnateur dans une version IV. Celle-ci a été revalidée une dernière fois par l’ensemble du groupe. Tout au long de ce processus d’élaboration, la revue régulière de la littérature et l’utilisation des textes ainsi proposés ont permis de conforter par certains éléments de preuves la grande majorité des commentaires. C’est cette version IV qui est présentée dans l’article. L’utilisation de ces textes prêts à l’emploi peut s’appuyer très utilement sur le paramétrage du système informatique du laboratoire (SIL) selon les axes décrits dans la partie résultats et dans les tableaux 1 à 5. Dans cette perspective, ces textes sont saisis dans le dictionnaire des textes codés du SIL. Ils peuvent alors être sélectionnés selon les besoins par le biologiste, au cours de l’étape de validation des électrophorèses. Cette sélection est très aisée grâce au principe de la boite de dialogue, disponible aujourd’hui dans tous les SIL. Le cas échéant, le biologiste conserve toute son initiative pour compléter les commentaires par des textes libres si aucun des textes prêts à l’emploi ne convient.

La génération de la majorité des commentaires prêts à l’emploi proposés doit s’appuyer sur des renseignements cliniques et nécessite donc un dialogue clinico-biologique efficace. Celui-ci permet éventuellement de mieux adapter les textes aux pratiques locales et aussi en fonction de la méthode d’électrophorèse retenue. Les particularités migratoires de certaines fractions ou protéines, propres à chaque système d’électrophorèse, doivent être connues de chaque utilisateur. Nous ne pouvons dans cet article en faire une revue générale. Toutefois il nous semble utile de préciser que le tampon de migration « 6 protéines » utilisé par le système Capillarys®, entraîne la migration des bêta-lipoprotéines et des chylomicrons avec l’albumine. Cette option, retenue par Sebia, est celle qui minimise le plus les interférences des lipides avec l’intégration des fractions protéiques dont notamment les alpha-1. De même, il nous paraît utile de rappeler que sur gel d’agarose, les bêta-lipoprotéines migrent en position bêta-1 prenant une forme particulière, dite « en moustache ».

Le préalable à la bonne réalisation de l’électrophorèse ainsi qu’à la qualité de son interprétation est de travailler sur un échantillon de sang veineux, recueilli sur tube sec impérativement et sur un patient à jeun. L’analyse n’ayant aucun caractère d’urgence doit cependant être pratiquée dans la journée chaque fois que possible. Cela évite ainsi la dégradation plus ou moins importante des protéines les plus fragiles (fractions du complément et lipoprotéines). Le sérum, après coagulation d’une heure, est obtenu par centrifugation de 15 minutes à 3 000 rpm. L’aspect du sérum doit être limpide (absence de chylomicrons), exempt d’hémolyse et de fibrine [15]. Dans l’article nous mentionnerons les raisons principales qui doivent inciter le biologiste à faire respecter impérativement ces bonnes conditions préanalytiques.

Résultats

Qualité de l’échantillon

La présence d’une hémolyse franche, d’un aspect lactescent ou d’une formation renouvelée de fibrine sur un sérum doit conduire le biologiste à refuser l’échantillon impropre pour la réalisation d’une électrophorèse fiable.

Toute autre anomalie visuelle moins flagrante du sérum, doit être signalée par un commentaire accompagnant le résultat si toutefois l’analyse doit être réalisée, pour des motifs cliniques ou organisationnels validés par le biologiste (patient sous héparine ou très difficile à prélever ou ayant déjà quitté le service). Des pics artéfactuels provoqués par la présence de produits de contraste iodés sont mis en évidence par le système Capillarys et ont été identifiés grâce aux travaux de Didier Le Carrer lors de la période de validation de la méthode Capillarys®[1]. Le Visipaque®, l’Omnipaque®, le Xénétix® induisent un pic vers la fin des alpha-2. L’Héxabrix® provoque un double pic dans cette même zone. En bêta-1 l’Ioméron® et en bêta-2 l’Optiject® provoquent également un pic artéfactuel. L’association pipéracilline tarzobactam peut induire un pic en bêta et le sulfaméthoxazole peut induire un pic précédant celui de l’albumine. La raison de ces interférences est due au fait que ces molécules absorbent à la longueur d’onde de 200 nm choisie pour la détection des protéines. L’injection de gammaglobulines sous forme de Tégéline® ou de substitut de plasma à base de gélatine fluide modifiée telle la Gélofusine® augmente artificiellement la zone des gammaglobulines [16]. Cette incidence était déjà connue avec l’électrophorèse traditionnelle sur gel, utilisant la révélation par les colorants. La connaissance de ces artefacts est importante. Ainsi, pour éviter toute interprétation erronée des résultats, le biologiste devra demander des renseignements cliniques, des renseignements concernant les traitements et examens subis par le patient dans les jours précédents. Les textes prêts à l’emploi concernant la qualité de l’échantillon et le signalement d’artefacts sont présentés dans le tableau 1( Tableau 1 ).
Tableau 1 Textes prêt à l’emploi concernant l’aspect visuel du sérum, l’aspect général du profil et la présence d’artefacts

Texte

Argument déclenchant

1

Profil qualitatif et quantitatif de l’électrophorèse sans anomalie notable

Taux et concentration des fractions normal, absence de bande étroite

2

Sérum très hémolysé, l’électrophorèse ne peut être réalisée sur un tel échantillon. Renvoyer un échantillon pour contrôle si nécessaire

Sérum rouge

3

Sérum légèrement hémolysé, résultats sous réserve. Renvoyer un échantillon pour contrôle si nécessaire

Migration de HbHp en Alpha2 et de l’Hb en bêta1

Sérum rosé

4

Sérum lactescent, l’électrophorèse ne peut être réalisée sur cet échantillon. Renvoyer un échantillon après normalisation des triglycérides si nécessaire

Sérum lactescent ou très lactescent

5

Hypoprotéinémie globale par fuite urinaire, compatible avec le contexte clinique

Protéines < 55 g/L Albumine < 30 g/L Protéinurie > 5 g/L

6

Hypoprotéinémie globale par dénutrition, compatible avec le contexte clinique

Protéines < 55 g/L Albumine < 30 g/L Protéinurie < 1 g/L

7

Hypoprotéinémie globale par fuite digestive, compatible le avec le contexte clinique

Protéines < 55 g/L

8

Hypoprotéinémie globale par insuffisance hépatique, compatible avec le contexte clinique

Protéines < 55 g/L

9

Hypoprotéinémie globale par dilution compatible avec le contexte clinique

Protéines < 55 g/L Hématocrite < 0,35

10

Pic probable de fibrinogène au niveau des gammaglobulines. Préciser le traitement anticoagulant en cours actuellement. Redemander si nécessaire l’analyse, à distance d’un traitement par l’héparine

Bande étroite à marge un peu floue en gamma CRP normale

11

Pic très probable de CRP au niveau des gammaglobulines, confirmé par le taux élevé de CRP associé à un syndrome inflammatoire, non attribuable à une bande mince d’immunoglobuline monoclonale

