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Hématologie

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Allo-GRRR-OH score, un nouvel outil d’aide à la décision rapide pour l’admission en réanimation des patients atteints de maladie du greffon contre l’hôte aiguë Volume 26, issue 6, Décembre 2020

Tables

Environ 30 à 50 % des patients recevant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) développent une maladie aiguë du greffon contre l’hôte (GVHa). Seuls 25 à 30 % des patients ayant une GVH aiguë de grade III seront en vie deux ans après l’allogreffe, et moins de 2 % des patients avec une GVHa de grade IV [1]. Les corticoïdes par voie générale (à 1-2 mg/kg/j) restent le traitement standard en première ligne de la GVHa, mais pratiquement la moitié des patients seront considérés comme corticoréfractaires. La morbimortalité liée à la GVHa est donc particulièrement élevée, en particulier dans les services de réanimation médicale [2].

Le service de réanimation médicale de l’hôpital Saint-Louis est une référence en termes de prise en charge des patients hématologiques en situation grave, dont les allogreffés [3]. Cette équipe a étudié la cohorte de patients ayant reçu une allogreffe de CSH pris en charge dans le service afin de connaître le taux d’incidence réel des différentes GVH et l’impact sur la survie des patients. Le Groupe de recherche respiratoire en réanimation oncohématologique (GRRR-OH) a alors établi un score prédictif de mortalité à J90, pour les patients atteints de GVHa, à l’admission en soins intensifs : le score Allo-GRRR-OH [4].

Entre 2005 et 2015, le service a accueilli 191 patients allogreffés (âge médian de 42 ans) dont 130 (68 %) patients ont développé une GVHa (dont 40 de grade 3-4, n = 31%). L’analyse du devenir a posteriori des patients a révélé quatre profils distincts : (1) absence de GVHa, (2) une GVHa contrôlée, (3) une GVHa non contrôlée (active, stable ou en aggravation) et (4) une GVHa nouvellement diagnostiquée et non traitée à l’admission. Parmi les patients ayant une GVHa à l’admission, 85 (45 %) sont considérés comme corticoréfractaires. Les groupes de patients étaient homogènes en termes de motif d’admission et de caractéristiques démographiques.

Le critère de jugement principal était la mortalité à J90. La survie des patients des groupes 1, 2 et 4 était semblable : 42,1, 41,5 et 35,3 % respectivement, alors que pour le groupe 3, elle chutait à seulement 6,5 %.

Les auteurs ont alors identifié les paramètres suivants comme prédictifs de la mortalité à J90 : une GVHa non contrôlée, une détresse respiratoire aiguë, une insuffisance rénale aiguë, une défaillance hépatique et un score SOFA (pour sequential organ failure assessment) élevé à l’admission. Ils ont alors établi un score pronostique de mortalité appelé Allo-GRRR-OH, utilisable à l’admission en réanimation afin de prédire la survie des malades hématologiques allogreffés. Ce score définit trois groupes de pronostic distinct (tableau 1) :

  • risque faible (score 0-1), avec un taux de mortalité de 29 %,
  • risque intermédiaire (score 2-3) avec un taux de 65 %,
  • risque élevé (score 4-5) à 90 % de mortalité à J90.

Il faut aussi souligner que le score médian des patients de cette étude est de 1 (écart interquartile : 1-2). Cela traduit l’intérêt de l’admission précoce – c’est-à-dire au stade de mono-défaillance d’organe – de ces patients à haut risque d’évolution défavorable.

Cet outil pronostique illustre la nécessaire collaboration rapprochée entre hématologistes et réanimateurs pour la prise en charge des patients allogreffés atteints de GVHa en soins intensifs. Il définit ainsi l’absence de bénéfice d’une prise en charge maximaliste en service de réanimation pour les malades les plus graves en situation de défaillance multiviscérale et de GVH non contrôlée.

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