ARTICLE
Auteur(s) : A
Szymanowicz1, B Cartier2, J-P
Couaillac3, C Gibaud4, G Poulin5,
H Rivière6, D Le Carrer7
1Laboratoire de biochimie, Centre hospitalier de
Roanne
2Service de biochimie, Hôpital Lucien Hussel, Vienne
3Service de biologie, Centre hospitalier de Cahors
4Laboratoire de biologie, Centre Hospitalier
St-Joseph-St-Luc, Lyon
5Service de biochimie, Centre hospitalier J. Monod,
Flers
6Service de biologie, Centre hospitalier de Rodez
7Laboratoire de biochimie spécialisée, Nantes
Article reçu le 2 Janvier 2006, accepté le 14 Mars 2006
Le principe de l’électrophorèse des protéines est connu depuis les
premiers travaux de Tiselius dans les années 1930. Il met en jeu le
déplacement des protéines ionisées lorsqu’elles sont soumises à un
champ électrique dans des conditions définies de force ionique, de
pH, de durée et d’intensité du courant électrique appliqué.
L’électrophorèse des protéines a été adaptée pour la biologie
clinique dans les années 1940. Cette méthode s’est progressivement
perfectionnée, miniaturisée et standardisée pour atteindre sa
maturité vers la fin des années 1990. Depuis une dizaine d’années,
en 1994 est apparue une nouvelle méthode : l’électrophorèse
capillaire développée par la société Beckman Coulter sous la
dénomination Paragon CZE 2000®. Ce principe a été aussi
développé plus récemment par la société Sebia qui commercialise
depuis 2001 un nouvel appareillage le Capillarys®. Ce
matériel semble bien répondre à l’attente des biologistes et gagne
régulièrement du terrain sur l’électrophorèse traditionnelle sur
gel. Dans des conditions techniques automatisées bien maîtrisées
[1], les résultats des analyses par électrophorèse sont devenus
reproductibles et précis. Cela est bien confirmé par les résultats
des campagnes de contrôle de qualité externes régionaux et
nationaux, même si certains sérums de contrôle révèlent des pics
artéfactuels par électrophorèse capillaire. Ces anomalies ne sont
actuellement pas encore complètement expliquées. L’électrophorèse
capillaire, comme l’électrophorèse sur gel d’agarose, permet la
séparation de 6 fractions de protéines. L’ordre de migration est
inversé par rapport à l’électrophorèse sur gel car le déplacement
des protéines utilise en fait le courant d’électroendosmose [1].
L’ordre traditionnel a cependant été conservé par le fournisseur
afin de ne pas perturber les habitudes des utilisateurs biologistes
et médecins. L’image du profil obtenu est présenté sur la ( figure 1 ). Cet ordre
des fractions est celui le plus largement utilisé pour la
représentation des profils d’électrophorèse des protéines du
sérum.L’électrophorèse des protéines sériques bénéficie
d’indications cliniques consensuelles et d’autres plus subjectives
dépendantes des écoles de formation des médecins, ce qui implique
la nécessité de pouvoir disposer de recommandations de bonne
pratique de prescription et d’interprétation de cet
examen.L’indication principale et incontestable de l’électrophorèse
est le dépistage, à faible coût, d’une immunoglobulinopathie. La
recommandation de pratiquer cet examen dans ce cadre figure
d’ailleurs dans nombre de guides de bonne pratique [2-4]. Lorsque
le diagnostic de malignité est posé et le traitement mis en œuvre,
le suivi de l’efficacité thérapeutique est également assuré par
l’électrophorèse le plus souvent. Cette dernière recommandation [2]
est d’ailleurs en passe d’être officiellement confirmée par la
National academy of clinical biochemistry [5]. De même, le suivi de
l’évolution des gammapathies de signification indéterminée
(monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) ou
gammapathies quiescentes idiopathiques) est habituellement effectué
par l’électrophorèse semestrielle puis annuelle en situation stable
du pic monoclonal, certains cliniciens y ajoutant éventuellement un
myélogramme lors de la découverte initiale de
l’anomalie.L’électrophorèse donne, d’autre part, un reflet
panoramique de l’ensemble des protéines sériques et peut à ce titre
dépister, notamment un syndrome inflammatoire (zones alpha-1 et
alpha-2), une carence martiale (zone bêta), une hémolyse
intra-vasculaire (zone alpha-2), une cirrhose (zone bêta-gamma),
une maladie infectieuse, auto-immune ou de système (zone alpha-1,
alpha-2, bêta et surtout gamma), un déficit congénital ou acquis
des immunoglobulines ou d’autres protéines (albumine, alpha-1
antitrypsine et gammaglobulines notamment) ou d’évaluer le
retentissement d’une pathologie connue, voire d’en assurer le
suivi : atteinte hépatique (dont une cirrhose ou une
hépatite), atteinte rénale (dont un syndrome néphrotique),
digestives, etc. [6, 7].Les résultats de cet examen doivent
légalement être accompagnés d’un commentaire qui favorise la bonne
interprétation de l’analyse et assure sa pleine exploitation par le
clinicien, tout en satisfaisant l’information des patients [8-12].
Il est toutefois démontré que les commentaires interprétatifs ne
répondent pas toujours très bien à l’attente des cliniciens ou des
patients, ce qui soulève d’ailleurs des débats dans les pays où la
biologie est exercée par des professionnels moins qualifiés qu’en
France [12, 13]. Dans ce contexte nous avons élaboré, au sein d’un
groupe de travail du CNBH, un catalogue de propositions de
commentaires les plus précis et didactiques possibles. Ces
commentaires ont été validés par un biologiste, spécialisé dans le
domaine de l’électrophorèse et des protéines sériques et
n’appartenant pas au CNBH.
Matériels et méthodes
Dans une première étape, nous avons établi la liste des
commentaires habituellement utilisés dans leur pratique
professionnelle par les membres du groupe de travail. Le
coordonnateur en a assuré une mise en forme commune correspondant à
la version I, adressée ensuite aux membres du groupe. Les
modifications proposées par ces derniers ont été réintégrées par le
coordonnateur dans une version II et renvoyées pour validation. La
version II a ensuite été soumise pour validation à un biologiste
référent pour notre groupe : le docteur Didier Le Carrer
(laboratoire de biochimie spécialisée, 9 quai Moncousu, B.P. 1005,
44093 Nantes Cedex 1) qui a proposé des améliorations. Celles-ci
ont été prises en compte par le coordonnateur aboutissant à la
version III qui a été finalement diffusée auprès des membres du
groupe. Ce thésaurus enrichi a été soumis à l’épreuve de
l’utilisation pratique pendant 4 années [14] et réactualisé en juin
2005 par le coordonnateur dans une version IV. Celle-ci a été
revalidée une dernière fois par l’ensemble du groupe. Tout au long
de ce processus d’élaboration, la revue régulière de la littérature
et l’utilisation des textes ainsi proposés ont permis de conforter
par certains éléments de preuves la grande majorité des
commentaires. C’est cette version IV qui est présentée dans
l’article. L’utilisation de ces textes prêts à l’emploi peut
s’appuyer très utilement sur le paramétrage du système informatique
du laboratoire (SIL) selon les axes décrits dans la partie
résultats et dans les tableaux 1 à 5. Dans cette perspective, ces
textes sont saisis dans le dictionnaire des textes codés du SIL.
Ils peuvent alors être sélectionnés selon les besoins par le
biologiste, au cours de l’étape de validation des électrophorèses.
Cette sélection est très aisée grâce au principe de la boite de
dialogue, disponible aujourd’hui dans tous les SIL. Le cas échéant,
le biologiste conserve toute son initiative pour compléter les
commentaires par des textes libres si aucun des textes prêts à
l’emploi ne convient.
La génération de la majorité des commentaires prêts à l’emploi
proposés doit s’appuyer sur des renseignements cliniques et
nécessite donc un dialogue clinico-biologique efficace. Celui-ci
permet éventuellement de mieux adapter les textes aux pratiques
locales et aussi en fonction de la méthode d’électrophorèse
retenue. Les particularités migratoires de certaines fractions ou
protéines, propres à chaque système d’électrophorèse, doivent être
connues de chaque utilisateur. Nous ne pouvons dans cet article en
faire une revue générale. Toutefois il nous semble utile de
préciser que le tampon de migration « 6 protéines »
utilisé par le système Capillarys®, entraîne la
migration des bêta-lipoprotéines et des chylomicrons avec
l’albumine. Cette option, retenue par Sebia, est celle qui minimise
le plus les interférences des lipides avec l’intégration des
fractions protéiques dont notamment les alpha-1. De même, il nous
paraît utile de rappeler que sur gel d’agarose, les
bêta-lipoprotéines migrent en position bêta-1 prenant une forme
particulière, dite « en moustache ».