Bande très fine en gamma, CRP > 300 mg/L si hyper-gamma

CRP > 200 mg/L si gamma normale CRP > 100 mg/L si hypo-gamma

12

Sérum de couleur brune signant la présence probable de methémalbumine, témoin d’une hémolyse intravasculaire récente ou d’un déficit d’élimination de la bilirubine ou des deux à la fois ou d’interférence médicamenteuse. SVP, veuillez nous transmettre les renseignements cliniques afin que nous les enregistrions dans le dossier biologique

Sérum de couleur brune Vérifier le contexte avec le prescripteur

13

Sérum opalescent, résultats sous réserve. À vérifier si nécessaire dans quelques jours lorsque la lipémie sera normalisée

Sérum opalescent

14

Bien que l’électrophorèse ne montre aucune anomalie qualitative ni quantitative des gammaglobulines, l’immunotypage sera réalisée conformément à la confirmation de la prescription et compte tenu du contexte clinique

Taux des fractions normal, absence de bande mince.

Seuil de détection d’une bande mince >0,2 g/L

Fraction albumine

L’albumine est la seule fraction de composition homogène séparée par l’électrophorèse sur gel ou sur acétate de cellulose. Ce dogme n’est plus vrai dans le cas de la technique Capillarys® car dans les conditions de migration du tampon « 6 protéines », les bêta-lipoprotéines accompagnent l’albumine. Malgré cela, la concentration de l’albumine obtenue par l’intégration, doit être normalement très bien corrélée avec son dosage spécifique par technique immunologique. L’inexactitude ne doit pas dépasser 6 % [1]. L’albumine est aussi, en général, assez bien corrélée avec le dosage des protéines totales mais des discordances peuvent exister dans des situations pathologiques : infections sévères, myélome multiple, maladie de Waldenström, syndrome néphrotique, états de dénutrition sévère. Toute anomalie significative doit être mentionnée par un commentaire accompagnant le résultat de l’électrophorèse. D’autre part, la présence rare d’une bisalbuminémie doit être mentionnée. Ces dédoublements du pic sont rencontrés dans les très rares mutations héréditaires qui sont sans expression pathologique connue à ce jour. Signalons que la deuxième fraction d’albumine d’une bisalbumine peut être de migration plus rapide ou plus lente que l’albumine du sujet témoin normal. La vitesse de migration de l’albumine mutée est dépendante de l’origine ethnique du patient. Par contre, les bisalbuminémies acquises transitoires sont plus fréquentes et en majorité elles sont induites soit par la fixation de bêtalactamines soit par la lyse partielle par les protéases pancréatiques dans les pancréatites chroniques associées à une fistulisation d’un faux kyste du pancréas. L’exceptionnelle absence d’albumine [6] doit aussi être signalée par un commentaire, d’autant qu’elle se manifeste par des œdèmes et une augmentation compensatrice de toutes les globulines.

Les hypoalbuminémies sont la conséquence d’une diminution de synthèse dans l’insuffisance hépatocellulaire, la malnutrition et les états inflammatoires.

Elles peuvent aussi résulter de fuites urinaires dans le syndrome néphrotique en particulier, digestives dans les gastroentéropathies exsudatives ou cutanées dans le cas des brûlures étendues. Elles résultent parfois de l’hypercatabolisme dans les endocrinopathies acquises telles que la thyréotoxicose et le syndrome de Cushing ou dans les syndromes tumoraux dans lesquels une inflammation peut aussi être présente. Le profil correspondant à ces deux syndromes concomitants est parmi les plus fréquemment rencontrés en pratique. Cela justifie de ce fait, la proposition des textes (mixtes) prêts à l’emploi correspondants que nous avons regroupés dans le tableau 2( Tableau 2 ).

L’hyperalbuminémie ne peut se rencontrer que dans le cadre d’une hémoconcentration ou suite à une perfusion d’albumine. Il s’agit donc toujours d’une fausse hyperalbuminémie sans conséquence pathologique. Signalons que l’excellente corrélation entre dosage immunologique et quantification électrophorétique est mise en défaut lorsque la proportion albumine/globulines est très diminuée (immunoglobuline monoclonale > 20 g/L ou syndrome néphrotique avec albumine < 20 g/L) car dans ce cas le dosage des protéines totales par le biuret surévalue la concentration des protéines de l’échantillon. Cette surestimation est induite par la plus grande réactivité des globulines vis-à-vis du biuret comparée à la réactivité de l’albumine [1]. Ce déséquilibre albumine/globulines entraîne une moins bonne corrélation entre les résultats des deux techniques mentionnées d’autant que ce phénomène est amplifié par la migration des bêta-lipoprotéines au même niveau sur Capillarys®. De par leur masse moléculaire importante, ces bêta-lipoprotéines sont augmentées dans le syndrome néphrotique et vont donc accentuer la discordance. Alors, des différences pour l’albumine de - 10 % par la technique immunochimique peuvent être constatées. Lorsque les discordances des résultats entre l’électrophorèse et le dosage immunologique de l’albumine pour les taux inférieurs à 15 g/L dépassent 10 %, il convient de vérifier la linéarité du dosage immunologique. En effet, la linéarité du dosage immunologique peut être prise en défaut pour ces taux très bas, dont l’exactitude est rarement explorée en pratique courante.

Les textes prêts à l’emploi relatifs aux commentaires sur la fraction albumine sont présentés dans le tableau 3( Tableau 3 ).
Tableau 2 Textes prêts à l’emploi concernant les fractions des alpha-globulines.

Texte

Argument déclenchant

(g/L)

1

Profil compatible avec un syndrome inflammatoire modéré

Alpha-1 > 4 g/L < 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L < 12 g/L

2

Profil compatible avec un syndrome inflammatoire modéré et diminution de l’albumine

Alpha-1 > 4 g/L < 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L < 12 g/L Albumine < 35 g/L > 30 g/L

3

Profil compatible avec un syndrome inflammatoire modéré et diminution importante de l’albumine

Alpha-1 > 4 g/L < 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L < 12 g/L Albumine < 30 g/L

4

Profil compatible avec un syndrome inflammatoire important

Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 12 g/L

5

Profil compatible avec un syndrome inflammatoire important et diminution de l’albumine

Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 12 g/L Albumine < 35 g/L > 30 g/L

6

Profil compatible avec un syndrome inflammatoire important et diminution importante de l’albumine

Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 12 g/L Albumine < 30 g/L

7

Profil électrophorétique compatible avec un syndrome inflammatoire accompagné d’une réaction immunitaire

Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L et gamma > 15 g/L

8

Diminution importante de la zone des alpha-1-globulines, compatible avec un déficit en alpha-1-antitrypsine. Le dosage et le phénotype Pi ont été rajoutés compte tenu du contexte clinique

Alpha-1 < 1,5 g/L


Tableau 3 Textes prêts à l’emploi concernant l’albumine.

