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Epileptic Disorders

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Epilepsie et troubles des apprentissages Volume 3, numéro spécial 3, Numéro spécial 2, December 2001

Nous avons été « élevés » dans l'adage : on traite une épilepsie et non un EEG. En effet, de tout temps, et de façon sensée, les auteurs ont souligné que le critère d'efficacité d'une thérapeutique antiépileptique devant une épilepsie de l'enfant, était uniquement la diminution de la fréquence des crises [1]. La diminution des activités paroxystiques (AP) électroencéphalographiques intercritiques n'était en rien un objectif du traitement. Les épilepsies à paroxysmes rolandiques (EPR), par exemple, en sont le témoin puisque les anomalies EEG (pointes lentes intercritiques) sont un critère diagnostique, n'ont aucun caractère inquiétant particulier, peuvent exister sans aucune crise épileptique et persistent jusqu'à la puberté même si les crises ont disparu, sans être modifiées par les antiépileptiques usuels.

Récemment cet adage a été battu en brèche avec trois arguments.

1. Les connaissances sur l'aphasie épilepsie de Landau-Kleffner et sur ses liens avec l'épilepsie à pointes ondes continues du sommeil, qui en ont été le premier modèle.

2. La description des « Transient Cognitive Impairment (TCI) », autre argument de défcits cognitifs concommittants des paroxysmes intercritiques.

3. La notion récente de déficits neuropsychologiques dans les épilepsies partielles idiopathiques, qui a remis en question l'innocuité des paroxysmes intercritiques et la totale bénignité des EPR.

Les conséquences cognitives possibles des anomalies paroxystiques intercritiques sont actuellement reconsidérées, et ce travail a pour objectif de faire le point sur l'état actuel des connaissances sur les liens épilepsie-troubles des apprentissages et en particulier du langage et sur les conséquences pratiques.

Les aphasies-épilepsies et les épilepsies à pointes ondes continues du sommeil

Les aphasies-épilepsies

L'aphasie-épilepsie ou syndrome de Landau-Kleffner [2], est une aphasie acquise spécifique à l'enfant associée à une épilepsie se traduisant essentiellement par des paroxysmes intercritiques activés par le sommeil. Elle a été le premier modèle des liens pouvant exister entre les fonctions cognitives et les paroxysmes intercritiques chez l'enfant. Il s'agit d'une affection relativement rare, mais elle constitue un modèle théorique mieux compris depuis quelques années. Ses caractéristiques principales dans la forme typique associent une aphasie particulière à une épilepsie particulière, survenant chez un enfant au développement du langage initialement normal, entre 2-3 ans et 7-9 ans. La description princeps de Landau et Kleffner [2] fait état, dans un institut de sourds, de six enfants ayant perdu brusquement ou progressivement la compréhension et l'expression du langage avec pour seule anomalie complémentaire l'existence constante de paroxysmes temporaux à l'EEG. Un regain d'intérêt pathogénique et thérapeutique résulte de la mise en évidence récente des liens entre l'aphasie et le dysfonctionnement épileptique. L'épilepsie observée pendant la phase active du syndrome, c'est-à-dire au moment où ces enfants perdent leur langage et restent aphasiques, est particulière du fait de la rareté, voire l'absence de crises épileptiques cliniques, contrastant avec la fréquence des paroxysmes EEG intercritiques. Ceux-ci deviennent subintrants et se généralisent pendant le sommeil, réalisant parfois des pointes ondes continues dans le sommeil (POCS) [3]. La mise en évidence de l'épilepsie peut donc nécessiter la réalisation d'un enregistrement électro-encéphalographique pendant le sommeil. Or ceci est fondamental pour le programme thérapeutique. Le lien de causalité entre épilepsie et aphasie est suggéré par le parallélisme entre l'évolution du langage et l'évolution de l'épilepsie mise en évidence dans plusieurs observations bien documentées [4, 5]. L'amélioration de l'aphasie y suit la normalisation ou la limitation de la diffusion des paroxysmes à l'EEG, tandis que la réapparition de ces paroxysmes subintrants et généralisés peut être suivie d'une rechute de l'aphasie. Tout concourt à considérer le syndrome de Landau-Kleffner comme une conséquence sévère d'une épilepsie liée à l'âge. Les conséquences thérapeutiques en sont la nécessité absolue d'une thérapeutique anti-épileptique basée sur les données électroencéphalographiques, ce qui est très inhabituel dans les règles régissant le traitement des épilepsies de l'enfant [6].

