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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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à retenir Du no 6 juin 2018 Volume 25, numéro 7, Septembre 2018

Nouveautés dans les biomarqueurs de l’hépatotoxicité des médicaments et des plantes médicinales

Lucy Meunier, Dominique Larrey

  • L’hépatotoxicité des médicaments est la principale cause de retrait des médicaments du marché pharmaceutique.
  • L’association de l’ALAT (alanine aminotransférase) > 3 × LSN (limite supérieure de la normale du test) et de la bilirubinémie totale > 2 × LSN est un signal de risque d’hépatotoxicité grave.
  • Les marqueurs diagnostiques spécifiques sont rares : autoanticorps, détection sérique d’adduits réactifs ou le dosage sanguin du médicament.
  • Dans de rares cas, l’hépatotoxicité médicamenteuse est associée à la présence d’anticorps sériques spécifiques.
  • Le micro-ARN 122 est un marqueur plus sensible et plus précoce que l’ALAT en cas d’hépatite médicamenteuse.
  • Il y a une association établie entre certains polymorphismes HLA (Human Leukocyte Antigen) et les effets secondaires médicamenteux hépatiques.

Encéphalopathie hépatique minime : enjeux actuels

Claire Perignon, Manon Allaire, Isabelle Ollivier-Hourmand, Thông Dao

  • L’encéphalopathie hépatique minime est définie par la présence d’anomalies neuropsychologiques détectables par des tests psychométriques sans signe clinique d’encéphalopathie hépatique clinique associée.
  • L’accumulation de substances neurotoxiques est à l’origine d’un œdème et d’une dysfonction astrocytaire.
  • Le dépistage de l’encéphalopathie hépatique minime n’est pas systématique et peu réalisé en pratique courante.
  • Le Psychometric Hepatic Encephalopathy Sum Score semble être le test de référence pour le diagnostic d’encéphalopathie hépatique minime.
  • La démarche diagnostique pratique consiste à interroger les patients et leur entourage sur la présence de troubles du sommeil, de chutes et d’accidents domestiques.
  • Dans le cadre d’études cliniques, il est recommandé d’associer au Psychometric Hepatic Encephalopathy Sum Score un test automatisé ou un test neuropsychologique.
  • La prévalence de l’encéphalopathie hépatique minime est de 20 à 60 % chez les patients cirrhotiques hospitalisés.
  • L’encéphalopathie hépatique minime est fréquente dès le stade de cirrhose compensée.
  • L’encéphalopathie hépatique minime est un facteur prédictif d’encéphalopathie hépatique clinique.
  • L’encéphalopathie hépatique minime est le marqueur d’une cirrhose plus agressive en termes de risque de complications.
  • L’encéphalopathie hépatique minime diminue les capacités de conduite automobile et le nombre d’accidents et d’infractions sont augmentés.
  • L’éducation thérapeutique, la prise en charge nutritionnelle, le lactulose et la rifaximine sont les éléments-clés du traitement de l’encéphalopathie hépatique minime.

Carcinome papillaire de la thyroïde de type cribriforme-morulaire et polypose adénomateuse familiale

Louis Bazire, Guillaume Bataillon, Antoine De Pauw, Julien Masliah-Planchon, Bruno Buecher

  • Les carcinomes de la thyroïde de type cribriforme-morulaire représentent moins de 2 % des carcinomes papillaires de la thyroïde.
  • On estime qu’au moins 50 % des carcinomes thyroïdiens de type cribriforme-morulaire sont associés à la polypose adénomateuse familiale.
  • Il est recommandé de réaliser au minimum une palpation cervicale annuelle chez les patients atteints de polypose adénomateuse familiale.
  • Les carcinomes thyroïdiens peuvent correspondre à la première manifestation phénotypique de la polypose adénomateuse familiale.

Effets secondaires dermatologiques des anti-TNFα au cours des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Pauline Rivière, Julien Seneschal, David Laharie

  • Les effets secondaires des anti-TNFα concernent un patient sur cinq.
  • La peau est un site privilégié d’infections opportunistes sous anti-TNFα.
  • Les infections (bactériennes, zona, réactivation herpétique) sont les manifestations dermatologiques les plus fréquentes.
  • Les lésions psoriasiformes peuvent concerner jusqu’à un patient sur trois à dix ans de traitement anti-TNFα.
  • Les éruptions psoriasiformes répondent au traitement topique dans plus de 65 % des cas sans nécessité d’interruption du traitement.
  • Le lupus induit par les anti-TNFα est rare.
  • Les éruptions psoriasiformes sont un effet « classe » des anti-TNFα. En cas de lésions sévères ou invalidantes, une autre classe thérapeutique doit être envisagée.
  • Avec un recul de plus de 20 ans, il semble exister un léger sur-risque de mélanome sous anti-TNFα.