Le préalable à la bonne réalisation de l’électrophorèse ainsi
qu’à la qualité de son interprétation est de travailler sur un
échantillon de sang veineux, recueilli sur tube sec impérativement
et sur un patient à jeun. L’analyse n’ayant aucun caractère
d’urgence doit cependant être pratiquée dans la journée chaque fois
que possible. Cela évite ainsi la dégradation plus ou moins
importante des protéines les plus fragiles (fractions du complément
et lipoprotéines). Le sérum, après coagulation d’une heure, est
obtenu par centrifugation de 15 minutes à 3 000 rpm. L’aspect
du sérum doit être limpide (absence de chylomicrons), exempt
d’hémolyse et de fibrine [15]. Dans l’article nous mentionnerons
les raisons principales qui doivent inciter le biologiste à faire
respecter impérativement ces bonnes conditions préanalytiques.
Résultats
Qualité de l’échantillon
La présence d’une hémolyse franche, d’un aspect lactescent ou d’une
formation renouvelée de fibrine sur un sérum doit conduire le
biologiste à refuser l’échantillon impropre pour la réalisation
d’une électrophorèse fiable.
Toute autre anomalie visuelle moins flagrante du sérum, doit
être signalée par un commentaire accompagnant le résultat si
toutefois l’analyse doit être réalisée, pour des motifs cliniques
ou organisationnels validés par le biologiste (patient sous
héparine ou très difficile à prélever ou ayant déjà quitté le
service). Des pics artéfactuels provoqués par la présence de
produits de contraste iodés sont mis en évidence par le système
Capillarys et ont été identifiés grâce aux travaux de Didier Le
Carrer lors de la période de validation de la méthode
Capillarys®[1]. Le Visipaque®,
l’Omnipaque®, le Xénétix® induisent un pic
vers la fin des alpha-2. L’Héxabrix® provoque un double
pic dans cette même zone. En bêta-1 l’Ioméron® et en
bêta-2 l’Optiject® provoquent également un pic
artéfactuel. L’association pipéracilline tarzobactam peut induire
un pic en bêta et le sulfaméthoxazole peut induire un pic précédant
celui de l’albumine. La raison de ces interférences est due au fait
que ces molécules absorbent à la longueur d’onde de 200 nm choisie
pour la détection des protéines. L’injection de gammaglobulines
sous forme de Tégéline® ou de substitut de plasma à base
de gélatine fluide modifiée telle la Gélofusine®
augmente artificiellement la zone des gammaglobulines [16]. Cette
incidence était déjà connue avec l’électrophorèse traditionnelle
sur gel, utilisant la révélation par les colorants. La connaissance
de ces artefacts est importante. Ainsi, pour éviter toute
interprétation erronée des résultats, le biologiste devra demander
des renseignements cliniques, des renseignements concernant les
traitements et examens subis par le patient dans les jours
précédents. Les textes prêts à l’emploi concernant la qualité de
l’échantillon et le signalement d’artefacts sont présentés dans le
tableau 1( Tableau 1 ).
Tableau 1 Textes prêt à l’emploi concernant l’aspect
visuel du sérum, l’aspect général du profil et la présence
d’artefacts
|
N°
|
Texte
|
Argument déclenchant
|
|
1
|
Profil qualitatif et quantitatif de l’électrophorèse sans anomalie
notable
|
Taux et concentration des fractions normal, absence de bande
étroite
|
|
2
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Sérum très hémolysé, l’électrophorèse ne peut être réalisée sur un
tel échantillon. Renvoyer un échantillon pour contrôle si
nécessaire
|
Sérum rouge
|
|
3
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Sérum légèrement hémolysé, résultats sous réserve. Renvoyer un
échantillon pour contrôle si nécessaire
|
Migration de HbHp en Alpha2 et de l’Hb en bêta1
|
|
Sérum rosé
|
|
4
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Sérum lactescent, l’électrophorèse ne peut être réalisée sur cet
échantillon. Renvoyer un échantillon après normalisation des
triglycérides si nécessaire
|
Sérum lactescent ou très lactescent
|
|
5
|
Hypoprotéinémie globale par fuite urinaire, compatible avec le
contexte clinique
|
Protéines < 55 g/L Albumine < 30 g/L Protéinurie > 5
g/L
|
|
6
|
Hypoprotéinémie globale par dénutrition, compatible avec le
contexte clinique
|
Protéines < 55 g/L Albumine < 30 g/L Protéinurie < 1
g/L
|
|
7
|
Hypoprotéinémie globale par fuite digestive, compatible le avec le
contexte clinique
|
Protéines < 55 g/L
|
|
8
|
Hypoprotéinémie globale par insuffisance hépatique, compatible avec
le contexte clinique
|
Protéines < 55 g/L
|
|
9
|
Hypoprotéinémie globale par dilution compatible avec le contexte
clinique
|
Protéines < 55 g/L Hématocrite < 0,35
|
|
10
|
Pic probable de fibrinogène au niveau des gammaglobulines. Préciser
le traitement anticoagulant en cours actuellement. Redemander si
nécessaire l’analyse, à distance d’un traitement par l’héparine
|
Bande étroite à marge un peu floue en gamma CRP normale
|
|
11
|
Pic très probable de CRP au niveau des gammaglobulines, confirmé
par le taux élevé de CRP associé à un syndrome inflammatoire, non
attribuable à une bande mince d’immunoglobuline monoclonale
|
Bande très fine en gamma, CRP > 300 mg/L si hyper-gamma
|
|
CRP > 200 mg/L si gamma normale CRP > 100 mg/L si
hypo-gamma
|
|
12
|
Sérum de couleur brune signant la présence probable de
methémalbumine, témoin d’une hémolyse intravasculaire récente ou
d’un déficit d’élimination de la bilirubine ou des deux à la fois
ou d’interférence médicamenteuse. SVP, veuillez nous transmettre
les renseignements cliniques afin que nous les enregistrions dans
le dossier biologique
|
Sérum de couleur brune Vérifier le contexte avec le
prescripteur
|
|
13
|
Sérum opalescent, résultats sous réserve. À vérifier si nécessaire
dans quelques jours lorsque la lipémie sera normalisée
|
Sérum opalescent
|
|
14
|
Bien que l’électrophorèse ne montre aucune anomalie qualitative ni
quantitative des gammaglobulines, l’immunotypage sera réalisée
conformément à la confirmation de la prescription et compte tenu du
contexte clinique
|
Taux des fractions normal, absence de bande mince.
|
|
Seuil de détection d’une bande mince >0,2 g/L
|
Fraction albumine
L’albumine est la seule fraction de composition homogène séparée
par l’électrophorèse sur gel ou sur acétate de cellulose. Ce dogme
n’est plus vrai dans le cas de la technique Capillarys®
car dans les conditions de migration du tampon « 6
protéines », les bêta-lipoprotéines accompagnent l’albumine.
Malgré cela, la concentration de l’albumine obtenue par
l’intégration, doit être normalement très bien corrélée avec son
dosage spécifique par technique immunologique. L’inexactitude ne
doit pas dépasser 6 % [1]. L’albumine est aussi, en général,
assez bien corrélée avec le dosage des protéines totales mais des
discordances peuvent exister dans des situations
pathologiques : infections sévères, myélome multiple, maladie
de Waldenström, syndrome néphrotique, états de dénutrition sévère.
Toute anomalie significative doit être mentionnée par un
commentaire accompagnant le résultat de l’électrophorèse. D’autre
part, la présence rare d’une bisalbuminémie doit être mentionnée.
Ces dédoublements du pic sont rencontrés dans les très rares
mutations héréditaires qui sont sans expression pathologique connue
à ce jour. Signalons que la deuxième fraction d’albumine d’une
bisalbumine peut être de migration plus rapide ou plus lente que
l’albumine du sujet témoin normal. La vitesse de migration de
l’albumine mutée est dépendante de l’origine ethnique du patient.
Par contre, les bisalbuminémies acquises transitoires sont plus
fréquentes et en majorité elles sont induites soit par la fixation
de bêtalactamines soit par la lyse partielle par les protéases
pancréatiques dans les pancréatites chroniques associées à une
fistulisation d’un faux kyste du pancréas. L’exceptionnelle absence
d’albumine [6] doit aussi être signalée par un commentaire,
d’autant qu’elle se manifeste par des œdèmes et une augmentation
compensatrice de toutes les globulines.
Les hypoalbuminémies sont la conséquence d’une diminution de
synthèse dans l’insuffisance hépatocellulaire, la malnutrition et
les états inflammatoires.
Elles peuvent aussi résulter de fuites urinaires dans le
syndrome néphrotique en particulier, digestives dans les
gastroentéropathies exsudatives ou cutanées dans le cas des
brûlures étendues. Elles résultent parfois de l’hypercatabolisme
dans les endocrinopathies acquises telles que la thyréotoxicose et
le syndrome de Cushing ou dans les syndromes tumoraux dans lesquels
une inflammation peut aussi être présente. Le profil correspondant
à ces deux syndromes concomitants est parmi les plus fréquemment
rencontrés en pratique. Cela justifie de ce fait, la proposition
des textes (mixtes) prêts à l’emploi correspondants que nous avons
regroupés dans le tableau 2( Tableau 2
).
