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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Comparaison de la prévention de la récidive de l’ulcère hémorragique par le clopidrogel versus l’association aspirine‐ésoméprazole Volume 12, numéro 3, Mai-Juin 2005

Auteur
  • Page(s) : 229-30
  • Année de parution : 2005

Auteur(s) : Dominique Lamarque

Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Wong VWS, Leung VKS, Kung NNS, et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding.N Engl J Med 2005 ; 352 : 238‐44. Le traitement antiagrégant à faible posologie est pris par plus d’un million de patients en France. On estime la prévalence des ulcères compliqués sous aspirine faible posologie à 5 pour 1 000 patients traités [1, 2]. Il avait été précédemment montré par une étude prospective randomisée que l'éradication de H. pylori suivie de la prise de 30 mg de lansoprazole pendant 12 mois diminuait la récidive des ulcères symptomatiques par rapport à l'éradication de H. pylori seule chez des patients prenant de l'aspirine à faible dose au long cours et ayant eu un ulcère hémorragique [3]. Les inhibiteurs de la pompe à protons sont souvent prescrits de façon empirique pour prévenir les lésions ulcérées induites par l’aspirine. L'intérêt de cette stratégie n'a pas été démontré en prévention primaire. La comparaison d'un traitement par un traitement par inhibiteur de la pompe à protons avec un traitement d'éradication n'a jamais été réalisée. Une étude observationnelle prospective a montré que les patients prenant de l’oméprazole associé à de l’aspirine avaient moins de risque d’ulcère hémorragique par rapport à l’incidence habituellement observée dans d’autres séries [4]. Cette étude de l’équipe de Francis Chan à Hong Kong s’est intéressée à la stratégie de prévention des hémorragies digestives chez des patients traités par antiagrégants plaquettaires. Les patients inclus étaient traités par aspirine à faible dose et avaient eu une lésion ulcérée hémorragique gastroduodénale. Après cicatrisation et éventuellement éradication de H. pylori (74 % des patients), 320 patients ont été randomisés pour recevoir en double aveugle soit un traitement par clopidrogel (75 mg) soit par aspirine (80 mg) et ésoméprazole (20 mg) pendant 12 mois. Les patients étaient suivis régulièrement pour rechercher des signes cliniques d’hémorragie digestive ou une baisse de l’hémoglobine. Après 12 mois, les hémorragies digestives hautes étaient plus fréquentes dans le groupe clopidrogel (8,6 %) que dans groupe aspirine‐ésoméprazole (0,7 %). Près de deux tiers (71,4 %) des ulcères récidivaient sur la même localisation. Deux des 13 patients traités par clopidrogel et ayant un ulcère hémorragique avaient pris des AINS. Les hémorragies digestives basses étaient de fréquences identiques dans les deux groupes : 4,6 %. Leurs causes étaient inconnues dans 5 à 6 cas sur 7. On peut être étonné de trouver un taux de récidive d’ulcère de plus de 7 % chez des patients traités par clopidrogel et ne prenant pas de médicaments gastrotoxiques. La concordance du site de l’ulcère initial et de la récidive évoque un mécanisme identique. On ne peut que formuler des hypothèses. D’une part, la fragilité de la muqueuse gastrique aux anti‐inflammatoires persiste plusieurs mois après l’éradication de H. pylori. L'infection de la muqueuse gastrique par H. pylori provoque une infiltration du chorion muqueux par des polynucléaires et des lymphoplasmocytes. Ces cellules inflammatoires libèrent des cytokines et des radicaux libres susceptibles d'altérer l'épithélium. Un essai randomisé a montré que l'infiltration par les neutrophiles était associée aux lésions ulcérées induites par les AINS pris au long cours [5]. Après éradication, la résolution de l’infiltration nécessite plusieurs mois. Dans cette étude, les patients H. pylori positifs (74 %) avaient été inclus dans l’essai seulement 8 semaines après la fin du traitement d’éradication. D’autre part, les patients étaient âgés de 72 ans, en moyenne, et au moins 60 % d’entre eux avaient un ulcère ou des lésions gastriques. Il est probable que la muqueuse gastrique de ces patients, majoritairement infectés par H. pylori, était le siège de lésions d’atrophie et de métaplasie intestinale qui prédisposent à l’ulcère gastrique. Par ailleurs, la proportion des ulcères duodénaux était 20 % plus élevée dans le groupe clopidrogel que dans le groupe aspirine‐ésoméprazole. Il a été montré que les IPP sont plus efficaces dans la prévention de l’ulcère duodénal que de l’ulcère gastrique induits par les AINS et cette différence est susceptible d’avoir accru l’effet préventif des IPP sur la récidive ulcéreuse dans le groupe aspirine‐ésoméprazole [6]. En conclusion, les résultats de cette étude nécessitent d’être vérifiés chez des patients H. pylori négatifs en stratifiant les patients selon la nature des lésions ulcérées.

Références



1 . Capet C, Czernichow P, Dupas JL, Goria O, Gouerou H, Hochain P, et al. Hémorragies digestives hautes et aspirine à faible dose. Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 : 233‐8.

2 . Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin : meta‐analysis. BMJ 2000 ; 321 : 1183‐7.

3 . Lai KC, Lam SK, Chu KM, Hui WM, Kwok KF, Wong BC, et al. Lansoprazole reduces ulcer relapse after eradication of Helicobacter pylori in nonsteroidal anti‐inflammatory drug users‐a randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 2003 ; 18 : 829‐36.

4 . Lanas A, Rodrigo L, Marquez JL, Bajador E, Perez‐Roldan F, Cabrol J, et al. Low frequency of upper gastrointestinal complications in a cohort of high‐risk patients taking low‐dose aspirin or NSAIDS and omeprazole. Scand J Gastroenterol 2003 ; 38 : 693‐700.

5 . Taha AS, Dahill S, Morran C, Hudson N, Hawkey CJ, Lee FD, et al. Neutrophils, Helicobacter pylori, and nonsteroidal anti‐inflammatory drug ulcers. Gastroenterology 1999 ; 116 : 254‐8.

6 . Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Omeprazole versus Misoprostol for NSAID‐induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group [see comments]. N Engl J Med 1998 ; 338 : 727‐34.
Tableau 1

. Comparaison de l’apport en graisses ou en protéines chez des sujets avec ou sans symptômes et présentant ou non une œsophagite à l’endoscopie

Symptômes de RGO Pas de symptôme de RGO p
Moy DS Moy DS
Lipides (g\j) 77 40  68 36 0,03
Graisses saturées (g\j) 23 12  20 11 0,01
Œsophagite Pas d’œsophagite P
Protéines (g\j) 73 33 222 91 0,02
Lipides (g\j) 84 48  68 31 0,01

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