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La dysfonction oddienne


Hépato-Gastro. Volume 3, Numéro 6, 453-9, Novembre - Décembre 1996, Mini-revues


Résumé  

Auteur(s) : Catherine BUFFET, Service des maladies du foie et de l'appareil digestif, hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France..

Résumé : Sous le terme de dysfonction oddienne, existent deux entités distinctes : la sténose oddienne bénigne et la dyskinésie. La sténose oddienne bénigne est responsable d'une cholestase anictérique et le diagnostic différentiel se pose avec l'ampullome. La dyskinésie est responsable de douleurs de type biliaire, associées à des anomalies des enzymes hépatiques, à une dilatation de la voie biliaire principale et à un retard à l'élimination du produit de contraste après opacification de la voie biliaire principale. Le diagnostic différentiel se pose avec la microlithiase. La manométrie oddienne est l'étalon or du diagnostic mettant en évidence une augmentation de la pression basale du sphincter d'Oddi éventuellement associée à d'autres anomalies. Cette technique est peu utilisée, en raison de la difficulté de sa réalisation et du risque de pancréatite aiguë. La scintigraphie biliaire quantitative, examen totalement non invasif peut aider à l'identification de patients présentant une dysfonction oddienne. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique montre un aspect radiologique évocateur de dysfonction oddienne. Le traitement peut faire appel à des médicaments : inhibiteurs des canaux calciques, spécialement en cas de dyskinésie, ou toxine botulique encore très mal évaluée. La sphinctérotomie endoscopique reste le traitement de référence en cas de sténose.

Mots-clés : dysfonction oddienne, sténose oddienne bénigne, dyskinésie biliaire, scintigraphie biliaire, cathétérisme rétrograde de la voie biliaire principale.

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ARTICLE

La dysfonction oddienne est un syndrome d'obstruction non tumorale de la papille, généralement chronique, entraînant une gêne à l'évacuation des sécrétions pancréatiques et biliaires. Elle reste pour beaucoup une entité floue, dont certains vont même jusqu'à nier l'existence. Plutôt que le terme d'oddite qui sous-entend l'existence de lésions inflammatoires qui manquent souvent, on préfère le terme de dysfonction oddienne [1, 2]. La dysfonction oddienne recouvre elle-même deux entités : les troubles moteurs ou dyskinésie du sphincter d'Oddi et la sténose non tumorale de la papille [3]. La dyskinésie correspond à un spasme, pouvant refléter une réponse paradoxale aux stimuli hormonaux. La sténose est la conséquence de modifications du sphincter, dont la cause n'est pas claire : il pourrait s'agir d'une irritation secondaire à la migration de calculs à travers la papille, d'une adénomatose, ou d'une achalasie.
Ce syndrome est responsable de douleurs récidivantes de l'hypocondre droit survenant classiquement chez des patients antérieurement cholécystectomisés mais pouvant aussi s'observer chez des patients ayant une vésicule intacte. Les douleurs peuvent être associées à des anomalies des enzymes hépatiques ou de l'amylasémie, à une dilatation de la voie biliaire principale et à un retard de la vidange du produit de contraste après opacification rétrograde de la voie biliaire principale. La cause de cette dysfonction est inconnue. Pour quelles raisons la réalité de cette entité est-elle difficile à admettre ? Tout d'abord la dysfonction oddienne repose sur la notion de troubles de la motricité biliaire. Si de grands progrès ont été faits dans la compréhension de la motricité du tube digestif, la motricité biliaire reste mal connue, essentiellement en raison de la difficulté à l'étudier et à démontrer une corrélation entre manifestations cliniques et anomalies motrices. La deuxième raison est la difficulté à exclure, devant une manifestation clinique de type biliaire, la migration spontanée d'un calcul passé inaperçu. S'il est admis que les calculs migrent à partir de la vésicule chez les patients non cholécystectomisés, chez les patients antérieurement cholécystectomisés, la majorité des calculs et en particulier les calculs pigmentaires bruns sont formés sur place. Pour les malades chez lesquels récidive de manière itérative une lithiase de la voie biliaire après sphinctérotomie endoscopique, voire dérivation chirurgicale, il est tentant d'évoquer à l'origine de cette lithiase un trouble de la motricité biliaire.

