ARTICLE
Auteur(s) :, Denise
Silber*
L’année 2004 est le dixième anniversaire de l’invention du World
Wide Web et le trente-quatrième de la création d’Internet. La
plupart des gens, en Europe et en Amérique du Nord, sont
aujourd’hui des usagers réguliers du Net et, d’une façon générale,
la proportion de médecins internautes est supérieure à la moyenne
des citoyens de leur pays [1]. Des programmes visant à améliorer la
qualité des soins par l’emploi des technologies de l’information
sont en développement aux États-Unis, au Canada, au Royaume-Uni, en
Scandinavie, en France, en Espagne et ailleurs.Dans ce contexte,
notre propos va être de faire un point sur l’état actuel des
connaissances quant à l’impact d’Internet sur la relation
médecin-patient. Y a-t-il un impact ? Si oui, est-il positif
ou négatif ?Deux volets principaux de l’usage du web devraient
en principe être concernés. Chronologiquement, le premier fut
l’utilisation du World Wide Web comme source d’information de
santé, facilement accessible au non-professionnel. Ultérieurement,
à mesure que les abonnés aux services Internet se faisaient plus
nombreux, l’attention s’est portée sur les échanges possibles de
courrier électronique entre les patients et les praticiens et sur
la façon dont ces derniers allaient devoir gérer ce nouveau type de
correspondance.On entendit de la part des médecins bien des points
de vue pessimistes sur ce qu’allait être l’influence d’Internet sur
leur relation aux patients :
- – les patients vont lire – et croire – des informations
de santé fournies par « n’importe qui » ;
- – ils vont attendre de moi que je sois au courant de
tout et de n’importe quel article qu’ils auront trouvé ;
- – ils vont m’apporter des piles entières de papiers dont
il faudra que je discute avec eux ;
- – ils vont saturer ma boîte à lettres électronique de
leurs questions et de leurs requêtes ;
- – cependant, la plupart des patients sont vieux et
incapables de se servir d’un ordinateur.
Ces craintes étaient-elles justifiées ? Ou Internet se
révèle-t-il un outil propre à améliorer la délivrance des
soins ?
Méthodologie
Les sources principales d’information pour notre analyse sont des
articles de revues contrôlées par les pairs, disponibles sur
Medline. Les premiers articles relatifs à notre sujet apparaissent
dès les années 1990, mais l’usage d’Internet restait alors une
conduite marginale, apanage de quelques technophiles, même aux
États-Unis. De plus, quoique le délai entre une recherche et sa
publication se soit réduit ces dernières années, il s’écoule encore
environ un an en moyenne entre le recueil des données et la
publication. Pendant ce temps, un grand nombre d’internautes ont
des chances d’être arrivés sur le marché. Nous avons donc limité
notre revue aux articles les plus récents de façon à analyser
l’impact potentiel d’Internet pour les praticiens et les patients
dans un environnement aussi proche que possible de notre
environnement actuel.
Résultats
Travaux pertinents
Douze études pertinentes ont été recensées : neuf aux
États-Unis, deux au Royaume-Uni, ainsi qu’une portant simultanément
sur des populations américaines et européennes. À l’issue de leur
analyse, nous regroupons dans la conclusion, les traits qui nous
paraissent significatifs.
Le lecteur peut se demander si des études sur l’usage des
technologies de l’information sont extrapolables d’un pays à
l’autre. Pour des taux comparables de pénétration d’Internet, nous
n’avons trouvé aucune preuve d’une différence de
« comportement » entre Européens et Américains. De plus,
les statistiques de pénétration du réseau montrent qu’en peu
d’années des pays atteignent le même niveau de consommation de
services électroniques que leurs devanciers.
Les écarts entre les résultats de diverses études résultent
plutôt de différences dans l’exercice médical : les
spécialistes n’ont pas la même relation avec leurs patients que les
généralistes, en termes d’organisation et de communication ;
les professionnels salariés d’un établissement, clinique ou
hôpital, ont accès à des ressources différentes et organisent leur
temps différemment des praticiens libéraux exerçant isolément.