Isabelle, à 3 ans parle normalement. Lorsqu'elle rentre en maternelle en Guadeloupe, elle présente des absences caractéristiques : brève suspension de la conscience et de l'activité à l'emporte pièce. Les absences et l'existence de bouffées d'anomalies paroxystiques intercritiques à l'EEG entraînent l'introduction de Gardénal® et Zarontin®. Dans les semaines suivantes, Isabelle s'isole, semble ne plus réagir au langage et perd sa production de mots et de phrases. La symptomatologie est mise sur le compte de difficultés psychologiques et une tentative de psychothérapie est mise en route. Devant l'absence d'amélioration, Isabelle arrive sur le continent. Cliniquement, Isabelle est une enfant hyperactive, parfois agressive, mais complètement dans la communication. Sa compréhension et sa production de langage sont nulles : elle ne désigne ni ne dénomme aucun des mots de la BEPL [7]. Elle ne peut pas non plus différencier les sons non verbaux (bruit d'animaux, cloche...). En revanche, elle peut dessiner un rond et ébaucher un carré. L'IRM est normale et un EEG de sommeil montre des anomalies paroxystiques à prédominance temporale gauche, diffusant sur les deux régions temporales dès l'endormissement, synchrones et subintrantes pendant tout le sommeil à ondes lentes (figure 1). Isabelle présente un tableau caractéristique de syndrome de Landau-Kleffner. La mise sur le compte de difficultés relationnelles de l'isolement, traduisant simplement la perte totale du décodage et de l'encodage du langage, est malheureusement trop fréquente dans cette situation, liée à la méconnaissance de cette affection rare. Isabelle est une des premières enfants chez laquelle l'évolution du langage et des paroxysmes du sommeil vont être mis en évidence.

L'association Gardénal®-Zarontin®, qui n'est plus actuellement utilisée, est remplacée par une monothérapie par Dépakine®. Isabelle retrouve l'expression et la compréhension de quelques mots en quelques mois. Et l'EEG de sommeil montre des paroxysmes beaucoup moins fréquents et strictement hémisphériques gauches. Un essai, à tort, d'adjonction de Tégrétol® à la Dépakine®, entraîne une perte des quelques mots prononcés et une dégradation de l'EEG où les anomalies sont de nouveau bilatérales, subintrantes pendant tout le sommeil à ondes lentes. Une introduction de l'hydrocortisone, après l'arrêt du Tégrétol®, entraîne une normalisation de l'EEG et Isabelle de semaine en semaine progresse au niveau de son langage. Un an plus tard, en Guadeloupe, Isabelle a 5 ans. Elle garde des séquelles sur le plan de la compréhension et de l'expression, mais est en constant progrès grâce à la rééducation. Le dernier contrôle EEG, objective contrairement aux précédents, à nouveau des paroxysmes généralisés, subintrants remplissant 100 % du temps de sommeil à ondes lentes. Ce n'est que deux semaines plus tard qu'Isabelle perdra à nouveau et complètement son langage, tant dans la compréhension que dans l'expression. L'adjonction d'Urbanyl® va « nettoyer » l'EEG de sommeil et le langage d'Isabelle revient rapidement à son niveau antérieur. Il n'y aura plus de dégradation clinique ou électrique. Isabelle, à l'adolescence n'a plus de traitement antiépileptique, garde des séquelles modérées sur le plan du langage oral et écrit. Même si les essais thérapeutiques étaient inappropriés à l'époque (utilisation du Gardénal®, du Tégrétol®, non utilisation du Zarontin® en monothérapie), cette observation illustre les liens entre le langage et les paroxysmes intercritiques dans cette affection et par là même la conduite thérapeutique.

L'aphasie du syndrome de Landau-Kleffner débute soit d'un jour à l'autre soit sur quelques semaines par une détérioration d'abord de la compréhension du langage qui évoque en général une surdité, puis de la production. Le trouble de compréhension peut ne concerner que le langage, l'enfant entendant la voix mais ne pouvant décoder les mots ou phrases entendues (agnosie verbale). Ailleurs le décodage des sons non verbaux qui sont pourtant entendus est également déficitaire (agnosie auditive). L'intensité du trouble est variable allant d'un déficit complet, l'enfant ne décodant plus aucun mot voire aucun son, à un déficit plus incomplet, parfois plus intermittent. Il n'existe pas de données très précises sur la relation dans le temps du déficit de compréhension et de production, mais en général la perte de l'expression du langage semble suivre celle de la compréhension. Là encore, elle peut être totale, réalisant un mutisme, ou plus incomplète. Ce sont ces formes incomplètes, parfois mineures, qui sont le plus souvent longtemps méconnues et non diagnostiquées. L'évolution et le pronostic du trouble sont infiniment variables en fonction de la rapidité du diagnostic et de la qualité du traitement anti-épileptique et rééducatif. Mais tout paramètre comparable, ils sont également variables d'un enfant à l'autre. Toutes les évolutions ont été décrites, parfois rapidement favorables, ailleurs fluctuantes faites de phases de récupérations et de rechutes, ailleurs enfin évoluant de façon chronique sans aucune amélioration pendant des années. In fine, les rares études du pronostic au long cours décrivent toujours un certain degré de récupération avec des séquelles très variables en intensité. Il peut s'agir d'une récupération totale ou d'une amélioration partielle ou de séquelles majeures et définitives. L'amélioration récente de la prise en charge thérapeutique a incontestablement diminué la fréquence et la gravité des séquelles. La récupération touche parallèlement la compréhension et la production avec souvent secondairement une prédominance des troubles expressifs (trouble de la programmation phonologique, de l'évocation lexicale et de la structure syntaxique). Seuls les aspects sémantiques et pragmatiques du langage sont toujours conservés. Les capacités intellectuelles non verbales restent normales tout au long de l'évolution, comme en témoignent la qualité des dessins et les coefficients intellectuels non-verbaux. Le comportement est diversement altéré, en fonction en partie de la reconnaissance du syndrome, de sa prise en charge et des réactions de l'environnement, avec l'installation fréquente d'une communication gestuelle très riche pour pallier le déficit langagier.

