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Néphrologie & Thérapeutique

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TREAT or not to treat: Anemia in type 2 diabetes and chronic kidney disease at stages 3 and 4 Volume 7, hors-série 1, Février 2011

Figures


  • Fig. 1
Authors

L’anémie est responsable d’une réduction des performances physiques et d’une altération de la qualité de vie des patients en insuffisant rénal chronique (IRC). Les études observationnelles associent le niveau d’hémoglobine (Hb) à l’augmentation du risque cardiovasculaire (CV), la progression de la maladie rénale et au décès. Cependant, le bénéfice de la correction de l’anémie par les agents stimulant l’érythropoïèse (ASE) sur la morbidité CV, la progression vers l’IRC terminale et la survie n’a jamais été établie. Après la publication des résultats des études CHOIR et CREATE en 2006, la présentation des résultats de l’étude TREAT était très attendue. TREAT est une étude interventionnelle, internationale, prospective, randomisée en double insu et contrôlée par un placebo. L’étude avait pour objectif d’évaluer l’intérêt de la correction de l’anémie (Hb 13g/dL) par la darbepoetin alfa (DA) sur la mortalité, le risque CV et la progression de l’IRC chez les patients diabétiques de type 2 ayant une maladie rénale chronique (MRC) aux stades 3 et 4. Quatre mille trente-huit patients ont été randomisés. Le nombre de patients ayant présenté un événement CV, progressé vers l’IRCT ou décédé n’était pas significativement différent entre les deux groupes. Le nombre d’accident vasculaire cérébral (AVC) était significativement supérieur dans le groupe traité (101 vs 53 ; HR 1,92 ; 95 % IC 1,38–2,68 ; p<0,001) alors que le nombre de procédures de revascularisation était significativement plus élevé dans le groupe placebo (84 vs 117 ; HR 0,71 ; 95 % IC 0,54–0,94 ; p=0,02). De façon modeste, les patients du groupe traité rapportaient une moindre fatigue et la proportion de patients ayant bénéficié d’une transfusion sanguine était significativement inférieure dans le groupe traité. Le traitement par ASE pour un objectif d’Hb à 13g/dL chez les patients diabétiques de type 2 en IRC ne réduit pas la morbidité CV, la mortalité et la progression de la maladie rénale. Les analyses post-hoc des études interventionnelles suggèrent qu’une valeur élevée d’Hb n’est pas responsable de l’augmentation du risque CV. Celui-ci est plus important chez les patients traités par de fortes doses d’ASE qui n’atteignent pas la cible d’Hb fixée et chez les patients dont les variations d’Hb vers le haut, mais surtout vers le bas, sont les plus importantes. Dans ces études interventionnelles, les patients des groupes témoins ont une Hb moyenne comprise entre 10 et 12g/dL, ces valeurs correspondent aux recommandations actuelles des sociétés savantes, il semble logique de s’y tenir. Cette cible doit cependant être ajustée en tenant compte de l’âge, des comorbidités et de l’activité du patient traité.

Anemia is associated with an increased risk of cardiovascular and renal events among patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease (CKD). Although erythropoiesis-stimulating agents (ESA) can effectively increase hemoglobin (Hb) levels, their effect on clinical outcomes has not been demonstrated in CKD patients. The TREAT study is the first randomized, double-blind, placebo-controlled trial with the aim to evaluate the effect of a Hb level of 13g/dL on the risk of death, cardiovascular events and progression to end-stage renal disease (ESRD) in type 2 diabetes with stage 3 to 4 CKD. Four thousand and thirty-eight patients were included. Death, cardiovascular events and progression to ESRD were not different between the two groups. Stroke occurred in 101 patients assigned to DA and 53 patients assigned to placebo (p<0.001), and red-cell transfusions were administered in 14.8% patients in the DA group and in 24.5% patients assigned to placebo (p<0.001). There was a modest improvement in patient-reported fatigue in the DA group. Studies performed in CKD patients who were not undergoing dialysis failed to show a benefit of the use of ESA to target a Hb level of 13g/dl or more, on the risk of death, cardiovascular morbidity and progression to ESRD. Post hoc analysis of randomized studies suggest that the increase cardiovascular risk induced by targeting a high Hb level is more related to the resistance state of patients who failed to increase their Hb level under high ESA doses and by the rate of change in Hb concentration over time. After the release of the TREAT study, the recommendations of a Hb level of 10 to 12g/dl in CKD patients seems adequate. This target needs to be tailored for each patient taking into account the comorbidity, age and physical activity.