Certains pays européens commencent à mettre à disposition de
leurs praticiens exerçant individuellement des services
électroniques semblables à ceux fournis aux États-Unis par des
« HMO » (grandes entreprises américaines où les soins
sont dispensés par des médecins et infirmiers salariés).
L’impact de l’information de santé recueillie sur Internet
Elizabeth Murray (Londres) et ses collègues des États-Unis ont
publié en 2003 une importante étude intitulée The Impact of Health
Information on the Internet on Health Care and the
Physician-Patient Relationship: National U.S. Survey among 1,050
U.S. Physicians [2]. L’objectif des auteurs était de comprendre
comment les praticiens perçoivent les patients qui, en
consultation, portent à l’attention du docteur une information
recueillie sur Internet. Les médecins inclus dans l’étude
comprenaient des généralistes et des spécialistes. La moitié
avaient à remplir un formulaire d’enquête en ligne, l’autre moitié
par voie postale. Les résultats sont présentés dans le tableau 1(
Tableau 1 ).
Un précédent travail de Potts (Londres) et al. [3] étudiait 800
médecins britanniques inscrits à un service en ligne. Des bénéfices
et des soucis semblables sont cités, mais en proportion plus faible
compte tenu du fait que les données avaient été recueillies en
Grande-Bretagne en 2001.
Elizabeth Murray a publié un second article en 2003, examinant
le point du vue du patient : The impact of health information
on the internet on the physician-patient relationship: patient
perceptions [4]. Un échantillon national représentatif de 3 209
patients aux États-Unis, incluant des personnes en mauvaise santé,
a été soumis à une enquête téléphonique.
Les auteurs notent l’existence d’une « fracture
numérique ». Les personnes d’un statut socio-économique
défavorisé n’ont pas tendance, en général, à accéder à Internet.
L’effet sur la relation médecin-patient était apparemment positif,
sauf dans les cas où le médecin se sentait
« menacé ».
Les auteurs concluent que « pour que l’information médicale
sur Internet atteigne son potentiel comme facteur d’équité et de
bien-être, il faut des actions visant à surmonter la fracture
numérique, à aider le public à développer ses capacités de
recherche et d’appréciation et assurer, du côté des praticiens, des
compétences adéquates en communication » (tableau 2( Tableau 2 )).
Provost et al., de la fondation Health on the Net (HON), en
Suisse, ont effectué une étude en ligne de patients et
professionnels de santé, à l’été 2002 [5]. Ils ont recruté leurs
sujets en publiant une annonce sur 100 sites Internet et en
adressant des e-mails aux abonnés de la lettre d’information de
HON. Sur 2 621 réponses, 39 % provenaient d’Américains,
principalement des consommateurs ; 29 % venaient
d’Européens, essentiellement des professionnels de santé.
Tous les groupes avaient en commun des inquiétudes quant à la
valeur et à la fiabilité des informations sur Internet. La majorité
des réponses mentionnaient une préférence pour des sites web
labellisés. Soixante-neuf pour cent des patients américains et
47 % des européens déclaraient avoir discuté avec leur médecin
le résultat de leurs recherches sur Internet.
Mead et al., en Grande-Bretagne, ont comparé des patients dans
deux quartiers de Manchester, l’un relativement défavorisé, l’autre
de situation socio-économique meilleure, aux fins de rechercher les
éléments prédictifs d’un intérêt pour la recherche d’information de
santé sur Internet [6]. Ces éléments étaient, par ordre
d’importance décroissante : la pensée que cette information
pourrait aider à améliorer leur état ; la fréquentation
antérieure de sites de santé ; la confiance des patients
envers leur propre compétence technologique ; une instruction
supérieure. Les auteurs notent que la possibilité d’accès à
Internet n’est pas, à elle seule, une clé de l’intérêt porté à
l’information de santé, et que les services officiels qui cherchent
à promouvoir cette information sur Internet devraient prendre en
compte la motivation des patients.