Les manifestations neuropsychologiques observées dans le syndrome de Landau-Kleffner sont diverses : à côté de la forme classique d'agnosie verbale pure décrite plus haut, il peut exister également des troubles associés et des formes linguistiques différentes. Les difficultés cognitives qui peuvent s'associer au déficit langagier sont au premier plan l'hyperactivité et le déficit attentionnel. Il est bien difficile de distinguer à leur origine une répercussion psychologique du handicap entraîné par la perte du langage, ou d'un autre déficit spécifique lié à l'épilepsie. Leur reconnaissance est importante pour la réalisation du programme rééducatif. Dans de plus rares cas, le déficit langagier reste au premier plan, mais s'accompagne de difficultés visuo-spatiales ou des fonctions exécutives à prendre en compte. L'hypothèse est que le rôle de la région concernée par l'épilepsie au moment où celle-ci débute ainsi que son extension expliquent la nature des déficits observés, soit limités au langage, soit plus étendus. Des études récentes en Imagerie fonctionnelle décrivent la variabilité des déficits observés en fonction de la localisation du foyer épileptogène. C'est peut-être la même hypothèse qui explique que le trouble du langage puisse être isolé ou prédominant sur la production du langage. Dans le même ordre d'idées, peu de notions sont claires sur les apprentissages du langage écrit dans le syndrome de Landau-Kleffner. La constatation clinique que certains enfants encore complètement agnosiques peuvent apprendre à lire, même si on observe chez eux des difficultés de compréhension, amène à proposer cet apprentissage, sans pour autant donner de règles sur les stratégies à développer.

Le traitement antiépileptique a pour objectif d'améliorer l'aphasie, la considérant comme une manifestation clinique particulière liée au dysfonctionnement d'origine épileptique des zones cérébrales en cause dans le langage. Pour ce faire, la majorité des spécialistes s'accordent comme règle de « normaliser » l'électroencéphalogramme, ce qui est une exception en épileptologie infantile. Les médicaments antiépileptiques conventionnels sont en règle inefficaces (comme la Dépakine®), voire peuvent aggraver l'aphasie (comme le Tégrétol®, le Gardénal®, etc.). L'Urbanyl®, le Rivotril® ainsi que vraisemblablement les autres benzodiazépines, le Zarontin®, et surtout les corticoïdes résument actuellement les principaux médicaments susceptibles de supprimer les paroxysmes EEG, autant qu'on puisse le dire compte tenu de l'absence d'études autres que des descriptions ponctuelles. Les règles du traitement (posologie de départ, durée du traitement...) sont encore arbitraires. L'efficacité des antiépileptiques de nouvelle génération est soit discutée (comme le Sabril®), soit mal connue (comme le Lamictal® ou l'Épitomax®). Lorsqu'un déficit sévère persiste et n'a répondu à aucun des traitements médicaux bien conduits, il a été proposé une technique chirurgicale particulière avec des résultats qui semblent prometteurs mais insuffisamment évalués. La prise en charge médicale est donc toujours individuelle, sans dogmatisme, en se basant sur l'évolution neuropsychologique, les données des EEG de sommeil, la tolérance des médicaments, sans oublier la possibilité d'évolutions inattendues.

La rééducation est l'autre temps simultané indispensable du programme thérapeutique. Il ne suffit pas que les zones cérébrales mises en cause dans le trouble soient à nouveau fonctionnelles après la stabilisation de l'épilepsie pour que les troubles du langage s'effacent. Il faut que l'enfant « réapprenne » à utiliser les modalités restées plus ou moins longtemps inopérantes, ce qui est plus ou moins difficile et long selon l'âge de survenue du trouble, sa sévérité, sa durée. Elle doit être intensive, parfaitement adaptée aux troubles linguistiques précisément évalués, harmonisée à la pédagogie et... Et doit permettre néanmoins à l'enfant et à sa famille de « vivre ». Dans l'agnosie complète et pure, le premier temps va être de fournir à l'enfant un code de substitution identique à celui des enfants sourds (les signes du français signé...) pour lui permettre de communiquer, de s'intégrer et d'être scolarisé. La rapidité avec laquelle ces enfants s'adaptent à ces codes et l'amélioration claire du comportement qui en résulte sont remarquables. Le travail linguistique proprement dit va coller au déficit observé au moment où l'enfant est vu. Il concernera sur le plan réceptif, un travail intensif sur la reconnaissance des sons non verbaux lorsqu'elle est altérée, puis sur le « ré-apprentissage » du lexique, de la structure syntaxique, puis sur la discrimination auditive. L'utilisation de codes est toujours indispensable à chaque stade de cette rééducation. Le langage écrit, s'il est moins altéré que le langage oral est également utilisé comme canal supplémentaire. Sur le plan expressif, le travail portera également sur la phonologie, la connaissance et l'évocation lexicales, la structure de la syntaxe avec des principes assez semblables à ceux utilisés dans les dysphasies de développement. L'ordre des différents points de cette rééducation est affaire d'individu. De la même façon, la nécessité de recourir à un enseignement spécialisé dépend de l'âge de survenue, de la gravité du trouble, des possibilités locales rééducatives et pédagogiques, des souhaits de l'enfant et de sa famille... En plus du travail purement linguistique, la prise en compte des troubles psychoaffectifs secondaires et la guidance parentale sont absolument indispensables. L'aphasie-épilepsie est toujours un « drame » dans la vie de l'enfant et de sa famille. La souffrance entraînée par les conséquences sur la communication de l'aphasie, la situation d'échec dans lequel l'enfant peut être dans son intégration sociale et dans sa scolarité, la « double vie » liée parfois à la nécessité d'une rééducation intensive en plus du temps scolaire, la particularité des relations parents-enfants entraînées par la persistance de la maladie et bien d'autres facteurs encore, concourent à mettre ces enfants en souffrance et peuvent amener à la nécessité d'aides psychologiques. En dehors de cette prise en charge comportementale, les déficits neuropsychologiques associés vont nécessiter une attention tout aussi grande.

