John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Pour un usage raisonné des corticoïdes dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin Volume 11, numéro 3, Mai-Juin 2004

Auteurs
Service de Gastroentérologie, Hôpital Saint‐Louis, 1, avenue Claude‐Vellefaux, 75010 Paris E‐mail : marclemann.com

Les corticoïdes restent le traitement de base des poussées modérées ou sévères des maladies inflammatoires chroniques. Ils n’ont pourtant qu’un effet symptomatique et suspensif, ils ont peu d’effet sur les lésions intestinales et provoquent de nombreux effets secondaires. Les taux d’efficacité dans les poussées de maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique (RCH) varient de 60 à 90 % selon les modalités d’administration (posologie, durée à pleine dose) ou les critères utilisés pour juger de l’efficacité, notamment la date d’évaluation. L’idée, très répandue en France, qu’il est préférable d’adopter de fortes posologies en traitement d’attaque n’est pas fondée sur des études comparatives. Il semble donc raisonnable de proposer un traitement adapté à la situation clinique : 30 ou 40 mg\j de prednisone (ou prednisolone) dans les poussées modérées, les posologies plus fortes (1 mg\kg\j ou 60 mg\j) étant réservées aux poussées plus sévères ou résistantes. Pour limiter la durée d’exposition au traitement, on peut diminuer la corticothérapie dès qu’une réponse clinique franche a été obtenue, par paliers de 10 mg puis 5 mg\semaine, l’objectif étant de réduire la durée de la cure à 2 ou 3 mois. Si des symptômes réapparaissent lors de la décroissance, on peut remonter d’un ou de deux paliers et chercher la dose minimale efficace. La tolérance du budésonide est meilleure que celle des corticoïdes classiques : sa posologie optimale est de 9 mg, à peu près équivalente à 40 mg de prednisone. L’indication privilégiée est l’atteinte iléocolique droite. Le budésonide peut être également utilisé comme relais de la corticothérapie classique. Un traitement prolongé ou intermittent par de faibles doses peut être utile, dans certains cas. Les formes coliques gauches de RCH ne répondant pas aux lavements de 4 ou 5ASA peuvent bénéficier de préparations magistrales pour lavements utilisant la prednisolone qui est bien tolérée, même en administration prolongée. La corticorésistance peut être affirmée après 1 à 2 semaines de traitement à 1 mg\kg sans amélioration significative. Il est alors nécessaire d’envisager un traitement alternatif par infliximab, nutrition artificielle ou, en cas de RCH, cyclosporine. On peut considérer qu’une rechute de la maladie à un palier de plus de 20 mg\j correspond à une corticodépendance qui nécessite l’introduction d’un immunosuppresseur. De même, une rechute précoce à l’arrêt de la corticothérapie peut être assimilée à une corticodépendance. Les modifications de l’apparence physique, la prise de poids, les troubles du caractère et du sommeil conduisent souvent les patients à refuser la corticothérapie. La réduction de la durée du traitement est la seule mesure efficace pour diminuer ce rejet. L’ostéoporose doit être détectée par la mesure de la densité osseuse. Le dépistage de la cataracte nécessite aussi un bilan ophtalmologique régulier.