Tableau 1
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• 85 % des médecins qui ont répondu avaient déjà eu la visite d’un
patient apportant des informations trouvées sur Internet, aux fins
d’avoir l’opinion du praticien. Mais cela était perçu par les
praticiens comme un événement rare.
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• 80 % de ces médecins ayant reçu récemment une visite de ce genre
ont considéré que les informations apportées par le patient étaient
pertinentes alors que la plupart des praticiens jugeaient
« médiocre ou faible » la capacité de ces patients à
juger la qualité d’une information médicale.
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• Néanmoins, 38 % des praticiens ont pensé que l’apport
d’information par le patient était utile, 21 % considérant que cela
avait amélioré l’évolution de son état.
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• Quoique 77 % des médecins aient déclaré qu’ils encourageaient les
patients à utiliser Internet, 35 % seulement avaient déjà orienté
leurs patients vers des pages déterminées.
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• Les médecins ont indiqué que, si l’information issue d’Internet
conduisait le patient à demander un changement de traitement
(31 % des médecins), à réclamer un examen complémentaire
(26 %), à solliciter un recours au spécialiste (13 %),
ils avaient généralement accepté. Ces pourcentages étaient plus
élevés chez les généralistes que chez les spécialistes.
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• Certains facteurs ont provoqué une détérioration de la relation
médecin-patient. Notamment :
- – médecins ressentant le patient comme défiant leur
autorité (14,9 % des médecins) ;
- – médecins jugeant que la demande du patient était
inappropriée à sa santé (9,9 %) ;
- – médecins déclarant que les consultations se trouvaient
inutilement prolongées par l’apport d’une documentation collectée
par le patient sur Internet (38 %). Cette manière de penser
étant vraisemblablement plus fréquente chez les praticiens formés
aux États-Unis que chez ceux formés de ce côté-ci de
l’Atlantique.
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Tableau 2
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• 31 % avaient recherché de l’information en santé sur
Internet au cours des 12 mois précédents.
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• 16 % avaient trouvé une information pertinente.
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• 8 % avaient apporté à leur médecin une information trouvée
sur Internet.
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• 71 % de ceux qui avaient fourni à leur médecin une
information issue d’Internet le faisaient pour s’enquérir de son
opinion plutôt que pour obtenir une intervention particulière.
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L’idée que se font les médecins des échanges par e-mail avec
leurs patients
Plusieurs publications analysent la nature des e-mails échangés
entre patients et médecins.
Hobbs et al. [7] ont étudié la place de l’e-mail dans la journée
type d’un praticien, la vision du médecin quant l’impact de
l’e-mail sur l’usage du téléphone et recherché les obstacles à un
usage plus large de l’e-mail avec leurs patients. Leur enquête,
portant sur 94 généralistes, a montré que :
- – 75 % des médecins utilisent l’e-mail avec leurs
patients, mais seulement avec 1 à 5 % de ceux-ci ;
- – 50 % des médecins pensent que 25 % de leurs
clients leur enverraient des e-mails si on leur en donnait la
possibilité ;
- – la plupart des médecins seraient ouverts à un
accroissement de ces échanges par e-mail, à la condition que ces
messages soient sécurisés, qu’ils puissent être triés et que le
temps passé à y répondre soit rémunéré.
Houston et al. [8] ont étudié 204 médecins qui déclaraient
utiliser quotidiennement l’e-mail avec leurs patients. L’âge moyen
des enquêtés était de 49 ans, 82 % étaient des hommes et
35 % étaient généralistes.