La coloscopie en immersion : le gaz ou l’eau à tous les étages

Guillaume Claudé, Stéphane Koch

  • Deux à 9 % des malades ont eu une coloscopie dans les trois ans qui précèdent le diagnostic de cancer, ce qui définit la lésion comme un cancer d’intervalle.
  • La progression en instillation d’eau et une réaspiration continue permettent une intubation cæcale avec 75 à 85 cm d’endoscope en moyenne, sans boucle, avec un abdomen non distendu et un côlon bien préparé, sans ou avec peu de sédations.
  • Les techniques de coloscopie en immersion sont mieux tolérées par les malades.
  • Le taux de détection des adénomes est augmenté de 16 % avec les techniques de coloscopie en immersion en comparaison de la progression à l’air.
  • Le water exchange est plus performant que le water immersion en termes de taux de détection des adénomes et de qualité de préparation colique, notamment dans le côlon droit.
  • La qualité de la préparation est significativement meilleure avec l’instillation d’eau et la réaspiration continue, notamment dans le côlon droit.
  • Un examen avec progression à l’eau dure en moyenne une minute de plus seulement qu’un examen avec insufflation d’air.
  • Les techniques de coloscopie en immersion n’apportent pas de morbidité.
  • Un apprentissage de la coloscopie d’emblée avec instillation d’eau et réaspiration continue fait progresser plus vite les jeunes endoscopistes.

Comment évaluer la réponse tumorale dans les cancers digestifs en 2018 ?

Mathilde Wagner

  • Les critères RECIST 1.1 restent la référence en 2018.
  • La réponse globale comprend la réponse des lésions cibles, celle des lésions non cibles et la recherche de nouvelles lésions.
  • Les critères de CHOI se fondent sur l’évolution de la taille tumorale et de la densité tumorale et sont utilisés principalement dans les GIST et les carcinomes hépatocellulaires.
  • Les critères mRECIST se basent sur la variation en taille uniquement de la portion hypervasculaire des lésions hépatiques des carcinomes hépatocellulaires.
  • Les critères iRECIST introduisent la notion de maladie en progression non confirmée.
  • Après une progression non confirmée, une réponse partielle ou une maladie stable est possible selon les critères iRECIST.

Comment expliquer et prendre en charge le ballonnement des malades constipés ?

Aurélien Garros, Henri Damon, Véronique Vitton, Laurent Siproudhis

  • Le ballonnement des patients constipés provoque un retentissement important sur la qualité de vie.
  • Le ballonnement n’est associé à une distension abdominale objective que dans 50 % des cas environ.
  • Le ballonnement est le premier symptôme dont se plaignent les patients avec syndrome de l’intestin irritable et constipation, devant la douleur.
  • Le phénomène prédominant dans la création d’une sensation de ballonnement est le ralentissement du transit des gaz dans l’intestin grêle.
  • Des désordres d’absorption de certains aliments peuvent entraîner une dysbiose, elle-même responsable d’une augmentation de la fermentation des bactéries.
  • Les connaissances physiopathologiques progressent mais les traitements disponibles sont peu nombreux et peu efficaces.
  • Peu de traitements ont fait la preuve de leur efficacité et peu de travaux s’intéressent au ballonnement.
  • De nombreux essais randomisés ont prouvé l’efficacité d’un régime pauvre en FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) sur les ballonnements.
  • De nombreuses études prouvent l’efficacité des probiotiques sur le ballonnement chez des patients avec ou sans syndrome de l’intestin irritable.
  • L’huile essentielle de menthe poivrée est le seul antispasmodique qui a prouvé son efficacité sur l’amélioration globale des symptômes digestifs dans le syndrome de l’intestin irritable.
  • Une étude de la Cochrane Library émet des conclusions prudentes, du fait du niveau scientifique faible des études, en faveur de l’hypnothérapie dans le syndrome de l’intestin irritable.
  • Les laxatifs peuvent aider en traitant la constipation mais doivent être utilisés prudemment du fait du risque d’aggravation des ballonnements.

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