Etude coût-efficacité de l’érythropoïétine versus transfusion sanguine dans la prévention de l’anémie chez les enfants prématurés

ARTICLE

L'anémie du prématuré est caractérisée par de faibles taux d'érythropoïétine (EPO) dont les concentrations basses sont notamment dues à l'absence de relais immédiat entre les centres de production hépatique et rénal. Ces observations ont amené les cliniciens à instaurer de nouveaux protocoles de prise en charge de l'anémie chez le nouveau-né. Ils disposent actuellement de deux alternatives principales : prévenir l'anémie par l'administration d'érythropoïétine recombinante (Rhu-EPO) et avoir recours à la transfusion seulement en cas d'échec, ou bien transfuser les enfants lorsqu'une anémie symptomatique apparaît.

Il nous a semblé intéressant de réaliser une étude coût-efficacité de la prévention par l'EPO versus transfusion sanguine afin de comparer ces deux stratégies qui diffèrent à la fois par leurs coûts et leurs effets.

Cette étude est adaptée aux pratiques cliniques actuellement en vigueur dans le service de néonatalogie de l'hôpital pédiatrique Debrousse (Lyon).

Méthodes

Revue de la littérature

Une revue de la littérature nous a permis de sélectionner l'étude de Maier et al. [4] randomisée versus placebo, en adéquation avec les pratiques cliniques actuellement en vigueur dans le service de néonatalogie de l'hôpital Debrousse ; cette étude porte sur des nouveau-nés d'âge gestationnel inférieur ou égal à 34 semaines d'aménorrhée ; l'érythropoïétine est administrée à la dose de 250 UI par kg 3 fois par semaine, pendant 6 semaines. Nous avons obtenu les probabilités de réussite du traitement préventif par l'EPO et le nombre moyen de transfusions par enfant dans le groupe traité et dans le groupe placebo.

Nous avons pris en compte le risque résiduel de transmission d'une infection virale par les virus VIH, VHB, VHC. Ce risque nous a été communiqué par l'ETS de Lyon-Gerland [3].

Coût des deux stratégies

Le calcul des coûts de deux stratégies thérapeutiques a été réalisé sur la base des pratiques cliniques du service.

* Traitement par EPO. Deux coûts différents ont été pris en compte selon le nombre d'enfants sous EPO présents simultanément dans le service. Un coût maximal a donc été considéré quand seulement un enfant recevait de l'EPO, un coût minimal quand sept enfants (recrutement maximal du service) bénéficiaient du traitement en même temps (le conditionnement de l'EPO permettant d'assurer les injections un jour donné). Les différents prix nous ont été communiqués par le service de comptabilité analytique des Hospices civils de Lyon.

* Supplémentation en fer. Les nouveau-nés bénéficient d'une supplémentation en fer lorsqu'ils sont hospitalisés. Cela permet d'éviter la survenue d'une carence martiale qui peut notamment apparaître en cas de traitement par EPO. Ceux qui ne reçoivent pas d'EPO bénéficient également de cette supplémentation. C'est pourquoi nous n'avons pas pris en compte le coût de ce traitement dans notre étude comparative.

* Transfusion. Nous avons pris en compte le coût d'un CGR (concentré de globules rouges) déleucocyté, irradié, phénotypé ayant la qualification CMV-négatif ainsi que le coût des dispositifs médicaux nécessaires pour une transfusion.

* Suivi thérapeutique. Ce coût n'a pas été pris en compte car la nature et la fréquence des différents examens ne diffèrent pas selon la stratégie de traitement.

Résultats

Efficacité des deux stratégies

Le nombre moyen de transfusions nécessaires chez les enfants bénéficiant du traitement préventif par EPO ou n'en bénéficiant pas ainsi que la probabilité de recevoir au moins une transfusion dans les deux cas sont exposés dans le tableau I.

Risque viral post-transfusionnel

Selon les informations qui nous ont été communiquées par le groupe Rétrovirus de la Société française de transfusion sanguine [3], les risques résiduels de transmission de maladies virales lors d'une transfusion sont les suivants : VIH (1 sur 1 000 000), VHB (5,6 sur 1 000 000), VHC (4,9 sur 1 000 000).