La question de l'efficacité des méthodes rééducatives lorsque l'épilepsie s'avère intraitable est une question non résolue. La possibilité qu'un tel travail rééducatif intensif permette que la plasticité et la réorganisation des réseaux neuronaux et aide à développer des stratégies de compensation amenant à un apprentissage même s'il n'est pas naturel, est un argument supplémentaire pour toujours être énergique, actif et inventif dans la prise en charge de ces enfants, aussi bien médicale que rééducative.

Les épilepsies à pointes ondes continues du sommeil associées à d'autres dégradations cognitives

Si les liens entre épilepsie et langage sont avant tout illustrés par le syndrome de Landau-Kleffner, les liens entre épilepsie et fonctions hémisphériques droites et/ou syndrome frontal ont été évoqués récemment par la description des épilepsies à pointes ondes continues durant le sommeil (POCS) [8, 9]. Les POCS se caractérisent par un syndrome épileptique spécifique à l'enfant dont la description dans la classification est malheureusement uniquement électroencéphalographique : c'est-à-dire l'existence de paroxysmes intercritiques très activés par le sommeil. Ce syndrome tire son intérêt des études de cas qui décrivent l'association aux manifestations critiques et électroencéphalographiques, de déficits cognitifs acquis différents selon la localisation prédominante des paroxysmes. En particulier plusieurs cas d'atteinte hémisphérique droite de différents types ont été décrits : apraxie de l'habillage et apraxie constructive ou bien l'association de déficit visuo-spatial, apraxie constructive et trouble de la pragmatique du langage. Dans certains cas, l'existence d'une détérioration des compétences hémisphériques droites pendant la phase active de POCS et d'une amélioration après disparition des POCS évoque, comme dans le syndrome de Landau-Kleffner, une conséquence neuropsychologique de l'épilepsie. Hirsch et al. [5] ainsi que Roulet et al. [9] ont décrit un tableau de démence, associé à des difficultés de langage et à des troubles comportementaux évoquant une pathologie frontale, évoluant également parallèlement aux paroxysmes intercritiques. La sémiologie neuropsychologique y associait plusieurs types de troubles. Une hyperactivité et une impulsivité avec des troubles massifs de l'attention, une forte tendance aux persévérations, une perte du sens du danger et des fluctuations d'humeurs fréquentes et imprévisibles caractérisaient leur comportement. Les difficultés de raisonnement logique altéraient leurs apprentissages. Enfin leur langage était particulier : préservé sur le plan de la phonologie et la syntaxe en expression, mais très altéré sur le plan pragmatique et sémantique. Les coq-à-l'âne, la tendance aux questions répétitives gênaient la poursuite d'une conversation et rendaient leur langage peu informatif. La fluence catégorielle était très réduite. La réversibilité des troubles après l'évolution favorable de l'épilepsie, c'est-à-dire la disparition des paroxysmes intercritiques est tout à fait comparable à ce qui est observé dans les syndromes de Landau-Kleffner.

Loïc, droitier sans antécédent personnel ni familial présente entre 3 et 5 ans, cinq crises fébriles unilatérales et brèves malgré plusieurs essais thérapeutiques (Dépakine®, Tégrétol®, Gardénal®). Deux EEG de sieste objectivent alors un foyer de pointes ondes lentes occipital droit s'activant dans le sommeil mais sans diffusion ni « état de mal électrique » (moins de 30 % de paroxysmes). Loïc est normalement scolarisé jusqu'à l'âge de 6 ans sans aucun trouble neuropsychologique ou comportemental. À cet âge, son cours préparatoire est marqué par des difficultés croissantes aboutissant à un échec scolaire total, motivant une évaluation

Sur un plan épileptologique, cinq enregistrements successifs polygraphiques de sommeil nocturne effectués entre 6 et 8 ans objectivent entre 85 et 100 % de pointes ondes pendant toute la durée du sommeil à ondes lentes, réalisant les critères classiques de l'épilepsie à pointes ondes continues dans le sommeil.