Le diagnostic de dysfonction oddienne reste un diagnostic d'élimination

Dans la littérature, la distinction entre dyskinésie et sténose, comme on l'a indiqué antérieurement, n'est pas toujours faite. Devant des crises douloureuses de l'hypocondre droit, avant de retenir le diagnostic de dyskinésie, il faut éliminer une micro-lithiase par la recherche de microcalculs par l'échoendoscopie et la recherche de micro-cristaux de cholestérol dans la bile. A l'opposé, devant une cholestase anictérique avec dilatation de la voie biliaire principale, avant de retenir le diagnostic de sténose oddienne, il faut éliminer un ampullome. Le diagnostic différentiel avec la sténose oddienne bénigne de la cholangiopathie du SIDA ne soulève habituellement pas de difficultés car cette affection est rarement révélatrice du SIDA et se manifeste par un aspect festonné caractéristique.

Quelles sont les manifestations de la dysfonction oddienne ?

Dans la littérature, on évoque le diagnostic de dysfonction oddienne chez des patients ayant des douleurs de type biliaire, des anomalies des enzymes hépatiques trouvées à deux reprises au moins au moment des douleurs, un diamètre de la voie biliaire principale mesurée lors du cathétérisme rétrograde de la papille supérieur à 12 mm et un retard de vidange de la voie biliaire principale supérieur à 45 min, bien évidemment en l'absence de lithiase. La probabilité de dysfonction oddienne est d'autant plus forte que l'ensemble de ces signes est présent. Les patients n'ayant que des douleurs de type biliaire ont généralement une dyskinésie et rarement une sténose oddienne [3, 4]. La dysfonction oddienne pourrait aussi être responsable de pancréatites aiguës sans cause. Une classification a été proposée par Hogan et Geenen [4], séparant les patients en 3 groupes :
Les patients du groupe I ont tous les critères pathologiques sus-cités. Ces patients auraient une sténose du sphincter confirmée par la manométrie. Les patients du groupe II ont des douleurs associées à un ou 2 autres critères : anomalies des enzymes hépatiques, dilatation de la voie biliaire principale et/ou retard de vidange. Ces patients auraient soit une sténose, soit une dyskinésie oddienne. Dans ce groupe, la manométrie est nécessaire pour le diagnostic. Les patients du groupe III ont uniquement des douleurs sans aucun critère objectif associé. La dysfonction oddienne est rare dans ce groupe et, quand elle existe, correspond toujours à une dyskinésie. Une classification comparable a été proposée pour les pancréatites aiguës sans cause [5].
Dans mon expérience (Tableau 1), il existe deux types de manifestations de la dysfonction oddienne : la survenue de crises douloureuses de type biliaire correspondant à une dyskinésie et un tableau de cholestase anictérique sans douleur correspondant à une sténose oddienne bénigne.

Quelle est la prévalence de la dysfonction oddienne ?

La prévalence de ce syndrome est faible. On peut l'estimer approximativement à 13 % des patients ayant des douleurs inexpliquées de l'hypocondre droit après cholécystectomie et à 0,9 % de l'ensemble des patients ayant été cholécystectomisés.

Comment poser le diagnostic de dysfonction oddienne ?