Coût des traitements

Les coûts de traitement par l'érythropoïétine recombinante sont rassemblés dans le tableau II. On obtient donc un coût minimal de 994,10 F et un coût maximal de 1 714,90 F pour l'ensemble du traitement pour un enfant.

Le coût d'une transfusion s'élève à 1 196 F (concentré de globules rouges 1 185,60 F, matériel nécessaire à la transfusion 10,40 F).

Analyse coût-efficacité

Afin de réaliser l'étude coût-efficacité, nous avons construit un arbre de décision dans lequel figurent les deux stratégies de traitement (figure 1). Les nœuds de décision indiquent les choix à la disposition du clinicien au moment où la décision doit être prise et les nœuds de chance correspondent à des phénomènes aléatoires. Le coût final attendu pour chaque alternative a été calculé en multipliant le coût du traitement par la probabilité de survenue des événements liés à chaque stratégie. Le coût total des traitements (Ct) préventifs de l'anémie par EPO est :

Ct_EPO = 0,5 x 1 354,5 + 0,5 (1 354,5 + 1,73 x 1 196) = 2 389 F

Le coût total des transfusions pendant la période d'anémie est :

Ct_{non EPO} = 0,67 (1,86 x 1 196) + 0,33 x 0 = 1 490,45 F

Analyse de sensibilité

Nous avons fait varier le coût du traitement par EPO dans l'intervalle [994,10-1 714,90] qui représente les deux valeurs extrêmes selon le nombre d'enfants hospitalisés. Nos résultats restent inchangés.

Discussion

La revue de la littérature montre que le traitement préventif par l'érythropoïétine recombinante diminue significativement le nombre de transfusions par enfant quand on utilise la dose de 250 UI/kg trois fois par semaine pendant six semaines [4, 6].

Notre étude conclut que le coût de la prévention de l'anémie du prématuré est de 2 389 F, soit 900 F de plus que le traitement par transfusion seule. Nous avons volontairement omis de chiffrer les coûts du risque résiduel de transmission virale.

Cependant, des arguments en faveur de l'érythropoïétine viennent contrebalancer les conclusions de notre évaluation économique. L'érythropoïétine possède une excellente tolérance. En effet, ses effets secondaires se limitent, chez le prématuré, à une déplétion en fer (facilement traitée par une supplémentation martiale adaptée) et à de rares cas de réactions anaphylactiques [2]. De plus, contrairement à ce qui apparaît lors de la transfusion sanguine, sa production endogène n'est pas supprimée lors du traitement préventif. Cela permet de réduire les besoins de transfusions multiples [5]. Des efforts restent à faire pour tenter d'optimiser la supplémentation orale sur le plan de l'absorption digestive du fer. Cela pourrait avoir comme conséquence l'augmentation de l'effet préventif de l'érythropoïétine [1, 7].

D'autre part, il nous semble important de considérer les différents risques liés à la transfusion sanguine, tout particulièrement celui de transmission virale (la transmission de l'hépatite C étant un souci majeur car il s'agit de l'infection virale la plus commune) et celui d'allo-immunisation [2].

Enfin, les difficultés actuelles d'approvisionnement des centres de transfusion sanguine sont des arguments en faveur de solutions alternatives à la transfusion.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Bechensteen AG, Haga P, Halvorsen S, et al. Erythropoietin, protein, and iron supplementation and the prevention of anaemia of prematurity. Arch Dis Child 1993 ; 69 : 19-23.

2. Boehringer-Mannheim. Recormon^®, epoietin bêta, dossier scientifique.

3. Courouce AM, Pillonel J. Transfusion-transmetted viral infections. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1609-10.

4. Maier RF, Obladen M, Scigella P, et al. The effect of epoietin bêta (recombinant human erythropoietin) on the need for transfusion in very low birth-weight infants. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1173-8.

5. Meyer MP, Haworth C, McNeill L. Is use of recombinant erythropoietin in anaemia of prematurity cost-effective ? S Afr Med J 1996 ; 86 : 251-3.

6. Soubasi V, Kremenopoulos G, Diamandi E, et al. Follow-up of very low birth infants after erythropoietin treatment to prevent anemia of prematurity. J Pediatr 1995 ; 127 : 291-7.

7. Widness JA, Lombart KA, Ziegler EE, et al. Erythrocyte incorporation and absorption of 58Fe in premature infants treated with erythropoietin. Pediatr Res 1997 ; 41 : 416-23.