L’hyperalbuminémie ne peut se rencontrer que dans le cadre d’une
hémoconcentration ou suite à une perfusion d’albumine. Il s’agit
donc toujours d’une fausse hyperalbuminémie sans conséquence
pathologique. Signalons que l’excellente corrélation entre dosage
immunologique et quantification électrophorétique est mise en
défaut lorsque la proportion albumine/globulines est très diminuée
(immunoglobuline monoclonale > 20 g/L ou syndrome néphrotique
avec albumine < 20 g/L) car dans ce cas le dosage des
protéines totales par le biuret surévalue la concentration des
protéines de l’échantillon. Cette surestimation est induite par la
plus grande réactivité des globulines vis-à-vis du biuret comparée
à la réactivité de l’albumine [1]. Ce déséquilibre
albumine/globulines entraîne une moins bonne corrélation entre les
résultats des deux techniques mentionnées d’autant que ce phénomène
est amplifié par la migration des bêta-lipoprotéines au même niveau
sur Capillarys®. De par leur masse moléculaire
importante, ces bêta-lipoprotéines sont augmentées dans le syndrome
néphrotique et vont donc accentuer la discordance. Alors, des
différences pour l’albumine de - 10 % par la technique
immunochimique peuvent être constatées. Lorsque les discordances
des résultats entre l’électrophorèse et le dosage immunologique de
l’albumine pour les taux inférieurs à 15 g/L dépassent
10 %, il convient de vérifier la linéarité du dosage
immunologique. En effet, la linéarité du dosage immunologique peut
être prise en défaut pour ces taux très bas, dont l’exactitude est
rarement explorée en pratique courante.
Les textes prêts à l’emploi relatifs aux commentaires sur la
fraction albumine sont présentés dans le tableau 3( Tableau 3 ).
Tableau 2 Textes prêts à l’emploi concernant les
fractions des alpha-globulines.
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N°
|
Texte
|
Argument déclenchant
|
|
(g/L)
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|
1
|
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire modéré
|
Alpha-1 > 4 g/L < 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L < 12
g/L
|
|
2
|
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire modéré et
diminution de l’albumine
|
Alpha-1 > 4 g/L < 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L < 12 g/L
Albumine < 35 g/L > 30 g/L
|
|
3
|
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire modéré et
diminution importante de l’albumine
|
Alpha-1 > 4 g/L < 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L < 12 g/L
Albumine < 30 g/L
|
|
4
|
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire important
|
Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 12 g/L
|
|
5
|
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire important et
diminution de l’albumine
|
Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 12 g/L Albumine < 35 g/L
> 30 g/L
|
|
6
|
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire important et
diminution importante de l’albumine
|
Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 12 g/L Albumine < 30
g/L
|
|
7
|
Profil électrophorétique compatible avec un syndrome inflammatoire
accompagné d’une réaction immunitaire
|
Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L et gamma > 15
g/L
|
|
8
|
Diminution importante de la zone des alpha-1-globulines, compatible
avec un déficit en alpha-1-antitrypsine. Le dosage et le phénotype
Pi ont été rajoutés compte tenu du contexte clinique
|
Alpha-1 < 1,5 g/L
|
Tableau 3 Textes prêts à l’emploi concernant
l’albumine.
|
N°
|
Textes
|
Argument déclenchant
|
|
1
|
Hypoalbuminémie modérée
|
Albumine < 35 g/L > 30 g/L
|
|
2
|
Hypoalbuminémie importante
|
Albumine < 30 g/L
|
|
3
|
Profil en faveur d’un syndrome néphrotique compatible avec le
contexte clinique. À confirmer par le dosage de la protéinurie des
24 heures
|
Protéines < 60 g/L Albumine < 30 g/L Alpha-2 > 11 g/L
|
|
4
|
Augmentation de l’albumine, hémoconcentration très probable,
compatible avec le contexte clinique
|
Albumine > 50 g/L
|
|
5
|
Bisalbuminémie secondaire à un traitement par des bêtalactamines
(pénicillines ou céphalosporines). Compatible avec les
renseignements cliniques. Analyse à refaire si nécessaire après
arrêt du traitement
|
Forte dose de pénicillines ou céphalosporines
|
|
6
|
Bisalbuminémie secondaire à la protéolyse par les enzymes
pancréatiques libérées en excès, compatible avec le contexte
clinique
|
Pancréatite chronique compliquée d’un faux kyste fistulisé du
pancréas
|
|
7
|
Bisalbuminémie congénitale probable compatible avec les
renseignements cliniques
|
Pic dédoublé d’albumine vers les alpha-1. Absence de causes
secondaires
|
|
8
|
Absence d’albumine : analbuminémie congénitale avec
augmentation de toute les fractions globuliniques
|
Absence du pic d’albumine Augmentation de toutes les autres
fractions globulines
|
La fraction alpha-1 globulines
C’est une fraction hétérogène qui contient principalement,
l’alpha-1 antitrypsine et l’alpha-1 glycoprotéine acide
(orosomucoïde). Cette fraction est augmentée dans les syndromes
inflammatoires associés généralement à l’augmentation des alpha-2
globulines. Plus exceptionnellement cette fraction sera diminuée
lors des états de dénutrition sévères ou dans l’insuffisance
hépatocellulaire. Plus exceptionnellement encore, sa diminution
sera le témoin d’un déficit génétique homozygote en alpha-1
antitrypsine ou plus modéré chez les sujets hétérozygotes. Ce
déficit génétique est parfois associé à une atteinte hépatique chez
l’enfant et pulmonaire chez l’adulte. Notons que dans le cas des
techniques d’électrophorèse capillaire, cette fraction est à un
taux relativement plus important car le signal de détection par
spectrophotométrie est plus juste que l’intégration après
coloration. En effet, celle-ci sous-estime habituellement cette
fraction riche en acide sialique [1] qui possède moins d’affinité
pour les colorants que les autres glycoprotéines. L’aspect de
dédoublement des alpha-1 peut être consécutif à un variant
hétérozygote de l’alpha-1 antitrypsine [17].
La fraction alpha-2 globulines
Elle correspond principalement à l’alpha-2 macroglobuline (A2M) et
à l’haptoglobine (Hp). C’est dans cette même zone que va migrer le
complexe que forme l’hémoglobine (Hb) avec l’haptoglobine (HbHp)
dans le cas de l’hémolyse in vitro. Le pic des alpha-2 peut alors
être déformé par un épaulement plus ou moins important
correspondant à ce complexe moléculaire stœchiométrique stable
développant une activité peroxydasique. Celle-ci a été notamment
exploitée pour l’étude des différents types génétiques
d’haptoglobine [18] et pour la mise au point des premiers dosages
automatisés de l’haptoglobine. Notons qu’en cas d’hémolyse
pathologique in vivo le complexe HbHp qui se forme irréversiblement
est rapidement capté et détruit par le foie avec récupération du
fer. Cette élimination très rapide du complexe HbHp (demi-vie de
20 minutes) entraîne une diminution importante de la fraction
alpha-2 en cas d’hémolyse intravasculaire et une diminution plus
modérée dans les hémolyses extravasculaires. Dans ces circonstances
pathologiques l’Hp joue son rôle protecteur vis-à-vis de l’effet
toxique rénal de l’Hb [19]. Le dosage de l’Hp effondré est par
ailleurs un excellent indicateur dans le cas d’une hémolyse
intravasculaire même modérée, il doit cependant être corrélé avec
la concentration de l’alpha-1 glycoprotéine acide afin de permettre
une interprétation fiable d’un processus d’hémolyse chronique
associant un syndrome inflammatoire.
Cette zone peut parfois être le siège de la migration de chaînes
légères monoclonales et très exceptionnellement celui des chaînes
lourdes alpha révélateur d’une maladie des chaînes lourdes alpha.
Il convient aussi de signaler que le pic des alpha-2 peut être
nettement dédoublé dans le cas d’un patient dont l’haptoglobine
(Hp) est de phénotype Hp 1-1 et plus discrètement s’il s’agit d’un
patient de phénotype Hp1-2 [19]. Ce dédoublement est moins net dans
le cas des électrophorèses sur agarose que pour celles réalisées
par les techniques capillaires. Dans l’insuffisance
hépatocellulaire et dans la dénutrition, les alpha-2 sont
diminuées. Dans le syndrome néphrotique le profil devient
caractéristique par l’augmentation relative très marquée de la
fraction alpha-2 correspondant alors à la macromolécule A2M qui ne
s’échappe pas par le rein devenu perméable à la plupart des
protéines de masse moléculaire plus faible. Notons que sur le gel
d’agarose la fraction bêta sera aussi augmentée par l’augmentation
des bêta-lipoprotéines dans ce cas, selon le même mécanisme car il
s’agit aussi de macroprotéines ne franchissant pas la barrière
glomérulaire même partiellement lésée.