La manométrie biliaire

La manométrie biliaire per-endoscopique est l'étalon or du diagnostic de dysfonction oddienne [6, 7]. La manométrie est effectuée sous une légère sédation (diazépam) utilisant un cathéter relié à un transducteur.
Le sphincter d'Oddi est richement innervé par des neurones cholinergiques et adrénergiques [8]. Des connexions complexes neurologiques et hormonales existent entre le sphincter, la vésicule et le tube digestif proximal. Chez l'homme, la pression basale du sphincter d'Oddi est probablement le facteur le plus important de la résistance au flux biliaire. Il existe à son niveau des contractions ayant une amplitude de 50 à 150 mmHg survenant 4 à 5 fois par minute. Les contractions sont plus souvent antérogrades, réalisant une pompe péristaltique en direction du duodénum, que rétrogrades retardant la vidange biliaire. Durant la période interdigestive, la bile hépatique se concentre dans la vésicule et le sphincter d'Oddi a une activité cyclique. Après le repas, l'amplitude des contractions diminue, la pression basale diminue, la résistance au flux biliaire diminue donc [9, 10]. A côté de l'innervation sympathique et parasympathique de très nombreux peptides ayant une action sur le sphincter ont été identifiés : la substance P, la cholécystokinine, le peptide libérant de la gastrine, le neuropeptide Y, le peptide YY, la neurotensine, les opiacés, la somatostatine, le VIP.
Les anomalies manométriques décrites au cours de la dysfonction oddienne sont : une augmentation de la pression basale du sphincter d'Oddi. La valeur normale, est d'environ 15 mmHg (extrêmes : 5 à 35 mmHg). Les valeurs supérieures à 40 mmHg sont pathologiques, constantes en cas de sténose et inconstantes en cas de dyskinésie. Les autres anomalies sont plus volontiers observées au cours de la dyskinésie : (1) augmentation de la fréquence des contractions phasiques (tachyoddie), les valeurs normales étant de 1 à 8 mm par min avec des amplitudes de 130 mmHg, une fréquence supérieure à 10 par min est pathologique ; (2) augmentation du nombre des contractions rétrogrades ; normalement, 60 % des contractions sont antérogrades, 15 % sont rétrogrades (se dirigeant vers la vésicule) et 25 % sont simultanées ; (3) enfin, il existe une réponse paradoxale à la cholécystokinine ; normalement, en réponse à la cholécystokinine, le sphincter d'Oddi se relache mais en cas de dyskinésie oddienne, on observe une augmentation de la pression basale et de la pression des ondes phasiques. De même, la diminution de la pression basale après inhalation de nitrite d'amyle suggère le diagnostic de dyskinésie et non de sténose.
Cependant, les anomalies ne sont pas parfaitement spécifiques du diagnostic de dysfonction oddienne et peuvent s'observer au cours de la lithiase de la voie biliaire principale et aussi en cas d'ampullome malin [11]. La manométrie reste cependant l'étalon or du diagnostic et permet de prévoir l'efficacité de la sphinctérotomie endoscopique [2]. Cela a été démontré de façon tout à fait claire dans l'étude de Geenen et al. [12]. Quarante-sept patients avec une dysfonction oddienne ont été répartis par tirage au sort pour avoir soit une sphinctérotomie endoscopique, soit une simulation de sphinctérotomie endoscopique sans tenir compte des résultats de la manométrie. L'évaluation de la pression basale permet de prédire l'efficacité de la sphinctérotomie endoscopique. Ainsi, au terme de 1 an, parmi les patients ayant une pression basale augmentée, 91 % ont une amélioration clinique après sphinctérotomie endoscopique alors que cette amélioration n'est observée que chez 25 % de ceux qui n'ont pas eu de sphinctérotomie endoscopique. Parmi les patients ayant une pression basale normale, 42 % ayant eu une sphinctérotomie endoscopique sont améliorés et 33 % n'ayant pas eu de sphinctérotomie endoscopique sont améliorés (différence non significative). Quatre ans après, 10 des 11 malades avec pression basale augmentée et sphinctérotomie endoscopique n'ont toujours pas de symptômes ; 7 autres ont secondairement une sphinctérotomie endoscopique. 94 % (17/18) bénéficient donc d'une amélioration clinique après la sphinctérotomie endoscopique.
Comme on l'a évoqué plus haut, la dysfonction oddienne pourrait expliquer la récidive de calculs dans la voie biliaire principale. Les rares évaluations de cette hypothèse ont donné des résultats discordants. Il semble cependant qu'en cas de calculs récidivants de la voie biliaire principale, il existe une augmentation de la pression basale du sphincter d'Oddi et une réponse paradoxale à la cholécystokinine très similaires à ce qui est observé au cours de la dysfonction oddienne [13]. De même, en cas d'angiocholite récidivante chez des malades originaires du Sud-Est asiatique ayant des calculs des voies biliaires intra-hépatiques [14], il existe une différence significative entre le pourcentage d'ondes antérogrades et rétrogrades entre les malades et les témoins bien qu'il n'y ait pas de différence entre les témoins et les malades en ce qui concerne la pression basale, l'amplitude, la fréquence et la durée des contractions. La conclusion des auteurs est que l'inflammation de la papille constatée en endoscopie pourrait induire des anomalies motrices.
Cependant, la manométrie est une technique lourde. Elle est plus difficile que le cathétérisme rétrograde de la papille puisque l'utilisation d'anticholinergiques n'est pas souhaitable. De plus, elle devrait être réalisée sans injection de produit de contraste car l'iode aurait un effet spasmogène. Par ailleurs, si la reproductibilité de cette technique est satisfaisante chez le volontaire sain et en présence d'une sténose oddienne, elle est moins bonne en cas de dyskinésie [15]. Enfin, elle peut se compliquer de pancréatite aiguë. La prévalence de cette complication est de 5 % environ [16, 17], plus importante en cas de cannulation du canal de Wirsung qu'en cas de cannulation isolée de la voie biliaire principale.
Bien que technique de référence pour le diagnostic de dysfonction oddienne, la manométrie oddienne est peu ou pas utilisée en particulier en France. L'utilisation d'autres techniques moins invasives est souhaitable.