Sur un plan neuropsychologique, le comportement devient de plus en plus difficile à canaliser avec une hyperactivité et un déficit attentionnel massifs. Le QI de performance (WISC-R) chute de 88 à 61 en raison d'un échec majeur aux subtests visuo-constructifs (Cubes et Puzzles). Il ne peut ni lire ni écrire ni copier une figure de Rey.

Sur un plan linguistique, le langage est particulier, non pas du fait de sa structure qui est conservée mais du fait du comportement langagier logorrhéique, hyperverbal et non informatif. La fréquence des digressions, des coqs à l'âne, des commentaires inappropriés et des expressions adultomorphes rendent son discours spontané inintelligible et sans pragmatisme. En situation de tests, la réalisation des épreuves de fluence est impossible. Lorsqu'on lui demande de citer des noms d'animaux, il dit : « chat, vache, la vache, elle mange l'herbe, l'herbe verte, vert, bleu, mer, les vacances... ». Il présente une anomie avec des approches sémantiques et phonologiques et des difficultés syntaxiques dans le langage élaboré. La coccinelle est dénommée « abeille, crocodile... coccinelle », et le facteur défini comme « l'homme qui vient, qui dépose, vient, en venant... pour déposer une lettre ».

À l'âge de 8 ans 2 mois après l'introduction de Zarontin®, l'EEG de sommeil ne montre plus que 30 % de pointes ondes occipitales droites, confirmant la disparition des POCS. Le comportement de Loïc, change devient plus social, plus concentré. Son QIP remonte à 85. Son discours s'améliore et devient mieux adapté au contexte.

L'interprétation usuelle de ces observations de la littérature est celle d'un dysfonctionnement frontal expliquant l'apragmatisme et le déficit des fonctions exécutives. L'observation de Loïc ressemble aussi, en beaucoup de points à ce qui a été décrit sous le nom de non verbal learning disability, c'est-à-dire un déficit des fonctions visuo-spatiales et un comportement langagier bien résumé par le terme de Cocktail Party Syndrome. Rourke [10] décrit cette symptomatologie neuropsychologique comme liée à un dysfonctionnement hémisphérique droit, et la rapproche de l'aspect apragmatique du langage des adultes avec de telles lésions.

Ces observations de déficits neuropsychologiques acquis évoluant parallèlement aux paroxysmes intercritiques ont été le premier argument, formel dans ce cas, de la nécessité parfois de prendre en compte l'EEG dans les indications thérapeutiques.

La possibilité d'épilepsie ayant tous les caractères EEG des POCS et sans déficit neuropsychologique, a été décrite, en particulier dans les épilepsies à paroxysmes rolandiques [4]. L'épilepsie partielle bénigne a été définie par une symptomatologie évoquant initialement une épilepsie à paroxysmes rolandiques, puis compliquée secondairement d'absences atypiques, d'une diffusion importante des paroxysmes lors du sommeil sans pour autant de déficit neuropsychologique. Récemment une observation personnelle (non publiée) d'une petite fille avec, entre 3 ans et 12 ans, des pointes ondes continues diffuses pendant la veille et le sommeil sans discontinuer (en dehors d'une amélioration de 3 mois sous Zarontin®), ne s'est accompagnée d'aucune conséquence intellectuelle, comportementale ni scolaire. Ces observations posent le problème de savoir s'il existe les critères de distinction de l'épilepsie selon son association à un déficit cognitif ou non.

Les Transient Cognitive Impairment

Plusieurs auteurs ont réalisé des examens neuropsychologiques au cours d'enregistrement EEG et ont mis en évidence une baisse des performances lors des paroxysmes intercritiques (pour revue [11]). Ces déficits pouvaient se voir au moment des paroxysmes généralisés. Ils pouvaient aussi être objectivés pendant les paroxysmes focaux. Dans ce dernier cas, leur nature était cohérente avec la localisation des paroxysmes : mémoire verbale, tâches verbales et lecture avec une focalisation hémisphérique gauche ; ou bien mémoire visuelle et tâches visuo-spatiales avec des paroxysmes droits. La latéralisation d'un foyer épileptique peut modifier la spécialisation hémisphérique, comme Piccirelli [12] l'a montré dans les épilepsies à paroxysmes rolandiques. Ces épilepsies à foyer hémisphérique gauche n'avaient plus la spécialisation hémisphérique gauche pour la production du langage qui existent tant dans un groupe témoin que dans les épilepsies à foyer droit. Malheureusement, en dehors des enfants de Piccirelli, ces travaux ne concernent pas des syndromes épileptiques clairement définis et les limites des conséquences des effets des anomalies paroxystiques électro-encéphalographiques sur le fonctionnement cérébral sont totalement à préciser. Il est clair qu'en pratique, une aphasie-épilepsie ou une épilepsie à pointes ondes continues dans le sommeil associée à une détérioration cognitive nécessite absolument un traitement antiépileptique particulier dont le critère sera la « normalisation » de l'EEG. En revanche, il est aujourd'hui impossible de répondre à l'incidence des « TCI » sur la prise en charge thérapeutique des épilepsies partielles. Néanmoins, ils amènent, comme la description du syndrome de Landau-Kleffner, à considérer que l'existence de paroxysmes intercritiques n'est pas toujours aussi anodine que la littérature le suggérait autrefois.