Textes

Argument déclenchant

1

Hypoalbuminémie modérée

Albumine < 35 g/L > 30 g/L

2

Hypoalbuminémie importante

Albumine < 30 g/L

3

Profil en faveur d’un syndrome néphrotique compatible avec le contexte clinique. À confirmer par le dosage de la protéinurie des 24 heures

Protéines < 60 g/L Albumine < 30 g/L Alpha-2 > 11 g/L

4

Augmentation de l’albumine, hémoconcentration très probable, compatible avec le contexte clinique

Albumine > 50 g/L

5

Bisalbuminémie secondaire à un traitement par des bêtalactamines (pénicillines ou céphalosporines). Compatible avec les renseignements cliniques. Analyse à refaire si nécessaire après arrêt du traitement

Forte dose de pénicillines ou céphalosporines

6

Bisalbuminémie secondaire à la protéolyse par les enzymes pancréatiques libérées en excès, compatible avec le contexte clinique

Pancréatite chronique compliquée d’un faux kyste fistulisé du pancréas

7

Bisalbuminémie congénitale probable compatible avec les renseignements cliniques

Pic dédoublé d’albumine vers les alpha-1. Absence de causes secondaires

8

Absence d’albumine : analbuminémie congénitale avec augmentation de toute les fractions globuliniques

Absence du pic d’albumine Augmentation de toutes les autres fractions globulines

La fraction alpha-1 globulines

C’est une fraction hétérogène qui contient principalement, l’alpha-1 antitrypsine et l’alpha-1 glycoprotéine acide (orosomucoïde). Cette fraction est augmentée dans les syndromes inflammatoires associés généralement à l’augmentation des alpha-2 globulines. Plus exceptionnellement cette fraction sera diminuée lors des états de dénutrition sévères ou dans l’insuffisance hépatocellulaire. Plus exceptionnellement encore, sa diminution sera le témoin d’un déficit génétique homozygote en alpha-1 antitrypsine ou plus modéré chez les sujets hétérozygotes. Ce déficit génétique est parfois associé à une atteinte hépatique chez l’enfant et pulmonaire chez l’adulte. Notons que dans le cas des techniques d’électrophorèse capillaire, cette fraction est à un taux relativement plus important car le signal de détection par spectrophotométrie est plus juste que l’intégration après coloration. En effet, celle-ci sous-estime habituellement cette fraction riche en acide sialique [1] qui possède moins d’affinité pour les colorants que les autres glycoprotéines. L’aspect de dédoublement des alpha-1 peut être consécutif à un variant hétérozygote de l’alpha-1 antitrypsine [17].

La fraction alpha-2 globulines

Elle correspond principalement à l’alpha-2 macroglobuline (A2M) et à l’haptoglobine (Hp). C’est dans cette même zone que va migrer le complexe que forme l’hémoglobine (Hb) avec l’haptoglobine (HbHp) dans le cas de l’hémolyse in vitro. Le pic des alpha-2 peut alors être déformé par un épaulement plus ou moins important correspondant à ce complexe moléculaire stœchiométrique stable développant une activité peroxydasique. Celle-ci a été notamment exploitée pour l’étude des différents types génétiques d’haptoglobine [18] et pour la mise au point des premiers dosages automatisés de l’haptoglobine. Notons qu’en cas d’hémolyse pathologique in vivo le complexe HbHp qui se forme irréversiblement est rapidement capté et détruit par le foie avec récupération du fer. Cette élimination très rapide du complexe HbHp (demi-vie de 20 minutes) entraîne une diminution importante de la fraction alpha-2 en cas d’hémolyse intravasculaire et une diminution plus modérée dans les hémolyses extravasculaires. Dans ces circonstances pathologiques l’Hp joue son rôle protecteur vis-à-vis de l’effet toxique rénal de l’Hb [19]. Le dosage de l’Hp effondré est par ailleurs un excellent indicateur dans le cas d’une hémolyse intravasculaire même modérée, il doit cependant être corrélé avec la concentration de l’alpha-1 glycoprotéine acide afin de permettre une interprétation fiable d’un processus d’hémolyse chronique associant un syndrome inflammatoire.

Cette zone peut parfois être le siège de la migration de chaînes légères monoclonales et très exceptionnellement celui des chaînes lourdes alpha révélateur d’une maladie des chaînes lourdes alpha. Il convient aussi de signaler que le pic des alpha-2 peut être nettement dédoublé dans le cas d’un patient dont l’haptoglobine (Hp) est de phénotype Hp 1-1 et plus discrètement s’il s’agit d’un patient de phénotype Hp1-2 [19]. Ce dédoublement est moins net dans le cas des électrophorèses sur agarose que pour celles réalisées par les techniques capillaires. Dans l’insuffisance hépatocellulaire et dans la dénutrition, les alpha-2 sont diminuées. Dans le syndrome néphrotique le profil devient caractéristique par l’augmentation relative très marquée de la fraction alpha-2 correspondant alors à la macromolécule A2M qui ne s’échappe pas par le rein devenu perméable à la plupart des protéines de masse moléculaire plus faible. Notons que sur le gel d’agarose la fraction bêta sera aussi augmentée par l’augmentation des bêta-lipoprotéines dans ce cas, selon le même mécanisme car il s’agit aussi de macroprotéines ne franchissant pas la barrière glomérulaire même partiellement lésée.

Dans le syndrome inflammatoire, la fraction alpha-2 est augmentée en parallèle généralement à la fraction alpha-1 mais lui est toujours supérieure. L’examen attentif de cette zone est donc important pour une interprétation correcte du profil.

Les commentaires applicables aux fractions alpha sont rassemblés dans le tableau 2.

La fraction bêta-1 globulines

Cette fraction contient principalement la transferrine, l’hémopexine et les bêta-lipoprotéines dans le cas des gels d’agarose mais principalement la transferrine et l’hémopexine sur Capillarys®. Les diminutions de cette fraction sont dues à l’insuffisance hépatocellulaire, la surcharge martiale, la dénutrition ou les fuites protéiques d’origine digestive ou rénale ou à des transfusions répétées entraînant une diminution importante de la transferrine. L’augmentation est corrélée avec l’importance de la carence martiale qui entraîne une hypertransferrinémie adaptative. La transferrine peut aussi voir sa synthèse augmentée lors d’un traitement œstroprogestatif, mais dans de moindres proportions que lors d’une carence martiale, surtout quand on se situe au stade de l’anémie ferriprive. C’est dans cette zone aussi que migre l’hémoglobine libérée par hémolyse le plus souvent artéfactuelle in vitro. Sa présence se manifeste sous forme d’un double pic en bêta-1 corroboré par l’aspect franchement hémolysé du sérum, la limite de détection visuelle se situe vers 0,2 à 0,3 g/L d’hémoglobine libre. Entre les zones alpha-2 et bêta-1 globulines vont migrer un certain nombre de produits de contraste utilisés en imagerie, absorbant à 200 nm et qui ne perturbent pas le profil électrophorétique sur agarose coloré par l’amidoschwarz ou le rouge ponceau.

