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Physiopathologie et prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire Volume 20, numéro 3, Mars 2008

Auteurs
Service d’anesthésie-réanimation, CHU Hôtel-Dieu, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 1, place du Parvis de Notre-Dame, 75181 Paris Cedex 04, Service d’anesthésie-réanimation, SAMU-SMUR 94, CHU Henri Mondor, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 51 Av du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil

Le risque thromboembolique global est la résultante du risque patient et du risque propre de l’intervention. Ce dernier diminue heureusement régulièrement depuis plusieurs décennies grâce aux progrès de la prise en charge périopératoire (fast track surgery). L’intérêt de la prophylaxie de la MTEV postopératoire n’est plus à prouver. La prophylaxie mécanique doit être proposée en première intention en cas de risque hémorragique. L’association à une méthode pharmacologique renforce l’efficacité antithrombotique. L’effet propre de la prophylaxie mécanique n’est pas démontré sur l’embolie pulmonaire (EP) et sur la mortalité. L’évaluation de la fonction rénale est un prérequis à la prescription d’HBPM, de fondaparinux, de dabigatran ou de rivaroxaban. L’âge supérieur à 75 ans et les faibles poids (inférieurs à 50 kg) doivent aussi être pris en compte. Le risque de survenue d’un hématome spinal ou péridural ne peut être écarté chez un patient traité par anticoagulant, et la prudence s’impose, en particulier avec les nouvelles molécules. Les chirurgies à risque global modéré ou élevé doivent bénéficier d’une prophylaxie jusqu’à la mobilisation complète des patients. La chirurgie de la PTH, de la fracture du col du fémur ou la chirurgie abdominale majeure doivent bénéficier d’une prolongation de la prophylaxie d’environ 5 semaines. La pertinence clinique des TVP distales est largement discutée. Les critères de substitution phlébographiques devraient progressivement laisser la place à des critères cliniques. Les nouveaux antithrombotiques oraux devraient probablement modifier le paysage de la prévention dans les années qui viennent, mais souvenons-nous que, pour l’instant, nous n’avons pas beaucoup de recul avec ces produits qui ne disposent pas d’antagonistes.