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Faut-il utiliser des trithérapies chez le patient atteint de diabète de type 2 ? Volume 7, numéro 7, Septembre 2011

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Selon la méta-analyse de l’équipe brésilienne, l’ajout d’un troisième hypoglycémiant à l’association metformine/sulfamide a une efficacité au mieux modeste…

La méta-analyse a porté sur les essais randomisés chez des adultes atteints de diabète de type 2 dont le taux d’HbA1c restait supérieur à 7 % malgré un traitement combinant metformine et sulfonylurée. Dans les 18 essais inclus (4 535 participants ; durée de 24 à 52 semaines, en moyenne 31 semaines), la réduction de l’HbA1c allait de – 0,70 % (–1,33 à – 0,08) pour l’acarbose à – 1,08 % (– 1,41 à – 0,77) pour l’insuline. Une prise de poids était observée avec les insulines (+ 2,84 kg ; 1,76-3,90) et les thiazolidine-diones (+ 4,25 kg ; 2,76 à 5,66), une perte de poids avec les glucagon- peptide-1 agonistes (– 1,63 kg ; – 2,71 à – 0,60). Les insulines ont été la cause de 2 fois plus d’hypoglycémies sévères que les autres hypoglycémiants. Les auteurs soulignent les limites de leur méta-analyse : essais en général de courte durée et de qualité variable, en nombre limité, nécessitant des comparaisons indirectes, plus incertaines. Ils concluent qu’en l’absence de différences claires, la meilleure option dépend en priorité des caractéristiques cliniques de chaque patient..

1. Gross JL, Kramer CK, Leitao CB, Hawkins N, Viana LV, Schaan BD et al. Effect of Antihyperglycemic Agents Added to Metformin and a Sulfonylurea on Glycemic Control and Weight Gain in Type 2 Diabetes: A Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2011;154:672-9.

Les questions que se pose la rédaction
• Les limites rapportées par les auteurs interdisent bien entendu toute conclusion « définitive » sur l’intérêt des associations médicamenteuses dans le diabète de type 2. Médecine a publié souvent sur la question de l’utilisation de critères intermédiaires comme critères de décision.
• Au-delà de questions pertinentes sur l’efficacité et la sécurité des polythérapies chez des patients généralement âgés, et notamment du risque hypoglycémique, se pose toujours celle de l’objectif thérapeutique, qui ne peut en aucun cas se résumer à un chiffre d’HbA1c, y compris en ajoutant une nouvelle classe médicamenteuse…

Mots clés : diabète de type 2 [diabetes mellitus, type 2]