La fraction bêta-2 globulines

Elle renferme les fractions du complément C3 et C4 et les IgA largement prépondérantes. Elle est augmentée modérément dans les hypercomplémentémies d’origine inflammatoire ou secondaire à une obstruction biliaire intra- ou extrahépatique. Une diminution sera associée à une hypocomplémentémie (sérum vieilli, consommation du complément, présence d’un C3Nef – anticorps anti C3 – ou rare déficit en C3). Signalons aussi la possibilité de déformation de cette zone par la présence d’une immunoglobuline monoclonale IgA le plus fréquemment mais qui pourra aussi être d’un autre isotype. Toute fraction bêta-2 supérieure à la fraction bêta-1 devra être interprétée avec prudence pour ne pas méconnaître une gammapathie monoclonale de migration bêta, IgG ou IgM, voire IgA, chaînes légères libres monoclonales ou encore plus rarement IgD ou IgE. La fusion de la zone bêta-2 avec les gamma sera aussi à signaler car elle traduit l’augmentation de synthèse des IgA polyclonales, consécutive à un état de cirrhose éthylique le plus souvent. Cette fusion des zones bêta et gamma donne un aspect traditionnellement qualifié de bloc bêta-gamma. Un aspect tout à fait semblable peut, plus rarement être dû à la synthèse accrue d’une sous-classe d’IgG, les IgA étant normales dans ce cas. Dans la zone de début des gamma peut migrer le fibrinogène, formant un épaulement après le pic des bêta-2 lorsque la coagulation in vitro n’a pas été possible ou pas complète pour différentes raisons : patient sous héparine, patient de dialyse, prélèvement à partir d’un cathéter in situ, échantillon prélevé sur un tube avec anticoagulant et transvasé dans un tube sec, temps de coagulation insuffisant avant la centrifugation, etc. Notons que l’artefact produit par la fibrine ne peut se confondre avec celui produit par un taux élevé de CRP. Dans le cas de la CRP, la bande ou le pic sont faibles et extrêmement étroits. Une concentration supérieure à 200 mg/L peut aussi simuler une bande mince migrant dans la zone de début des gammaglobulines [20]. Cet aspect est bien visible, notamment en cas d’hypogammaglobulinémie car dans ce cas ce seuil de détection de la CRP est de 100 mg/L environ. Cet artefact est notamment lié à l’amélioration des capacités séparatives des méthodes au cours de ces 10 dernières années [20].

Bien évidemment un nouvel échantillon sur tube sec doit être demandé pour s’assurer de l’artefact provoqué par la fibrine tandis que le dosage de la CRP permettra de conforter cette dernière hypothèse. Avec la même logique, lorsque ces deux hypothèses ne sont pas validées par les tests précédents, l’identification immunologique du pic est déclenchée après concertation avec le clinicien.

Les commentaires concernant les fractions bêta sont présentés dans le tableau 4( Tableau 4 ).
Tableau 4 Textes codés concernant les fractions bêtaglobulines.

Texte

Argument déclenchant

1

Les bêta-2 globulines sont supérieures aux bêta-1 avec diminution des gammaglobulines. Cet aspect est compatible avec la présence d’une bande mince monoclonale de migration bêta. L’identification immunologique et le bilan complémentaire*** ont été rajoutés en accord avec le prescripteur

Gamma < 5 g/L Bêta-2 > bêta-1 Âge > 45 ans

2

Bloc bêta gamma débutant

Comblement partiel β-γ

3

Bloc bêta gamma important

Bêta + gamma > 20 g/L < 30 g/L

4

Bloc bêta gamma avec augmentation polyclonale importante des immunoglobulines

Bêta + gamma > 30 g/L

5

Augmentation des bêta-1 globulines (transferrine) compatible avec une sidéropénie ou une imprégnation œstogénique. À compléter éventuellement par le bilan de carence martiale, en fonction des données cliniques, si cette sidéropénie n’est pas déjà connue

Femme

Hb < 12 g/dL TCMH < 27 pg

6

Augmentation des bêta-1 globulines (transferrine) compatible avec une sidéropénie et confirmée par la diminution du taux d’hémoglobine, associée à une microcytose. Le bilan de carence martiale a été rajouté en fonction des données cliniques

Homme

Hb < 12 g/dL TCMH < 27 pg

7

  • Aspect dissymétrique des bêta-2 globulines avec diminution des gammaglobulines, compatible avec la présence d’une bande
  • mince monoclonale de migration bêta. L’identification immunologique et le bilan complémentaire*** ont été rajoutés en fonction des données cliniques


Gamma < 5 g/L Bêta-2 > 8 g/L Âge > 45 ans

8

Augmentation modérée des bêta-1 globulines

Bêta-1 > 6 g/L < 8 g/L Absence d’anémie

9

Augmentation modérée des bêta-2 globulines

Bêta-2 > 4 g/L-< 8 g/L

10

Diminution importante des bêta-2 globulines consécutive à l’activation de la voie alterne et ou classique du complément, soit une dénutrition grave, soit une insuffisance hépatocellulaire sévère. Veuillez nous faire parvenir les renseignements cliniques afin que nous les enregistrions dans le dossier biologique

Bêta-2 < 2 g/L

11

Augmentation importante des bêta-2 globulines, syndrome inflammatoire important et pérennisé, évolution à surveiller. Veuillez nous faire parvenir les renseignements cliniques afin que nous les enregistrions dans le dossier biologique

Bêta-2 > 8 g/L

12

Augmentation importante des bêta-2 globulines, compatible avec une cholestase biliaire, évolution à surveiller. Veuillez nous faire parvenir les renseignements cliniques afin que nous les enregistrions dans le dossier biologique