Dans le syndrome inflammatoire, la fraction alpha-2 est
augmentée en parallèle généralement à la fraction alpha-1 mais lui
est toujours supérieure. L’examen attentif de cette zone est donc
important pour une interprétation correcte du profil.
Les commentaires applicables aux fractions alpha sont rassemblés
dans le tableau 2.
La fraction bêta-1 globulines
Cette fraction contient principalement la transferrine,
l’hémopexine et les bêta-lipoprotéines dans le cas des gels
d’agarose mais principalement la transferrine et l’hémopexine sur
Capillarys®. Les diminutions de cette fraction sont dues
à l’insuffisance hépatocellulaire, la surcharge martiale, la
dénutrition ou les fuites protéiques d’origine digestive ou rénale
ou à des transfusions répétées entraînant une diminution importante
de la transferrine. L’augmentation est corrélée avec l’importance
de la carence martiale qui entraîne une hypertransferrinémie
adaptative. La transferrine peut aussi voir sa synthèse augmentée
lors d’un traitement œstroprogestatif, mais dans de moindres
proportions que lors d’une carence martiale, surtout quand on se
situe au stade de l’anémie ferriprive. C’est dans cette zone aussi
que migre l’hémoglobine libérée par hémolyse le plus souvent
artéfactuelle in vitro. Sa présence se manifeste sous forme d’un
double pic en bêta-1 corroboré par l’aspect franchement hémolysé du
sérum, la limite de détection visuelle se situe vers 0,2 à 0,3 g/L
d’hémoglobine libre. Entre les zones alpha-2 et bêta-1 globulines
vont migrer un certain nombre de produits de contraste utilisés en
imagerie, absorbant à 200 nm et qui ne perturbent pas le profil
électrophorétique sur agarose coloré par l’amidoschwarz ou le rouge
ponceau.
La fraction bêta-2 globulines
Elle renferme les fractions du complément C3 et C4 et les IgA
largement prépondérantes. Elle est augmentée modérément dans les
hypercomplémentémies d’origine inflammatoire ou secondaire à une
obstruction biliaire intra- ou extrahépatique. Une diminution sera
associée à une hypocomplémentémie (sérum vieilli, consommation du
complément, présence d’un C3Nef – anticorps anti C3 – ou rare
déficit en C3). Signalons aussi la possibilité de déformation de
cette zone par la présence d’une immunoglobuline monoclonale IgA le
plus fréquemment mais qui pourra aussi être d’un autre isotype.
Toute fraction bêta-2 supérieure à la fraction bêta-1 devra être
interprétée avec prudence pour ne pas méconnaître une gammapathie
monoclonale de migration bêta, IgG ou IgM, voire IgA, chaînes
légères libres monoclonales ou encore plus rarement IgD ou IgE. La
fusion de la zone bêta-2 avec les gamma sera aussi à signaler car
elle traduit l’augmentation de synthèse des IgA polyclonales,
consécutive à un état de cirrhose éthylique le plus souvent. Cette
fusion des zones bêta et gamma donne un aspect traditionnellement
qualifié de bloc bêta-gamma. Un aspect tout à fait semblable peut,
plus rarement être dû à la synthèse accrue d’une sous-classe d’IgG,
les IgA étant normales dans ce cas. Dans la zone de début des gamma
peut migrer le fibrinogène, formant un épaulement après le pic des
bêta-2 lorsque la coagulation in vitro n’a pas été possible ou pas
complète pour différentes raisons : patient sous héparine,
patient de dialyse, prélèvement à partir d’un cathéter in situ,
échantillon prélevé sur un tube avec anticoagulant et transvasé
dans un tube sec, temps de coagulation insuffisant avant la
centrifugation, etc. Notons que l’artefact produit par la fibrine
ne peut se confondre avec celui produit par un taux élevé de CRP.
Dans le cas de la CRP, la bande ou le pic sont faibles et
extrêmement étroits. Une concentration supérieure à 200 mg/L peut
aussi simuler une bande mince migrant dans la zone de début des
gammaglobulines [20]. Cet aspect est bien visible, notamment en cas
d’hypogammaglobulinémie car dans ce cas ce seuil de détection de la
CRP est de 100 mg/L environ. Cet artefact est notamment lié à
l’amélioration des capacités séparatives des méthodes au cours de
ces 10 dernières années [20].
Bien évidemment un nouvel échantillon sur tube sec doit être
demandé pour s’assurer de l’artefact provoqué par la fibrine tandis
que le dosage de la CRP permettra de conforter cette dernière
hypothèse. Avec la même logique, lorsque ces deux hypothèses ne
sont pas validées par les tests précédents, l’identification
immunologique du pic est déclenchée après concertation avec le
clinicien.
Les commentaires concernant les fractions bêta sont présentés
dans le tableau 4( Tableau 4 ).
Tableau 4 Textes codés concernant les fractions
bêtaglobulines.
|
N°
|
Texte
|
Argument déclenchant
|
|
1
|
Les bêta-2 globulines sont supérieures aux bêta-1 avec diminution
des gammaglobulines. Cet aspect est compatible avec la présence
d’une bande mince monoclonale de migration bêta. L’identification
immunologique et le bilan complémentaire*** ont été rajoutés en
accord avec le prescripteur
|
Gamma < 5 g/L Bêta-2 > bêta-1 Âge > 45 ans
|
|
2
|
Bloc bêta gamma débutant
|
Comblement partiel β-γ
|
|
3
|
Bloc bêta gamma important
|
Bêta + gamma > 20 g/L < 30 g/L
|
|
4
|
Bloc bêta gamma avec augmentation polyclonale importante des
immunoglobulines
|
Bêta + gamma > 30 g/L
|
|
5
|
Augmentation des bêta-1 globulines (transferrine) compatible avec
une sidéropénie ou une imprégnation œstogénique. À compléter
éventuellement par le bilan de carence martiale, en fonction des
données cliniques, si cette sidéropénie n’est pas déjà connue
|
Femme
|
|
Hb < 12 g/dL TCMH < 27 pg
|
|
6
|
Augmentation des bêta-1 globulines (transferrine) compatible avec
une sidéropénie et confirmée par la diminution du taux
d’hémoglobine, associée à une microcytose. Le bilan de carence
martiale a été rajouté en fonction des données cliniques
|
Homme
|
|
Hb < 12 g/dL TCMH < 27 pg
|
|
7
|
- Aspect dissymétrique des bêta-2 globulines avec diminution des
gammaglobulines, compatible avec la présence d’une bande
- mince monoclonale de migration bêta. L’identification
immunologique et le bilan complémentaire*** ont été rajoutés en
fonction des données cliniques
|
Gamma < 5 g/L Bêta-2 > 8 g/L Âge > 45 ans
|
|
8
|
Augmentation modérée des bêta-1 globulines
|
Bêta-1 > 6 g/L < 8 g/L Absence d’anémie
|
|
9
|
Augmentation modérée des bêta-2 globulines
|
Bêta-2 > 4 g/L-< 8 g/L
|
|
10
|
Diminution importante des bêta-2 globulines consécutive à
l’activation de la voie alterne et ou classique du complément, soit
une dénutrition grave, soit une insuffisance hépatocellulaire
sévère. Veuillez nous faire parvenir les renseignements cliniques
afin que nous les enregistrions dans le dossier biologique
|
Bêta-2 < 2 g/L
|
|
11
|
Augmentation importante des bêta-2 globulines, syndrome
inflammatoire important et pérennisé, évolution à surveiller.
Veuillez nous faire parvenir les renseignements cliniques afin que
nous les enregistrions dans le dossier biologique
|
Bêta-2 > 8 g/L
|
|
12
|
Augmentation importante des bêta-2 globulines, compatible avec une
cholestase biliaire, évolution à surveiller. Veuillez nous faire
parvenir les renseignements cliniques afin que nous les
enregistrions dans le dossier biologique
|
Bêta-2 > 8 g/L
|
La fraction gammaglobulines
Elle correspond aux immunoglobulines (Ig) prépondérantes IgG, IgA
et IgM et celles de très faibles concentrations de classe IgD et
IgE. Ces dernières Ig sont habituellement non visibles sur le
profil à l’exception des très rares myélomes de ces 2 isotypes.
L’observation de cette zone est très importante et toute anomalie
significative devra être clairement signalée au clinicien ou faire
l’objet d’un complément d’examen rajouté à l’initiative du
biologiste, comme le préconise le texte de la nomenclature. Il nous
paraît préférable de faire ce rajout après concertation avec le
prescripteur afin de ne pas prendre le risque d’effectuer des
examens complémentaires inutilement coûteux pour la collectivité.