Les sujets d’e-mail les plus fréquents étaient l’apparition de
symptômes non urgents et des questions sur des résultats de
laboratoire. Les médecins satisfaits ont cité « le temps
gagné » (33 %) et « l’aide à des soins
meilleurs » (28 %), à comparer, chez les médecins non
satisfaits, avec la notion d’« astreinte à la sollicitation
des patients » (80 %, p < 0,1). Les
25 % de médecins non satisfaits faisaient état de leurs
craintes en matière de pertes de temps, de risques médico-légaux,
de capacité des patients à utiliser l’e-mail de façon appropriée.
Quoiqu’une majorité de ces « praticiens d’avant-garde »
rapportent des avantages, certains ne recommandaient pas à leurs
confrères d’adopter cette nouvelle technologie.
Une étude [9] réalisée chez Kaiser Permanente et publiée en
octobre 2003 a revu tous les messages échangés par cinq cliniciens
(trois généralistes et deux pédiatres) avec leurs patients, sur une
période d’un mois, en novembre 2001. Chaque praticien avait un
fichier de 2 000 à 3 000 patients mais recevait seulement, en
moyenne, dix patients par jour de travail.
Les auteurs ont mesuré le volume, la fréquence, la longueur et
le temps de réponse pour tous les messages reçus et envoyés pas ces
praticiens. Ils ont calculé le nombre de personnes qui avaient
envoyé au moins un message à l’un des praticiens pendant le mois de
l’étude, ainsi que le nombre moyen et maximum de messages envoyés
par chaque patient. Ils ont également répertorié le type et le
nombre de requêtes émises par les patients et le type de réponse
des médecins (tableau 3( Tableau 3
)).
Les enquêteurs relèvent que les demandes des patients sont très
semblables à celles émises en consultation, contredisant l’idée
selon laquelle les patients useraient de l’e-mail de façon abusive
(mystifications, virus…). « Alors que beaucoup de médecins
s’inquiètent de ce que le nombre ou la longueur des messages reçus
de leurs clients risquerait de les submerger, rien ne confirme
cette crainte. Les faits montrent que beaucoup de requêtes des
patients, précédemment formulées par téléphone ou au cours des
consultations, peuvent être envoyées par e-mail, économisant à la
fois le temps des patients et des médecins. »
White et al. [10] ont également étudié les contenus de la
communication par e-mail entre les patients et les médecins. Dans
leur étude, publiée en juillet 2004, 3 007 messages ont été
recueillis sur une période de 11 mois, représentant une partie d’un
essai contrôlé et randomisé portant sur un système de messagerie
basé sur le triage dans deux centres de soins de proximité
(incluant 98 praticiens) ; 10 % des messages ont été
retenus au hasard, en vue de révision (tableau 4( Tableau 4 )).
Les auteurs concluent que les patients se sont conformés aux
directives qui visaient à ce que les contenus soient bien délimités
et à éviter les requêtes urgentes ou hautement confidentielles. Les
craintes des médecins quant au contenu des e-mails des patients ne
se sont pas confirmées.
Tableau 3
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• Ce n’est jamais le médecin qui a pris l’initiative de
l’échange.
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• Les médecins ont reçu en moyenne 40 messages par mois, d’une
longueur moyenne de 139 mots.
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• Dans 85 % des cas, un patient unique a envoyé au plus deux
messages par mois.
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• Les demandes appartenaient à trois catégories :
renseignements sur un traitement, questions sur des symptômes,
renouvellement d’une prescription.
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• Les médecins ont répondu dans les 24 h dans 60 % des cas.
Leurs messages avaient une moyenne de 39 mots et satisfaisaient aux
demandes des patients dans 80 % des cas.
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Tableau 4
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Analyse des e-mails des patients aux médecins
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43 % seulement requéraient une réponse du médecin (par opposition
au secrétariat).
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41 % représentaient un complément d’information du patient vers le
médecin.
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24 % étaient des demandes de renouvellement de
prescription.
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13 % étaient des questions sur des problèmes de santé.