Bêta-2 > 8 g/L

La fraction gammaglobulines

Elle correspond aux immunoglobulines (Ig) prépondérantes IgG, IgA et IgM et celles de très faibles concentrations de classe IgD et IgE. Ces dernières Ig sont habituellement non visibles sur le profil à l’exception des très rares myélomes de ces 2 isotypes. L’observation de cette zone est très importante et toute anomalie significative devra être clairement signalée au clinicien ou faire l’objet d’un complément d’examen rajouté à l’initiative du biologiste, comme le préconise le texte de la nomenclature. Il nous paraît préférable de faire ce rajout après concertation avec le prescripteur afin de ne pas prendre le risque d’effectuer des examens complémentaires inutilement coûteux pour la collectivité. Les résultats de ces compléments d’examens peuvent ne pas influencer la décision médicale ou être déjà connus car effectués dans un autre laboratoire, voire être contraires à l’éthique médicale. En effet, il ne faut pas prendre le risque qu’un patient puisse être informé directement d’un diagnostic par la simple lecture d’un document écrit en provenance du laboratoire sans que le médecin en charge du patient n’en ait été lui même informé. C’est cette concertation qui permet aussi d’établir la liste des examens complémentaires à réaliser : calcémie (si pas déjà effectuée), identification immunologique et dosage des immunoglobulines IgG, IgA, IgM (afin de quantifier l’éventuelle répression de synthèse des Ig non monoclonales) [2]. Dans un second temps, l’électrophorèse avec l’identification immunologique urinaire et le dosage des chaînes légères libres dans le sérum [21, 22], peuvent être utiles notamment en cas de myélome à chaînes légères. Ces examens ont pour intérêt de mettre respectivement en évidence une éventuelle protéinurie dite de Bence-Jones, toxique pour le rein, ou un excès de chaînes légères libres dans le sérum avec déséquilibre du rapport kappa/lambda. Le dosage de la bêta-2 microglobuline et de la CRP peuvent éventuellement également être rajoutés. L’avantage de ces dosages réside essentiellement dans le suivi de l’évolution de la maladie ou de l’efficacité thérapeutique si un traitement doit être instauré. La bêta-2 microglobuline devra naturellement être interprétée en fonction de la créatinine car ces deux marqueurs sont augmentés dans l’insuffisance rénale. Quant au myélogramme et/ou la biopsie ostéomédullaire, ils sont effectués en fonction, des critères indispensables au diagnostic de la pathologie suspectée.

Tout au long du présent article, nous utilisons volontairement le terme « d’identification immunologique » plutôt qu’immuno-électrophorèse ou immuno-fixation ou immuno-soustraction car, conformément aux recommandations d’un groupe de travail de la Société française de biologie clinique (SFBC) [2], nous laissons à chaque biologiste le soin de choisir la technique la mieux adaptée à sa pratique. Signalons que la technique d’immuno-sélection est indispensable à mettre en œuvre pour l’identification d’une maladie des chaînes lourdes et que seul un très petit nombre de laboratoires spécialisés sont en mesure de la réaliser.

Les commentaires pour cette fraction gamma utilisent des termes qui sont d’usages parfois ambigus. Cela nous a conduit à en proposer une définition présentée dans le tableau 5( Tableau 5 ).

Les hypogammaglobulinémies

Elles peuvent être physiologiques chez le nourrisson. En effet le taux de gammaglobulines dépend de l’âge et les valeurs de l’adulte ne seront atteintes que vers l’adolescence. Elles peuvent révéler des déficits immunitaires primitifs de l’enfant et de l’adulte ou être secondaires aux traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs, chimio- et radiothérapies. Mais elles sont aussi révélatrices de certaines pathologies comme le myélome à chaînes légères dont la preuve sera apportée par la caractérisation des chaînes légères libres monoclonales dans les urines ou de manière plus sensible récemment, par le dosage des chaînes légères libres dans le sérum et le rapport kappa/lambda [22]. L’hypogammaglobulinémie permet aussi de définir une situation relativement fréquente correspondant au déficit immunitaire commum variable (DICV) dont l’étiologie doit être systématiquement recherchée.
Tableau 5 Définitions des termes concernant l’aspect de la zone des gammaglobulines.

Polyclonales : séparation symétrique et homogène des gammaglobulines comparable à une courbe de Gauss.

Monoclonale : pic étroit correspondant à la synthèse d’un idiotype d’immunoglobuline par un clone de plasmocytes et un seul.

Biclonales : 2 pics étroits correspondant à la synthèse de 2 idiotypes d’immunoglobulines par 2 clones de plasmocytes.

Pluriclonales : plus de 2 pic étroits correspondant à la synthèse de plusieurs idiotypes d’immunoglobulines ou formes moléculaires d’immunoglobulines à différents degrés de polymérisation (ce terme est très peu utilisé dans la littérature et la pratique et n’est pas utilisé dans cet article).

Oligoclonales : plus de 2 pics étroits en général de faible amplitude correspondant à la synthèses de quelques idiotypes d’immunoglobulines par une sélection d’un petit nombre de plasmocytes.

Restriction d’hétérogénéité : la répartition gaussienne des gammaglobulines n’est plus respectée avec perte de symétrie du profil des gamma sans bande étroite. La courbe d’intégration montre plusieurs points d’inflexion. Ce terme est moins souvent utilisé bien que le mieux approprié pour signaler la diminution de la diversité de synthèse des immunoglobulines traduisant une induction de synthèse plus ou moins sélective (par exemple de certaines sous-classes d’IgG).

Homogènes : la répartition gaussienne des gammaglobulines reflète la grande diversité des immunoglobulines qui se répartissent sur une zone relativement large et par conséquent la grande variété des principales classes IgG, IgA et IgM. Ce terme est parfois employé à contre sens pour signaler l’aspect normal des gammaglobulines.

Hétérogènes : la répartition gaussienne des gammaglobulines n’est plus respectée avec plusieurs courbes qui se superposent correspondant à la synthèses de plusieurs familles d’immunoglobulines entraînant une ondulation de la courbe des gammaglobulines. Ce terme est souvent improprement utilisé dans la pratique, c’est pourquoi nous lui avons préféré le terme de restriction d’hétérogénéité tel que recommandé par l’un des relecteurs.

Bloc bêta gamma : fusion des fractions bêta et gamma par remplissage de la vallée entre les bêta et les gammaglobulines généralement par des IgA produites par synthèse hépatique accélérée. Il peut aussi exister des blocs bêta gamma dus à une augmentation polyclonale des sous-classes d’IgG migrant à ce niveau avec une synthèse d’IgA normale dans ce cas). Ce terme encore largement utilisé n’est pas scientifiquement recommandé.

Bande étroite : migration sur une zone réduite des immunoglobulines témoin de l’origine monoclonale de leur synthèse (1 seul isotype de chaîne lourde et légère). Selon les écoles médicales on lui préfère parfois le terme de bande mince. Sur le profil d’enregistrement de l’électrophorèse cette anomalie donne un pic qualifié plus précisément de pic étroit dans le cas de l’électrophorèse capillaire.