Les résultats de ces compléments d’examens peuvent ne pas
influencer la décision médicale ou être déjà connus car effectués
dans un autre laboratoire, voire être contraires à l’éthique
médicale. En effet, il ne faut pas prendre le risque qu’un patient
puisse être informé directement d’un diagnostic par la simple
lecture d’un document écrit en provenance du laboratoire sans que
le médecin en charge du patient n’en ait été lui même informé.
C’est cette concertation qui permet aussi d’établir la liste des
examens complémentaires à réaliser : calcémie (si pas déjà
effectuée), identification immunologique et dosage des
immunoglobulines IgG, IgA, IgM (afin de quantifier l’éventuelle
répression de synthèse des Ig non monoclonales) [2]. Dans un second
temps, l’électrophorèse avec l’identification immunologique
urinaire et le dosage des chaînes légères libres dans le sérum [21,
22], peuvent être utiles notamment en cas de myélome à chaînes
légères. Ces examens ont pour intérêt de mettre respectivement en
évidence une éventuelle protéinurie dite de Bence-Jones, toxique
pour le rein, ou un excès de chaînes légères libres dans le sérum
avec déséquilibre du rapport kappa/lambda. Le dosage de la bêta-2
microglobuline et de la CRP peuvent éventuellement également être
rajoutés. L’avantage de ces dosages réside essentiellement dans le
suivi de l’évolution de la maladie ou de l’efficacité thérapeutique
si un traitement doit être instauré. La bêta-2 microglobuline devra
naturellement être interprétée en fonction de la créatinine car ces
deux marqueurs sont augmentés dans l’insuffisance rénale. Quant au
myélogramme et/ou la biopsie ostéomédullaire, ils sont effectués en
fonction, des critères indispensables au diagnostic de la
pathologie suspectée.
Tout au long du présent article, nous utilisons volontairement
le terme « d’identification immunologique » plutôt
qu’immuno-électrophorèse ou immuno-fixation ou immuno-soustraction
car, conformément aux recommandations d’un groupe de travail de la
Société française de biologie clinique (SFBC) [2], nous laissons à
chaque biologiste le soin de choisir la technique la mieux adaptée
à sa pratique. Signalons que la technique d’immuno-sélection est
indispensable à mettre en œuvre pour l’identification d’une maladie
des chaînes lourdes et que seul un très petit nombre de
laboratoires spécialisés sont en mesure de la réaliser.
Les commentaires pour cette fraction gamma utilisent des termes
qui sont d’usages parfois ambigus. Cela nous a conduit à en
proposer une définition présentée dans le tableau 5( Tableau 5 ).
Les hypogammaglobulinémies
Elles peuvent être physiologiques chez le nourrisson. En effet le
taux de gammaglobulines dépend de l’âge et les valeurs de l’adulte
ne seront atteintes que vers l’adolescence. Elles peuvent révéler
des déficits immunitaires primitifs de l’enfant et de l’adulte ou
être secondaires aux traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs,
chimio- et radiothérapies. Mais elles sont aussi révélatrices de
certaines pathologies comme le myélome à chaînes légères dont la
preuve sera apportée par la caractérisation des chaînes légères
libres monoclonales dans les urines ou de manière plus sensible
récemment, par le dosage des chaînes légères libres dans le sérum
et le rapport kappa/lambda [22]. L’hypogammaglobulinémie permet
aussi de définir une situation relativement fréquente correspondant
au déficit immunitaire commum variable (DICV) dont l’étiologie doit
être systématiquement recherchée.
Tableau 5 Définitions des termes concernant l’aspect de
la zone des gammaglobulines.
|
Polyclonales : séparation symétrique et homogène des
gammaglobulines comparable à une courbe de Gauss.
|
|
Monoclonale : pic étroit correspondant à la synthèse d’un
idiotype d’immunoglobuline par un clone de plasmocytes et un
seul.
|
|
Biclonales : 2 pics étroits correspondant à la synthèse de 2
idiotypes d’immunoglobulines par 2 clones de plasmocytes.
|
|
Pluriclonales : plus de 2 pic étroits correspondant à
la synthèse de plusieurs idiotypes d’immunoglobulines ou formes
moléculaires d’immunoglobulines à différents degrés de
polymérisation (ce terme est très peu utilisé dans la littérature
et la pratique et n’est pas utilisé dans cet article).
|
|
Oligoclonales : plus de 2 pics étroits en général de faible
amplitude correspondant à la synthèses de quelques idiotypes
d’immunoglobulines par une sélection d’un petit nombre de
plasmocytes.
|
|
Restriction d’hétérogénéité : la répartition gaussienne des
gammaglobulines n’est plus respectée avec perte de symétrie du
profil des gamma sans bande étroite. La courbe d’intégration montre
plusieurs points d’inflexion. Ce terme est moins souvent utilisé
bien que le mieux approprié pour signaler la diminution de la
diversité de synthèse des immunoglobulines traduisant une induction
de synthèse plus ou moins sélective (par exemple de certaines
sous-classes d’IgG).
|
|
Homogènes : la répartition gaussienne des
gammaglobulines reflète la grande diversité des immunoglobulines
qui se répartissent sur une zone relativement large et par
conséquent la grande variété des principales classes IgG, IgA et
IgM. Ce terme est parfois employé à contre sens pour signaler
l’aspect normal des gammaglobulines.
|
|
Hétérogènes : la répartition gaussienne des gammaglobulines
n’est plus respectée avec plusieurs courbes qui se superposent
correspondant à la synthèses de plusieurs familles
d’immunoglobulines entraînant une ondulation de la courbe des
gammaglobulines. Ce terme est souvent improprement utilisé dans la
pratique, c’est pourquoi nous lui avons préféré le terme de
restriction d’hétérogénéité tel que recommandé par l’un des
relecteurs.
|
|
Bloc bêta gamma : fusion des fractions bêta et gamma par
remplissage de la vallée entre les bêta et les gammaglobulines
généralement par des IgA produites par synthèse hépatique
accélérée. Il peut aussi exister des blocs bêta gamma dus à une
augmentation polyclonale des sous-classes d’IgG migrant à ce niveau
avec une synthèse d’IgA normale dans ce cas). Ce terme encore
largement utilisé n’est pas scientifiquement recommandé.
|
|
Bande étroite : migration sur une zone réduite des
immunoglobulines témoin de l’origine monoclonale de leur synthèse
(1 seul isotype de chaîne lourde et légère). Selon les écoles
médicales on lui préfère parfois le terme de bande mince. Sur le
profil d’enregistrement de l’électrophorèse cette anomalie donne un
pic qualifié plus précisément de pic étroit dans le cas de
l’électrophorèse capillaire.
|
Les hypergammaglobulinémies
Elles sont le plus souvent polyclonales accompagnant les
pathologies hépatiques, infectieuses, parasitaires ou auto-immunes.
Elles peuvent parfois présenter un aspect monoclonal qui est
associé aux immunoglobulinopathies malignes telles que le myélome
multiple (maladie de Kahler) ou la maladie de Waldenström,
l’amylose AL (A pour amylose, L pour light chain) ou une hémopathie
lymphoïde B. Selon le taux de gammaglobulines, le seuil de
détection d’une IgG monoclonale peut varier de 0,2 à 0,75 g/L [23].
Certaines Ig monoclonales peuvent migrer, par électrophorèse
capillaire, en dehors de la fenêtre de captation, heureusement très
rarement, et ne seront détectées qu’en gel d’agarose [24]. Dans le
cadre des immunoglobulinopathies malignes l’électrophorèse est
aussi d’un grand intérêt pour la surveillance de l’évolution de la
maladie et de l’efficacité thérapeutique. En effet l’intégration du
pic étroit permet une quantification plus fiable et plus exacte de
l’immunoglobuline monoclonale que le dosage immunologique [2],
notamment pour l’isotype IgM et à un moindre degré pour l’IgA et
l’IgG. Cet avis, validé par la NACB [5], est unanimement partagé
par notre groupe de travail. Certaines immunoglobulinopathies de
malignités suspectes mais non confirmées sont étiquetées myélomes
indolents. Elles nécessiteront une surveillance rapprochée tous les
2 à 4 mois, en vue de la mise en route du traitement dès que
les signes de malignité apparaissent. Certaines peuvent aussi être
dites d’accompagnement dans les pathologies systémiques
auto-immunes, les hépatopathies chroniques, les infections
chroniques et les déficits immunitaires. Plus rarement,
l’hypergammaglobulinémie monoclonale peut être associée à une
leucémie lymphoïde chronique, un lymphome ou à un cancer
épithélial. D’autre part, il est fréquent de découvrir des MGUS
chez le sujet âgé notamment à partir de 75 ans. Ces
gammapathies de faible taux le plus souvent, ont la capacité de se
transformer en gammapathie maligne. Il y a un consensus pour en
suivre l’évolution à intervalle régulier de 4 à 6 mois [25].