Les épilepsies partielles idiopathiques et les fonctions cognitives

En plus des travaux de Piccirelli, plusieurs études récentes de la littérature suggèrent la possibilité de conséquences cognitives dans certaines épilepsies à paroxysmes rolandiques. Certains travaux chez l'adulte guéri d'une épilepsie à paroxysmes rolandiques montrent les particularités en terme de compétences hémisphériques unilatérales : en particulier l'existence d'une perte de la supériorité de l'oreille droite, donc de l'efficacité de l'hémisphère gauche dans le traitement de l'information langagière en écoute dichotique. Bien sûr cela ne permet pas de trancher entre une incompétence qui serait témoin de la maladie ou d'une conséquence des paroxysmes intercritiques durant l'évolution de la maladie. L'étude longitudinale d'une série d'enfants porteurs d'une épilepsie à paroxysmes rolandiques montre la possibilité de dégradation des fonctions cognitives chez une petite partie des enfants lorsque les paroxysmes rolandiques sont particulièrement fréquents et diffusés [13]. Cette dégradation peut être mise en évidence par la pratique de tests fins neuropsychologiques, mais n'est pas en règle une plainte claire de l'enfant, ses enseignants ou sa famille. Certes ces études posent plus de questions qu'elles n'en résolvent. Pour n'en citer que quelques-unes : S'agit-il réellement d'épilepsies à paroxysmes rolandiques ou d'un autre type d'épilepsie partielle ? Quel rôle joue dans ces effets néfastes, un facteur non contrôlé comme le type de médicament antiépileptique ou sa posologie ? Quelles sont les conséquences pratiques sur la vie sociale et scolaire de ces dysfonctionnements souvent minimes ? Si, dans l'état actuel de nos connaissances, cela ne remet pas du tout en cause la bénignité de cette épilepsie, cela suggère seulement d'être attentif aux performances scolaires en particulier chez les enfants présentant des paroxysmes très abondants et de préférer les médicaments « neutres » sur le plan électrique comme la Dépakine® aux médicaments susceptibles d'aggraver la diffusion des paroxysmes comme le Tégrétol®.

Paroxysmes intercritiques et troubles développementaux des apprentissages

Les dysphasies de développement

La remise en question de l'innocuité des paroxysmes intercritiques a amené à se poser la question de la responsabilité de tels paroxysmes lorsqu'ils étaient retrouvés chez des enfants porteurs de troubles développementaux des apprentissages. L'étude des liens entre paroxysmes intercritiques et troubles développementaux des apprentissages n'a guère concerné que les dysphasies de développement.

Echenne [14] a le premier évoqué le problème à l'occasion de l'observation de deux jumelles dont l'une était porteuse d'une agnosie verbale congénitale et dont l'autre, qui avait un développement normal de son langage, a présenté une aphasie acquise avec épilepsie. Il a secondairement décrit une série d'enregistrements EEG nocturnes chez des enfants porteurs de dysphasie de développement. Des paroxysmes intercritiques du sommeil, n'existant pas toujours lors d'un EEG de veille, ont été retrouvés chez la majorité des enfants dysphasiques enregistrés (80 % des cas). Les paroxysmes étaient parfois si nombreux qu'ils réalisaient un aspect classique de POCS. Il a alors suggéré qu'il existait un continuum entre troubles congénitaux du langage avec épilepsie et syndrome de Landau, et que l'épilepsie pouvait être responsable de certaines dysphasies, comme elle était responsable de l'aphasie acquise dans le syndrome de Landau-Kleffner. Duvelleroy-Hommet [15] dans une étude prospective et contrôlée d'une série de dysphasies de développement expressives n'a pas confirmé ces résultats. Les paroxysmes intercritiques étaient plus fréquents dans la population dysphasique (huit enfants sur 24), que dans la population contrôle d'enfants sains, mais bien moins souvent que dans le travail d'Echenne (1992). Surtout, le plus souvent ces paroxysmes étaient si peu nombreux qu'ils n'étaient pas comptabilisables. Picard [16] plus récemment, dans une étude également contrôlée, a retrouvé des résultats intermédiaires : les paroxysmes étaient très nettement plus nombreux dans la population dysphasique (entre 1/3 et la moitié des enfants dysphasiques), que dans la population d'enfants ordinaires, en revanche la fréquence de ces paroxysmes n'excédait pas 30 % du temps de sommeil à ondes lentes.

En conclusion, toutes les études s'accordent à décrire que des paroxysmes intercritiques sont anormalement fréquemment retrouvés chez les enfants dysphasiques. En revanche la signification de ces paroxysmes est très discutée. Trois hypothèses s'opposent.

1. Soit les paroxysmes sont à l'origine d'un dysfonctionnement épileptique, lui-même à l'origine de la dysphasie, comme une aphasie de Landau qui commencerait avant l'apprentissage du langage oral et donc paraîtrait congénitale.