Les hypergammaglobulinémies

Elles sont le plus souvent polyclonales accompagnant les pathologies hépatiques, infectieuses, parasitaires ou auto-immunes. Elles peuvent parfois présenter un aspect monoclonal qui est associé aux immunoglobulinopathies malignes telles que le myélome multiple (maladie de Kahler) ou la maladie de Waldenström, l’amylose AL (A pour amylose, L pour light chain) ou une hémopathie lymphoïde B. Selon le taux de gammaglobulines, le seuil de détection d’une IgG monoclonale peut varier de 0,2 à 0,75 g/L [23]. Certaines Ig monoclonales peuvent migrer, par électrophorèse capillaire, en dehors de la fenêtre de captation, heureusement très rarement, et ne seront détectées qu’en gel d’agarose [24]. Dans le cadre des immunoglobulinopathies malignes l’électrophorèse est aussi d’un grand intérêt pour la surveillance de l’évolution de la maladie et de l’efficacité thérapeutique. En effet l’intégration du pic étroit permet une quantification plus fiable et plus exacte de l’immunoglobuline monoclonale que le dosage immunologique [2], notamment pour l’isotype IgM et à un moindre degré pour l’IgA et l’IgG. Cet avis, validé par la NACB [5], est unanimement partagé par notre groupe de travail. Certaines immunoglobulinopathies de malignités suspectes mais non confirmées sont étiquetées myélomes indolents. Elles nécessiteront une surveillance rapprochée tous les 2 à 4 mois, en vue de la mise en route du traitement dès que les signes de malignité apparaissent. Certaines peuvent aussi être dites d’accompagnement dans les pathologies systémiques auto-immunes, les hépatopathies chroniques, les infections chroniques et les déficits immunitaires. Plus rarement, l’hypergammaglobulinémie monoclonale peut être associée à une leucémie lymphoïde chronique, un lymphome ou à un cancer épithélial. D’autre part, il est fréquent de découvrir des MGUS chez le sujet âgé notamment à partir de 75 ans. Ces gammapathies de faible taux le plus souvent, ont la capacité de se transformer en gammapathie maligne. Il y a un consensus pour en suivre l’évolution à intervalle régulier de 4 à 6 mois [25].

Les gammaglobulines peuvent présenter des aspects très polymorphes plus ou moins hétérogènes ou plus ou moins oligoclonaux ou pauciclonaux [26] en relation avec de nombreuses pathologies, notamment les syndromes lymphoprolifératifs, les cancers, les maladies auto-immunes, l’amylose, les hépatites virales B et C, les infections à VIH, les infections à virus Epstein-Barr [27]. Les profils oligoclonaux sont fréquents chez les patients infectés par le VIH.

La recherche des profils oligoclonaux peut être aussi utile chez les patients greffés et traités par immunosuppresseurs. Dans ce contexte, la survenue d’un syndrome lymphoprolifératif peut être précocement dépistée, en particulier par l’émergence d’une Ig monoclonale nettement prépondérante dans un contexte de profil oligoclonal post-greffe. Ce constat permet au clinicien de diminuer le traitement immunosuppresseur et d’instaurer en complément un traitement antiviral. Cet ajustement du traitement va permettre de résorber le syndrome lymphoprolifératif qui est réversible dans ce cas particulier pris à un stade précoce [28]. La survenue d’un syndrome lymphoprolifératif peut être décelée précocement par la détection et la surveillance régulière de l’évolution d’un aspect oligoclonal des gammaglobulines [29].

Les textes prêts à l’emploi, associés à la fraction gamma sont présentés sur les tableaux 6 à 8( Tableau 6 )( Tableau 7 )( Tableau 8 ) en fonction respectivement de l’aspect quantitatif ou qualitatif et de l’évolution de la zone de migration relative aux gammaglobulines.
Tableau 6 Textes prêts à l’emploi concernant la fraction des gammaglobulines pour l’aspect quantitatif des gammaglobulines.

Texte

Argument déclenchant

1

Discrète diminution des gammaglobulines. Évolution à surveiller en fonction du contexte clinique

Gamma < 8 g/L > 5 g/L Âge > 45 ans

2

Augmentation polyclonale modérée des gammaglobulines

Gamma > 15 g/L < 20 g/L

3

Augmentation polyclonale importante des gammaglobulines

Gamma > 20 g/L

4

Très importante diminution des gammaglobulines, l’identification immunologique sérique, le dosage des chaînes légères libres kappa et lambda et l’électrophorèse des protéines urinaires ont été rajoutés en accord avec le prescripteur

Gamma < 5 g/L

Âge > 45 ans

Hb < 12 g/dL

5

Vallée prononcée entre les fractions bêta et gamma, en faveur d’un déficit en IgA, le dosage spécifique des IgA a été rajouté en cohérence avec le contexte clinique

IgA < 0,5 g/L


Tableau 7 Textes prêts à l’emploi concernant la fraction des gammaglobulines pour l’aspect qualitatif des gammaglobulines.

Texte

Argument déclenchant

1

Profil électrophorétique quantitatif et qualitatif normal : absence de pathologie clonale visible

Gamma > 8 g/L < 15 g/L Courbe de Gauss homogène

2

Aspect de restriction d’hétérogénéité des gammaglobulines. Évolution à surveiller en fonction du contexte clinique

Plusieurs zones plus ou moins visibles ou dissymétrie de la courbe des gamma

Gamma > 8 g/L < 15 g/L

3

Aspect de restriction d’hétérogénéité des gammaglobulines qui sont diminuées, évolution à surveiller. Éventuellement, en fonction de la clinique, demander les analyses complémentaires*** en vue du bilan d’immunoglobulinopathie

Gamma <5 g/L Âge > 45 ans

4

Augmentation des gammaglobulines avec aspect oligoclonal à intégrer dans le contexte clinique

Gamma >15 g/L < 20 g/L Plusieurs bandes étroites

6

Profil oligoclonal des immunoglobulines sans augmentation de leur taux. Évolution à surveiller en fonction du contexte clinique

Plusieurs bandes étroites sur un fond d’Ig polyclonales conservées > 11% < 18 %

7

Profil oligoclonal des immunoglobulines sans augmentation de leur concentration. Évolution à surveiller en fonction du contexte clinique

Plusieurs bandes étroites sur un fond d’Ig polyclonales conservées > 8 g/L < 15 g/L

8

Aspect oligoclonal très marqué des gammaglobulines. L’ identification immunologique et le bilan complémentaire*** ont été rajoutés en accord avec le prescripteur

Plusieurs bandes minces nettes en gamma sur un fond d’Ig polyclonales diminuées

9

Présence d’une bande étroite d’aspect monoclonal migrant dans la zone gamma. Identification immunologique et bilan complémentaire*** rajoutés en accord avec le prescripteur

Pic étroit suspect inhabituel

10

Profil anormal de l’électrophorèse. Identification immunologique et bilan complémentaire*** rajoutés en accord avec le prescripteur

Hypogamma importante < 5 g/L Bêta ou alpha dissymétriques


Tableau 8 Textes prêts à l’emploi concernant la fraction des gammaglobulines pour l’évolution des gammaglobulines par comparaison de 2 électrophorèses consécutives d’intervalle rapproché (1 mois en général ou moins en fonction du traitement) dans les pathologies malignes ou espacées (de 4 à 6 mois et plus) dans le cadre d’une surveillance en absence de signe de malignité.