Les autres techniques

L'échographie avec stimulation a été proposée comme test diagnostique de la sténose oddienne [18, 19]. Différents stimuli ont été proposés. En cas d'obstacle au niveau du sphincter d'Oddi, ces stimuli entraînent une augmentation du diamètre de la voie biliaire principale et/ou du canal de Wirsung.
La stimulation par la morphine et la prostigmine ne peut pas être retenue car ce test n'est ni sensible, ni spécifique. Après perfusion de cholécystokinine, chez les sujets indemnes de dysfonction oddienne, le diamètre de la voie biliaire principale reste inchangé ou diminue alors qu'en cas de dysfonction oddienne il augmente. Après perfusion de sécrétine, on constaterait en cas de dysfonction oddienne une augmentation des diamètres de la voie biliaire principale et du canal de Wirsung [19].
Des auteurs ont étudié [18] la valeur de l'augmentation du diamètre de la voie biliaire principale obtenue 45 et 50 min après un repas gras pour le diagnostic d'obstacle biliaire qu'il soit organique ou fonctionnel. Le test était positif si l'augmentation du diamètre était supérieur à 1 mm. Cependant, dans cette série la plupart des malades avaient un obstacle lié à une lithiase ou une tumeur, le nombre de malades atteints spécifiquement de sténose oddienne était faible.
La scintigraphie biliaire quantitative [18, 20-27] peut aider au diagnostic de dysfonction oddienne. Le produit utilisé est un dérivé de l'acide iminodiacétique (IDA), soit du diisopropylIDA (DISIDA), soit de l'isopropylIDA (PIPIDA) ou encore du disofénine (DISIDA) marqués par le technetium 99 et injecté rapidement par voie intraveineuse. La scintigraphie biliaire est faite chez des patients à jeun, allongés sous une gamma caméra grand champ. Une acquisition est faite sur ordinateur. Pour l'analyse, plusieurs zones d'intérêt sont étudiées : le foie, le hile, la voie biliaire principale. Le comptage de l'activité au niveau de ces trois régions d'intérêt est fait toutes les minutes et une courbe de l'activité en fonction du temps est tracée. Différents paramètres sont calculés. Ces paramètres sont significativement différents chez les témoins cholécystectomisés et chez les malades présentant une dysfonction oddienne (figure 1). Le temps de transit biliaire entre le hile et le duodénum est probablement le meilleur paramètre. C'est le plus reproductible lorsque les examens sont répétés à 15 jours d'intervalle [26] ; c'est le paramètre le mieux corrélé à la pression basale du sphincter d'Oddi [27], et le plus discriminant entre patients symptomatiques et asymptomatiques [26]. La scintigraphie biliaire peut être associée aux autres moyens diagnostiques. Ainsi, certains ont proposé de la sensibiliser en la réalisant après stimulation par la cholécystokinine [28]. L'absence de modifications des paramètres scintigraphiques sous nitrite d'amyle serait en faveur du diagnostic de sténose oddienne alors que leur normalisation serait en faveur du diagnostic de dyskinésie [17]. Pour le diagnostic de dysfonction oddienne, il est envisageable que la scintigraphie biliaire puisse remplacer la manométrie oddienne car la corrélation entre les deux examens est bonne [18].
Des perturbations de la motricité de la vésicule peuvent être responsables de douleurs de type biliaire en l'absence de calculs. Des études scintigraphiques portant sur la fraction d'éjection vésiculaire sous cholécystokinine [29, 30] ont montré qu'une fraction d'éjection supérieure à 40 % était normale et était diminuée en cas de dyskinésie vésiculaire. Une étude prospective randomisée [29] a même montré que ce paramètre permettait de prédire les patients qui deviendraient asymptomatiques après cholécystectomie.
Le cathétérisme rétrograde de la papille et maintenant l'échoendoscopie sont indispensables pour éliminer un obstacle. Le cathétérisme rétrograde de la papille montre en cas de sténose oddienne bénigne ayant un aspect en cupule à convexité inférieure du bas cholédoque, une dilatation de la voie biliaire principale et un retard de l'évacuation des voies biliaires par le produit de contraste (figure 2). Les biopsies ne permettent pas de faire le diagnostic de dysfonction oddienne car les lésions qualifiées d'oddite sont des anomalies fibro-adénomateuses sans signes inflammatoires, dont la présence n'est pas corrélée avec les lésions macroscopiques du sphincter d'Oddi, ni avec les anomalies anatomiques biliaires ou pancréatiques.
La sphinctérotomie endoscopique peut être nécessaire lorsque malgré l'opacification de la voie biliaire principale et la réalisation de radiographies de bonne qualité, il existe un doute sur l'existence d'un obstacle. Ce peut être le cas lorsqu'il existe de petits calculs ou une tumeur extra-duodénale de la région oddienne. En effet, les ampullomes avaient un développement extraduodénal dans 33 % des cas dans notre série [31]. Il est de bonne règle en cas de doute diagnostique de programmer des biopsies duodénales 10 à 30 jours après la sphinctérotomie endoscopique ; les prélèvements faits le jour de la sphinctérotomie endoscopique, brûlés par l'électrocoagulation, ne sont généralement pas interprétables. Avec une telle attitude, les chances de diagnostiquer un adénocarcinome de l'ampoule chez des malades suspects de dysfonction oddienne sont de 4 % (3 cas sur une série de 69) [32]. En dehors de ces cas, la sphinctérotomie endoscopique ne peut pas être proposée systématiquement devant toute suspicion de dysfonction oddienne. En effet, le risque de complications est plus élevé dans cette indication qu'en cas de sphinctérotomie endoscopique pour lithiase de la voie biliaire principale [33, 31, 34, 35]. Ainsi, le risque de complications est fonction à la fois du diamètre de la voie biliaire principale et de l'existence d'une dysfonction oddienne. Lorsque la voie biliaire principale a un diamètre supérieur à 10 mm le risque de complications est de 2,8 % alors qu'il est de 11 % lorsque ce diamètre est inférieur à 10 mm. La conjonction d'un diamètre inférieur à 5 mm et d'une dysfonction oddienne augmente ce risque à 37 % [34]. Ces paramètres interviennent quel que soit le type de complications.