2. Soit les paroxysmes sont secondaires aux hétérotopies neuronales décrites par Galaburda et donc sont conséquence et non cause.

3. Soit, le trouble de la maturation neuronale qui est à l'origine de la dysphasie, s'accompagne d'un trouble de la maturation épileptique exprimé par les paroxysmes intercritiques. Le trouble de la maturation cérébrale est responsable de la dysphasie et des paroxysmes. On peut imaginer, de façon similaire aux épilepsies à paroxysmes rolandiques, que, dans certains cas les paroxysmes intercritiques sont si nombreux et si diffus qu'ils aggravent le déficit du langage. Dans ces cas, et seulement dans ces cas, un traitement ayant pour objectif la normalisation de l'EEG se justifierait, et l'on sait la difficulté d'un traitement réalisant cet objectif.

Les résultats des deux dernières études et le fait qu'aucune observation n'a été rapportée où le traitement des paroxysmes intercritiques serait suivi d'une amélioration spectaculaire du langage, contrairement au syndrome de Landau, témoignent que ces paroxysmes, le plus souvent sont probablement le témoin de la maladie dysphasique et non la cause et la troisième hypothèse est l'hypothèse la plus vraisemblable.

Il reste à effectuer des études prospectives très détaillées pour éclaircir les points suivants :

- décrire précisément la sémiologie des dysphasies qui peuvent s'accompagner de tels paroxysmes. Actuellement, on sait seulement que les formes avec atteinte de la compréhension sont plus concernées ;

- réfléchir à un essai thérapeutique randomisé avec pour objectif la normalisation de l'EEG dans les cas avec paroxysmes intercritiques et vérifier si le traitement améliore significativement le déficit du langage par rapport à l'évolution du groupe non traité.

Ceci est indispensable pour définir les indications des EEG de sommeil dans ces pathologies et les indications des traitements. Dans l'état actuel des connaissances, l'EEG de sieste, peut se discuter, surtout si la dysphasie s'accompagne de troubles de la compréhension, mais le traitement anti-épileptique ne se justifie que chez les enfants ayant des paroxysmes intercritiques subintrants et diffus. Il doit alors se concevoir avec pour objectif la normalisation de l'EEG. Il doit être accompagné d'un suivi neuropsychologique très soigneux, afin de se donner les moyens d'apprécier son effet sur le langage, et doit être présenté à la famille comme un « essai » et non une nécessité absolue.

CONCLUSION

Traiter les paroxysmes intercritiques. Quels médicaments ? Quelles indications ?

Aucun essai thérapeutique ne permet d'étayer scientifiquement cette question, de sorte que ces données sont celles de l'expérience personnelle et des études publiées. Peu d'observations sont exploitables soit parce que insuffisamment documentées sur le plan EEG ou neuropsychologique ou sur la relation temporelle des deux critères, soit parce que l'association de plusieurs médicaments, les modifications (arrêt ou mise en route) touchant plusieurs médicaments, ou bien les fluctuations naturelles bien connues dans ces pathologies, gênent l'appréciation de leur effet.

Malgré cela, tout le monde s'accorde sur les points suivants.

- Certains médicaments sont en règle délétères sur les paroxysmes intercritiques, et leur simple suppression peut améliorer la situation. C'est le cas du Tégrétol® et du Gardénal®. À l'exclusion d'une observation personnelle d'aphasie acquise expressive qui s'est améliorée parallèlement à l'introduction d'une monothérapie par le Tégrétol®, posant le problème d'une coïncidence plus que d'une conséquence, toutes les observations soit se sont aggravées sous ces traitements, soit se sont améliorées après leur arrêt. Les situations d'arrêt de ces deux médicaments étant souvent associées à l'introduction d'une monothérapie par la Dépakine®, l'effet délétère de Tégrétol® et Gardénal® est difficile à différencier d'un effet bénéfique de la Dépakine®.

Le Dihydan® a été moins souvent utilisé, mais a aussi été suivi d'aggravation.

Cet effet négatif paradoxal des médicaments utilisés en première intention dans les épilepsies partielles suggère une physiopathogénie radicalement différente de ces syndromes épileptiques particuliers associés à des POCS par rapport aux épilepsies partielles.

- À l'inverse, certains médicaments peuvent avoir une action bénéfique sur les paroxysmes intercritiques. Le Zarontin® utilisé en monothérapie ou en bithérapie avec Dépakine®, une Benzodiazépine ou le Diacomit® ont eu un effet spectaculaire avec une normalisation de l'EEG et une amélioration clinique franche. Dans la famille des benzodiazépines, l'Urbanyl® a été décrit comme pouvant réduire les paroxysmes intercritiques et de fait, plusieurs observations de la littérature décrivent des améliorations EEG et cliniques spectaculaires dans des aphasies épilepsies ou des épilepsies avec POCS avec l'Urbanyl®. Les posologies proposées sont variables mais certaines améliorations n'ont été obtenues qu'avec des posologies de 1 mg/kg/j. Le caractère transitoire de cet effet bénéfique est malheureusement de règle et rien n'est connu des effets secondaires, comme les troubles de l'attention. Le Rivotril® a été utilisé dans plusieurs observations avec la description d'un effet positif, sans qu'il s'agisse jamais de monothérapie. Les renseignements concernant les autres benzodiazépines comme le Mogadon® ou le Valium® sont encore plus limités.

