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Risque coronaire des patients ayant fait un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire Volume 22, numéro 10, décembre 2010

Auteurs
Inserm UMR S894, Centre de psychiatrie et neurosciences, Université Paris-Descartes, Paris, France, Service de neurologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France, Service de cardiologie, Hôpital Cochin, Paris, France

La maladie coronaire est habituellement considérée comme une cause fréquente de morbimortalité chez les patients qui ont présenté un accident ischémique cérébral (AIC). En effet, bien que le risque de récidive d'AIC soit plus élevé que celui d'événements coronaires, à long terme, la proportion de décès attribuable à des événements cardiaques est plus élevée que celle attribuable à un AIC. Les risques annuels d'infarctus du myocarde (IDM) et de décès d'origine vasculaire sont chacun estimés à environ 2 % par an après un AIC. Cependant, ces risques ne sont que de 1 % chez les patients n'ayant pas de maladie coronaire connue. Afin d'améliorer la prévention de la maladie coronaire chez les patients ayant présenté un AIC, il pourrait être pertinent d'identifier les patients ayant des sténoses coronaires asymptomatiques qui pourraient bénéficier de mesures de prévention spécifiques d'un premier événement vasculaire. L'AHA/ASA recommande d'évaluer le risque individuel, notamment sur la base du score de Framingham et sur la présence d'une sténose carotide, afin d'identifier les patients qui pourraient justifier de la recherche d'une coronaropathie asymptomatique par des techniques non invasives. Cette attitude n'a cependant jamais été évaluée. De plus, les examens cardiologiques non invasifs ont une sensibilité et une spécificité relativement faibles pour le diagnostic de lésions coronaires significatives. Il a été récemment montré que la prévalence des sténoses coronaires asymptomatiques supérieures ou égales à 50 % était d'environ 20 % chez des patients ayant présenté un AIC et que les lésions étaient fortement associées au score de Framingham et à la sévérité et l'extension de l'athérosclérose cervicale et intracrânienne. L'histoire naturelle de la maladie coronaire asymptomatique est inconnue et les bénéfices du traitement des sténoses asymptomatiques demeurent incertains. Par conséquent, le bénéfice potentiel du dépistage et de la prise en charge d'une coronaropathie asymptomatique chez les patients ayant présenté un AIC devra être spécifiquement évalué par un essai clinique randomisé pragmatique, comparant une prévention secondaire classique à une attitude plus agressive qui comprendrait le dépistage et le traitement médical ou interventionnel de lésions coronaires asymptomatiques. Dans l'attente des résultats de ces essais, la décision de dépister des sténoses coronaires asymptomatiques chez les patients ayant présenté un AIC doit rester individuelle et peut être basée sur les facteurs prédictifs identifiés ainsi que sur la faisabilité des différentes stratégies de prévention spécifique aux sténoses coronaires asymptomatiques.