Traitement de la dysfonction oddienne

En cas de sténose oddienne bénigne, le traitement de référence est la sphinctérotomie endoscopique qui entraîne une amélioration des manifestations [36, 37]. Différents facteurs permettant de prévoir l'amélioration de la symptomatologie fonctionnelle ont été proposés [38, 39] : cholécystectomie ancienne, datant d'au moins 5 ans avant l'apparition des signes [39], retard de la vidange ou dilatation de la voie biliaire principale. Dans l'étude de Geenen et al. [12], le retard de la vidange est bien lié à l'amélioration clinique après sphinctérotomie endoscopique, alors que le diamètre de la voie biliaire principale n'est pas un bon critère, non lié à l'amélioration clinique après sphinctérotomie endoscopique.
En cas de dyskinésie, des traitements pharmacologiques ont été proposés. La nifédipine, bloquant les canaux calciques, est supérieure au placebo dans des études avec cross-over [40, 41]. Un autre agent bloquant les canaux calciques, la nicardipine, a été évalué chez des malades atteints de lithiase de la voie biliaire principale ou de colopathie fonctionnelle, et il a induit une diminution de la pression basale et de l'amplitude des ondes [42].
La toxine botulique est un puissant inhibiteur de la libération d'acétylcholine par les terminaisons nerveuses. Quelques malades atteints de dysfonction oddienne ont été évalués avec des résultats prometteurs : normalisation de la scintigraphie biliaire et surtout diminution de 50 % de la pression biliaire dont l'effet s'est maintenu 4 mois [43]. Le traitement par la toxine botulique pourrait être proposé en première intention, la sphinctérotomie endoscopique étant réservée à ses échecs.

CONCLUSION

La dysfonction oddienne constitue une pathologie rare qui reste un diagnostic d'élimination. Il faut être très rigoureux avant de retenir ce diagnostic d'autant que nous ne disposons pas de la manométrie. La microlithiase devant un diagnostic de dyskinésie et l'ampullome vatérien devant un tableau de sténose doivent être éliminés.

Remerciements
L'auteur remercie le Dr Gilles Pelletier pour ses critiques constructives et le Dr Gilles Grimon pour avoir réalisé les scintigraphies.

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