- Les corticoïdes sont en fait la thérapeutique utilisée en monothérapie, le plus souvent suivie d'amélioration spectaculaire et durable, clinique comme électroencéphalographique. Le type de corticoïde utilisé dépend des auteurs, sans qu'il soit possible de définir une supériorité nette de l'hydrocortisone, ou de la prednisone, ou de l'ACTH. Les posologies sont également variables et ne sont basées sur aucun travail scientifique. Pour limiter les effets secondaires, il paraît raisonnable de proposer dans un premier temps 10 mg/kg/j d'hydrocortisone ou 2 mg/kg/j de prednisone pour un enfant de moins de 20 kg et une demi-dose au-delà de 20 kg. La durée du traitement est d'autant plus difficile à déterminer que l'évolution naturelle des observations est infiniment variable. Une diminution progressive est à proposer, en suivant attentivement avant tout les symptômes cognitifs, de façon à trouver la posologie minimale efficace.

Les corticoïdes n'ont pas une efficacité constante, et des améliorations dissociées ont été observées (le plus souvent amélioration EEG sans amélioration clinique).

- Il est difficile de donner des notions précises sur les autres médicaments. La Dépakine® n'a probablement pas, en monothérapie, l'effet spectaculaire électroencéphalographique et clinique de l'Urbanyl® ou du Zarontin® ou surtout des corticoïdes. Rien ne peut être raisonnablement conclu de l'éventuel effet du Sabril® (décrit par certains comme bénéfique, mais clairement associé dans certaines observations à une aggravation), et il peut être actuellement proscrit dans cette utilisation du fait de ses effets secondaires sur le champ visuel. L'efficacité du Lamictal® (qui paraît peu efficace dans cette indication) ou du Trileptal® ou du Diacomit®, et de l'Épitomax® (une étude récente sur l'effet de ce dernier est en cours), exceptionnellement utilisés en monothérapie, doit être précisée. Le Sulthiame® inconnu en France, a été décrit comme un médicament réduisant la fréquence des AP intercritiques sans méthodologie controlée. Des utilisations ponctuelles sans réel protocole de médicaments amphétaminiques (Ritalin®), ne semblent agir que modérément et par l'intermédiaire d'une réduction du temps de sommeil ou par un effet symptomatique non négligeable sur les troubles de l'attention.

- Les conséquences sociales de certaines aphasies épilepsies sont telles et les thérapeutiques antiépileptiques efficaces limitées et non sans effets indésirables, que des interventions chirurgicales particulières, destinées à limiter l'extension du processus épileptogène ont été proposées, avec un succès discuté.

En pratique : Le schéma thérapeutique raisonnable que l'on peut proposer serait le suivant :

- le clobazam ;

- l'éthosuximide ;

- les corticoïdes.

L'attitude raisonnable impose de tenter de coordonner les différentes thérapeutiques (médicamenteuses mais aussi rééducatives ou symptomatiques), de faire d'abord des monothérapies avec des paliers suffisamment longs pour donner le temps au déficit cognitif de s'améliorer, d'apprécier les effets sur des investigations couplées EEG (sommeil de sieste au moins) et neuropsychologiques. Un changement de thérapeutique doit être décidé au bout d'un mois s'il n'y a aucune amélioration ni clinique ni électroencéphalographique, ou peut-être au bout de plusieurs mois, si l'amélioration électroencéphalographique ne s'est pas accompagnée d'une amélioration clinique nette.

Les indications raisonnables que l'on peut garder sont énumérées ci-après.

- Sans aucun doute les aphasies acquises avec épilepsie sont une indication formelle à tenter de supprimer les paroxysmes EEG intercritiques, en se basant évidemment sur l'amélioration du langage et en sachant qu'elle peut être d'autant plus retardée (plusieurs semaines) et d'autant plus lente que l'aphasie est ancienne chez un enfant jeune.

- Les épilepsies avec POCS qui s'accompagnent de désordres cognitifs, quels qu'ils soient, s'ils sont acquis.

- L'indication doit être beaucoup plus discutée lorsque l'épilepsie avec POCS s'accompagne de désordres neuropsychologiques développementaux sans régression comme une dysphasie de développement ou une dyslexie de développement. Seules les POCS stables et durables dans le temps semblent raisonnables à considérer comme peut-être en cause. Si un essai thérapeutique est tenté, il doit être précédé d'une mise en place stable d'un programme rééducatif, éducatif et pédagogique, comporter des évaluations rigoureuses couplées EEG et neuropsychologiques répétées avec deux évaluations baseline en situation de rééducation sans traitement puis sous traitement pour tenter d'évaluer le bénéfice obtenu.

- Il n'existe avec les données actuelles aucune indication à traiter de cette façon une épilepsie avec POCS sans détérioration cognitive ou une EPR classique. En revanche, une appréciation précise de la qualité du comportement et de la scolarité s'impose dans ces conditions.