Les gammaglobulines peuvent présenter des aspects très
polymorphes plus ou moins hétérogènes ou plus ou moins oligoclonaux
ou pauciclonaux [26] en relation avec de nombreuses pathologies,
notamment les syndromes lymphoprolifératifs, les cancers, les
maladies auto-immunes, l’amylose, les hépatites virales B et C, les
infections à VIH, les infections à virus Epstein-Barr [27]. Les
profils oligoclonaux sont fréquents chez les patients infectés par
le VIH.
La recherche des profils oligoclonaux peut être aussi utile chez
les patients greffés et traités par immunosuppresseurs. Dans ce
contexte, la survenue d’un syndrome lymphoprolifératif peut être
précocement dépistée, en particulier par l’émergence d’une Ig
monoclonale nettement prépondérante dans un contexte de profil
oligoclonal post-greffe. Ce constat permet au clinicien de diminuer
le traitement immunosuppresseur et d’instaurer en complément un
traitement antiviral. Cet ajustement du traitement va permettre de
résorber le syndrome lymphoprolifératif qui est réversible dans ce
cas particulier pris à un stade précoce [28]. La survenue d’un
syndrome lymphoprolifératif peut être décelée précocement par la
détection et la surveillance régulière de l’évolution d’un aspect
oligoclonal des gammaglobulines [29].
Les textes prêts à l’emploi, associés à la fraction gamma sont
présentés sur les tableaux 6 à 8( Tableau
6 )( Tableau 7 )( Tableau 8 ) en fonction respectivement de l’aspect
quantitatif ou qualitatif et de l’évolution de la zone de migration
relative aux gammaglobulines.
Tableau 6 Textes prêts à l’emploi concernant la
fraction des gammaglobulines pour l’aspect quantitatif des
gammaglobulines.
|
N°
|
Texte
|
Argument déclenchant
|
|
1
|
Discrète diminution des gammaglobulines. Évolution à surveiller en
fonction du contexte clinique
|
Gamma < 8 g/L > 5 g/L Âge > 45 ans
|
|
2
|
Augmentation polyclonale modérée des gammaglobulines
|
Gamma > 15 g/L < 20 g/L
|
|
3
|
Augmentation polyclonale importante des gammaglobulines
|
Gamma > 20 g/L
|
|
4
|
Très importante diminution des gammaglobulines, l’identification
immunologique sérique, le dosage des chaînes légères libres kappa
et lambda et l’électrophorèse des protéines urinaires ont été
rajoutés en accord avec le prescripteur
|
Gamma < 5 g/L
|
|
Âge > 45 ans
|
|
Hb < 12 g/dL
|
|
5
|
Vallée prononcée entre les fractions bêta et gamma, en faveur d’un
déficit en IgA, le dosage spécifique des IgA a été rajouté en
cohérence avec le contexte clinique
|
IgA < 0,5 g/L
|
Tableau 7 Textes prêts à l’emploi concernant la
fraction des gammaglobulines pour l’aspect qualitatif des
gammaglobulines.
|
N°
|
Texte
|
Argument déclenchant
|
|
1
|
Profil électrophorétique quantitatif et qualitatif normal :
absence de pathologie clonale visible
|
Gamma > 8 g/L < 15 g/L Courbe de Gauss homogène
|
|
2
|
Aspect de restriction d’hétérogénéité des gammaglobulines.
Évolution à surveiller en fonction du contexte clinique
|
Plusieurs zones plus ou moins visibles ou dissymétrie de la courbe
des gamma
|
|
Gamma > 8 g/L < 15 g/L
|
|
3
|
Aspect de restriction d’hétérogénéité des gammaglobulines qui sont
diminuées, évolution à surveiller. Éventuellement, en fonction de
la clinique, demander les analyses complémentaires*** en vue du
bilan d’immunoglobulinopathie
|
Gamma <5 g/L Âge > 45 ans
|
|
4
|
Augmentation des gammaglobulines avec aspect oligoclonal à intégrer
dans le contexte clinique
|
Gamma >15 g/L < 20 g/L Plusieurs bandes étroites
|
|
6
|
Profil oligoclonal des immunoglobulines sans augmentation de leur
taux. Évolution à surveiller en fonction du contexte clinique
|
Plusieurs bandes étroites sur un fond d’Ig polyclonales conservées
> 11% < 18 %
|
|
7
|
Profil oligoclonal des immunoglobulines sans augmentation de leur
concentration. Évolution à surveiller en fonction du contexte
clinique
|
Plusieurs bandes étroites sur un fond d’Ig polyclonales conservées
> 8 g/L < 15 g/L
|
|
8
|
Aspect oligoclonal très marqué des gammaglobulines. L’
identification immunologique et le bilan complémentaire*** ont été
rajoutés en accord avec le prescripteur
|
Plusieurs bandes minces nettes en gamma sur un fond d’Ig
polyclonales diminuées
|
|
9
|
Présence d’une bande étroite d’aspect monoclonal migrant dans la
zone gamma. Identification immunologique et bilan complémentaire***
rajoutés en accord avec le prescripteur
|
Pic étroit suspect inhabituel
|
|
10
|
Profil anormal de l’électrophorèse. Identification immunologique et
bilan complémentaire*** rajoutés en accord avec le prescripteur
|
Hypogamma importante < 5 g/L Bêta ou alpha dissymétriques
|
Tableau 8 Textes prêts à l’emploi concernant la
fraction des gammaglobulines pour l’évolution des gammaglobulines
par comparaison de 2 électrophorèses consécutives d’intervalle
rapproché (1 mois en général ou moins en fonction du
traitement) dans les pathologies malignes ou espacées (de 4 à
6 mois et plus) dans le cadre d’une surveillance en absence de
signe de malignité.
|
N°
|
Texte
|
Argument déclenchant
|
|
1
|
Importante diminution des gammaglobulines, compatible avec
l’efficacité du traitement
|
Diminution de 25 % du taux en 15 jours
|
|
2
|
Importante diminution des gammaglobulines, compatible avec
l’efficacité du traitement par plasmaphérèse
|
Diminution de 25 % du taux en 2 jours
|
|
3
|
Disparition complète du pic monoclonal sur l’électrophorèse,
compatible avec l’efficacité de la chimiothérapie
|
Absence de pic étroit
|
|
4
|
Disparition complète du pic monoclonal sur l’électrophorèse,
compatible avec l’efficacité du traitement par greffe de moelle
osseuse
|
Absence de pic étroit
|
|
5
|
Diminution du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente du
jj/mm/aa d’environ XX %
|
Calcul en % d’évolution du taux du pic
|
|
6
|
Stabilité du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente du
jj/mm/aaaa
|
Évolution < 10 %
|
|
7
|
Augmentation du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente
du jj/mm/aa d’environ XX %
|
Calcul en % d’évolution du taux du pic
|
|
8
|
Pic monoclonal déjà identifié. L’identification immunologique ne
sera pas refaite a priori. Demander le duplicata du résultat de
l’identification s’il n’est pas accessible dans le dossier médical
du patient
|
Identification immunologique déjà réalisée profil non modifié
|
|
9
|
Pic monoclonal déjà identifié dans un autre laboratoire.
L’identification immunologique ne sera pas refaite a priori. Faites
nous parvenir un duplicata du résultat en vue du suivi ultérieur de
votre patient
|
Identification immunologique déjà réalisée profil non modifié
|
Discussion
L’électrophorèse des protéines sériques est un examen très ancien
dont la pertinence nous semble pouvoir être améliorée. Certains
biologistes jugeant en effet cette analyse peu fiable du point de
vue quantitatif, ne lui affectent qu’un rôle d’étape de dépistage
des gammapathies monoclonales [2, 30, 31]. Cette attitude a été
notamment diffusée par les équipes, qui en France, ont développé le
profil protéique [32, 33]. Certains biologistes ont réussi
cependant à fédérer les deux approches [34] qui peuvent
parfaitement être réalisées successivement en fonction des besoins
cliniques. D’autres biologistes considèrent que cette analyse
manque de spécificité et ne présente donc qu’un faible intérêt pour
une interprétation semi-quantitative commentée.