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11 % étaient des interrogations sur des résultats
d’examens.
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9 % des demandes de recours à un spécialiste.
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9 % des remerciements ou des excuses.
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5,4 % des demandes de rendez-vous.
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Les services de Web Messaging
Certains programmes de soins dirigés proposent des « services
de Web Messaging » qui offrent aux patients et aux médecins la
possibilité de communiquer par un réseau sécurisé, comportant
souvent des outils de tri des e-mails et incluant des liens vers
des ressources de formation que le praticien peut sélectionner et
inclure dans ses réponses.
Liedermann et al. [11] ont évalué l’utilisation d’un système de
Web Messaging par 8 praticiens et leurs patients dans le réseau de
soins primaires de l’UC Davis community clinic. 37 % des 645
utilisateurs enregistrés ont répondu à l’enquête. 88 % étaient
satisfaits du système et particulièrement du caractère adéquat des
réponses des médecins. Les cliniciens ont trouvé le système facile
à utiliser, n’ont pas été inondés de messages et ont considéré que
la communication avec leurs patients s’était améliorée.
Hassol et al. [12] ont fait une étude en ligne portant sur 4 282
membres du Geisinger Health System, qui sont les utilisateurs
enregistrés d’une application (MyChart) permettant aux patients de
communiquer avec leurs médecins et de voir certaines portions
sélectionnées de leur dossier médical électronique. La majorité
d’entre eux ont déclaré que le système était d’usage aisé et que
les informations contenues dans leur dossier étaient fiables et
compréhensibles. Seule une minorité était concernée par la
confidentialité ou par la prise de connaissance de résultats
anormaux d’examens après avoir reçu de leur médecin un simple
message électronique d’avertissement. Pour s’enquérir des modalités
de leur traitement, ceux-ci préféraient l’entretien en tête-à-tête
et ne privilégiaient jamais la communication écrite ou
téléphonique. Par contre, les médecins préféraient
vraisemblablement la communication par téléphone ou, moins
probablement, par e-mail.
F. Grover et al. [13] ont étudié des patients habitués à
l’ordinateur et fréquentant des établissements de soins de
proximité à Denver (Colorado) en 2000. Leur propos était
d’identifier des services qui pourraient s’avérer intéressants par
l’Internet. Les formulaires d’enquête étaient présentés sur le
bureau d’accueil. Seules les réponses de patients utilisateurs
d’ordinateurs ont été analysées. La plupart des réponses venaient
de femmes ; l’âge médian était de 44,7 ans ; 44,5 %
avaient fait des études secondaires ; 52 % étaient porteuses
d’une affection chronique.
Les patients ont manifesté un vif intérêt pour Internet dans la
mesure où il est capable de remplacer la communication téléphonique
pour : la prise de rendez-vous ; la réception de rappels
d’un prochain rendez-vous ; la demande de recommandation à un
spécialiste ; la possibilité d’envoyer un message à
« leur docteur ».
L’intérêt de pouvoir soumettre par Internet un problème
spécifiquement médical fut jugé moindre, sauf en cas de problème
simple survenant chez un malade chronique.
Les auteurs recommandent aux médecins d’intégrer ce type de
services au site web de leur cabinet, de façon à améliorer
l’efficience de l’accueil et du secrétariat et à réduire la durée
des communications téléphoniques.
Discussion et conclusion
La qualité de la communication entre les patients et les
professionnels de santé est un facteur clé de la qualité des soins.
Des études récentes et plus anciennes montrent qu’un nombre
significatif de patients souhaitent accéder à davantage
d’information, dans le dessein d’obtenir l’opinion de leur médecin
et, plus généralement, de mieux communiquer avec leurs praticiens.
Des moyens électroniques sont désormais disponibles, notamment
l’information de santé en ligne et les services de messagerie
e-mail, y compris sécurisés, entre patients et professionnels. La
communication par e-mail contribue à éviter des dérangements
intempestifs. Elle procure une documentation meilleure, peut être
incluse électroniquement au dossier du patient et est en mesure
d’apporter à celui-ci des liens utiles à son éducation
sanitaire.