Texte

Argument déclenchant

1

Importante diminution des gammaglobulines, compatible avec l’efficacité du traitement

Diminution de 25 % du taux en 15 jours

2

Importante diminution des gammaglobulines, compatible avec l’efficacité du traitement par plasmaphérèse

Diminution de 25 % du taux en 2 jours

3

Disparition complète du pic monoclonal sur l’électrophorèse, compatible avec l’efficacité de la chimiothérapie

Absence de pic étroit

4

Disparition complète du pic monoclonal sur l’électrophorèse, compatible avec l’efficacité du traitement par greffe de moelle osseuse

Absence de pic étroit

5

Diminution du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente du jj/mm/aa d’environ XX %

Calcul en % d’évolution du taux du pic

6

Stabilité du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente du jj/mm/aaaa

Évolution < 10 %

7

Augmentation du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente du jj/mm/aa d’environ XX %

Calcul en % d’évolution du taux du pic

8

Pic monoclonal déjà identifié. L’identification immunologique ne sera pas refaite a priori. Demander le duplicata du résultat de l’identification s’il n’est pas accessible dans le dossier médical du patient

Identification immunologique déjà réalisée profil non modifié

9

Pic monoclonal déjà identifié dans un autre laboratoire. L’identification immunologique ne sera pas refaite a priori. Faites nous parvenir un duplicata du résultat en vue du suivi ultérieur de votre patient

Identification immunologique déjà réalisée profil non modifié

Discussion

L’électrophorèse des protéines sériques est un examen très ancien dont la pertinence nous semble pouvoir être améliorée. Certains biologistes jugeant en effet cette analyse peu fiable du point de vue quantitatif, ne lui affectent qu’un rôle d’étape de dépistage des gammapathies monoclonales [2, 30, 31]. Cette attitude a été notamment diffusée par les équipes, qui en France, ont développé le profil protéique [32, 33]. Certains biologistes ont réussi cependant à fédérer les deux approches [34] qui peuvent parfaitement être réalisées successivement en fonction des besoins cliniques. D’autres biologistes considèrent que cette analyse manque de spécificité et ne présente donc qu’un faible intérêt pour une interprétation semi-quantitative commentée.

Depuis les années 2000, les techniques sur gel se sont bien perfectionnées et le développement récent des techniques d’électrophorèse capillaire a permis de démontrer l’excellente corrélation entre les dosages immunologiques de certaines protéines et les fractions séparées par l’électrophorèse [1, 23]. Ces résultats sont notamment bien vérifiés pour l’albumine et les immunoglobulines polyclonales. Des corrélations satisfaisantes avaient déjà été constatées avec l’électrophorèse sur gel d’agarose et aussi plus anciennement, sur acétate de cellulose. Aujourd’hui l’électrophorèse des protéines sériques doit retrouver sa place parmi les examens utiles, notamment en médecine interne, en cancérologie et en pédiatrie. Cette analyse peut fournir, avec une excellente fiabilité, un nombre important d’informations au clinicien pour un coût raisonnable (B60 soit 16,20 €). Ce faible coût explique-t-il que certains biologiste ne prennent pas toujours le temps de commenter cet examen. Pourtant, afin d’optimiser le rendement de cette analyse, le biologiste doit apporter toute son expertise et accompagner les résultats quantitatifs exprimés en g/L et en %, d’un commentaire le plus explicite possible. Ce commentaire doit être une aide pour le clinicien et pour le patient et non pas source de questionnements inutiles, voire néfastes. Nous pensons, pour notre part, que c’est plutôt la difficulté de produire rapidement un commentaire pertinent qui est la cause d’interprétation non systématique des électrophorèses. C’est précisément pour répondre à cette problématique que nous proposons ce catalogue de textes prêts à l’emploi.

Les tableaux 9 et 10( Tableau 9 )( Tableau 10 ) permettent de définir les termes quantitatifs attribuables en fonction des deux techniques les plus fréquemment utilisées. Ils doivent être adaptés pour les valeurs de référence de chaque laboratoire.

Bien évidemment, en l’absence de renseignements, le biologiste ne peut pas se passer du dialogue avec le clinicien pour commenter les anomalies majeures qu’il constate sur le profil d’électrophorèse, voire compléter le bilan par d’autres analyses. Pour notre part, nous pensons que le biologiste doit toujours passer par ce contact car la réalisation d’examens complémentaires à sa seule initiative peut se révéler tout à fait inutile et donc coûteuse. D’autres auteurs [35-37] ont suggéré qu’une telle pratique, d’ajout direct d’examens par le biologiste, peut être utile aux patients. Il s’agit, dans ces études, de professionnels exerçant en Grande Bretagne, où les biologistes sont nettement moins nombreux qu’en France et sont presque tous des médecins. D’autre part, l’addition d’analyses complémentaires concernait des pathologies beaucoup plus légères, liées à des carences (anémie ferriprive ou carences vitaminiques) et donc de diagnostic plus simple et aussi plus facilement curables.

Il nous semble que la réalisation par exemple de l’identification immunologique d’une bande étroite doit être faite après concertation avec le prescripteur car le patient peut être déjà connu dans une autre structure de soins, ou bien le contexte clinique ne va pas modifier la décision médicale par la connaissance des résultats. D’autre part, dans le cas d’une immunoglobulinopathie monoclonale déjà connue ailleurs, la question posée en fait au laboratoire est le suivi de la concentration de l’Ig monoclonale. Celle-ci doit être appréciée par intégration du pic, délimité toujours dans des conditions comparables. De même, dans le cas d’une surveillance d’une MGUS, l’électrophorèse sera le meilleur moyen de suivre l’évolution au fil des années. Une variation est considérée comme significative d’un risque de transformation maligne lorsqu’elle dépasse 25 % sur deux examens consécutifs répétés à trois ou quatre mois d’intervalle [25]. Des travaux récents démontrent l’intérêt d’utiliser aussi le dosage des chaînes légères libres kappa et lambda et du rapport K/L pour la recherche d’une probable immunoglobulinopathie [38], notamment dans les myélomes peu sécrétants, les myélomes à chaînes légères et l’amylose AL [22]. Dans le cas des myélomes à chaînes légères, le dosage des chaînes libres sériques peut avantageusement remplacer l’électrophorèse urinaire avec identification immunologique [22].

Certains commentaires que nous proposons peuvent être générés automatiquement par un SIL à partir de règles d’expertises à établir par le biologiste qui le souhaite. Pour notre part, nous pensons qu’il revient à chaque professionnel de choisir les commentaires qui peuvent être présents dans le dictionnaire des textes codés de son SIL et donc être disponible pour une saisie simplifiée par le biologiste au moment de la validation. Afin de rendre le travail de sélection plus simple, nous proposons que les commentaires soient classés en autant d’axes que de tableaux présentés dans le présent article. Cela permet de décrire l’analyse commentaire comme un groupement contenant chacun des sept items que nous avons retenus. L’initiative appartient entièrement au biologiste, de choisir selon les circonstances le texte prêt à l’emploi ou de créer un texte libre. Cela lui permettra de faire le commentaire le mieux adapté à une situation rare, non prévue dans cet article. En effet, le travail présenté ici ne prétend pas avoir envisagé toutes les circonstances cliniques possibles eu égard à la diversité des pathologies connues ou à découvrir.