Depuis les années 2000, les techniques sur gel se sont bien
perfectionnées et le développement récent des techniques
d’électrophorèse capillaire a permis de démontrer l’excellente
corrélation entre les dosages immunologiques de certaines protéines
et les fractions séparées par l’électrophorèse [1, 23]. Ces
résultats sont notamment bien vérifiés pour l’albumine et les
immunoglobulines polyclonales. Des corrélations satisfaisantes
avaient déjà été constatées avec l’électrophorèse sur gel d’agarose
et aussi plus anciennement, sur acétate de cellulose. Aujourd’hui
l’électrophorèse des protéines sériques doit retrouver sa place
parmi les examens utiles, notamment en médecine interne, en
cancérologie et en pédiatrie. Cette analyse peut fournir, avec une
excellente fiabilité, un nombre important d’informations au
clinicien pour un coût raisonnable (B60 soit 16,20 €). Ce faible
coût explique-t-il que certains biologiste ne prennent pas toujours
le temps de commenter cet examen. Pourtant, afin d’optimiser le
rendement de cette analyse, le biologiste doit apporter toute son
expertise et accompagner les résultats quantitatifs exprimés en g/L
et en %, d’un commentaire le plus explicite possible. Ce
commentaire doit être une aide pour le clinicien et pour le patient
et non pas source de questionnements inutiles, voire néfastes. Nous
pensons, pour notre part, que c’est plutôt la difficulté de
produire rapidement un commentaire pertinent qui est la cause
d’interprétation non systématique des électrophorèses. C’est
précisément pour répondre à cette problématique que nous proposons
ce catalogue de textes prêts à l’emploi.
Les tableaux 9 et 10( Tableau 9 )(
Tableau 10 ) permettent de définir les
termes quantitatifs attribuables en fonction des deux techniques
les plus fréquemment utilisées. Ils doivent être adaptés pour les
valeurs de référence de chaque laboratoire.
Bien évidemment, en l’absence de renseignements, le biologiste
ne peut pas se passer du dialogue avec le clinicien pour commenter
les anomalies majeures qu’il constate sur le profil
d’électrophorèse, voire compléter le bilan par d’autres analyses.
Pour notre part, nous pensons que le biologiste doit toujours
passer par ce contact car la réalisation d’examens complémentaires
à sa seule initiative peut se révéler tout à fait inutile et donc
coûteuse. D’autres auteurs [35-37] ont suggéré qu’une telle
pratique, d’ajout direct d’examens par le biologiste, peut être
utile aux patients. Il s’agit, dans ces études, de professionnels
exerçant en Grande Bretagne, où les biologistes sont nettement
moins nombreux qu’en France et sont presque tous des médecins.
D’autre part, l’addition d’analyses complémentaires concernait des
pathologies beaucoup plus légères, liées à des carences (anémie
ferriprive ou carences vitaminiques) et donc de diagnostic plus
simple et aussi plus facilement curables.
Il nous semble que la réalisation par exemple de
l’identification immunologique d’une bande étroite doit être faite
après concertation avec le prescripteur car le patient peut être
déjà connu dans une autre structure de soins, ou bien le contexte
clinique ne va pas modifier la décision médicale par la
connaissance des résultats. D’autre part, dans le cas d’une
immunoglobulinopathie monoclonale déjà connue ailleurs, la question
posée en fait au laboratoire est le suivi de la concentration de
l’Ig monoclonale. Celle-ci doit être appréciée par intégration du
pic, délimité toujours dans des conditions comparables. De même,
dans le cas d’une surveillance d’une MGUS, l’électrophorèse sera le
meilleur moyen de suivre l’évolution au fil des années. Une
variation est considérée comme significative d’un risque de
transformation maligne lorsqu’elle dépasse 25 % sur deux
examens consécutifs répétés à trois ou quatre mois d’intervalle
[25]. Des travaux récents démontrent l’intérêt d’utiliser aussi le
dosage des chaînes légères libres kappa et lambda et du rapport K/L
pour la recherche d’une probable immunoglobulinopathie [38],
notamment dans les myélomes peu sécrétants, les myélomes à chaînes
légères et l’amylose AL [22]. Dans le cas des myélomes à chaînes
légères, le dosage des chaînes libres sériques peut avantageusement
remplacer l’électrophorèse urinaire avec identification
immunologique [22].
Certains commentaires que nous proposons peuvent être générés
automatiquement par un SIL à partir de règles d’expertises à
établir par le biologiste qui le souhaite. Pour notre part, nous
pensons qu’il revient à chaque professionnel de choisir les
commentaires qui peuvent être présents dans le dictionnaire des
textes codés de son SIL et donc être disponible pour une saisie
simplifiée par le biologiste au moment de la validation. Afin de
rendre le travail de sélection plus simple, nous proposons que les
commentaires soient classés en autant d’axes que de tableaux
présentés dans le présent article. Cela permet de décrire l’analyse
commentaire comme un groupement contenant chacun des sept items que
nous avons retenus. L’initiative appartient entièrement au
biologiste, de choisir selon les circonstances le texte prêt à
l’emploi ou de créer un texte libre. Cela lui permettra de faire le
commentaire le mieux adapté à une situation rare, non prévue dans
cet article. En effet, le travail présenté ici ne prétend pas avoir
envisagé toutes les circonstances cliniques possibles eu égard à la
diversité des pathologies connues ou à découvrir.
Notre but est avant tout de proposer des textes prêts à
l’emploi, pertinents et applicables dans la grande majorité des cas
rencontrés dans la pratique professionnelle du plus grand nombre de
nos confrères.
Tableau 9 Seuils de définition des termes quantitatifs
pour les résultats sur « Capillarys protéine 6 » pour un
taux de protéines sériques de référence de 70 g/L.
|
Fractions
|
Diminution Importante
|
Diminution
|
Valeurs de référence
|
Augmentation
|
Augmentation importante
|
|
(g/L)
|
|
Albumine
|
< 30
|
30-35
|
39-46,3
|
> 50
|
|
|
Alpha-1
|
< 1,5
|
1,5-2
|
2,1-3,4
|
4-6
|
> 6
|
|
Alpha-2
|
< 3
|
3-4,9
|
5,0-8,3
|
9-12
|
> 12
|
|
Bêta-1
|
< 2
|
2-3,2
|
3,3-5,0
|
6-8
|
> 8
|
|
Bêta-2
|
< 1,5
|
1,5-2,1
|
2,2-4,5
|
5-8
|
> 8
|
|
Gamma
|
< 5
|
5-7,7
|
7,8-13,2
|
15-20
|
> 20
|
Tableau 10 Seuils de définition des termes quantitatifs
pour les résultats sur agarose, valeurs standardisées pour un taux
de protéines de 70 g/L.
|
Fractions
|
Diminution Importante
|
Diminution
|
Valeurs de référence
|
Augmentation
|
Augmentation importante
|
|
(g/L)
|
|
Albumine
|
< 30
|
30-35
|
38-46
|
> 50
|
|
|
Alpha-1
|
< 0,5
|
0,5-0,8
|
0,8-2,3
|
3-5
|
> 5
|
|
Alpha-2
|
< 3
|
3-5
|
5,8-11
|
12-15
|
> 15
|
|
Bêta-1
|
< 3
|
3-4,5
|
4,6-8,1
|
9-12
|
> 12
|
|
Bêta-2
|
< 1,0
|
1,0-1,7
|
1,8-5,0
|
5-8
|
> 8
|
|
Gamma
|
< 3
|
3-4,9
|
5,0-14
|
15-20
|
> 20
|
Conclusion
L’électrophorèse est un examen biologique riche d’enseignements
lorsqu’il est prescrit à bon escient et accompagné par les
commentaires de biologistes bien formés [13]. Cette interprétation
du biologiste est primordiale car son expérience vis-à-vis de cette
analyse le place dans une situation privilégiée. En effet, il est
amené dans sa pratique professionnelle à interpréter en moyenne 15
à 20 fois plus d’électrophorèses qu’un clinicien. Le but des
commentaires est de valoriser le résultat de l’électrophorèse et
d’en exploiter de manière optimale toutes les informations
qualitatives et quantitatives. Cela permet en outre, d’être en
conformité avec la NABM (Nomenclature des actes de biologie
médicale), le GBEA (Guide de bonne exécution des analyses de
biologie médicales) ainsi qu’avec les recommandations de la HAS
(Haute autorité de santé) dans le cadre de l’accréditation des
établissements de santé. Selon nous, le biologiste sera d’autant
plus efficace qu’il utilisera un thésaurus de commentaires prêts à
l’emploi et didactiques bien compréhensibles par les cliniciens.
Cependant, le biologiste ne doit pas méconnaître les limites de
sensibilité et de spécificité de cet examen rappelées dans cet
article. Bien évidemment, ces commentaires sont modulables en
fonction aussi de la méthode d’électrophorèse mise en œuvre. Il
appartient ensuite au clinicien de décider, à partir de ces
informations, de la suite à donner à la démarche diagnostique ou de
prendre la décision thérapeutique adéquate, en accord avec le
patient.
