John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

MENU

Traitement antibiotique prophylactique chez les patients ayant les critères prédictifs d’une pancréatite aiguë sévère Volume 11, numéro 5, Septembre-Octobre 2004

Auteur
  • Page(s) : 397
  • Année de parution : 2004

Auteur(s) : Thierry Piche

Isenmann R, Rünzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, et al. and the German antibiotics in severe acute pancreatitis (ASAP) study group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo‐controlled, double blind trial. Gastroenterology 2004 ; 126 : 297‐1004

L’infection de la nécrose pancréatique représente une cause fréquente de décès au cours de la pancréatite aiguë (PA). La mortalité globale des malades sans infection se situe entre 5 et 15 % alors qu’elle atteint 20 à 30 % quand la nécrose pancréatique s’infecte [1]. Ces données épidémiologiques ont fait suggérer qu’une antibiothérapie préventive pouvait être efficace dans cette indication. Des études randomisées récentes ont montré que l’administration préventive d’antibiotiques réduisait significativement le risque d’infection de la nécrose [2] et réduisait la mortalité [3], mais ces effets n’ont pas été confirmés dans d’autres études sur des séries de malades moins importantes. Sur l’ensemble de ces données, deux méta‐analyses ont montré que l’antibiothérapie prophylactique avait probablement des effets bénéfiques au cours de la pancréatite aiguë nécrosante [4, 5] et cette attitude a été favorisée dans des recommandations de pratique clinique et des conférences de consensus. Malheureusement, la majorité de ces travaux a été effectuée sans double aveugle et cette stratégie reste toujours controversée par de nombreuses équipes.

La présente étude a été menée en double aveugle pour évaluer l’effet d’une antibiothérapie prophylactique au cours de la PA nécrosante. Les malades étaient inclus quand l’augmentation de la protéine C réactive (CRP) dépassait 150 mg\L et\ou que la nécrose du pancréas était observée sur un scanner abdominal. Cinquante‐huit malades ont reçu l’asso‐ciation ciprofloxacine (2 fois 400 mg\j) et métronidazole (2 fois 500 mg\j) (CIM) et 56 le placebo par voie intraveineuse. Le double aveugle était levé quand survenait une défaillance multiviscérale ou un choc septique. Vingt‐huit pour cent des malades du groupe antibiotique ont nécessité une levée de l’aveugle contre 46 % dans le groupe placebo. Douze pour cent des malades développaient une infection dans le groupe antibiotique contre 9 % dans le groupe placebo (NS). La mortalité était de 5 % dans le groupe traité par les antibiotiques contre 7 % dans le groupe placebo.

Dans cette étude, le choix des antibiotiques a été guidé par la bonne diffusion pancréatique du métronidazole et de la ciprofloxacine. Le scanner et la CRP ont été pris comme critères prédictifs de sévérité de la PA car ils sont considérés comme des marqueurs fiables d’infection bactérienne. Les auteurs suggèrent qu’une antibiothérapie ne devrait débuter au cours de la PA qu’en présence des critères suivants : l’apparition d’un sepsis, la défaillance d’au moins deux organes, la preuve d’une infection intra (ou extra) pancréatique, l’augmentation des taux sériques de CRP associée à la survenue d’une infection intra (ou extra) pancréatique.

En conclusion, cette étude montre que l’antibiothérapie prophylactique ne réduit pas le risque de survenue d’une infection de la nécrose au cours de la pancréatite aiguë.

Références

1 . Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999 ; 340 : 1412‐7.

2 . Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993 ; 176 : 480‐3.

3 . Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, Taavisainen M, Valtonen V, Haaplainen R, et al. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995 ; 346 : 663‐7.

4 . Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis : a meta‐analysis. Pancreas 2001 ; 22 : 28‐31.

5 . Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis : a metaanalysis. J Gastrointest Surg 1998 ; 2 : 496‐502.