Notre but est avant tout de proposer des textes prêts à l’emploi, pertinents et applicables dans la grande majorité des cas rencontrés dans la pratique professionnelle du plus grand nombre de nos confrères.
Tableau 9 Seuils de définition des termes quantitatifs pour les résultats sur « Capillarys protéine 6 » pour un taux de protéines sériques de référence de 70 g/L.

Fractions

Diminution Importante

Diminution

Valeurs de référence

Augmentation

Augmentation importante

(g/L)

Albumine

< 30

30-35

39-46,3

> 50

Alpha-1

< 1,5

1,5-2

2,1-3,4

4-6

> 6

Alpha-2

< 3

3-4,9

5,0-8,3

9-12

> 12

Bêta-1

< 2

2-3,2

3,3-5,0

6-8

> 8

Bêta-2

< 1,5

1,5-2,1

2,2-4,5

5-8

> 8

Gamma

< 5

5-7,7

7,8-13,2

15-20

> 20


Tableau 10 Seuils de définition des termes quantitatifs pour les résultats sur agarose, valeurs standardisées pour un taux de protéines de 70 g/L.

Fractions

Diminution Importante

Diminution

Valeurs de référence

Augmentation

Augmentation importante

(g/L)

Albumine

< 30

30-35

38-46

> 50

Alpha-1

< 0,5

0,5-0,8

0,8-2,3

3-5

> 5

Alpha-2

< 3

3-5

5,8-11

12-15

> 15

Bêta-1

< 3

3-4,5

4,6-8,1

9-12

> 12

Bêta-2

< 1,0

1,0-1,7

1,8-5,0

5-8

> 8

Gamma

< 3

3-4,9

5,0-14

15-20

> 20

Conclusion

L’électrophorèse est un examen biologique riche d’enseignements lorsqu’il est prescrit à bon escient et accompagné par les commentaires de biologistes bien formés [13]. Cette interprétation du biologiste est primordiale car son expérience vis-à-vis de cette analyse le place dans une situation privilégiée. En effet, il est amené dans sa pratique professionnelle à interpréter en moyenne 15 à 20 fois plus d’électrophorèses qu’un clinicien. Le but des commentaires est de valoriser le résultat de l’électrophorèse et d’en exploiter de manière optimale toutes les informations qualitatives et quantitatives. Cela permet en outre, d’être en conformité avec la NABM (Nomenclature des actes de biologie médicale), le GBEA (Guide de bonne exécution des analyses de biologie médicales) ainsi qu’avec les recommandations de la HAS (Haute autorité de santé) dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé. Selon nous, le biologiste sera d’autant plus efficace qu’il utilisera un thésaurus de commentaires prêts à l’emploi et didactiques bien compréhensibles par les cliniciens. Cependant, le biologiste ne doit pas méconnaître les limites de sensibilité et de spécificité de cet examen rappelées dans cet article. Bien évidemment, ces commentaires sont modulables en fonction aussi de la méthode d’électrophorèse mise en œuvre. Il appartient ensuite au clinicien de décider, à partir de ces informations, de la suite à donner à la démarche diagnostique ou de prendre la décision thérapeutique adéquate, en accord avec le patient.

Nous espérons que notre thésaurus sera utilisé, sous cette forme ou une autre, par les biologistes et retiendra également l’intérêt des cliniciens et des patients. Afin de répondre à l’état de l’art, il devra régulièrement être réactualisé en fonction de l’évolution des connaissances scientifiques, techniques et médicales. La première version en a été présentée en 2001 [39]. Sa réactualisation paraissait indispensable à la suite du développement récent important de l’électrophorèse capillaire. En effet, le passage d’une technique en gel d’agarose vers une technique capillaire n’est pas une simple commutation. Par conséquent, les textes prêts à l’emploi présentés ne sont applicables qu’avec les principales nuances détaillées dans cet article. Nous espérons que la qualité et la quantité des commentaires sur les résultats d’électrophorèse va augmenter suite à la publication du présent article ce qui légitimera la démarche entreprise par ce groupe de travail.

Remerciements

Nous remercions la société Sebia pour son assistance scientifique et la mise à notre disposition de l’importante documentation portant sur l’électrophorèse capillaire. Nous remercions aussi le docteur Didier Le Carrer pour ses avis expérimentés et la communication de ses nombreux résultats personnels. Nos remerciements vont aussi à Renaud Laurain pour la traduction anglaise du résumé. Nous remercions profondément les relecteurs de cet article dont les très nombreuses remarques ont démontré l’intérêt et la difficulté ce travail et en ont permis une amélioration importante. Nous remercions notamment le docteur Joseph Watine (hôpital de Rodez) pour l’excellence de ses conseils et les nombreuses références internationales qu’il nous a communiquées pour argumenter et consolider la démarche proposée par notre groupe de travail du CNBH.

Références

1 Le Carrer D, Bach-Ngohou K. L’électrophorèse capillaire automatisée en biologie clinique. Spectra Biologie 2005 ; 146 : 47-52.

2 Pontet F, Doche C, Bienvenu J. Projet de recommandations pour l’étude des immunoglobulinopathies monoclonales au laboratoire. Ann Biol Clin (Paris) 1997 ; 55 : 486-90.

3 American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis : 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocr Pract 2003 ; 9 : 544-64.

4 North American Menopause Society. Management of postmenopausal osteoporosis : position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2002 ; 9 : 84-101.

5 Practice guidelines and recommendations for use of tumor markers in the clinic. NACB Guidelines for the use of tumor markers in monoclonal gammopathies http ://www.nacb.org/lmpg/tumor_lmpg_draft.stm.

6 Le Carrer D. Interprétation de l’électrophorèse des protéines. Eurobiologiste 1989 ; 182 : 221-7.

7 Blessum C, Jeppsson JO, Aguzzi F, Bernon H, Bienvenu J. L’électrophorèse capillaire : principe et applications au laboratoire de biologie clinique. Ann Biol Clin (Paris) 1999 ; 57 : 643-57.

8 O’Driscoll BR, Koch J, Paschalides C. Copying letters to patients : most patients want copies of letters from outpatient clinics and find them useful. BMJ 2003 ; 327 : 451.

9 Roy D. Copying letters to patients : mental health professionals are in fact likely to support this initiative. BMJ 2003 ; 327 : 450.

10 Ziebland S, Chapple A, Dumelow C, Evans J, Prinjha S, Rozmovits L. How the internet affects patients’ experience of cancer : a qualitative study. BMJ 2004 ; 328 : 564.

11 Wykurz G, Kelly D. Learning in practice. Developing the role of patients as teachers : literature review. BMJ 2002 ; 325 : 818-21.

12 Watine J. Interpretative commenting : do not forget the patients. Clin Chem 2004 ; 50 : 471-2.

13 Laposata M. Patient-specific narrative interpretations of complex clinical laboratory evaluations : who is competent to provide them ? Clin Chem 2004 ; 50 : 471-2.

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