Nous espérons que notre thésaurus sera utilisé, sous cette forme
ou une autre, par les biologistes et retiendra également l’intérêt
des cliniciens et des patients. Afin de répondre à l’état de l’art,
il devra régulièrement être réactualisé en fonction de l’évolution
des connaissances scientifiques, techniques et médicales. La
première version en a été présentée en 2001 [39]. Sa
réactualisation paraissait indispensable à la suite du
développement récent important de l’électrophorèse capillaire. En
effet, le passage d’une technique en gel d’agarose vers une
technique capillaire n’est pas une simple commutation. Par
conséquent, les textes prêts à l’emploi présentés ne sont
applicables qu’avec les principales nuances détaillées dans cet
article. Nous espérons que la qualité et la quantité des
commentaires sur les résultats d’électrophorèse va augmenter suite
à la publication du présent article ce qui légitimera la démarche
entreprise par ce groupe de travail.
Remerciements
Nous remercions la société Sebia pour son assistance scientifique
et la mise à notre disposition de l’importante documentation
portant sur l’électrophorèse capillaire. Nous remercions aussi le
docteur Didier Le Carrer pour ses avis expérimentés et la
communication de ses nombreux résultats personnels. Nos
remerciements vont aussi à Renaud Laurain pour la traduction
anglaise du résumé. Nous remercions profondément les relecteurs de
cet article dont les très nombreuses remarques ont démontré
l’intérêt et la difficulté ce travail et en ont permis une
amélioration importante. Nous remercions notamment le docteur
Joseph Watine (hôpital de Rodez) pour l’excellence de ses conseils
et les nombreuses références internationales qu’il nous a
communiquées pour argumenter et consolider la démarche proposée par
notre groupe de travail du CNBH.
Références
1 Le Carrer D, Bach-Ngohou K. L’électrophorèse capillaire
automatisée en biologie clinique. Spectra Biologie 2005 ;
146 : 47-52.
2 Pontet F, Doche C, Bienvenu J. Projet de
recommandations pour l’étude des immunoglobulinopathies
monoclonales au laboratoire. Ann Biol Clin (Paris) 1997 ;
55 : 486-90.
3 American Association of Clinical Endocrinologists medical
guidelines for clinical practice for the prevention and treatment
of postmenopausal osteoporosis : 2001 edition, with selected
updates for 2003. Endocr Pract 2003 ; 9 : 544-64.
4 North American Menopause Society. Management of postmenopausal
osteoporosis : position statement of the North American
Menopause Society. Menopause 2002 ; 9 : 84-101.
5 Practice guidelines and recommendations for use of tumor
markers in the clinic. NACB Guidelines for the use of tumor markers
in monoclonal gammopathies
http ://www.nacb.org/lmpg/tumor_lmpg_draft.stm.
6 Le Carrer D. Interprétation de l’électrophorèse des
protéines. Eurobiologiste 1989 ; 182 : 221-7.
7 Blessum C, Jeppsson JO, Aguzzi F,
Bernon H, Bienvenu J. L’électrophorèse capillaire :
principe et applications au laboratoire de biologie clinique. Ann
Biol Clin (Paris) 1999 ; 57 : 643-57.
8 O’Driscoll BR, Koch J, Paschalides C. Copying
letters to patients : most patients want copies of letters
from outpatient clinics and find them useful. BMJ 2003 ;
327 : 451.
9 Roy D. Copying letters to patients : mental health
professionals are in fact likely to support this initiative. BMJ
2003 ; 327 : 450.
10 Ziebland S, Chapple A, Dumelow C,
Evans J, Prinjha S, Rozmovits L. How the internet
affects patients’ experience of cancer : a qualitative study.
BMJ 2004 ; 328 : 564.
11 Wykurz G, Kelly D. Learning in practice. Developing
the role of patients as teachers : literature review. BMJ
2002 ; 325 : 818-21.
12 Watine J. Interpretative commenting : do not forget
the patients. Clin Chem 2004 ; 50 : 471-2.
13 Laposata M. Patient-specific narrative interpretations
of complex clinical laboratory evaluations : who is competent
to provide them ? Clin Chem 2004 ; 50 : 471-2.
14 Szymanowicz A, Rivière H, Cartier B, et al. Thésaurus des
commentaires d’interprétation des électrophorèses des protéines
sériques. 2001, http//www.biocolleges.org/cnbh/.
15 Daunizeau A. Électrophorèse des protéines du sérum.
Cahier de formation Bioforma 2000 ; 28 : 26-46.
16 Gijbels K, De Coster J, Bossuyt X.
Interferences by gelatin-based plasma substitutes in capillary zone
electrophoresis. Clin Chem 2004 ; 50 : 1473-4.
17 Foray V, Chapuis-Cellier C. Dépistage des variants
génétiques de l’alpha-1 antitrypsine par électrophorèse capillaire
sur Paragon CZE 2000. Imm Bio Spéc 2004 ; 19 :
117-20.
18 Moullec J, Fine JM, Linhard J. Les groupes
d’haptoglobines. Moyens d’étude des populations humaines. Bull Soc
Anthropologie 1961 ; 2 : 109.
19 Gueye PM, Sall I, Lessinger JM,
Ferrard G. Interférence de l’hémolyse sur la determination de
l’haptoglobine en immunonéphélémétrie cinétique et comparaison
selon les phénotypes. Ann Biol Clin (Paris) 2004 ; 62 :
701-5.
20 Onread B, Faucompe JL, Hennache B. Difficultés
d’interprétation de l’électrophorèse des protéines sériques :
cas de la protéine C réactive. Ann Biol Clin (Paris) 1999 ;
57 : 224-8.
21 Mead GP, Carr-Smith HD, Drayson MT,
Morgan GJ, Child JA, Bradwell AR. Serum free light
chains for monitoring multiple myeloma. Br J Haematol 2004 ;
126 : 348-54.
22 Foray V, Chapuis-Cellier C. Apport du dosage des
chaînes libres d’immunoglobulines dans le diagnostic et le suivi
des gammapathies monoclonales à chaînes légères. Imm Bio Spéc
2005 ; 20 : 385-93.
23 Gay-Bellile C, Bengoufa D, Houze P,
et al. Automated multicapillary electrophoresis for analysis
oh human serum proteines. Clin Chem 2003 ; 49 :
1909-15.
24 Bossuyt X, Marien G. False-negative results in
detection of monoclonal protein by capillary zone
electrophoresis : a prospective study. Clin Chem 2001 ;
47 : 1477-9.
25 Brouet C. Pourquoi et comment suivre l’évolution des
immunoglobulines monoclonales. Journée de Biologie de Necker,
février 2004.
26 Le Carrer D. Immunofixation des protéines
sériques : signification clinique des profils immunitaires
oligoclonaux. Rev Fr Lab 1994 ; 269 : 115-20.
27 Raphaël M. Virus Epstein Barr et lymphomes. Rev Fr Lab
1993 ; 250 : 35-8.
28 Sinclair D, Galloway E, Mac Kenzie S,
et al. Oligoclonal immunoglobulins in HIV infection. Clin Chem
1989 ; 35 : 1669-71.
29 Starzi TE, Porter KA, Iwatsuki S, et al.
Reversibility of lymphomas and lymphoproliferatives lesions
developping under cyclosporin steroid therapy. Lancet 1984 :
583-7.
30 Aucouturier P, Preud’homme JL. Diagnostic
biologique des immunoglobulines monoclonales. Rev Prat 1993 ;
43 : 285-8.
31 Whicher JT, Calvin J, Riches P, Warren C.
The laboratory investigation of paraproteinemia. Ann Clin Biochem
1987 ; 24 : 119-32.
32 Giraudet P, Coudon B, Postel P,
Alexandre JA. In : Profils protéiques. Poissy :
Publigrafic, 1992 : 44-9.
33 Coudon B. Dosage des protéines sériques par
immunochimie. Société Française de Biologie Clinique, Agence du
Médicament. Annales du Contrôle de Qualité National Biochimie ADM.
BIO 55, 1993.
34 Le Carrer D. Intérêt du profil protéique ciblé
immunitaire en biologie clinique. Rev Fr Lab 1994 ; 269 :
121-31.
35 Paterson JR, Paterson R. Reflective testing :
how useful is the practice of adding on tests by laboratory
clinicians ? J Clin Pathol 2004 ; 57 : 273-5 ;
Comment in : J Clin Pathol 2004 ;57 : 239–40.
36 Simpson WG, Twomey PJ. Reflective testing. J Clin
Pathol 2004 ; 57 : 239-40 ; Comment in : J Clin
Pathol 2004 ; 57 : 273-5.
37 Murphy MJ, McMahon MJ, Paterson JR. Reflective
testing : the practice of adding on tests by laboratory staff.
Ann Clin Biochem 2005 ; 42 : 1-2.
38 Rajkumar V, Kyle RA, Therneau TM, et al.
Serum free light chain ratio is an independent risk factor for
progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance.
Blood 2005 ; 106 : 812-7.
39 Szymanowicz A, Rivière H., Cartier B, et al. Thésaurus des
commentaires d’interprétation des éléctrophorèses des protéines
sériques. Poster XXXe Colloque National des Biologistes
des Hôpitaux, 1-5 octobre 2001.
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