En fait, très peu de patients apportent à leur médecin des
informations recueillies sur Internet ou pratiquent avec lui la
communication électronique. Certains praticiens se méfient du fait
que leurs clients puissent chercher les informations par eux-mêmes
et certains patients, devinant cela, évitent de mentionner ce
qu’ils ont trouvé. Beaucoup de médecins ont peur d’être inondés de
messages alors qu’aucune étude n’a mis en évidence de pareils
excès. Le souci de la confidentialité et de la sécurité contribue
également à augmenter la répugnance des médecins et des patients à
communiquer par e-mail.
Par ailleurs, les patients et les médecins ne sont pas forcément
d’accord sur les moyens de communication. Pour des informations de
routine, des patients privilégieront le contact électronique alors
que les médecins préfèrent le téléphone. Ailleurs, le patient
pourra désirer un entretien en tête-à-tête alors que le praticien
trouverait le téléphone plus expéditif.
Un système de messagerie entre praticien et patients est capable
de combiner la sécurité, le contrôle des accès, le tri des
messages, l’accès à un contenu éducatif et une possibilité de
rémunération du praticien. Notons cependant que, quoique ce type de
services existe et que leur nombre soit croissant aux États-Unis,
leur usage reste l’exception.
Une étude publiée en septembre 2004 dans une revue pédiatrique
fait part du succès de la « prescription d’information ».
La prescription prend la forme d’une liste de sites web recommandés
par le pédiatre ; la liste est « prescrite » à des
parents brièvement formés à Internet dans le cadre de l’hôpital. Le
résultat de la prescription était mesuré en termes de consultation
de ces sites de qualité par les parents [14].
D’une façon plus globale, étudier la communication
médecin-patient par Internet confirme inévitablement les
insuffisances de la communication médecin-patient en général. La
décision de la stratégie de communication entre médecin et patient
appartient au « couple » et non pas à l’un des deux
seuls. Mais ces principes ne font pas partie de la formation
médicale actuelle. Étant donné que de telles insuffisances sont
susceptibles d’être défavorables à l’évolution de l’état du
patient, nous conclurons que si les systèmes de santé
investissaient dans les moyens propres à réduire ce fossé, ils
contribueraient à améliorer les résultats médicaux.
C’est dans cet esprit que nous vous proposons de prendre
connaissance d’un résumé des recommandations (tableau 5( Tableau 5 )) pour le bon usage du courrier
électronique entre médecins et patients. Vous saurez sûrement par
quels patients commencer.
Tableau 5
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Quelques recommandations de bonne pratique pour la communication
électronique entre professionnels de santé et patients[15]
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Établir les règles suivantes et les expliquer à votre clientèle
:
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• Les types de sujets qui pourront être traités par courrier
électronique (demande de rendez-vous, demande de renouvellement
d’ordonnance) et ceux qui ne devront pas l’être (tout sujet urgent
; tout sujet sensible : l’annonce par le professionnel du
diagnostic, …)
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|
• L’importance pour le patient de préciser la nature de sa question
dans le sujet du courrier électronique
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• Le délai de réponse par le professionnel
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• La nécessité pour lLa nécessaire intégration par le professionnel
des messages et réponses dans le dossier patient
|
|
• La nécessité pour les deux parties d’accuser réception d’un
courrier électronique
|
Références
1 Silber D. Case for e-Health, European Commission eHealth
Conference 2003.
http ://www.europa.eu.int/information_society/eeurope/ehealth/conference/2003/doc/the_case_for_eHealth.pdf.
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Information on the Internet on Health Care and the
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http ://www.jmir.org/2003/3/e17/.
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15 Kane B, Sands D. Guidelines for the Clinical Use of
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|
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