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Hématologie

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PRIMEUR-IVL : vers un protocole thérapeutique préventif de l’atteinte neuroméningée du lymphome intravasculaire ? Volume 26, numéro 3, Mai-Juin 2020

Le lymphome intravasculaire à grandes cellules B (IVLBCL, pour intravascular large B cell lymphoma), aussi appelé lymphome angiotrophique, est un rare sous-type de lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL, pour diffuse large B cell lymphoma) définit par la prolifération intraluminale de cellules malignes lymphomateuses des vaisseaux de petits et moyens calibres [1].

L’IVLBCL est de diagnostic difficile du fait de la variation clinique initiale pouvant impliquer fièvre, asthénie, hypoxémie inexpliquée et de l’absence d’adénopathie [2].

Le risque de développer une atteinte neuroméningée en lien avec ce lymphome est majeur (jusque 22 % dans certaines études).

Apparaissant majoritairement chez les patients de plus de 65 ans et considérés à haut risque selon l’index pronostique international, il est essentiel de trouver une combinaison thérapeutique permettant d’optimiser la première ligne de traitement. L’étude PRIMEUR-IVL a étudié l’efficacité et la tolérance sur la survie sans progression (SSP) à deux ans de l’ajout du méthotrexate haute dose et des injections intrathécales de chimiothérapie en première ligne de traitement des patients présentant un IVLBCL sans atteinte neuroméningée initiale [3].

Cette étude multicentrique japonaise de phase II a inclus les patients de moins de 80 ans, en première ligne d’un IVLBCL en dehors de ceux ayant un envahissement neuroméningé avéré (par cytologie du liquide céphalo-rachidien ou à l’IRM) ainsi que les patients avec indication potentielle pour des traitements supplémentaires tels que l’autogreffe après obtention d’une réponse complète. Les patients recevaient huit cycles de chimiothérapie, les trois premiers et les trois derniers étant du rituximab-cyclophosphamide-doxorubicine-vincristine-prednisone (R-CHOP) tous les 21 jours, et les cycles intermédiaires (le quatrième et le cinquième) étant l’association de rituximab et de méthotrexate haute dose (3,5 g/m2) tous les 15 jours. Les injections intrathécales (méthotrexate, cytarabine et prednisolone) étaient réalisées avant les cycles 2, 3, 7 et 8.

Entre juin 2011 et juillet 2016, 38 patients ont été inclus, parmi lesquels 34 ont reçu le protocole en entier (trois ont été exclus pour cause de toxicité et un patient a retiré son consentement pour cause d’effet secondaire). Avec un suivi médian de 3,9 ans, la SSP à deux ans est de 76 % (58-87). La survie globale à deux ans s’élève, quant à elle à 92 %. Trente et un patients (soit 83 %) ont obtenu une réponse complète. L’incidence cumulée d’atteinte neuroméningée secondaire est de 3 %. Quant à la tolérance du traitement, tous les patients ont présenté des toxicités grades 3 et 4 sur le plan hématologique avec leucopénie et neutropénie. Plus de 20 % des patients ont présenté des effets secondaires de grade 3 à type d’aplasie fébrile, troubles ioniques et syndrome de lyse. Un patient a dû arrêter le traitement pour hémorragie cérébrale (grade 3).

La faible incidence cumulée des atteintes neuroméningées (3 %) secondaires suggère une efficacité du protocole, cependant la toxicité des traitements doit être mise en balance chez les patients âgés présentant ce type de lymphome. De plus, la faible incidence de ce sous-type de DLBCL rend difficile l’expansion de cette étude à une étude de phase III randomisée et prospective. Les critères de réponse utilisés lors de l’étude, modifiés du fait de la spécificité de la présentation clinique du IVLBCL, nécessitent d’être précisés et standardisés. Enfin, les études biologiques sur la forte expression des mutations MYD88 et CD79b, et l’expression de PDL1 pourraient constituer des pistes complémentaires de recherche pour l’optimisation de la prise en charge thérapeutique.

Il convient également de ne pas oublier que l’IVLBCL est connu pour sa présentation clinique initiale différente en fonction du pays d’origine du patient : en Asie, l’atteinte neuroméningée est moins fréquente au diagnostic que chez les patients caucasiens, ce qui, inévitablement, limite l’extrapolation de cette étude pour la majorité des patients de nos centres…

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